Los papeles de Sitges

Siempre que, respondiendo a alguna amable invitación, invierto tiempo en preparar una intervención pública me gusta rentabilizar ese tiempo ampliando el tamaño de la audiencia a la que aburro. Sí, es pura maldad.

Por ello, suelo publicar en el blog los contenidos de la disertación. El jueves estuve en Sitges, invitado al XI Congreso de la Associació d'Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya-AIFICC y dispuse de 45 minutos  -escrupulosamente respetados-  para reflexionar sobre el futuro de la enfermería y de la especialidad y otros 15 para un breve coloquio con los asistentes.

Y aquí os traigo los contenidos. En esta ocasión, haciendo caso a alguna sugerencia de mayor comodidad para los improbables lectores, en vez de copiar y pegar el texto en sucesivas entradas, he preferido generar un pdf y enlazarlo para que quien lo desee pueda descargarlo y leerlo mucho más cómodamente.

He incluido los hipervínculos a la documentación que se va citando para que puedan ser consultados en caso de que puedan interesarle a alguien.

Para mí, estas conferencias, por su formato y su duración, constituyen un buen vehículo para ir incorporando muchas de las cosas que voy aprendiendo, por eso en todas ellas aparecen (partiendo lógicamente de unos posicionamientos comunes y conocidos por quienes siguen el blog y mis publicaciones) nuevos hilos argumentales, nuevas referencias, nuevos contenidos, nuevas propuestas.

Espero que os resulte útil, con esa finalidad he invertido tiempo y neuronas (estas últimas, aún más escasas que el primero). Podéis descargar el texto pinchando aquí.

Finalmente, tengo que decir que el trato y la atención que me dispensaron Paco Cegri y su equipo fueron fantásticos por su cercanía y afecto. Y la organización del evento, impecable. Gracias.

Sobre la sentencia de Valencia

Como a estas alturas ya conocen la mayor parte de los seguidores de este blog, el Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana ha fallado en contra del recurso de apelación de una enfermera contra una sentencia del Juzgado de lo Contencioso Administrativo número 2 de Alicante que confirmaba como ajustada a derecho la sanción disciplinaria por falta muy grave que le había impuesto la Generalitat Valenciana. Esta es la sentencia.

Poco puedo añadir a lo que se ha dicho, por activa y por pasiva, en los blogs y redes sociales, en cuanto al fondo del asunto. Es imposible conocer con el necesario detalle lo que realmente sucedió, ya que sólo han trascendido los fundamentos de derecho, no los de hecho, es decir, la sentencia del TSJ, pero no la que se recurrió, en la cual se supone que se relatarían los hechos denunciados por la Generalitat Valenciana y también los argumentos en contra de la enfermera sancionada. No conviene olvidarse, en todo caso, de que fue la Generalitat Valenciana el órgano que inició toda esta tangana y que es, por tanto, al que deberían dirigirse todas las miradas y todas las preguntas.

Lo lacerante es que no se trata de un juicio por mala praxis profesional, de tipo penal o civil, en cuyo caso tendríamos que tener mucha más cautela, poniendo siempre por delante al paciente, sino de tipo administrativo. Alguien, desde la organización en la que trabajaba, decidió que esta enfermera debía ser expedientada.

Ojalá algún día pudiéramos conocer con detalle cómo se produjeron todos los hechos: quién presentó la primera denuncia, ante quién lo hizo, cómo se instruyó el expediente disciplinario y quién fue su instructor, qué tipo de falta propuso el instructor y porqué "alguien" decidió  -al parecer- calificarlo como falta "muy grave", en lugar de "grave" a secas, permitiendo o alentando la dura ejemplaridad que parece subyacer a la resolución del expediente.

Para mí, ésta debería ser la primera batalla a librar, antes de empezar otras. No creo que resultara tan difícil obtener una versión de primera mano de los hechos, copia de la primera sentencia o declaraciones de la protagonista de esta historia y de su entorno en la que pudiéramos conocer qué pasó realmente.



El Consejo General de Enfermería, informe de sus servicios jurídicos mediante, ha afirmado que la sentencia, "desde el punto de vista jurídico es correcta". Y esa afirmación es la que sí es una (otra más en realidad) barbaridad. Y es raro que Carlos Tardío, afamado jurista además de enfermero, en otro tiempo  -aunque hoy aparentemente  retirado o en stand-by, vaya usted a saber-  notable fustigador del Consejo General de Enfermería, no lo haya hecho notar.

La sentencia recurrida, que es ratificada por el TSJ, incurre en lo que cualquier abogado con dos dedos de frente calificaría como cuasi-prevaricación. El juez primero se pregunta si la presunta falta casa bien con lo que el artículo 72.2.f de la vigente Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud, califica como falta muy grave. Este artículo determina que será falta muy grave "el notorio incumplimiento de sus funciones o de las normas reguladoras del funcionamiento de los servicios". Demasiado ambiguo, vaya...

Naturalmente, resulta muy difícil encajar en un enunciado tan  vago el suministro de un antipirético y de un suero fisiológico, productos no sometidos a receta médica, por lo cual las enfermeras pueden dispensarlos desde la entrada en vigor de la Ley 28/2009, de 30 de diciembre, de modificación de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, que dice así: "Los enfermeros, de forma autónoma, podrán indicar, usar y autorizar la dispensación de todos aquellos medicamentos no sujetos a prescripción médica y los productos sanitarios, mediante la correspondiente orden de dispensación".

Por eso, al juez de primera instancia, asombrosamente refrendado por el del TSJ, se le ocurre una temeridad jurídica para negar la razón a la recurrente: aplicar lo dispuesto en una Orden Ministerial derogada, la famosa Orden de 26 de abrí! de 1973, por la que se aprueba el Estatuto del Personal Auxiliar Sanitario Titulado y Auxiliar de Cliníca de la Seguridad Social, en la que sí encuentra acomodo jurídico su evidente empeño de fallar en  contra de quien ha osado tomar iniciativa propia sin contar con su superior, el médico.

Dice el brillante jurista:

Sentado lo anterior, no queda más que valorar si la conducta de la recurrente constituyó un NOTORIO INCUMPLIMIENTO [mayúsculas mayestáticas en el original] de las funciones de su cargo. El artículo 59 del Estatuto del Personal Sanitario no facultativo de las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social, Orden de 26 de abril de 1973, al referirse a las funciones del personal de enfermería, contempla, en la parte que nos interesa, las siguientes: 1.- Ejercer las funciones del auxiliar del Médico,  cumplimentando las instrucciones que por escrito o verbalmente reciban de aquél; 2.-  Cumplimentar la terapéutica prescrita por los facultativos encargados de la asistencia, así como aplicar la medicación correspondiente.

¡Ajá! ¡Te pillé!, debió pensar su señoría...

...salvo por un pequeño detalle: este Estatuto fue derogado por la Disposición Derogatoria Única de la ya citada Ley 55/2003, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud,  como puede verse aquí:

¡Y fue derogado sólo siete años antes de que el juzgado de lo contencioso-admnistrativo número 2 de Alicante y nueve años antes de que el TSJ de la Comunidad Valenciana dictaran sus respectivas sentencias. ¿Meigas? ¡Haberlas, haylas!



Addendum.- Lo anterior no quita para que, sin conocer al detalle y de manera fehaciente los hechos, uno (yo, al menos) no deba presuponer si la profesional sancionada actuó o no de manera correcta desde los numerosos puntos de vista que deberían ser tenidos en cuenta en este caso, que no son únicamente administrativos. Es cierto que el caso me recuerda al tan difundido en su momento de Amanda Trujillo, en Arizona (EEUU), que comenté en su momento en el blog, pero yo me sentiría mucho más cómodo, a la hora de apoyar acciones como la que los amigos de La Comisión Gestora han promovido y que está teniendo un notable apoyo en la blogosfera y las redes sociales, si dicha acción se dirigiera hacia las personas concretas (denunciante, instructor, etc.) que evidentemente se han conjurado para tratar de dar un escarmiento a una profesión subordinada a la que, según parecen pensar, se le han subido los humos demasiado en los últimos tiempos.

PS.- ¡Ah! De paso (y aprovechando para hacer amigos; es lo que tiene la independencia) ¿qué pinta esta entrada en el por otra parte reputado blog SobreviviRRHHé y al que las enfermeras que comentan la entrada  -menos una, menos mal-  parecen pedirle perdón? ¿Qué es eso de "esta guerra médico-enfermera en el que quién más tiene que perder son los pacientes"? ¿Se trata en realidad de esto? No, hombre, no.

