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jueves, 31 de marzo de 2011

Seguir caminando


Hoy voy a poner un enlace a un video de mi querida amiga Olga Román en el que canta en directo (sala Galileo Galilei, hace un mes) "Canción para Lucas", una canción preciosa sobre esa gente "especial" con alguna discapacidad. Lucas es un tipo fantástico, su padre (Juan Uría) hizo la letra, Olga la música y la canción... Bueno, para mí que es una canción muy apropiada para este blog.


Y el título del disco, "seguir caminando", muy apropiado para estos momentos. Que os guste.

miércoles, 30 de marzo de 2011

Aunque llegué tarde, también... Mi vida sin ti


Mi mujer y yo dejamos de fumar el 1 de enero de 2009 (fumando más o menos desde los 15 y tenemos ambos más de 50), así que llevamos sin fumar 2 años y 3 meses, es decir 27 meses; redondeando, algo más de 800 días sin fumar. Lo dejamos los dos juntos, el mismo día. Y aunque costó un poco dejarlo, somos mucho, mucho más felices al respecto que cuando fumábamos. Y conste que cuando lo hicimos fue mucho antes de la última ley antitabaco, lo hicimos porque quisimos: ya estábamos hartos de depender de una costumbre  malsana, de respirar mal, de las toses mañaneras, del mal olor de la casa y de la ropa, de los ceniceros usados...

Nuestros amigos fumadores -algún hijo incluido-  siguen fumando en casa, no nos importa, sobre todo porque es ocasional (normalmente, sólo los domingos). Pero, aunque no fuera así, habrá que tener tolerancia en casa, digo yo...

Pero, a lo que voy, echemos cuentas:

En nuestro caso, fumábamos 'puritos', no cigarrillos (igual el no tener papel es mejor, no lo sé; pero también son más grandes que los cigarrillos). Fumábamos, en total, unos 30 puritos cada día entre los dos. Para echar cuentas mejor, estos puritos vienen de 20 en 20, o sea que consumíamos 1,5 estuches cada día. Por tanto, cada mes, eso sería unos 45 estuches. Y esto, multiplicado por 27 meses, nos da, nada más y nada menos, que 1.215 estuches, es decir, ¡casi 25.000 puritos hemos dejado de fumar en apenas 25 meses, 500 puritos cada uno al mes! Se dice pronto, 12.500 puritos, cada uno, menos para nuestros pulmones...

Y, aunque es totalmente secundario, cada estuche, en promedio, viene a costar 2,60 euros, lo cual significa que los 1.215 estuches ahorrados nos han supuesto más de 3.150 euros (ya digo, en sólo dos años y un trimestre, no es tanto), lo cual nos da más que de sobra para ir una vez (más al año) a ver a la familia de mi mujer, que vive en Las Palmas de Gran Canaria, a mi hijo mayor, que vive en Berlín, y a cualquier otro sitio modesto donde queramos ir a escaparnos los dos solos. ¿Que no es mejor que fumar? Claro que sí...

Nuestro método, que valdrá o no a otros: a) dejarlo los dos juntos; si no es posible hay un punto menos a favor, para qué nos vamos a engañar; b) ponerse un objetivo a varios meses, no hay que hacer eso de "mañana mismo lo dejo", y con una fecha significativa; en nuestro caso fue Año Nuevo, pero puede ser un cumpleaños, un aniversario...; c) anunciar a todas nuestras relaciones personales nuestra intención  -arriesgando quedar muy mal, ¡listillos!- si no lo conseguimos; d) hacer, cuando llegue el día, un tratamiento con parches de nicotina: en nuestro caso fue muy corto, una tercera parte del plan estándar; pero eso va en cada uno: hay que tener en cuenta que los parches ayudan a quitar solamente el mono físico (que lo hay), no ayudan ni un carajo en cuanto a la la fuerza de voluntad: esa es sólo nuestra.

En nuestra experiencia, no hay que acojonarse en eso de cambiar estilos de vida, dejar el café, el alcohol, no salir de marcha, no salir con amigos fumadores... Es cierto que si se hace dentro de la pareja es mucho más seguro, pero si nuestra pareja no es fumadora, ¿qué regalo más maravilloso pare él /ella que pasar a ser exfumador? Y si no hay pareja ninguna, bueno, es más complicado, para qué engañarnos... pero hay que quererse a uno mismo y regalarse también un entorno más sano y limpio.

El único truco: hay que QUERER DE VERDAD dejarlo y, sobre todo, hay que ESTAR SEGUROS DE QUE PODEMOS dejarlo. Sin ambas cosas no hay manera a medio y largo plazo, en mi experiencia.


PD.- Ahora, bien, dicho lo anterior desde el corazón y la experiencia:

Igual que la SGAE es quien peor trabaja a favor de los derechos de autor, por su extremada codicia, que muestra a la sociedad su cara más interesada, Rodrigo Córdoba y sus sectarios colegas del Comité para la Prevención del Tabaquismo han sido, a mi juicio, los peores representantes de la ética antitabaquista (no, no me parece ética). Y, lo que es peor, Trinidad Jiménez, la exministra de sanidad, fue abducida por esta secta y cometió sus principales excesos en la aprobación de la ley. ¿Por qué, además de aprobar una ley excelente, tuvieron que 'tocar las narices' a los fumadores con sus medidas adicionales, totalmente innecesarias, que lo único que aportan es dar munición a los fumadores?

Vamos a ver, como ejemplo: Yo soy una execrable fumadora. A mi marido de le da un infarto de miocardio, estoy acojonada, lo llevamos en ambulancia a un hospital y lo ingresan en la unidad coronaria. Espero noticias, no sé si dentro de unos minutos o de unas horas ¡Estoy más que nerviosa, necesito un pitillo, por dios! Pero no puedo. Es muy cruel... Me tengo que ir donde no puedo escuchar mi nombre si me llaman, así que no me puedo ir, pero... ¡Necesito un pitiillo!

