De la inevitabilidad de los cambios (y no lo digo yo)

Os traigo hoy la traducción de lo que considero los extractos más importantes de un extenso e interesante artículo publicado el sábado pasado en la revista The Economist, titulado The future of medicine: Squeezing out the doctor. The role of physicians at the centre of health care is under pressure [en traducción libre, "El futuro de la medicina: Empujando al doctor. El rol central de los médicos en los servicios de salud, cuestionado"]:

Los últimos 150 años han representado una edad de oro para los médicos. De alguna manera, su trabajo sigue siendo muy parecido a lo que ha sido durante milenos: examinan pacientes, diagnostican sus enfermedades e intentan que mejoren. Desde mediados del siglo XIX, sin embargo, su prestigio fue aumentando. El ascenso de las asociaciones médicas y de las facultades de medicina ayudó a distinguir a los médicos de los curanderos. Las leyes  sobre ejercicio profesional y competencias prescriptoras consagraron un estatus exclusivo. Y a medida que el conocimiento, la tecnología y la técnica evolucionaron, comenzaron a ser más eficaces, capaces de realizar diagnósticos consistentes, atender con mayor eficacia y recomendar intervenciones en salud pública, como higiene o vacunación, que realmente funcionaron (...)

En un siglo XXI en el que la demanda de asistencia sanitaria continuará en expansión con toda seguridad, la estrella de los médicos parecería ir aún en ascenso. Hacia 2030, el 22% de las personas en el club de países ricos de la OCDE tendrán 65 o más años, una tasa que duplica la de 1990 (...) Aproximadamente la mitad de los adultos de Estados Unidos padecen ya alguna condición crónica, como hipertensión o diabetes, y a medida que el mundo se vaya haciendo más rico, las enfermedades de los ricos se extenderán con profusión. En los suburbios de Calcuta, las enfermedades infecciosas se ceban en los jóvenes; pero para los adultos de mediana edad, las causas de muerte más comunes son la enfermedad coronaria y el cáncer. El pasado año, la ONU convocó una cumbre mundial (la segunda en toda su historia) para lanzar una alarma sobre la creciente mortandad debida a las enfermedades crónicas en todo el mundo.

Pero toda esta demanda de asistencia sanitaria difícilmente podrá ser asumida por los médicos como lo hacían el siglo pasado. Por un lado, abordar los problemas del siglo XXI con enfoques sobre la atención a la salud del siglo XX requeriría una cantidad inasumible de médicos. Y por otro lado, atender a los pacientes crónicos no es precisamente lo que mejor saben hacer los médicos. Por ambas razones, parece que van a ir ocupando una posición mucho menos principal en la atención a la salud, un proceso que en algunos lugares ya ha comenzado.

Cambiar un sistema sanitario es un proceso tortuoso. Los esfuerzos de los reformistas se ven frustrados por lobbies médicos, pacientes nerviosos y un montón de leyes sobre quién puede hacer qué y dónde. Pero algo se mueve, especialmente entre las categorías inferiores del mercado laboral. El ministro de salud indio ha propuesto un nuevo grado de tres años y medio que permitiría a los graduados dispensar servicios básicos de atención primaria en áreas rurales.

 Empleados con mucha menos formación que los médicos pueden ser aún altamente efectivos. En Estados Unidos, los physician assistants pueden realizar el 85% del trabajo de un médico general, según James Cawley, de la Universidad George Washington (...) Una revisión de estudios sobre los nurse practitioner en Gran Bretaña, Sudáfrica, Estados Unidos, Japón, Israel y Australia publicado en el British Medical Journal [se refiere a este artículo] concluyó que los pacientes tratados por enfermeras estaban más satisfechos y no con peor salud que aquellos atendidos por médicos (...)

El poder de los médicos descansa más en su prestigio profesional que es su perspicacia gestora, algo para lo cual ni son reclutados ni formados. Pero es un poder que desean retener. La Confederación de Asociaciones Médicas de Asia y Oceanía, un grupo regional de lobbies médicos, quiere que la sustitución de tareas se limite a la atención a las urgencias. El lobby médico japonés se opuso con dureza a la introducción de la figura del nurse practitioner. La propuesta india de sanitarios rurales ha soliviantado al establishment médico del país y la legislación para crear el grado de tres años y medio ha desaparecido.

En 2010, el reputado Institute of Medicine (IOM) de Estados Unidos reclamó que las enfermeras pasaran a desempeñar roles más amplios en atención primaria [en este documento] (...) Pero cualquier cambio requerirá  primero torcer la mano de los médicos. La American Medical Association, el principal grupo de presión médico, saludó el informe del IOM con una velada advertencia: 'Las enfermeras son cruciales en los equipos de atención a la salud, pero no hay sustitutos posibles para la educación y la formación", dijo la asociación en una declaración.

A medida que los médicos sean más escasos y los costes sanitarios continúen creciendo, serán más los sistemas que busquen innovaciones y los éxitos que consigan tendrán mayor difusión (...) Todo ello debería provocar agitación. Los recursos están siendo lentamente redistribuidos. Enfermeras y otro personal sanitario irán dando un mejor uso a su formación. Nuevos dispositivos irán reforzando la asistencia en formas antes impensables. Los médicos, por su parte, concentrarán sus competencias en la realización de tareas complejas dignas de sus capacidades altamente cualificadas. Puede que los médicos, por tanto, pierdan algo de su viejo estatus. Pero los pacientes claramente saldrán ganando.

Como he explicado numerosas veces, sin duda sin tanta sencillez y capacidad de síntesis, esta es la idea central de mi posicionamiento decidido a favor de los nuevos roles de la enfermería y de una transformación radical de las estructuras competenciales y funcionales de las profesiones sanitarias: que guste a quien guste y disguste a quien disguste, lo que el artículo relata  -y muchos venimos diciendo hace ya tiempo-  va a pasar de todos modos y que sería mejor avanzar conjuntamente, en lugar de enfrentadamente. No es el mío un posicionamiento en contra de los médicos (no soy tan estúpido), sino en contra de un status quo y unos mapas profesionales justificados por la tradición y no por la racionalidad, fundamentados en la jerarquía y no en la cooperación horizontal y defendidos más con el hígado que con la cabeza.