Las notas de Barcelona: (y 5) El futuro

El pasado 18 de mayo pronuncié la conferencia de clausura

del Congreso de la Asociación de Enfermería Comunitaria,

en Barcelona. Reproduzco aquí las notas que me sirvieron para

amenizar durante 70 largos minutos a la sufriente audiencia (para que
no me odien también los lectores del blog las he dividido en cinco entradas.
Esta es la quinta y última; por si no  habéis leído las anteriores, la
primera la tenéis aquí, la segunda, aquí, la tercera aquí y la cuarta, aquí).

5. Final: el futuro

Es la propia evolución de los servicios de salud, sobre todo sus ya inaplazables exigencias de equilibrio financiero, lo que está dando origen a nuevos planteamientos y desarrollos con respecto a las profesiones sanitarias tradicionales, incluyendo la aparición de grupos ocupacionales que en parte se van conformando como nuevos híbridos competenciales. Significa una redefinición de los mapas profesionales, pero también una mayor diversificación interna dentro de las profesiones sanitarias tradicionales, muy especialmente la medicina y la enfermería.

Al menos hasta el momento, la enfermería está viviendo de manera mucho más intensa que la medicina estos procesos, muy especialmente el de diversificación interna. Muchos países están adoptando iniciativas regulatorias, muy heterogéneas aunque con algunas orientaciones comunes, para desarrollar una enfermería de práctica avanzada. También en España se han puesto algunos modestos cimientos con la modificación del esquema formativo básico y de posgrado, el incipiente desarrollo de las especialidades enfermeras o la regulación de la pseudo-prescripción enfermera.

Pero estos desarrollos competenciales son evaluados de manera ambigua dentro de la enfermería. Aunque son bien recibidos por muchas enfermeras, para quienes se abren nuevas posibilidades de carrera y de progreso profesional y personal, no son tan bien valorados por algunas influyentes élites intelectuales enfermeras confortablemente refugiadas en unas señas de identidad tradicionales como nicho disciplinar propio y exclusivo. Piensan que ello sería capaz de proporcionarle un estatuto de profesión independiente y con aspiraciones a un nivel de reconocimiento social y profesional similar al de otras profesiones, especialmente el de su angustioso referente: la profesión médica.

Sin embargo, esta centralidad radical del cuidado, heredado, femenino, humanista, afectivo, intuitivo y vocacional, en la ideología enfermera pudiera estar en el origen de lo que gran parte de las enfermeras entienden y describen como una injusta y amarga falta de reconocimiento social de la importante aportación de la enfermería a los sistemas de salud y a los pacientes. Y tiene un importante coste en términos de imagen social y, sobre todo, de autoimagen, pero también en otros aspectos tan importantes como la ausencia de una carrera profesional incentivadora y el estancamiento en un estatus profesional y unos niveles retributivos comparativamente bajos.

Si en su momento sirvió como factor de cohesión e identidad de una incipiente profesión, hace muchos años que ya no es así. De alguna manera, y tras unas décadas de avance innegable, ha supuesto un freno en su larga marcha de ocupación a profesión. Sirvió cuando sirvió, pero ¿sirve, ayuda ahora?

Como repito con frecuencia, el desarrollo de la enfermería ha sido tan intensivo y extensivo que parecen haberse agotado sus posibilidades de progreso horizontal, de ampliación de sus competencias propiamente enfermeras. Por tanto, sus principales posibilidades de progreso tendrán que recorrerse verticalmente. La exploración de nuevas vías de reconocimiento y progreso profesional mediante la fórmula más directa, la asunción de tareas y procedimientos tradicionalmente realizados por los médicos parece aportar valor a las enfermeras que asumen este enfoque de carrera y además desde los servicios de salud es valorada muy positivamente por su aportación a la eficiencia financiera y su impacto positivo en la calidad y seguridad asistenciales.

Esto que voy a decir ahora no siempre es bien entendido, posiblemente porque no está muy bien explicado: si admitimos como algo natural y hasta elogiable que una enfermera profundice, por ejemplo mediante un máster, en sus conocimientos de psicología, farmacología, derecho, sociología o estadística, ¿por qué debería parecernos rechazable cuando lo hace con la medicina? A una enfermera que sabe mucha medicina, no podéis verla como una ‘mini-médico’, sino como una ‘macro-enfermera’ que razonablemente nunca abandonará sus principios y valores enfermeros.

Hoy se habla mucho de Enfermería de Práctica Avanzada, pero ¿qué significa realmente en nuestro contexto? Como escribía hace unos meses en la revista de la Asociación, “EPA sería, desde un punto de vista pragmático, cualquier nuevo desarrollo aplicado por enfermeras que permita ensanchar los dominios profesionales de la Enfermería y ayude a mejorar su visibilidad, prestigio, influencia política, niveles de renta o autonomía laboral”. Aceptar que la enfermería del futuro, como la misma sociedad, pasa por el mestizaje, y no por la pureza étnica, y que existirá mucha más diversidad, es clave para asegurar un camino compartido en el seno de una profesión común.

La profesión enfermera no debería ceder a la tentación de dejarse mecer confiadamente en una corriente que podría no ser tan creativa y próspera como en principio podría parecer. En primer lugar, porque debería darse cuenta de que estos nuevos desarrollos distarán mucho de ser igualitarios, por lo que supondrán necesariamente una fragmentación del cuerpo social enfermero. Y en segundo lugar, porque deberían contar con que existirán presiones para ceder a la enfermería únicamente las tareas y funciones que a otras profesiones les parezcan indeseables y no aquéllas que a la enfermería le parezcan deseables. La enfermería debería abrir un proceso de reflexión sobre las oportunidades y amenazas de los nuevos desarrollos, cuestionando el marketing político con el que muchas de sus élites, que básicamente aspiran a seguir estando al margen de un mercado laboral tan proceloso como es el vuestro, adornan sus retóricas.

Muchas gracias.

Déjà vu

Leo con sensación de déja vú esta entrevista en la que la presidenta del Colegio de Enfermería de Guipúzcoa, María Jesús Zapirain se felicita por una sentencia del Tribunal Superior de Justicia del País Vasco en la cual se da la razón al colegio, frente a la asociación de técnicos de laboratorio, en un espinoso asunto: quién está facultado para la extracción de muestras en un laboratorio clínico, algo jurídicamente enmadejado, ya que existe incluso una Sentencia en casación del Tribunal Supremo de 2007 en sentido bien  contrario. Pero bueno, dejaré estos enrevesados aspectos jurídicos a quien más sabe sobre ellos dentro de la enfermería, por si quiere  -una vez más, pero siempre con respeto, amistad y admiración-  contradecirme y animamos esto un poco.

Vamos a ello: el título ("en defensa de las competencias enfermeras") me hace reflexionar y preguntarme por qué motivos, que no sean burocráticos (lo dice la ley) o históricos (siempre lo han hecho las enfermeras), extraer sangre debería considerarse una competencia enfermera.

Los argumentos que se desgranan a lo largo de la entrevista son de tres tipos: a) porque "los enfermeros y enfermeras son los únicos competentes habilitados legalmente, junto a los médicos"; b) porque "todos los enfermeros están capacitados para realizar extracciones y tomas de muestras biológicas por su propia titulación"; y c) porque "sus conocimientos, experiencia y ética garantizan una respuesta adecuada ante una crisis de salud añadida a la pura extracción, mientras que un técnico no es competente para actuar en un momento crítico con las mismas garantías".

Analizando el tema "desde fuera", es decir, sin otros intereses que los de una persona a la que una vez al año,  por término medio, le sacan sangre en una sala de extracciones, quizás el único argumento que podría servirme es el último, ya que mi propósito es interrogarme sobre qué ocupación es más coste-efectiva para esta tarea concreta. A priori y dentro de mi ignorancia, no creo realmente que sea necesario estudiar cuatro años (menos aún, como medio sugiere, realizar la nonata especialidad de enfermería médico-quirúrgica durante otros ¿dos? años más) para aprender a hacer extracciones de sangre y además sospecho que la calidad y eficiencia en esta tarea está más relacionada con el aprendizaje on the job, que con el background académico. Y que la ley sancione la competencia de las enfermeras y relegue a los técnicos a "ayudar", también me importa un bledo: las leyes están para cambiarlas según va cambiando la realidad y esta ley (en realidad una Orden Ministerial) data de 1984, hace más de 25 años.

Pero, bueno, hago caso del tercer argumento: si un técnico no es competente para actuar en un momento crítico y cuando me están extrayendo sangre para una analítica se produce un "momento crítico", prefiero que sea una enfermera quien esté a mi lado.