No me dejan, porque estoy en un "recinto hospitalario"...  ¡Qué poca sensibilidad!


Final.- De todas formas, quedaros con el se puede dejar de fumar  y ser así mucho más felices. ¡5.000 pitillos al año menos para cada uno de vuestros pulmones!

Mi vida sin ti.

martes, 29 de marzo de 2011

Actualización de la demografía sanitaria


En la monografía que da título a este blog (publicada en octubre de 2010) incluí un apartado demográfico, como no podía ser menos. Los datos entonces disponibles finalizaban en 2008. Con la publicación de la estadística del sistema educativo 2011 tenemos datos ya hasta 2009. Como se explica en el propio documento, los cálculos no son fáciles, especialmente por los datos de colegiació, ya que a) hay cuatro CCAA, si no recuerdo mal, que no exigen la colegiación obligatoria a los empleados públicos; b) los datos de muchos de los colegios no son en absoluto fiables y hay que extrapolarlos en algunos casos. Aun así, es lo que hay mientras no tengamos el famoso registro de profesionales que tan diligentemente están gestionando nuestras autoridades sanitarias y colegiales...

Los cálculos vegetativos, por tanto, deben ser abordados con mucha cautela, si bien uno prefiere pensar en los márgenes de error colegiales bajo el principio de ceteris paribus, que diría un matemático, es decir que no deben ser demasiado variables. El método del cálculo está explicado en las páginas 44 a 47 del documento. Estos son los resultados actualizados, en los que puede apreciarse un saldo vegetativo (altas menos bajas) en descenso, que se verá agudizado a partir del año que viene por la 'generación  perdida' de la instauración del grado (clickar para ampliar):


Por si a alguien le interesa y por el mismo precio, aquí están los datos correspondientes a los galenos:

viernes, 25 de marzo de 2011

¿Es realmente ahora el momento para la enfermería de práctica avanzada en España?


Hace apenas un par de años, Roberto Galao Malo titulaba un artículo  -tan excelente como breve, así que dos veces bueno-  Enfermería de Práctica Avanzada en España: Ahora es el momento. Con un cierto 'optimismo realista' afirmaba que con pasos cortos también se pueden conseguir grandes resultados a medio plazo". Esta es la parte realista.

Su planteamiento puede resumirse en el siguiente texto: "El desarrollo de la EPA en España debería estar precedido de un adecuado análisis de la situación, y una planificación para la enfermería de cara a las próximas décadas, así como de un adecuado marco legislativo. Un amplio consenso entre las diferentes partes es imprescindible. Por último, el aprovechar la experiencia de otros países y solicitar ayuda a expertos internacionales podría contribuir positivamente al desarrollo de una política basada en la evidencia”. Esta es la parte, creo yo, optimista.

Con los recientes desarrollos y aunque sea a regañadientes, las instituciones públicas han movido ficha expresando su confianza en la profesión enfermera; este voto de confianza abre sin ninguna duda nuevas posibilidades de carrera profesional para miles de enfermeras y supone una oportunidad histórica para que las élites enfermeras decidan de una vez si se van a limitar a tratar de aprovechar de manera oportunista los nuevos desarrollos, simplemente porque creen –o les gusta creer; o necesitan creer– que se lo deben, o están dispuesta a dejar de pensar de una vez en qué más puede hacer el SNS por la enfermería y empezar a pensar en que más puede hacer la enfermería por el SNS (JFK).

La pregunta, desde el  punto de vista de la sociedad civil, sería ¿más formación y competencias para las enfermeras? Sin duda sí, pero ello tiene que implicar más y mejores capacidades enfermeras al servicio de la sociedad en colaboración con las otras profesiones sanitarias. ¿Están respondiendo a ello los planes docentes del grado que básicamente se limitan a aumentar la duración del practicum? ¿Y los programas y unidades docentes de todas las especialidades? ¿Son los cursillos del CGE lo que la sociedad necesita para confiar plenamente en las enfermeras cuando prescriben? ¿Son los desarrollos de carrera profesional que el sindicato de enfermería ha pactado con las CCAA lo que yo, ciudadano, paciente, necesito para encontrarme con enfermeras motivadas y competentes a lo largo y ancho del sistema de salud?

Yo no tengo respuesta a estas preguntas,  pero sí creo  -y lo tengo escrito anteriormente-  que la distinción entre Enfermería, élites enfermeras y enfermeras es algo fundamental a la hora de determinar a quién están destinadas a favorecer primordialmente las propuestas que se realicen. Satisfechas muchas de las expectativas de la Enfermería y sobre todo de las élites enfermeras, probablemente es el momento de realizar propuestas que piensen sobre todo en las enfermeras, que son quienes nos van a cuidar de verdad cuando lo necesitemos (para que nos cuiden mejor).


Es muy posible que el  SNS esté cada vez más preparado para una enfermería de práctica avanzada. Lo que no sé yo muy bien es si lo está la propia enfermería como colectivo y, menos aún, sus pretendidas e improbables élites.


Buen fin de semana.

jueves, 24 de marzo de 2011

El futuro de los centros de AP (King's Fund)


El King's Fund (un think-tank sanitario independiente inglés) ha difundido hoy las conclusiones de una investigación independiente titulada Improving the quality of general practice (más o menos: "mejorando la calidad de los centros de AP"). En sus conclusiones apunta muy directamente a algo que ya comentamos en una entrada anterior sobre las innovaciones disruptivas: el futuro del servicio nacional de salud, especialmente a causa del extraordinario incremento de pacientes crónicos complejos con comorbilidades y necesidades asistenciales a largo plazo, pasa en buena medida por una reorganización de los servicios sanitarios y de los mapas competenciales.

