El rincón del demagogo: (V) Ana Mato

Una primera advertencia, antes de argumentar sobre los méritos de la escogida de hoy para el rincón del demagogo: yo no estoy (estaría) en contra de la decisión de excluir ciertos medicamentos de uso común y bajo precio de los financiados por el Sistema Nacional de Salud; de hecho, de entre las alternativas de recortes que se planteaban hace unos meses era una de las primeras que yo hubiera adoptado. Máxime al ver alguno de los desatinos que se han incluido en el Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. No estoy de acuerdo con las formas (trágala a las autonomías), ni con el instrumento (real decreto ley que elude el debate democrático) y no sé si con los medicamentos incluidos y/o excluidos,  porque no soy sanitario.

A ver si me explico, que diría el castizo: en los procesos de reforma desde el lado de la oferta tendentes a controlar los costes sanitarios, siempre ha existido un intenso debate (más ideológico que científico, por lo general) sobre si es prioritario o preferente actuar sobre la cobertura objetiva o sobre la cobertura subjetiva. La cobertura objetiva hace referencia a qué servicios y prestaciones se reconocen como derecho de la población protegida por el sistema de salud, mientras que la cobertura subjetiva hace referencia, precisamente, a cuál será la población a la que se le reconocerá el derecho a estar protegida por el sistema de salud. Siempre he pensado que una mirada progresista sobre la sostenibilidad de los servicios de salud debería pensar que es preferible tocar a menos cada uno a que sean menos a quienes les toca. Ya sé que estos temas son demasiado complejos como para abordarlos en una entrada en un blog, pero qué le vamos a hacer, habrá que opinar sobre ellos, no sólo en artículos o libros (donde también lo he hecho, claro), sino también en lugares de encuentro para que todo el mundo pueda opinar.

El gobierno de Mariano Rajoy y el ministerio de Ana Mato han optado, como era previsible y hasta lógico,  jugar a todos los palos. Pero, por decirlo de una manera suave y espero que ilustrativa, sacar prestaciones (no esenciales) del sistema me parece un molesto mosquito si lo comparo con el dañino buitre que representa sacar personas del sistema, como inicuamente se ha hecho.

¿Porqué, entonces, traigo a la ministra a este rincón del demogogo? No por lo que ha hecho, que es perfectamente discutible, sino por su forma de defender lo que ha hecho. Como siempre digo en este rincón, puedo estar en desacuerdo con muchas cosas, pero no soporto que las decisiones se justifiquen, en vez de explicando honestamente el razonamiento que ha seguido el propio impulsor de la medida, pensando deshonestamente que el pueblo llano es idiota y que si uno se ciñe al argumentario de Génova (o de Ferraz) y lo repite machaconamente hará calar el mensaje que se desee.

Dice Mato, y está entrecomillado, que se trata de “medicamentos para afecciones leves que pueden ser sustituidos por otro producto, muchas veces natural”, dando a entender que la medida trata de poner coto a la automedicación y de que las  personas humanas, ignorantes como semos, siempre creemos que es mejor una cajita con pastillas que un sobre con hierbas.

Pero no, de lo que habla el real decreto ley es de recetas razonadas, rellenadas y firmadas por un médico, odontólogo o podólogo (o enfermera, allí donde está reglamentado), es decir que a quien se dirige la ministra no es a los ciudadanos de pie, sino a los profesionales de la salud, recomendándoles que vuelvan su atención a los productos naturales. Y es que la medida aprobada en el RDL no persigue una mejor prescripción médica , sino excluir de la financiación pública una serie de medicamentos que sí pueden seguir siendo recetados por los profesionales del sistema sanitario público, pero que deberán ser abonados por sus pacientes. Es un tema únicamente de quien tiene que rascarse el bolsillo, no de capacidades prescriptoras.

Por no tener el coraje y/o la voluntad y/o la honestidad de explicar porqué se ha adoptado realmente esta polémica medida y enmascararla en topicazos, trampas y arabescos, Ana Mato, ¡al rincón del demagogo, junto con sus ilustres predecesores!

Volver a estudiar

Analizaba hace un par de días The New York Times, una tendencia que al parecer se está intensificando en los últimos años a lo largo y ancho de Estados Unidos. Y es que los centros sanitarios, muy especialmente los hospitales, están priorizando la contratación de enfermeras formadas en la universidad durante cuatro años (bachelor's degree, BD), frente a las formadas generalmente en community colleges  -a veces también en universidades-  durante normalmente tres años (associate’s degree, AD). Según los últimos datos (2008) estos últimos serían aún una mayoría (58%), frente a un 39% de BD.

De hecho, decenas de miles de enfermeras certificadas (registered nurses, RN) están volviendo a estudiar, generalmente en programas parcial o totalmente online, para convalidar su AD por el BD y garantizar mejor así sus oportunidades laborales. Vamos, algo así como el famoso Gradua2, del Consejo General de Enfermería, sólo que, en el caso de EEUU con todas las bendiciones académicas, legales y formales.

No es el objetivo de esta entrada añadir angustia a la angustia de algunos diplomados en enfermería que puedan sentirse amenazados por la irrupción de las próximas promociones del grado en enfermería: alguna muestra de que se percibe esa amenaza (convenientemente alentada por los del chiringuito) ya la he tenido en debates públicos con enfermeras. No es ese el sentido de esta entrada ni existe la menor similitud entre los servicios sanitarios y educativos de Estados Unidos y España, así que nada indica que la situación de allí pueda ser asimilable a la de aquí.

Pero, ¡ojalá que con el tiempo fuese así!