Sin embargo, buscando en Pubmed sobre eventos adversos relacionados con la extracción de muestras de sangre no he sido capaz de encontrar una sola referencia, no ya a "momentos o sucesos críticos", salvo a chapuzas en la ejecución de la tarea (pinchazos fuera de zona, dolor, moratones...), nada que parezca comprometer mínimamente mi seguridad (aunque sí cabrearme, sea una enfermera o un técnico el manazas).

O sea, que si me tratan de vender la moto como ciudadano/paciente, y parece que esta líder colegial quiere hacerlo, me parece demagógico y creo que la descalifica como interlocutor para ese pretendido "pacto social" entre profesionales y sociedad que tanto gusta a las organizaciones corporativas. No sé si es correcto afirmar que las profesiones están al servicio de las organizaciones, pero lo que sí es absolutamente evidente es que las organizaciones no están  -bueno, dejémoslo en no deben estar-  al servicio de las profesiones.

Pero, sobre todo, ¿no ha reparado esta líder colegial en que está empleando absolutamente los mismos argumentos, punto por punto, que sus colegas de las organizaciones colegiales médicas para descalificar que las enfermeras puedan, por ejemplo, prescribir incluso medicamentos no sujetos a receta médica? ¿O para tratar de cargarse los planes formativos de las especialidades enfermeras? O sus colegas en Estados Unidos para negar que las anesthetist nurses puedan anestesiar autónomamente en los quirófanos?

Para mí este asunto de dudosa cordura sólo toma sentido a través de esta ecuación: tareas =  puestos de trabajo = rentas. Si extraen sangre las enfermeras, habrá puestos de trabajo y nóminas de enfermeras para ello; si lo pasan a hacer los técnicos esos puestos de trabajo pasarán a ser ocupados por técnicos, como ya sucedió a partir de 1984. Y la señora Zapirain hace muy bien en luchar por puestos de trabajo para las enfermeras y hace muy bien en utilizar en sus recursos toda la argumentación jurídica que le beneficie. Nadie va a criticarla por ello. Pero estos argumentos obsoletos ya no son de recibo hoy en día.

Pero lo más alucinante es que este tema, que nada menos que está en el origen de la creación de un sindicato corporativo y en la toma de la organización colegial por la vieja guardia que se autoreivindicaba (entonces, ahora ya no es cool) como ateeses, siga vivito y coleando después de casi treinta años. Y que haya jueces, como es el caso, que consideren que la disposición derogatoria de la Ley de ordenación de las profesiones sanitarias de 2003 no es bastante, por genérica, para derogar una orden ministerial de 1984. ¡Qué país!

¿Lucha de clases o lógicas evolutivas?

El Ejército del Aire de los Estados Unidos de América ha aceptado legalmente el rol de las Certified Registered Nurse Anesthetist [CRNA, algo así como 'Enfermera Especialista en Anestesia']. En la Instrucción 44-102, de 20 de enero de 2012, de la que os pongo un enlace a estos contenidos, dice cosas como:

•  "La Anestesia es una especialidad reconocida de médicos y de enfermeras".

• "Tanto los médicos anestesistas como las CRNA son reconocidos como profesionales independientes dentro de sus respectivos ámbitos de ejercicio".
• "La Junta Directiva del establecimiento designará a un especialista en Anestesia (médico anestesista o CRNA) como Jefe de Anestesia, quien será responsable de dirigir la asistencia anestésica directa a los pacientes y de la supervisión clínica del Servicio de Anestesia del establecimiento".
• El Jefe de Anestesia deberá [...] ser el anestesista asignado al establecimiento más experimentado y clínicamente competente".

Y digo yo: ¿Tiene mucho sentido esto? Si hacen lo mismo, ¿por qué tienen que existir dos profesiones diferenciadas? ¿Se trata de una fase evolutiva y dentro de veinte a treinta años ya no exisitirán en los EEUU médicos anestesistas, sólo enfermeras anestesistas?

Yo creo que sí, que se trata de uno de esos estadíos evolutivos en que coinciden los disfuncionales neandertales y los mejor adaptados cromañones. Sobre todo por tratarse de quien se trata el reglamentador: el ejército de los EEUU, la institución que cuando acepta incorporar a colectivos diferenciados (negros, mujeres, homosexuales o, ahora, enfermeras de práctica avanzada) lo hace cuando más allá de los muros de los cuarteles ya se trata de una realidad social plenamente aceptada e integrada.

Y esto vale tanto para tirios como para troyanos:

•  Para tirios (enfermeras): aunque la voluntad y el ardor guerrero sean poderosos, mientras que la sociedad no asuma plenamente la funcionalidad de los nuevos desarrollos que se proponen, no existirá  un sustrato firme para crecer.

• Para troyanos (médicos): pero cuando el medio social asume la nueva racionalidad, nadie puede poner puertas al campo. Sólo tratar proactivamente de adaptarse en nuevos nichos de un ecosistema que ha cambiado ante nuestros ojos, pero no hemos podido (o querido) verlo y admitirlo.

PS.- Y, reflexionando ahora en plan provinciano, mientras tanto la Organización Médica Colegial tira de las cuotas de sus colegiados para impugnar judicialmente, de manera sistemática, cada reglamentación que pueda suponer (o simplemente parecer) un pequeño avance para la enfermería. Eso sí, palmando siempre: nunca ha ganado ni un recurso, como le ha vuelto a suceder ahora con la impugnación del programa formativo de la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria... y antes de la de Enfermería Geriátrica... y de la de Enfermería del Trabajo... y contra el diagnóstico de enfermería... ¡Ah! Y puestos ya de paso y por el mismo precio, contra el diagnóstico de fisioterapia, etc...

En el mundo real

Como nos pasa a todos todos los días, supongo, cuando creamos alertas en los buscadores de internet, nos suele llegar más basura que sustancia. Pero a veces la "basura" resulta interesante, como me ha pasado a mí hoy: me ha llegado un anuncio en la sección de ofertas de empleo en el diario británico Telegraph. Se trata de solicitar candidaturas para el puesto de trabajo Advanced Nurse Prescriber para un servicio de salud en el condado de Sussex, al sur de Inglaterra.

Lo que llama la atención es la detallada descripción de los roles, funciones y tareas de este puesto de enfermera de práctica avanzada con licencia prescriptora. Son estos:

Puede verse cómo en el mundo real la frontera entre 'lo médico' y 'lo enfermero' no existe porque se trata de una frontera imaginaria que atenaza a muchos médicos y, lo que es peor, a muchas enfermeras.

Así, al lado de la "provisión de cuidados holísticos" aparece "demostrar competencias clínicas avanzadas en relación con el manejo de patologías crónicas y citologías". Al lado de "evaluar las necesidades de salud individuales dentro de un marco basado en evidencias", encontramos "garantizar que los protocolos clínicos de 'Care UK' son respetados en todo momento"; y, al lado de "administrar la medicación dentro de las directivas de agrupación de pacientes [lo que por aquí denominaríamos prescripción colaborativa] o, si el candidato posee la cualificación y se adecua a las necesidades del centro, mediante la prescripción independiente", encontramos "remitir / dirigir [a los pacientes] hacia los profesionales / servicios apropiados".

Pero la exigencia que a mí más me ha gustado es "ajustarse a las competencias relacionadas con el rol, garantizando que se está trabajando dentro de las propias limitaciones / ámbito de ejercicio". Esta es, para mí, la competencia básica que debería afianzarse para romper de una vez por todas con el mito de que si le das una historia clínica y un talonario de recetas a una enfermera se empeñará en jugar a ser médico cuando, en realidad, sólo son herramientas comunes a ambas profesiones.

Y también me gusta eso de "comportarse como un modelo de rol positivo para el staff y los pacientes", lo cual demuestra lo necesarias que son y serán siempre altas dosis de pedagogía profesional para consolidar los roles emergentes.

¿Puede la enfermería ser una 'innovación disruptiva'? ¿Y quiere?

Hace unos10 años, Clayton Christensen, Richard Bohmer y John Kenagy publicaron en la prestigiosa revista norteamericana Harvard Bussiness Review [HBR] un artículo con alto voltaje provocativo titulado Will disruptive innovations cure health care?, que podéis encontrar aquí. Se trata de un artículo que he citado en varias ocasiones (incluida La enfermería frente al espejo, p.29) porque presenta de manera un tanto descarnada algunos problemas de los servicios sanitarios modernos (en primer plano los problemas económicos, pero también otros de accesibilidad a los servicios o de continuidad asistencial) que no pueden solucionarse con el 'pensamiento de libro de cocina' y precisan de 'innovaciones disruptivas'

El adjetivo disruptivo procede  originariamente de la física y el DRAE lo define de la siguiente manera: "que produce ruptura brusca". Suele utilizarse para hablar de tecnologías que producen un cambio significativo en aquellos dominios donde se aplican y, por lo general, se basan en el hecho innegable de que no todos los clientes de un mismo mercado tienen las mismas necesidades y de que es posible, por tanto, aislar ciertos segmentos a los que se podría prestar los servicios con recursos (tecnológicos, pero también humanos) menos intensivos y menos costosos.