Muchos de los pacientes que hoy son tratados en centros hospitalarios por médicos especialistas deberán pasar a ser atendidos ordinariamente en los centros de AP por los médicos de familia. Correlativamente, muchos de los pacientes que hoy son atendidos por médicos de familia deberán pasar a serlo por enfermeras especializadas. El foco debe ser puesto en algo hoy aún secundario, como es la continuidad de los cuidados a través de los cuatro niveles asistenciales: hospital, centro de AP, recursos sociosanitarios y familia. La enfermería puede jugar un papel muy importante como garante de la continuidad, aquí debería encontrar uno de sus más poderosos 'nichos' profesionales y laborales.

Aunque las reformas que está proponiendo el ministro social-liberal Andrew Lansley pueden hacer que todas  estas reflexiones se queden en nada, puesto que, de aplicarse finalmente, hay quien duda de que siga existiendo en Inglaterra algo que pueda seguir llamándose Servicio Nacional de Salud, quizás sí podrían servirnos a nosotros para analizar algunas de las reformas que precisa con urgencia nuestro querido SNS.

PS (25/3).- Para quienes andan mal de tiempo: en su edición online de hoy, el British Medical Journal incluye un editorial en el que resume bastante bien el informe del King's Fund.

miércoles, 23 de marzo de 2011

La historia reciente: La OMC frente al resto del mundo (profesional sanitario)


La posición de la OMC ha sido siempre de abierta cerrazón frente a cualquier posible desarrollo, aunque fuera muy descafeinado, del reconocimiento de la capacidad legal de cualquier otra profesión sanitaria que pudiera invadir sus competencias tradicionales, que anacrónicamente entiende como exclusivas, sin matices, ni graduaciones, ni fecha de caducidad; ello no sólo incluye a los titulados medios (enfermería, podología o fisioterapia), sino también a otros titulados superiores (farmacéuticos  -la llamada atención farmacéutica-  o psicólogos clínicos).

En ocasiones, su retórica llega bastante más allá de la mera defensa legítima de los monopolios profesionales que tiene legalmente reconocidos y produce verdaderos dislates, consecuencia del predominio ocasional de la componente menos racional y más pasional del conflicto interprofesional, un clasismo trasnochado con una clara base de soberbia y desprecio frente a la enfermería: “Que nadie otorgue ayudas al médico que ni ha pedido ni debe pedir (...) El Ministerio de Sanidad quiere otorgar a la enfermería actividades propias del médico, cuando las mismas son éticamente rechazables en tanto pueden ser perjudiciales para la salud y la seguridad del paciente, lo que en determinados casos y con la suficiente dimensión puede devenir en un problema de salud pública. Sería paradójico que el médico dedique su tiempo a limpiar el instrumental y que la enfermería u otros profesionales sanitarios prescriban por él” (Escrito de alegaciones al proyecto de orden ministerial de desarrollo de la disposición adicional duodécima de la ley del medicamento, página 23). Efectivamente, el sueño de la razón produce monstruos.

Por cierto, el inevitable rifirrafe entre la OMC y el CGE con respecto al asunto de la prescripción enfermera agudizó las ya entonces pésimas relaciones entre sus consejos generales (y sus presidentes), que quedan perfectamente retratadas en una carta que un despechado Máximo González envía el 23 de enero de 2008 a Isacio Siguero, a la sazón presidente de la OMC, y que tiene un componente emocional  más propio de lo personal, que de lo institucional, con un puntito culebrón: “Ha llegado el momento, querido Presidente, de terminar con esta situación y poner las cartas boca arriba. No podemos permitir ni un insulto más, ni un menosprecio más”. La gota que colmó el vaso y provocó esta iracunda reacción fue la hostil ofensiva abierta por la OMC contra la orden de desarrollo de la  disposición adicional duodécima de la ley del medicamento y que puede consultarse mirando las notas de prensa de la OMC de aquellas fechas.

He defendido públicamente, aunque no sirva esto precisamente para ganar amigos ni en una orilla,  ni en la otra del río, que la prescripción enfermera nunca fue una reivindicación importante de las élites enfermeras, más allá de la reivindicación del reconocimiento de lo que ya venían haciendo las enfermeras, pero que fue cuando la OMC y otros foros médicos salieron en tromba con posiciones tan ofensivas como ésta  -y aún mucho más lejos, pero no es cuestión de reabrir heridas más allá de lo que ya estoy yendo-  y llegaron a menospreciar y despreciar a la profesión enfermera globalmente, como lo hicieron sin duda, cuando las enfermeras vivieron como un triunfo personal la aprobación de la más que modesta ley de "prescripción enfermera"). En todo caso, hay que reconocer que la actual dirección de la OMC no es tan facha, ni mucho menos, como sus antecesores; aunque a veces, como al escorpión de la fábula, les salga su "naturaleza".

En fin, la conflictividad, que se concreta habitualmente no sólo en agrias declaraciones y comunicados sino también en la intensa litigación judicial mantenida, no se limitó a los aspectos relacionados con la prescripción enfermera, ya que la OMC tiene por costumbre recurrir cualquier norma que defina funciones de otros colectivos donde aparezcan ciertos términos tradicionalmente médicos, como, por ejemplo, ‘diagnóstico’; siempre son desestimadas, pero sirve para que sus notas de prensa lo presenten como un reconocimiento de sus demandas monopolistas, como puede verse en este titular de la web de la OMC del 12 de marzo de 2010: “La Audiencia Nacional sienta doctrina al reconocer que la competencia de ‘diagnosticar enfermedades’ corresponde al médico”. Pues bien: a) la Audiencia Nacional no sienta doctrina porque sólo el Tribunal Supremo tiene esa capacidad dentro del poder judicial; y b) lo que la sentencia del recurso 847/2008 reconoce es que sólo el médico tiene capacidad para realizar diagnósticos médicos y, dado que “ni en el número 2 ni en el 8 del apartado 3 del Anexo de la Orden se está fijando como objetivo de la formación en enfermería el adquirir competencias para el diagnóstico médico [los subrayados son míos]”, el recurso se desestima con lo cual avala que la enfermera deba adquirir competencias durante su formación relativas a “los procesos por los cuales se diagnostica, trata o cuida un problema de salud”. Vaya, unos mentirosillos...

Ya había sucedido lo mismo cuando la OMC recurrió contra una orden equivalente referida a la formación de los fisioterapeutas y asimismo fue desestimado el recurso porque “cuando el anexo de la Orden fija como objetivo el adquirir competencias para la ‘valoración diagnóstica de cuidados de fisioterapia’, no está incluyendo el diagnóstico médico, ni, por tanto, posibilitando la adquisición por los estudiantes de fisioterapia de competencias expresamente reservadas a otros profesionales sanitarios”.

Por otro lado, la OMC ha recurrido los programas formativos de todas las especialidades enfermeras, la más reciente la de  Enfermería Geriátrica, recurso que una vez más perdió.

También hay que decir que el mantenimiento de esta cultura litigadora que sólo mira hacia el pasado, en lugar de una mentalidad proactiva de negociación y acuerdos que miren hacia el futuro para ir acometiendo la inevitable adaptación de los mapas competenciales interprofesionales a las nuevas necesidades sociales y sanitarias, no es exclusiva de la OMC, sino de todas las organizaciones colegiales sanitarias, incluido por supuesto el CGE. Ya trataremos de ello más en extenso.

martes, 22 de marzo de 2011

'Nurse practitioners' y pichigüilis.


El blog sanitario de The Wall Street Journal se hace eco de un estudio, originalmente publicado en The American Journal of Managed Care, según el cual la industria farmacéutica de los EUA ha puesto bajo su foco de atención a las 'nurse practitioner' [NP, enfermeras de práctica avanzada] y ello ha supuesto, al parecer, que muchos de los 'visitadores médicos' hayan tenido que convertirse en 'visitadores enfermeros'. El título del artículo es elocuente: "Nurse Practitioners Get Free Meals From Pharma, Too" (las nurse practitioner también consiguen comidas gratis de la industria farmacéutica).

El artículo en cuestión viene a señalar que las NP se comportan igual  que los médicos en sus relaciones con la industria (y viceversa, la industria se comporta con las NP como con los médicos), dado que pueden prescribir de manera bastante libre  -dependiendo del estado en que estén registradas-  un gran número de medicamentos; así, reciben a los visitadores en sus consultas (96%), asisten a actividades de formación continuada patrocinadas por la industria (96%), asisten a presentaciones de productos en formato comida o cena (49%-64%; ganan las cenas), reciben muestras de medicamentos y obsequios (66%), etc  O sea, como los médicos, según había destacado el propio blog tres años antes. Sarcásticamente, las 263 NP que quisieron participar en la encuesta, de 3.000 a quienes se solicitó su colaboración, fueron compensadas por ello con 50 dólares.

Lo extraño es que The Wall Street Journal se sorprenda de este hecho con la intensidad periodística necesaria como para hacerse eco de un estudio sobre apenas 263 profesionales; pero no lo es menos que cuando se hace eco el prestigioso blog Pharmalot bajo un encabezado similar (nurse practitioners likes Pharma lunches and dinners) el debate suscite tanto interés como para recibir 44 comentarios, algunos de ellos enjundiosos.

Si saco este tema a colación no es por la noticia en sí, sino porque la noticia sea... eso, noticia. Creo que incluso en un país donde existe enfermería de práctica avanzada desde hace medio siglo debe existir un gran paternalismo cándido en esta sorpresa ante una actividad de marketing de la industria absolutamente esperable, con lógica inapelable de negocio, y ante la respuesta de los profesionales. Y probablemente subyace también un cierto clasismo.

Desgraciadamente, no es el único caso de igualdad (negativa) con los médicos: The New York Times informó el pasado 17 de febrero sobre una vasta red de fraude al sistema público Medicare, por más de 225 millones de dólares, en la que estaban implicados médicos, enfermeras y otros técnicos sanitarios (fisioterapeutas, podólogos). Todos ellos facturaban consultas, intervenciones o pruebas complementarias que nunca se habían realizado.

Por lo que se ve, no son sólo los pichigüilis lo que les gusta a algunas de las NP norteamericanas. Como a muchos otros profesionales en todos los sectores: es la condición humana, no la titulación.

lunes, 21 de marzo de 2011

Los documentos del Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas Sanitarias


En los, tan numerosos como mi tiempo me permite, blogs que reviso diariamente no he encontrado nunca enlaces a los documentos del European Observatory on Health Systems and Policies de la Oficina Europea de la Organización Mundial de la Salud. Sus monografías sobre países europeos son una fuente de información insustituible para conocer los diferentes sistemas sanitarios de nuestro continente (y no se limitan a la UE-27; realmente se trata de toda Europa). Sin duda, la mayor parte de vosotros los conocéis y trabajáis con ellos, pero permitidme que, para el resto, les proporcione una referencia documental.

Aunque adolecen de un cierto sesgo político-ideológico en ocasiones, ya que son agentes locales quienes producen las monografías y en ocasiones pueden ser parte interesada, proporcionan información muy interesante para conocer la gran diversidad de sistemas y políticas sanitarias europeas. Trabajan últimamente sobre una plantilla (template) estructurada, lo cual nos facilita bastante las cosas a la hora de buscar información muy focalizada sobre aspectos específicos de los sistemas de salud europeos. En el caso de las profesiones sanitarias, hay un capítulo específico ("recursos") que nos informa sobre aspectos formativos, regulatorios, demográficos, etc.

El último informe es sobre Inglaterra (no confundir con el Reino Unido, del cual es parte). Lo podéis encontrar en este enlace.