En el artículo de Chrsistensen y colegas se ponen dos ejemplos aplicados al mercado de los servicios sanitarios: el primero, una tecnología (basada en 'nanocristales' y de origen militar) que permitiría sustituir los pesados, costosos y centralizados equipamientos de radiología por unos aparatos portátiles que el personal sanitario podría tener en sus consultas, igual de eficaces pero con un coste de sólo un 10% del de un equipo convencional. De hecho, las patentes están secuestradas por la poderosa industria del equipamiento radiológico y vetadas por los radiólogos, muchos de los cuales se quedarían sin empleo si se consolidara esta 'innovación disruptiva'.

El segundo ejemplo que recoge el artículo son los profesionales:

"Necesitamos avances diagnósticos y terapéuticos que permitan a las enfermeras facultativas [nurse practitioners] tratar enfermedades que solían requerir asistencia médica y a los médicos de atención primaria tratar problemas de salud que solían requerir de un médico especialista".

Viene a cuento todo esto porque en uno de los blogs de The King's Fund (Reino Unido), Anna Dixon trae a colación el artículo de HBR en una entrada titulada Innovations in the health care workforce needed to deliver productivity improvements. Su convincente tesis es que el sector sanitario es una industria intensiva en recursos humanos, pero que ha sido incapaz, a diferencia de otros sectores de similares características, de conseguir mejoras en la productividad de su personal, una necesidad absolutamente inaplazable de resolver porque lo que hoy en día está en juego no es sino la propia supervivencia de la importante institución social que son los servicios públicos de salud. Por tanto, es absolutamente necesario mejorar la productividad aplicando de manera diferente los recursos humanos así como los financieros:

Allí donde sea posible, es necesario dar al staff la oportunidad de trabajar sistemáticamente al nivel de sus conocimientos y capacidades. Ello no tiene nada que ver con socavar o devaluar las competencias y juicios de los clínicos, sino con garantizar que la asistencia indicada está siendo prestada por la persona indicada, en posesión de los conocimientos indicados (...)  Si el Servicio Nacional de Salud quiere obtener mejoras de la escala necesaria en la productividad, tendrá que cambiar radicalmente la combinación de competencias [skill mix] asistenciales dentro de los equipos.

 Este discurso, que está calando profundamente en el seno de las organizaciones sanitarias, es el que, por mi experiencia vis a vis con los profesionales en encuentros y jornadas, irrita profundamente a muchas enfermeras, que lo viven de manera agraviada como una ampliación de sus funciones, no por sus capacidades hasta ahora malgastadas, sino simplemente porque son un recurso barato. Y si a ello le añadimos que, sobre todo entre los profesionales de mayor edad, se empieza a vislumbrar una enfermería de castas (enfermeras de base, enfermeras especialistas, enfermeras máster, enfermeras doctores, enfermeras clínicas, enfermeras de práctica avanzada...), entonces ya no hablamos de agravio sino directamente de inseguridad y temor. De ahí ese rechazo visceral que siempre termina por aflorar cuando se habla con enfermeras.

Pero esa posición reaccionaria (dicho sea sin connotaciones ideológicas), aunque comprensible por sus componente emocionales, es un craso error de cálculo. Como he dicho aquí hace poco, el principal problema de la enfermería es de orden político: su escasa  -cuando no nula-  capacidad de influencia en los procesos político-administrativos de toma de decisones sanitarias que indefectiblemente acaban por incidir en el principalagente profesional sanitarios, la enfermería.

Una ampliación significativa de funciones, de cualquier tipo (siempre que sea en sentido ascendente, claro), supone poner en valor a la profesión, convertirla en un recurso mucho más polivalente y generar una mayor dependencia con respecto a ella por parte de planificadores, directivos y gestores. Supone también ampliar el campo de oportunidades de las enfermeras. Es cierto que muchas enfermeras estarían encantadas de asumir competencias técnicas y funciones asistenciales claramente médicas (diagnósticas, instrumentales y de tratamiento) pero, ni ello obliga a hacerlo a aquellas enfermeras más orientadas hacia lo holístico, ni quienes lo hagan dejan por ello de ser enfermeras. Una enfermera que sabe mucha medicina (como la que sabe mucha psicología, pedagogía, estadística o antropología) no tiene porqué ser una mini-médica: es una macro-enfermera que por lo general no olvidará sus señas de identidad profesionales más acendradas.

Además, en general, los cambios disruptivos no se producen un día D hora H, en que alguien tiene una idea brillante o el BOE publica un Real Decreto, sino por acumulación de micro-cambios alineados con el macro-cambio que se pretende. Y en este sentido, la enfermería no tiene nada que perder y lo tiene todo por ganar: más poder y autonomía, mayor potencial de crecimiento y mejor estatus, incluyendo los aspectos jerárquicos y retributivos. La única condición es que la representación profesional que debe encarnar esa mayor capacidad política de interlocución esté a la altura de las circunstancias, algo que hoy en día dista mucho de ser realidad.

Lo que sí clama al cielo, lo que ninguna enfermera debería seguir consintiendo, y menos aún sus pretendidos representantes corporativos, es que se entre en el sistema a los veintipocos años como enfermera 'de base' y se salga a los sesentaymuchos como enfermera 'de base', sin recorrido de carrera ni mejora significativa en sus condiciones laborales, jerárquicas y retributivas. Este perverso entorno organizacional tiene un impacto cierto entre los profesionales, que reciben alto y claro (y con el paso de los años lo interiorizan) el siguiente mensaje: "te va a dar igual ser el mejor, así que haz tan poco como el que menos haga".

Es evidente que la enfermería posee un tremendo potencial para convertirse en una beneficiosa innovación disruptiva y que podría beneficiarse como colectivo de ello, lo que no sé muy bien  -tiendo a pensar que no-  es si quiere hacerlo.


PS.- Y aún hay almas cándidas a quienes les escandaliza que haya enfermeras que a lo más que aspiran es a la comodidad de servir como secretarias del médico en un ambulatorio o en la consulta externa de un hospital, sin turnos rotatorios, sin trabajo en fines de semana, sin guardias, sin exposición a errores asistenciales... ¿Alguien se atreve a criticarlas? Yo no.

La Jornada de Jaén: (3) Un serio problema de imagen pública

El viernes 21 de octubre participé en las III Jornadas Giennenses de Enfermería de Cuidados Críticos, Urgencias y Emergencias con la conferencia inaugural, un verdadero honor. A la espera de los podcast que publicarán en paginasenferurg.com, el mejor homenaje a mis anfitriones  -Jesús López Ortega, Antonio J. Valenzuela, Sixto Cámara...- es compartir con ellos y con vosotros las notas de la conferencia.

La tercera entrega es Un serio problema de imagen pública y está tomada literalmente así de mis notas:

La enfermería tiene un serio problema de imagen pública, un severo déficit de visibilidad social. Algo de culpa tiene en ello: ¿Tan difícil es redactar un documento en el que se explique a los ciudadanos, en términos sencillos pero convincentes, las razones por las que la enfermería es  -y debería ser considerada como- una profesión independiente y autónoma, con bases científicas y ámbitos disciplinares propios, que desempeña unas funciones exclusivas que nadie que no tuviera formación enfermera podría desempeñar?

No debería serlo, pero parece que sí lo es, porque yo nunca lo he visto. Sólo he visto textos donde enfermeras explican a enfermeras lo importantes y cualificadas que son las enfermeras. Y entonces, claro, resulta que el problema es más estructural que funcional. Hagáis lo que hagáis  siempre seréis observados con desconfianza si tratáis de retar el orden establecido sin  explicar convincentemente cuál es la utilidad social de los cambios promovidos, es decir, en qué beneficiarían realmente a los pacientes y contribuyentes unos nuevos equilibrios de poder en los que la enfermería obtuviera mayores cuotas de autonomía e independencia. Y en ese terreno, bien abonado por la desconfianza, cala fuertemente en la gente el sencillo mensaje de los bien engrasados aparatos de propaganda del lobby profesional médico: que lo único que busca la enfermería son beneficios propios, un “quítate tú para ponerme yo”.

¿Se ha explicado a los ciudadanos, a los pacientes, en qué les beneficia personalmente que las enfermeras puedan recetar medicamentos? ¿O que estudien cuatro años en vez de tres, asumiendo el contribuyente en su mayor parte el coste de esta extensión? ¿Se les ha explicado qué es lo que estudian durante cuatro largos años para acabar siendo las ayudantes de los médicos que hacen lo que les ordenan? Porque no es bueno engañarse: así es como el imaginario social visualiza a las enfermeras y nadie parece hacer el más mínimo esfuerzo para desmontar esa obsoleta y dañina visión.