Para aquellos a quienes os interese localizar otros países, éste es el enlace general a los documentos. Si mi contabilidad no me falla, son 50 países (Israel incluido, como en Eurovisión...) y 64 monografías, ya que de muchos países hay más de una. De España, por ejemplo, hay tres: 2000, 2006 y la más reciente, de 2010.

"Buen gobierno para la sostenibilidad del sistema sanitario español"


Os prometí intentar colgar la intervención de Luis Ángel Oteo en la presentación del informe del Consejo Económico y Social, Desarrollo autonómico, competitividad y cohesión social (cuyo texto completo tenéis en la citada entrada del blog). Bien, ya me la ha mandado, me ha permitido compartirla en el blog y aquí la tenéis. De verdad, os recomiendo su lectura; es un texto algo largo, pero resume con enorme sabiduría el estado de cosas en el Sistema Nacional de Salud. Le haré llegar a Oteo los posibles comentarios.

Buen provecho.

viernes, 18 de marzo de 2011

¿Quién copia a quién?

El CGE (17/3/11) y la OMC (18/3/11) han emitido sendos comunicados acerca del alcance de la sentencia del Tribunal Constitucional de la que hablábamos ayer. Lo que más choca de ambos son los plagios:

CGE: Quien pierde las competencias en formación continuada es el Estado central, y no el Consejo General de Enfermería. Por el contrario, este Consejo General de Enfermería podrá mantener su labor acreditadora a través de acuerdos con las diferentes Comunidades Autónomas, que son quienes tienen dichas competencias.
OMC: Quien pierde las competencias es el Estado, no el Consejo General de Colegios de Médicos, que podrá a partir de ahora actuar en el ámbito público a través de los acuerdos que alcance con las diferentes Comunidades Autónomas, que son las que tienen ahora dichas competencias. 

CGE: Debemos señalar que esta sentencia no afecta a la potestad del Consejo General de Enfermería para la evaluación de la competencia profesional, la validación periódica de la colegiación, el registro de profesionales, o la formación, etc., entre otros aspectos.
OMC: Esta sentencia no afecta a la potestad del Consejo General de Colegios de Médicos para la evaluación de la competencia profesional, la validación periódica de la colegiación, el registro de profesionales, la formación, etc.

CGE: Ahora que la acreditación de la formación continuada en el ámbito público ha pasado a ser competencia de las Comunidades Autónomas, éstas encontrarán en el Consejo General de Enfermería el interlocutor profesional adecuado para la realización de la misma. 
OMC: La acreditación en el ámbito público, será a partir de ahora competencia de las Comunidades Autónomas, las cuales tienen en el Consejo General de Colegios de Médicos el interlocutor profesional adecuado para la realización de la misma.

Como puede verse, los comunicados, o han sido redactados coordinadamente o alguien copia a alguien. Ya que, dadas las similitudes, ¿por qué no un comunicado conjunto? 

Lo cierto es que la única diferencia de fondo entre ambos comunicados es el "qué hay de lo mío" de la OMC que aprovecha que el Pisuerga pasa por Valladolid para pedir al alto tribunal que resuelva ya sus recursos de inconstitucionalidad contra las normativas autonómicas que reconocen la libre colegiación de los profesionales sanitarios públicos. ¿Por qué el CGE no recoge esta reivindicación? Cosas raras...

jueves, 17 de marzo de 2011

Éramos pocos... y parió el Constitucional


No, no me refiero al lío del Guadalquivir y el Estatuto de Andalucía, sino a la sentencia del Tribunal Constitucional 1/2011, publicada el martes en el BOE que:
  1. Anula los convenios firmados en 1998 para el desarrollo y gestión de la Formación Continuada de cinco profesiones de la salud, entre ellas la enfermería y la medicina.
  2. Declara inconstitucionales algunos aspectos de la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias [LOPS].
 Resumiendo (y simplificando, que me perdonen los juristas), la Diputación General de Aragón presentó en 2002 conflicto positivo de competencias contra los convenios de colaboración en materia de formación continuada firmados por el Ministerio de Sanidad con los consejos generales de las profesiones sanitarias, por considerar que vulneraban su Estatuto de Autonomía, que concede a la CA de Aragón las competencias exclusivas en materia de formación continuada y también en materia de sanidad.

Un par de años después se aprueba la LOPS, que en su artículo 35 contempla la capacidad para acreditar las actividades y centros de FC como una competencia compartida entre la Administración Central y las CCAA. La Diputación General de Aragón presenta, adicionalmente, un recurso de inconstitucionalidad contra parte de este artículo, el cual es estimado parcialmente por el TC. Para ser muy gráficos, lo que el TC cambia de la LOPS es esto:


Lo que más me interesa de la sentencia son dos aspectos, creo que importantes:

  • Niega validez al argumento del abogado del estado de que la ley se refiere a aquellos programas formativos y centros impartidores que excedan del límite de una CA o que afectan a toda la nación y que, por tanto, debe ser la administración central quien los gestione. Dice el TC que "la unidad política, jurídica económica y social de España impide su división en compartimentos estancos y, en consecuencia, la privación a las Comunidades Autónomas de la posibilidad de actuar cuando sus actos pudieran originar consecuencias más allá de sus límites territoriales equivaldría necesariamente a privarlas, pura y simplemente de toda capacidad de actuación ". En definitiva, cualquier programa formativo y cualquier centro impartidor que sean acreditados por una sola CA quedarán automáticamente acreditados en el resto del Estado.
  • Reconoce que la formación continuada de los profesionales sanitarios está estrechamente relacionada con el derecho constitucional a la protección de la salud que establece el art. 43 de la Constitución, pero que la competencia del Estado para establecer la normativa básica y la coordinación general en materia de sanidad (art. 149.1.16 CE) no alcanza a la formación continuada del personal sanitario, dado que se trata de competencias de ejecución y que, en este sentido, Aragón posee competencias exclusivas en materia de sanidad. En definitiva, "la normativa básica estatal puede establecer los requisitos que deben cumplir tales actividades, programas y centros y, tras ello, las Comunidades Autónomas otorgarán las acreditaciones correspondientes con sujeción a dicha normativa básica".
 No es mi intención entrar a opinar, ni sobre los fundamentos de derecho que esgrime el TC (quien, por cierto, no reconoce de hecho ninguna especificidad de la FC de los profesionales de la salud con la de los demás trabajadores, aunque paradójicamente acepte que aquélla está relacionada con el derecho constitucional a la protección de la salud), ni mucho menos sobre las motivaciones de la Diputación General de Aragón  -única que recurrió-  para torpedear un acuerdo insólito y creo que muy positivo entre la administración central y los consejos generales sanitarios.

Pero hay que recordar, si no estoy equivocado (cito prácticamente de memoria) que, como consecuencia de la encomienda de gestión que recibió la OMC mediante los convenios ahora anulados, se creó el Sistema Español de Acreditación de la Formación Médica Continuada [SEAFORMEC], un modelo siempre bien valorado y considerado un pilar básico del profesionalismo médico. La OMC desarrolla el SEAFORMEC con la Federación de Asociaciones Cientifico-Médicas de España, la Conferencia de Decanos y el Consejo Nacional de Especialidades Médicas. A diferencia de la OMC, el CGE optó por no compartir la encomienda de gestión, fundando el Instituto Superior de Investigación para la Calidad Sanitaria y, dentro de él, su División de Acreditación.

Aunque no soy jurista, diríase ser que la sentencia del TC supone la desaparición de facto de ambos organismos.

Una consideración final, la que más me preocupa: siendo ya difícil, como es, abordar el tema de la interlocución entre poder político y profesiones sanitarias, tan necesaria para muchos de nosotros, esta fragmentación política que establecen de hecho las argumentaciones puramente jurídicas del TC hace virtualmente  imposible esa interlocución estratégica en aquellos aspectos en los que cada CA, como muchas de ellas ya reconocen, no pueda ni deba caminar sola porque se trate de problemas que afecten al conjunto de las administraciones y al conjunto de las profesiones sanitarias.

miércoles, 16 de marzo de 2011

'Innovaciones disruptivas' y profesiones


En España, los médicos emplean unos 11 años de media en formarse; las enfermeras, entre cuatro y seis. Aunque la inversión formativa está directamente relacionada (ciertamente con distorsiones) con el valor de mercado de cada ocupación, el sistema profesional clásico ha venido estando basado en aspectos regulatorios competenciales, los market shelter o refugios del mercado de Freidson: compre un médico (o una enfermera o un abogado o un ingeniero) y comprará usted en realidad un kit completo de competencias y funciones reconocidas y salvaguardadas por los reguladores.

En este paquete encontrará usted competencias que realmente sólo son aplicables con garantías si uno ha tenido una formación médica de 11 años; pero también habrá muchas competencias exclusivas que, para ser sinceros, no requieren once, ni nueve, ni cinco, ni tres años: realizar con verdadera destreza el 95% de las punciones lumbares, cistoscopias, biopsias prostáticas o anestesias generales no es algo tan complicado como para requerir un background profesional tan extensivo. Tampoco interpretar un ECG en población sana, diagnosticar y tratar dolencias leves o realizar el seguimiento y ajustar las dosis de un tratamiento con anticoagulantes o insulina. También existen, por cierto, muchas competencias enfermeras exclusivas que tampoco requieren, ni por asomo, una formación básica de cuatro años, como lavar a un paciente, inyectar un fármaco, medir una tensión arterial,  tomar muestras de laboratorio o inyectar un contraste radiológico.

La delegación de tareas y procedimientos hacia personal con menor, pero suficiente, cualificación es una de las más importantes innovaciones disruptivas (definición RAE) que los servicios sanitarios están importando del mundo empresarial; se trata de “productos o servicios más baratos, más sencillos y más convenientes para cubrir las necesidades de clientes con exigencias menores” (Christensen, Bohmer y Kenagy, 2000). La idea, aplicada al marco profesional, es la siguiente:

Aplicar proactivamente este esquema requiere una alta planificación que partiría de una revisión de los actuales mapas competenciales y una redistribución entre todos los niveles, empezando prácticamente de cero y utilizando criterios racionales como seguridad, efricacia, eficiencia o calidad.

El problema principal es que las profesiones tienden a crear esos market shelters y que estos 'nichos' o refugios les mantienen a salvo, al menos durante algún tiempo, de las fuerzas del mercado. Cuando, además, nos situamos en el sector público, los incentivos de que disponen los  mercados para modificar actitudes y conductas  -básicamente, el "o cambias o te cambio (por otro)"-  desaparecen y sólo queda la laxitud de los reguladores y el cortoplacismo de las políticas públicas, es decir, nada. Y ello no significa que las necesidades de los sistemas públicos sean diferentes de las que experimenta el mercado; simplemente, prima la racionalidad burocrática que refuerza esos refugios donde cada cual se instala en el "confortable estado del malestar" al que se refería J.R. Repullo en la entrada del otro día.