 Como lo explica Suzanne Gordon, que es ciudadana de un país (los Estados Unidos) uno de cuyos problemas sanitarios más graves es la gran escasez de enfermeras,

“Quienes no somos enfermeras –la mayor parte de los cuales algún día seremos pacientes– tenemos un interés claro en ayudar a que las enfermeras obtengan mayores recursos educativos. Pero ese interés social en la educación enfermera y su financiación depende de la seguridad que tengamos de que las facultades de enfermería producirán gente que quiera cuidar de nosotros cuando estemos enfermos. Si una formación de cuatro años para ser enfermera resulta deseable será porque la educación resolverá la escasez de enfermeras, no los problemas de inferioridad del estatus profesional de la enfermería”.

Cambiemos “la escasez de enfermeras” por cualquier otro de los grandes problemas percibidos por los usuarios y organizaciones (ineficiencias, costes inexplicados, listas de espera, atención personalizada, yatrogenia, variaciones injustificadas en las prácticas médicas, cuidados terminales, seguimiento de crónicos, modificación de estilos de vida...) y entenderemos perfectamente lo que Gordon quiere decir.

Y, ya fuera de mis notas de Jaén, añado sobre la marcha: con lo que sabemos a día de hoy, a partir de las evidencias, no del voluntarismo, sobre el enorme potencial de la enfermería para desatascar algunas de las obturadas cañerías del Sistema Nacional de Salud, ¿por qué nadie es capaz de verbalizarlo y argumentarlo contundentemente para que la enfermería acabe por formar parte, de manera definitiva e incontestable, de las (escasas) respuestas inteligentes a su crisis de sostenibilidad?

Por favor... ¡Si no es  -no debería ser-  tan difícil!

¿Diferentes pero iguales, decía usted?

La entrada de ayer ha tenido una cierta repercusión, concretada en comentarios públicos y privados. Por eso, aunque tenía pensado dosificar más este tipo de comentarios que no son de fácil digestión, me gustaría proponer, como material didáctico y al hilo de lo dicho ayer, un ejercicio sencillo de enunciar, pero probablemente no tan fácil de solventar.

Hemos convocado un mitin con periodistas, con un único objetivo: Tratar de transmitirles claramente el concepto básico de que las enfermeras de hoy ya no son simples auxiliares de los médicos, sino que ambos colectivos conforman dos profesiones diferentes (en conocimientos y competencias), pero iguales (en derechos y responsabilidades). Cierto es que la atención integral a las necesidades de los pacientes exige contemplar  también algunas que son estrictamente médicas y para poder hacerlo la enfermera ha de seguir, por lo general, las indicaciones terapéuticas del médico, pero también es cierto que cada vez son menos porque las enfermeras van alcanzando un mayor grado de autonomía en el manejo de ciertas patologías.

Un periodista, perro viejo, levanta la mano desde su butaca y con una mueca entre escéptica y paternalista nos dice: Vale. Si son dos profesiones diferentes pero iguales, como has dicho, ¿porqué un médico podría sustituir a una enfermera que ha faltado esa noche y no al revés? O, dicho de otra forma, ¿qué cosas hace la enfermera que un médico no podría hacer porque no sabe, no porque no quiera?

Después de 30 ó 40 años de escuchar esta misma pregunta, retórica pero legítima, ¿estamos preparados ya hoy por fin para darle una respuesta contundente que simplemente le haga decir "ehmmmm...vale" e interiorizar claramente nuestro mensaje?

Porque, en mi experiencia, es el tipo de preguntas que te hacen, no sólo los periodistas, sino también muchos de tus amigos ajenos a la sanidad, que en general no son unos simples, en las charlas de sobremesa cuando defiendes esa "igualdad en la diferencia"; en castizo, es lo que se pregunta 'el público'. Y se trata, en definitiva, de algo que está almacenado en el imaginario social con respecto a la profesión enfermera. Y si a estas alturas no se ha sido capaz de crear un argumentario simple, concreto y claro (del estilo quizás de The truth about nursing (*) que os comentaba hace pocos días), me temo que muchas retóricas internas (esas sólo transmitidas de bloguera-enfermera a seguidor-enfermero, de conferenciante-enfermero a asistente-enfermera y de artículo-de-enfermera a lector-enfermero, pero que nunca salen al exterior) son sólo eso: retóricas para autosatisfacerse autoengañándose que no cambian ni cambiarán ni un ápice la realidad.

Lo que quiero transmtir con esta especie de homilía (¡perdón!) es que muchos de los problemas que hacen infelices y frustran a "las enfermeras realmente existentes", como gusta decir mi amigo Javier Rey, no tienen su origen tanto en la perversidad de médicos, supervisoras, directivos o consejerías, como en el absoluto desperdicio del potencial de la profesión como lobby y su consiguiente vacuidad como agente social y profesional que, a su vez, hunde sus raíces en los tópicos y estereotipos a los que me refería ayer, que nadie nunca lucha por atajar en la arena social y mediática.

Y por eso, para mí, esta tarea pedagógica es la más importante, la más inaplazable, la más inteligente de todas. Buen fin de semana.

(*) Ojo, que de los contenidos que he leído, que no son ni mucho menos todos, hay cosas en las que no estoy de acuerdo en absoluto e incluso algunas me parecen inaceptables. Me refiero a la idea y al estilo, no siempre a los contenidos.

Los nuevos roles en marcha (pero no aquí)

El último nímero del Journal of Clinical Nursing revisa y analiza el desarrollo de tres nuevos roles de Enfermería de Práctica Avanzada [EPA] que se están desarrollando, respectivamente, en Suecia, Inglaterra y Escocia.

• Suecia: Psychosocial Nurse in Cancer Care (enfermera psicosocial en cuidados oncológicos). Como dice el texto, son enfermeras con formación de posgrado en psicología y que aplican instrumentos y técnicas de ambas disciplinas en la atención integral a los pacientes con cáncer.
• Inglaterra: Community Matrons (supervisores comunitarios), enfermeras que atienden domiciliariamente a personas con patologías crónicas. En realidad, se trata de una especialización hacia la nueva carga asistencial de la cronicidad de las District Nurses o enfermeras de distrito que existen desde hace ya muchos años.
• Escocia: Emergency Nurse Practitioner ('Nurse Practitioner' de urgencias). En realidad este rol tiene más de 10 años de desarrollo y la noticia es, más bien, su expansión: están presentes ya en el 87% de los servicios de urgencia hospitalarios y extrahospitalarios.

Si traigo estos ejemplos al blog no es porque no haya muchos otros que no lo merezcan, sino porque resulta sorprendente  -y absolutamente envidiable-  que  en un solo ejemplar de una misma revista técnica se traigan tres casos diferentes de ampliación o diversificación de roles enfermeros, con su correspondiente creación de puestos de trabajo específicos, una realidad que se va acelerando para ir dando respuesta a los nuevos problemas y demandas que van surgiendo.

Es una más de las muchas diferencias entre las dinámicas sociedades anglo-nórdicas (y, en parte, de la Commonwealth), guiadas en sus desarrollos por los problemas y las necesidades, y las burocráticas de la "Vieja Europa" que se guían simplemente por las normas y las necesidades de control centralista; así que en nuestros sistemas de salud casi ciempre es la respuesta a los problemas lo que tiene que adaptarse a las exigencias de las normas y los sistemas de control y no al revés: Una estupidez que se está pagando cara aunque, eso sí, muy enraizada culturalmente y, por ello, muy difícil de cambiar.

De fronteras que separan a bisagras que articulen

 Un reciente informe del National Center for Health Statistics, dependiente de los Centers for Disease Control and Prevention estadounidenses presenta los resultados de una investigación nacional sobre la presencia de enfermeras de práctica avanzada [EPA] en las consultas médicas. Los resultados indican que los médicos buscan crecientemente EPA y se conforman cada vez menos con "simples" Registered Nurses [RN]. Estas figuras de EPA analizadas son Nurse Practitioner, Physician Assistant y Certified Nurse Midwive.

En concreto, prácticamente la mitad (49.1%) de las consultas médicas tienen empleadas a alguna de estas figuras de EPA. El informe da, además, detalles puramente descriptivos de tipo estadístico acerca de la probabilidad de tener contratadas a estas EPA en función de ciertas características de las propias consultas (especialidad, número de médicos en el consultorio, edad, origen de los ingresos financieros...), pero naturalmente no nos ofrece información de tipo cualitativo que sería  -al menos para mí-  mucho más interesante.