Y ello nos lleva a un último punto: cuando, en un entorno ideológicamente predispuesto a favor de la desregulación, se considera que no se pueden incentivar en los agentes de los sistemas públicos actitudes y conductas "de mercado", se opta directamente por introducir el mercado en los sistemas públicos. Como está pasando ahora, era sólo cuestión de tiempo...

martes, 15 de marzo de 2011

Control del diabético en AP

Un reciente artículo en  Journal of Clinical Nursing presenta los resultados de un estudio sobre manejo de la diabetes tipo 2 en atención primaria por parte de médicos y enfermeras: Can diabetes management be safely transferred to practice nurses in a primary care setting? A randomised controlled trial

Aunque: a) el volumen de las muestras es muy reducido y por ello no puede considerarse algo definitivo ni mucho menos; y b) se publica en una revista enfermera,  probablemente con estas muestras no se hubiera publicado en otras revistas sanitarias no de enfermería, sus conclusiones son congruentes con las de otros estudios relativos a tareas sanitarias en atención primaria tradicionalmente responsabilidad de los médicos y que son traspasadas a la enfermería (ver la famosa revisión Cochrane de Laurant et al): no hay pérdida de calidad asistencial y sí ganancia en la satisfacción del paciente.

viernes, 11 de marzo de 2011

Informe del Consejo Económico y Social


Esta mañana he estado en la presentación del informe Desarrollo autonómico, competitividad y cohesión social en el sistema sanitario, elaborado por el Consejo Económico y Social. Aunque aún sólo he podido hojearlo, la presentación que se ha hecho me permite apostar por su interés. Me lo he traído, además de en papel, en pdf y lo he subido a "la nube". Podéis descargarlo aquí. En cuanto consiga el pdf de la presentación que del mismo ha hecho Luis A. Oteo (ya se la he pedido) la cuelgo también, porque ha sido uno de los discursos más afinados que he escuchado en los últimos tiempos. Su mantra ha sido "de esta nadie va a salir sin perder algo". Más vale empezar a pensar qué puede aportar cada cual en  vez de seguir disfrazados de florero a ver si nadie se acuerda de uno, añado yo...

jueves, 10 de marzo de 2011

Garantizar la calidad del SNS en tiempos de crisis (por J.R.Repullo)


Mi buen amigo José Ramón Repullo nos regala uno de los análisis más lúcidos que, en estos tiempos tan desequilibrantes, podemos disfrutar para aprender: Garantizar la calidad del Sistema Nacional de Salud en tiempos de crisis: sólo si nos comprometemos todos.

Su análisis parte de tres premisas:

  • Ser conscientes de que habitamos en la parte ‘‘plana’’ de la curva de rendimientos marginales (más dinero no da más salud; menos dinero, tampoco la empeora).
  • La sanidad pública ha crecido a un ritmo muy superior al de la economía.
  • En la atención sanitaria ‘‘normal’’ que estamos prestando en el SNS existe un amplio margen de mejora de resultados sin merma de la calidad
 Y propone cinco vías de avance:
  • Es posible aumentar la productividad de centros, servicios y profesionales.
  • Se puede mejorar la movilidad intrasectorial de los recursos para mejorar la efectividad, la eficiencia y la calidad.
  • Hay que avanzar en una redistribución de cargas y ajuste correspondiente de recursos...
  • Priorizar lo que añade más valor...
  • Y fomentar y desplegar motivaciones intrínsecas y trascendentes.
El tercero es, probablemente, el que más podría interesarnos en este blog.

Pero lo que yo más destacaría, con una visión más amplia de la realidad, es su reflexión final:

Atravesar esta década de desierto requiere mucho reformismo (acometer cambios en la forma de trabajar), pero también buenas dosis de regeneracionismo de la vida pública (...) Porque la década de crecimiento económico ha alentado no sólo una crisis económica, sino también una crisis moral, que ha erosionado los valores de solidaridad y de reciprocidad, y nos ha vuelto más tolerantes con la indecencia.

No vale decir que hay que hacer cambios estructurales y ajustes en todos los lugares menos en nuestra propia esquina (...) Necesitamos un vigoroso movimiento social, ciudadano y profesional. El pesimismo es el arma de los que quieren hacer negocios con la salud, pero el optimismo autocomplaciente y acrítico ha abonado, precisamente, la situación actual; por otra parte, nada más ajeno al mundo de la calidad que la incapacidad de hacer un escrutinio realista y autocrítico de nuestros problemas y condicionantes. Necesitamos, pues, alejarnos de estos dos modelos deletéreos de comprensión de la realidad; en otros términos, abandonar el ‘‘confortable estado del malestar’’ (todos felices echando las culpas a otro de nuestros males) e invertir la senda actual de desorden, abandono y entropía.

domingo, 6 de marzo de 2011

Controversia en Público


El gabinete de comuncación del Consejo General de Enfermería está muy activo, de cara al día mundial de la enfermería. Ver el diario PÚBLICO de hoy. Y ver también algunas respuestas (¿médicas, todas?) que cuestionan la reafirmación de la profesión. ¿Opiniones?

jueves, 3 de marzo de 2011

Comentario urgente: Les das la mano y te piden el brazo...


Revisando la prensa de la mañana, me desayuno con  una auto-entrevista del presidente de la Organización Médica Colegial en la que afirma no comprender "que no tengamos las ayudas necesarias por parte de las Administraciones Sanitarias para un programa, como es el PAIME, tan específico, efectivo y transcendente para la seguridad del paciente mediante el mejor control y regulación del ejercicio medico" [PAIME = Programa de Atención Integral al Médico Enfermo].

Vamos a ver: En primer lugar, ¿cómo que no reciben ayuda de las administraciones públicas si son éstas quienes amparan su derecho -en la mayor parte del país, de momento-  a exigir y recaudar las "donaciones" obligatorias de los médicos, no menos obligatoriamente colegiados, con las que, por ejemplo, se financia el PAIME?

Y en segundo lugar, escudarse en "la seguridad del paciente" para este gorroneo es simplemente impresentable (por no utilizar un calificativo más grueso). Se supone, así lo afirman siempre que pueden, que los colegios ejercen permanentemente ese "mejor control y regulación del ejercicio" profesional, no sólo en el caso del PAIME. ¿Por qué habría de considerarse aparte, éste?