Los costes laborales de una EPA están, sin duda, significativamente por encima de los de las RN y  por tanto los médicos o consultorios que las contratan esperan obtener valor añadido al optar por la contrtatación de un recurso más caro. Y este valor añadido es: a) ¿Por realizar tareas enfermeras con un mayor nivel de especialización, cualificación, autosuficiencia, etc.?; b) ¿por realizar las tareas enfermeras 'de siempre' y asumir, además, tareas que hasta entonces realizaban los médicos?; c) ¿por ambas cosas, es decir, por ser enfermeras más capacitadas y, además, con formación y conocimientos médicos de cierto nivel?

No lo sabemos y seguro que habrá de todo. Lo único cierto es que, pese a quienes se empeñen en lo contrario desde ambos lados, médicos o enfermeras, la frontera entre ambas disciplinas son muy difusas y, por tanto, las barreras que se colocan para preservar monopolios profesionales son tan absurdas como arbitrarias. El sistema necesita más flexibilidad para poder adecuarse de manera mucho más real a las necesidades locales concretas, en lugar de basarse en diseños rígidos y universales que tratan de clonar, a lo largo del sistema, un mismo esquema organizativo y competencial. La frontera que separa debe convertirse en la bisagra que articula. Y ya urgen líderes visionarios capaces de caminar hacia este escenario. ¿Existen? ¿Dónde están? Desde luego, no en las instituciones, ni profesionales ni políticas.

Lecturas de verano: (5) "Y tú te has convertido en esa enfermera angustiada"

Imagina la escena. Te diriges a un cambio de turno en un bullicioso servicio de urgencias para asumir tus funciones como enfermera al mando. Tus preocupaciones principales tienen que ver con la seguridad, gestión y atención generales del servicio, sus pacientes y su staff. A veces,  sin embargo, tienes la sensación de que tu verdadera función es vigilar el sistema de seguimiento [tracking system] y asegurarte de que nadie permanece en el departamento de urgencias por encima del objetivo de 4 horas.

No hace mucho tiempo, cuando un médico preguntaba por las estadísticas vitales de un paciente habrías escuchado a la enfermera de urgencias responder: "Tensión 120/60, Saturación 100%, Pulso 60". Hoy la escucharías decir: "3 horas y 40 minutos, doctor, y no tiene buena pinta la situación de las camas del hospital. ¿Traslado o a casa?"

Ya no tenemos tiempo para establecer una relación terapéutica decente con el paciente o para usar el 'sexto sentido clínico' y explorar exactamente qué es lo que va mal con el  paciente cuando la enfermera dice: "No sé que es lo que va mal, pero algo no va bien". El hospital está lleno, sin una sola cama disponible, y algunos de los pacientes más enfermos están en 3 horas y 40 minutos sin destino de salida. Tienes 20 minutos para encontrar un sitio: Para todos ellos.

Los gestores también están pendientes del sistema de seguimiento, al igual que los responsables de unidad y los principales servicios de destino. Todos los cuales te empiezan a llamar para preguntarte qué planes tienes. Empiezas a agobiarte, así que empiezas a agobiar a los médicos sobre sus propios planes; entonces, ellos empiezan a llamar a rayos y al laboratorio y los agobian, todo lo cual, a su vez, produce una larga lista de tareas con las que agobiar a las enfermeras.

Ahora tienes un servicio al rojo vivo: teléfonos sonando, gente gritando, ordenadores parpadeando, ambulancias llegando sin cesar, familiares desesperados por tener información y gente intentando parecer más enfermos que los otros para ser atendidos antes. Y lo que es peor, existe una posibilidad real de incumplir la regla de las cuatro horas y eso será culpa tuya.

Un administrativo llama para preguntarte porqué un niño enfermo está aún en urgencias cuando ya le ha sido asignada una cama libre. En ese momento, algo por encima de ti parece estallar. Un médico experimentado, que escucha la conversación, te arrebata el teléfono y responde a la llamada diciendo a voces que él tomará la decisión de cuándo trasladar al niño y que él hablará con los desesperados padres sobre todo lo que necesitan saber antes de que pueda ser trasladado con seguridad. Cuelga de un golpe el teléfono delante de una asombrada sala, se gira hacia tí y te dice furioso:

"Aún soy yo quien cuida de mis pacientes y no me precipitaré con ninguna toma de decisiones que pueda ser peligrosa. Mis pacientes y su atención son mi máxima prioridad, no la estúpida pantalla de tu ordenador".

Te quedas parada, todo el mundo se queda parado, tratando de entender lo que ha pasado. El médico ha hecho lo que tú deberías haber hecho. Deberías haber dado la cara por tu paciente; deberías haber puesto el cuidado de tu paciente por encima de todo. Deberías haberles dejado tiempo para recuperarse antes de despacharlos en las camillas hacia sus plantas o llevarles a empujones a vestirse y a sus coches. Deberías tener tiempo para prepararles una taza de te antes de que se vayan. Deberías calmar sus nervios crispados y asegurarte de que llevan encima las llaves de su casa y de que dispondrán de comida y compañía cuando lleguen a ella. Deberías comprobar que no existen  riesgos en el alta. Deberías asegurarte de que están limpios y no manchados de sangre, de que no tienen dolores y de que tienen arregladas sus citas de seguimiento.

Esto es lo que deberías hacer. Eres una enfermera.

En esos breves segundos de arrebato te das cuenta de en qué te has convertido: Alguien que ha dejado de hacer algo para hacer todo lo contrario [poacher turned game keeper]. Te han golpeado en la cabeza con tu propia integridad y existe una conciencia culpable detrás de tus heridas.

¿Te avergüenza en qué te has convertido? La literatura reciente sobre enfermería dice que las enfermeras están experimentando una 'angustia moral' [moral distress]. Y tú te has convertido en esa enfermera angustiada.

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Traducción libre de Integrity in health care: a nurse's history, por Karen Sanders, enfermera senior en el hospital inglés North Bristol. Forma parte de una serie de relatos editados por el King's Fund, una fundación independiente británica, bajo el título genérico de Staff stories.

El rincón del demagogo (III)

Hoy vamos a encerrar en el rincón a Juan Pedro Jiménez Tamplin, portavoz de hospitales del Sindicato Médico Andaluz [SMA], a quien no le ha gustado nada la idea de que un diplomado en enfermería (en sus estúpidos e intencionados términos  -nadie se crea que es un lapsus, estos cromañones con poco neocortex frontal lo hacen sistemáticamente hasta en sus charlas de cacería de mamuts-  "ATS") pueda optar a la dirección de una Unidad de Gestión Clínica [UGC] hospitalaria; en concreto en este caso, a las de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital Universitario Puerta del Mar, de Cádiz y Pediatría y Áreas Específicas del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla.

Del comunicado del SMA se hizo eco la edición de Andalucía del periódico "El Mundo", que amplía el comunicado sindical. En declaraciones al diario, Jiménez Tamplin dice que sólo los médicos deberían poder optar a las direcciones de las UGC, "primero, por la calidad asistencial de los pacientes y, segundo, por los derechos de los médicos".

Señor Jiménez Tamplin, ¿podría usted explicarnos en qué podría dañar la "calidad asistencial" que prestan los médicos, enfermeras y otro personal de esas unidades el hecho de que un director con la necesaria cualificación directiva, formación, experiencia y competencias, siempre públicamente demostradas, se diplomara en su momento en Enfermería o se licenciara en Medicina y Cirugía, si después ha construido una carrera orientada a la gestión que le legitima como directivo?. Porque las direcciones de las UCG son puestos directivos o de gestión sanitaria y requieren una formación transversal, a la que en principio puede acceder cualquier profesional con titulación universitaria en ciencias de la salud.

¿Que sepa mucha pediatría o sea un excelente cirujano, que se haya formado 11 ó 12 años en esas áreas de conocimiento puramente médicas, garantiza o influye en su capacidad de liderazgo, en su manejo de habilidades y competencias directivas, en sus capacidades negociadoras hacia fuera  -gerencia-  y hacia dentro  -equipo-? Es evidente que nadie se cree que ustedes sitúen, como colectivo, la calidad asistencial por encima de los "derechos" de los médicos, ya que los intereses corporativos son la única razón de ser de los sindicatos corporativos. Y para eso están, sin duda, es su legítima tarea, no la escondan.

Pero por lo que le mandamos al rincón del demagogo no es por eso, digamos que, de tan manido, es un pecado venial, sino por la expresión "los derechos de los médicos". A ver: vale que defienda a sus representados, incluso a la "clase médica" si le sigue gustando utilizar este rancio término, pero no se trata de derechos [DRAE: Justo, legítimo, fundado, cierto, razonable]: se trata de intereses [provecho, utilidad, ganancia, conveniencia, beneficio]. Igual que el necio confunde valor y precio, el demagogo confunde los intereses con derechos.

La enfermería no es una "tribu": Es un agente social y sanitario

Me refería ayer a una entrada en el blog Carepuntocero, con motivo del debate #cargosdeenfermer@s, que me había interesado/intrigado, y sobre la que prometí realizar una revisión más en profundidad antes de dar mi opinión.

La tesis principal, y espero resumirla bien, es que muchas enfermeras, se supone que empezando por quienes han abierto el debate, se creen parte de una tribu "cuyas expresiones y sentimientos tribales generan tendencias excluyentes que tienden a clasificar el mundo en buenos y malos y actitudes que cuando se llevan al extremo rozan la intolerancia y dificultan la convivencia". Naturalmente, el autor no se identifica "con quienes se identifican con una tribu".

La táctica discursiva es vieja como el mundo: Tienes una idea o un discurso preestablecido (pre-juicio) que difundir;  te fabricas un oponente a tu medida y luego le das cera, al margen de que esa caricatura de oponente no exista sino como creación tuya. Y es que, aunque quien lea la entrada sin conocer el contexto lo dará por supuesto, nadie ha planteado un debate sobre la necesidad de que se establezcan unas "cuotas" de cargos reservados para enfermeras, así que en estos deseos "románticos" de que accedan a los cargos directivos "quienes mejores competencias puedan acreditar" coincide todo el mundo (excepto aquellos cuyo objetivo en la vida es ser enchufados por el partido o el sindicato; pero éstos, ni están en el debate ni se les espera), incluidos quienes generaron el debate.

Pero cuando acaba diciendo que esa exigencia de tener las mejores competencias es "independientemente de la disciplina", creo que no ha sido capaz de distinguir entre dos niveles muy diferentes: la gestión, que constituye su "pequeño mundo" (él es gestor), y las políticas estratégicas.

Evidentemente, para cubrir un puesto de gestión (gerente de hospital, director de UGC, coordinador de centro de salud o director asistencial de distrito sanitario) las competencias que se precisan son transversales a todas las disciplinas porque son competencias de gestión: presupuestación, contabilidad analítica, recursos humanos, gestión clínica, sistemas de evaluación, incentivos y motivación... Evidentemente, el mejor es el mejor, al margen de su titulación académica de base.

Pero cuando se trata del diseño de políticas estratégicas la cosa cambia mucho y en este nivel es donde se generan las quejas. Nadie duda, al menos dentro de vuestra profesión, que el futuro de los servicios de salud pasa en buena medida por el desarrollo de estrategias de cuidados, en el más pleno sentido del término "estrategia", algo que involucra a toda la organización en todos sus niveles y estamentos. ¿Quién puede liderar la formulación de esas estrategias? Quien sabe de cuidados que, salvo alguna excepción rarita, son las enfermeras. Y ¿qué sucede cuando no cuentas con enfermeras con un cierto nivel orgánico en tu estructura? Que no existen, ni te importan, las estrategias de cuidados. Si no sitúas estas políticas al mismo nivel que las otras políticas estratégicas, le enfermería seguirá siendo un recurso no estratégico, lo demás es retórica.

En ese sentido, la enfermería existe,  poero no tiene porquñ´ñe ser una tribu, sino un agente social y sanitario al mismo nivel que el resto.

Que no haya altos cargos directivos enfermeros no es el problema, es sólo un síntoma. El problema real es que si no hay enfermeras en niveles de responsabilidad similares a los de otras políticas sanitarias no hay programas estratégicos de enfermería, ése es el problema que ha preocupado a quienes han abierto el debate, al menos así lo he entendido yo.

Un ejemplo: En el Reino Unido existen  -entre otras-  dos figuras importantes: El Chief Medical Officer y el Chief Nursing Officer. Son altos cargos técnico-administrativos que desarrollan las estrategias correspondientes a ambos ámbitos profesionales. ¿Qué diríamos si no fueran nombrados, respectivamente, un médico y una enfermera? Naturalmente, los mejores que enciontremos para desempeñar el cargo. ¡Claro! ¿Quién dice que no? Nadie.

Ya me he alargado bastante. Dejo para otra entrada el segundo problema que subyace: ¿Qué pasa cuando el más competente para un puesto de gestión es una enfermera y, en caso de ser propuesta, se produce una rebelión de los médicos (y de sus colegios, sindicatos y asociaciones) porque una "subordinada" pase a ser su "jefe"? O, peor aún, la autocensura, es decir, que ni se les ocurra proponer a una enfermera, aunque sea la mejor, manteniendo así el famoso techo de cristal que está cohibiendo el desarrollo de las nuevas competencias enfermeras desde hace ya bastante tiempo. Podemos ver ejemplos incluso en debates de algunos blogs médicos "progresistas", la displicencia y el provincianismo con que se aborda "el problema".

Grado, especialidades y prescripción en el Colegio de Madrid

Ayer estuvimos Carlos Tardío, Cristina Cuevas, Antonio Valenzuela y yo, moderados por Carlos Álvarez, en el Colegio de Enfemería de Madrid [CODEM], en una jornada sobre Grado, Especialidades y Prescripción, temas muy de actualidad  -como pudo verse en el debate posterior, muy agitado-, en el que yo fui, digamos, un bonus track, ya que pude hablar de todo y de nada y justamente al final, como en un CD. Por un malentendido, no hubo vídeo, ni siquiera audio, así que os paso mis notas, las que llevaba encima para no perder el hilo, por lo que son un tanto esquemáticas. No serán gran cosa, seguro, pero me gusta aportar a este blog todo lo que elaboro fuera de él.

Muchas gracias al CODEM y, sobre todo, a las asistentes y a mis queridos compañeros de mesa. Aquí está el esquema:

Jornada del CODEM, 16 de junio de 2011. Guión.

[Presentación, agradecimientos]. Vamos a ver cómo consigo encajar en estos escasos 20 minutos las reflexiones de media vida acerca de una profesión, la enfermería, que, por biografía y por dedicación, ha estado siempre muy presente en mi trayectoria profesional y personal.

Hace unos doce años, cuando abandoné la administración sanitaria a finales de los años noventa, fui contratado por varias organizaciones enfermeras como coordinador técnico de un proyecto denominado “Libro Blanco de la Profesión de Enfermería” que, aunque no llegó a cuajar por diversas causas externas e internas, me permitió conocer de cerca los componentes identitarios de vuestra profesión, el discurso enfermero, y sus componentes intelectuales, ideológicos y disciplinares.

Pasó el tiempo, unos diez años, hasta que la Fundación Alternativas, con quien ya había colaborado con un libro sobre la profesión médica, me propuso escribir sobre la enfermería española: de ahí nació “La enfermería frente al espejo: Mitos y realidades”, editado en octubre del pasado año, que algunos de vosotros conoceréis y otros muchos espero que tengáis interés en concederle el beneficio de la duda y acercaros a él. Actualmente, mantengo un blog sobre enfermería y un grupo en una red social, soy invitado a menudo para escribir artículos o participar en jornadas sobre enfermería y, lo más importante, mantengo una relación cooperativa, tan intensa como me permite el trabajo, con algún movimiento enfermero de base, de esos raros que no se limitan a quejarse y tratan de cambiar las cosas.

Este es un resumen muy básico de las principales reflexiones que realizo en el libro:

Hasta hace unos 30 ó 35 años, estaba bastante claro lo que hacía la enfermería: cuidar de los pacientes, en la más amplia acepción del término. Y las enfermeras supieron documentar muy bien todo lo relacionado con los cuidados, darle formas conceptuales e instrumentos metodológicos; en definitiva, construir un “discurso enfermero” orgullosamente reivindicativo y una disciplina enfermera que le proporcionó su base científica para convertirse en pocos años en una profesión facultativa. Los planos médico y enfermero estaban claramente diferenciados y, si bien existía una evidente subordinación con respecto a los médicos, el alto nivel de competencia profesional, de compromiso y dedicación de las enfermeras permitía que el médico no sintiera la necesidad de inmiscuirse en vuestro trabajo.

Sin embargo, a veces para bien y a veces para mal, las cosas han cambiado mucho. El entorno social en el que se desenvuelve la enfermería está cambiando vertiginosamente y no existen mapas para saber la dirección en que es más conveniente moverse. La situación de crisis estructural  -la “crisis permanente”-  de los sistemas sanitarios no constituye, ni mucho menos, el contexto intelectual ideal para reflexionar y encauzar las reivindicaciones y exigencias profesionales de futuro de la enfermería. La introducción de lo que se ha dado en llamar “Nueva Gestión Pública”, que básicamente es introducir técnicas de gestión privadas y cada vez más privatizar directamente los servicios tiene también como secuela nuevos desarrollos profesionales (nuevas ocupaciones, nuevos mapas profesionales, intercambios de funciones y roles).