Y que conste, como ya he escrito en algún lado (pág. 77), que el PAIME es uno de los pocos servicios tangibles y de beneficio general que la OMC presta realmente. Pero no para los pacientes, sino para sus colegiados con problemas, naturalmente.

miércoles, 2 de marzo de 2011

Enfermeras, antirretrovirales, "economicismo" y moralidad


Una comunicación en la 18ª Conferencia sobre retrovirus y enfermedades oportunistas, actualmente desarrollándose en Boston (Shifting Management of Stable ART Patients from Doctors to Nurses in South Africa: Excellent Outcomes and Lower Costs), ofrece los resultados de una comparativa sobre gestión de antirretrovirales en población con VIH estable en Sudáfrica por parte de médicos en hospitales urbanos y enfermeras en zonas rurales (en las que no hay médicos).

Aunque evidentemente existen factores distorsionantes, ya que los escenarios geográficos, sociales y económicos no son comparables (de la gran urbe a la pequeña comunidad) y los resultados no son extrapolables a otras latitudes, estos resultados anticipan que: a) no hay diferencia en los indicadores de seguimiento utilizados (carga viral, enfermedades oportunistas, peso corporal...); b) que las enfermeras obtuvieron una tasa de adherencia al tratamiento algo mayor que los médicos; y c) que los costes fueron, en el caso de las enfermeras, un 9% inferiores.

No es que la reducción en costes sea espectacular en sí, pero lo cierto es que esos ahorros hubieran permitido a Sudáfrica financiar el tratamiento con antirretrovirales de otras 20.000 - 40.000 personas más. ¿No es éste un planteamiento economicista? Sin duda, pero con moralidad.

Por cierto, en sudáfrica las enfermeras pueden prescribir, con condiciones, ciertos medicamentos desde los años sesenta; a la fuerza ahorcan, ya que los  -escasos-  médicos que permanecen en el país tras su graduación tienden a concentrarse en las zonas urbanas y el peso de la atención primaria en las zonas rurales recae sobre las enfermeras y matronas.

Aquí tenéis un análisis en  mayor profundidad de la comunicación.

martes, 1 de marzo de 2011

La 'multidimensionalidad' de los procesos de cambio


La profesión enfermera se está enfrentando a una importante crisis, una etapa de su crecimiento en la que debe adoptar decisiones complicadas con consecuencias potencialmente peligrosas para su identidad y cohesión. En el contexto en que su complicado entorno profesional y social la sitúa, es evidente que debería abandonar cualquier atisbo de complacencia por ciertos logros, posiblemente pírricos, así como cualquier tipo de fundamentalismo ideológico que la paralice.

El principal conflicto que deberían encarar las élites intelectuales y las organizaciones profesionales, de cara a un futuro sin duda complicado, es decidir de una vez si les importa más la Enfermería que las enfermeras y decidir cómo conciliar y en qué proporciones combinar las exigencias que se derivan de al menos cinco dimensiones:

§         Dimensión intraprofesional: mantenimiento de una auto-identidad profesional muy marcada que, si hasta ahora se ha desarrollado con una centralidad absoluta del concepto cuidado, podría tener que evolucionar hacia posiciones más pragmáticas y menos ideologizadas.

§         Dimensión interprofesional: reconocimiento por parte de las demás profesiones sanitarias, muy especialmente de la medicina, de un nicho profesional propio, diferenciado y autónomo, basado fundamentalmente en el reconocimiento de capacidades y competencias –no sólo funciones– distintivas. Es un proceso de toma y daca en el cual habrá que ofrecer para obtener.

§         Dimensión política: incremento de la capacidad de la profesión para influir sobre los procesos de toma de decisiones en materia de política sanitaria, que sólo podría sustentarse en el siguiente esquema (y no existen atajos, aunque haya quien así lo crea): liderazgo intelectual/moral → liderazgo profesional → cohesión interna → capacidad de movilización → lobby enfermero.

§         Dimensión laboral: reducción de las incongruencias entre lo que queremos ser (ideología/identidad profesional) y lo que creemos ser (fundamentos/modelos enfermeros), con lo que realmente somos (el desempeño laboral asistencial, la vida real para el 95% de las enfermeras), una tensión de roles que genera: a) expectativas irreales sobre el trabajo; b) carencia de algunas habilidades y conocimientos realmente útiles para el desempeño en condiciones de estrés; c) falta de preparación emocional para estar a la altura de las exigencias laborales; d) una ausencia total de apoyo corporativo que facilitara las demandas adaptativas derivadas de todo lo anterior.

§         Dimensión social: potenciación de la capacidad de interlocución con la sociedad para reducir los déficit percibidos de imagen pública y su invisibilidad social. Crear un discurso social enfermero que permita a la enfermería (y a las enfermeras) hacerse realmente visibles en la sociedad, compartiendo foco con la profesión que siempre ha sabido rentabilizar unilateralmente, y no sólo en términos de imagen, las aportaciones de todas las demás profesiones sanitarias.

Dar respuesta a las necesidades que se derivan de esta multidimensionalidad, en ocasiones contradictorias entre sí, requeriría un liderazgo potente, con solidez intelectual y moral, capaz de estimular  un debate para establecer un horizonte estratégico y una 'hoja de ruta' de la profesión para los próximos 15 ó 20 años y con verdadera capacidad de movilización.

Pero cuando uno mira hacia los "liderazgos realmente existentes" (colegiales, sindicales, científicos) y constata su incapacidad para crear algo tan básico como un foro profesional a imagen y semejanza del Foro de la Profesión Médica en el que  -con todas sus limitaciones y su exceso de marketing, ya lo sé-  cooperan todos los ámbitos profesionales, la deducción más elemental es que la enfermería está condenada a ir a remolque de otras profesiones, a que sus posicionamientos sean reactivos y no proactivos y a que sólo pueda confiar en la inteligencia ajena: la de algunas administraciones sanitarias, más convencidas que las propias organizaciones enfermeras del tremendo potencial de las aportaciones de la profesión al SNS.

¿Para  cuándo un relevo generacional? Porque dado el envejecimiento de estas estructuras, a la mayoría de los madarines locales les quedan cuatro días para jubilarse...