Y lo peor es que sabemos que a pesar de los profundos cambios en el entorno y en el contexto, los sistema sanitarios siguen funcionando básicamente igual que hace 30 años y esa es una fuente considerable de frustración para todos. Pero cuando aparecen propuestas de reforma, da igual en el sentido que sea, no hay demasiado análisis intelectual, los “anticuerpos” que han desarrollado las profesiones sanitarias saltan como tigres a la yugular de quien las propone. Como dicen Oteo y Repullo, preferimos vivir en un apacible “estado del malestar” donde siempre son los demás quienes tienen la culpa y seguir maldiciendo en voz baja, en pequeños corros, a ser capaces de analizar o proponer vías de avance para ganar el futuro.

Ni siquiera a largo plazo; a medio plazo, hablo de apenas 10 ó 15 años, todo esto va a cambiar. Las lógicas sociales, políticas y económicas se lo van a llevar todo por los aires. Van a cambiar los modelos de organización, se van a redefinir las fronteras competenciales profesionales y, sobre todo, van a pasar a un discreto segundo plano muchos de los valores tradicionales en los que se sustenta los servicios sociales del estado del bienestar, que se van a reorientar en un sentido ecléctico: no me hable de valores, hábleme de resultados.

Para poder afrontar el futuro con cierta garantías, la enfermería tiene que ponerse ante el espejo y mirarse con honestidad y franqueza. Tiene que saber distinguir entre los mitos en que se deleita, algunos de ellos totalmente demodé, y las realidades que muchas veces serán bastante crueles. Tiene que ser capaz de pasar a través del espejo y mirarse en su entorno político, social, sanitario, profesional y laboral. Y de escuchar en ocasiones algunas verdades hirientes.

Lo siento: el “valor de mercado” del cuidado como valor añadido básico de los servicios profesionales enfermeros está cayendo casi al nivel de los bonos basura. Aunque es cierto que una parte muy importante del cuidado de los pacientes posee unos componentes técnicos que requieren una alta cualificación, no lo es menos que una importante parte de las tareas que realizan hoy las enfermeras tituladas podría ser encargado sin mayor problema a personal menos cualificado. Algo que el sector sanitario privado descubrió hace ya tiempo es que el despliegue de recursos humanos necesario para que las enfermeras administren planes de cuidados holísticos a cada paciente era un lujo que sólo podía permitirse el sector público, precisamente porque este tipo de prestaciones emocionales le diferenciaban del sector privado y le servían para legitimarse socialmente como servicio público.

Dado que en un futuro próximo ya no van a existir directivos que jueguen con el dinero ajeno sin que se les exija rendir cuentas, no parece muy probable que vayan a seguir contratando una enfermera titulada para que realice cuidados enfermeros básicos, que quedarán en manos del personal auxiliar. Ello sitúa en una posición de gran debilidad a la profesión de enfermería teniendo en cuenta que, nos guste o no, probablemente no, las “fuerzas de mercado” han llegado a los servicios públicos para quedarse definitivamente.

¿Por dónde pasaría el futuro de la profesión enfermera? Podemos hablar de lo que se ha denominado un pacto entre enfermería y poderes públicos, cuyo objetivo, en realidad, no sería tanto ahorrar costes  -aunque a nadie le amarga un dulce-, como ayudar a solucionar de una vez algunos de los graves problemas de racionalidad que se derivan de la pervivencia de un sistema médicocéntrico y del gran poder que aún hoy detenta la profesión médica. No se trata de problemas nuevos, sino que se vienen constatando desde hace decenios pero que es ahora cuando resultan un desafío a la sostenibilidad de los sistemas públicos de salud. Se trata de:

▪          Problemas de variabilidad injustificada en procedimientos, procesos y resultados médicos.

▪          Pervivencia hegemónica del “pensamiento tácito” (el “ojo clínico”)como paradigma de lo que significa “ser un buen médico”, un serio obstáculo para el desarrollo de procesos de toma de decisiones basados en evidencias.

▪          Falta de compromiso real con los servicios sanitarios por su resistencia a desarrollar mecanismos efectivos y transparentes de rendición de cuentas.

▪          Supervivencia de una mentalidad individualista y elitista que limita culturalmente el avance de dinámicas multiprofesionales y de red basadas en la racionalidad y en las curvas de experiencia y no en el estatus.

▪          Deterioro del profesionalismo ético y de sus valores, en riesgo de quiebra definitiva a  causa de unas “amistades peligrosas” con la industria.

▪          Rígidas estructuras directivas clínicas al servicio de los propios intereses y no de las necesidades asistenciales, fragmentadas en compartimentos estancos donde cada cual se preocupa de su propio territorio.

A estos efectos, las enfermeras poseen algunas cualidades muy prácticas, como por ejemplo:

▪          En la cultura enfermera no hay apenas lugar para el pensamiento tácito porque la disciplina enfermera es básicamente metodológica y hay poca variabilidad porque su praxis descansa plenamente en órdenes, protocolos y planes de cuidados.

▪          Frente a las reticencias médicas a la rendición de cuentas, no tiene alergia al establecimiento de instrumentos de evaluación y rendición de cuentas, porque lleva media vida tratando de que se valoren en condiciones sus aportaciones asistenciales.

▪          Frente a la mentalidad individualista y elitista, está mucho mejor capacitada para el trabajo en equipos multidisciplinarios porque posee una visión más de conjunto de los procesos asistenciales.

▪          En cuanto al profesionalismo, baste decir que esta infinitamente más alejada  -al menos de momento-  de las peligrosas relaciones con la industria.

▪          Y en cuanto a la peligrosa deriva de las estructuras directivas clínicas, el peso de la enfermería de cuidados generales es contundente, lo cual hace mucho más difícil que trate de preservar territorios particulares.

▪          Y, además, muestra verdaderas ganas de proyectarse más allá de sus roles tradicionales, para lo cual está mucho más dispuesta a asumir exigencias de efectividad y eficiencia que se les planteen.

En definitiva, la enfermería se encuentra en una encrucijada y en una incómoda situación de presiones desde abajo y hacia arriba. Hacia arriba por presiones de una parte cada vez más importante de unas bases profesionales cada vez mejor formadas que están ya poco dispuestas a seguir teniendo una posición subordinada dentro de los sistemas sanitarios. Y desde abajo, porque irá siendo sustituida, sin duda alguna, en sus tareas y funciones más básicas por un personal auxiliar deseoso de hacerlo. El ascenso de la enfermería al grado, si bien reduce las distancias con respecto a las titulaciones superiores, aumenta la que existe con respecto al personal auxiliar; y esta “tierra de nadie” que se está empezando a crear no va a permanecer vacía mucho tiempo.

¿Qué condiciones básicas son necesarias para que estas dinámicas que se están abriendo, no sólo no sean desastrosas, sino que puedan ser incluso aprovechadas por la profesión enfermera?

Lo primero y más importante, inteligencia colectiva, algo que exige movilizar a la profesión, no sólo ante los problemas de carácter estrictamente laboral u organizativo, sino en la defensa de los intereses de futuro. Ello exige abrir un período de estudio y reflexión, sin duda con componente técnicos, pero que debe ser participativo, que concluya en un “libro blanco” o como queráis llamarlo donde se establezcan las necesidades y estrategias y se tracen las hojas de ruta.

En segundo lugar, organización. Las organizaciones, aunque en  general tienden a situarse por encima de las personas, no son sino instrumentos al servicio de las personas. En ese sentido tan utilitario, tendréis que plantearos qué partes del entramado organizativo enfermero os valen y cuáles no. A todo lo que no os valga hay que darle un ultimátum y si sigue sin responder arrojarla al cubo de la basura y crear organizaciones alternativas.

Y, en tercer lugar, liderazgo. Por mucho que la enfermería realice su proceso de análisis crítico, desarrolle inteligencia colectiva y se organice de manera efectiva, la representación institucional de la profesión seguirá siendo la que establecen las leyes, no importa si os sentís o no representadas por ella. Desde mi punto de vista, es necesario abrir un proceso de regeneración moral e intelectual partiendo de las fuerzas que sea posible reunir. No sé si fue esa la intención explícita de los organizadores, pero este acto en el Colegio de Madrid podría ser un buen comienzo.

Y siempre, como lleva por título el último disco de mi amiga Olga Román, SEGUIR CAMINANDO.