Lo digo porque esta exigente opción que están adoptando cada vez más directivos sanitarios en Estados Unidos significa sin ninguna duda que se reconoce la necesidad de contar con enfermeras cada vez más cualificadas para responder a tareas cada vez más complejas y con nuevas funciones y competencias. No estamos hablando de enfermeras de práctica avanzada, como las nurse practitioner de las que hemos hablado numerosas veces, sino de exigir una mayor cualificación académica para entrar laboralmente en el sector sanitario como enfermeras de cuidados generales. Y en ese sentido, el impulso que en medio de grandes dificultades se ha venido dando en los últimos años, especialmente a partir de 2006, para que sólo existan planes de estudio de BD para formar enfermeras y desaparezcacan los estudios de associate's degree, parece que partían, no de necesidades o intereses de las élites enfermeras, como con frecuencia ocurre (es decir, conveniencias), sino de un análisis riguroso de las necesidades formativas básicas de las enfermeras generalistas que exigen las modernas organizaciones sanitarias (es decir, convicciones).

Un aspecto (colateral en el artículo) que explica las dificultades para eliminar los estudios de associate's degree es que, al parecer, la opción de estudiar enfermería la adoptan cada vez más personas actualmente en el mercado laboral, sea como ocupados o como desempleados, que ya habían finalizado anteriormente otros estudios (en el caso que comenta el artículo, realizadora de radio y TV). Y eso se explica por la magnífica empleabilidad de las enfermeras en un país con escasez crónica, algo que atrae cada vez a más profesionales de otras profesiones o sectores productivos con peores oportunidades laborales. El problema es que una de las principales expectativas de estas personas es obtener su licencia en el plazo de tiempo más corto posible y, dada la necesidad de formar un número importante de enfermeras cada curso, las autoridades sanitarias y educativas no se pueden permitir el lujo europeo de actuar de un plumazo como ha ocurrido con el famoso Proceso de Bolonia.

Ahora bien: si en España los planes de estudio del grado realmente marcan una diferencia cualitativa con respecto a la diplomatura, algo que en principio parece improbable, las organizaciones sanitarias  -empezando por las del sector privado-  empezarán a exigirlo. Si no es así, pasarán olímipcamente del tema. El mercado es siempre mucho más perspicaz que los expertos de despacho. Y yo apuesto: pasarán olímpicamente al menos durante unos años.

Las amistades peligrosas

Por una de esas raras casualidades, acabo de leer algo que me hubiera venido al pelo a la hora de redactar la última entrada en el blog sobre las trampas científicas del lobby de la industria de las bebidas (no alcohólicas) y la asistencia imprescindible (pero no desinteresada) que les prestan muchas asociaciones científicas sanitarias, en el caso que comentaba el jueves nada menos que la propia cúpula corporativa médica, la Organización Médica Colegial.



La revista independiente (y de acceso abierto bajo licencia Creative Commons) PLoS Medicine anuncia que ha decidido poner el foco en la industria alimentaria (Big Food, adaptando la denominación comúnmente dada al lobby de la industria farmacéutica, Big Pharma) y que, por ello, va a publicar durante las próximas tres semanas una serie de artículos en los que se examinarán algunos aspectos relativos a las actividades de la industria de la comida y la bebida [food & beverage] y su influencia en el campo sanitario global. Y lo justifica, en su editorial, de la siguiente manera:

El papel de la industria en la salud es un tema que fascina a PLoS Medicine desde hace ya bastante tiempo pero nuestra atención sobre Big Food es nueva. La alimentación, a diferencia del tabaco o los medicamentos, es necesaria para vivir y es un tema crítico en lo que se refiere a la salud y la enfermedad. Pero las grandes compañías multinacionales controlan lo que come la gente de todo el mundo, lo que se traduce en una malsana e hiriente ironía: mil millones de personas pasan hambre en el planeta, mientras que dos mil millones son obesas o tienen sobrepeso.

Ha llegado el momento de que PLoS Medicine arroje un poco de luz sobre Big Food. En primer lugar porque las grandes empresas de alimentación y bebida poseen hoy en día una innegable presencia e influencia en el escenario global de la salud. Ya se trate de sus propios altos ejecutivos asesorando como expertos en reuniones de alto nivel a Naciones Unidas (como en este ejemplo) o de grandes proveedores globales de fondos para la salud conferenciando sobre lo que las organizaciones no gubernamentales deberían aprender de CocaCola, los enfoques y experiencias de Big Food están configurando crecientemente el campo global de la salud. Según su expertise se va amplificando en los debates sobre salud global, las empresas de alimentación van rebautizando como "empresas de nutrición" y ofertando visión empresarial y conocimiento en ciencias de la alimentación y en la distribución de alimentos, haciendo valer su autoridad en la solución de problemas, no sólo sobre producción de alimentos, sino también sobre la malnutrición, la obesidad e incluso la pobreza [Aquí hay un ejemplo, en concreto el de Nestlé].

La legitimación de las empresas de alimentación como expertos globales en salud se ve reforzada también por un número creciente de colaboraciones con organizaciones sanitarias públicas aparentemente diseñadas para fomentar acciones colaborativas que mejoren la salud y el bienestar de la gente. Pero la primera obligación de la industria alimentaria es impulsar sus beneficios vendiendo comida. ¿Por qué la comunidad sanitaria global encuentra aceptable la situación y cómo se concretan estos conflictos de interés?

(Además de este editorial, este número de PLoS Medicine publica los dos primeros artículos de la serie: Big Food, Food Systems, and Global Health y Soda and Tobacco Industry Corporate Social Responsibility Campaigns: How Do They Compare?)

Lo que más alarma es la capacidad de compra de almas y cerebros de estos lobbies y la manera en que ello deteriora la presunción de independencia de muchas asociaciones y líderes profesionales, una independencia que ya entra claramente en conflicto cuando se recibe financiación de intereses privados, pero que ya es claramente incompatible con cobrar de fondos de reptiles clandestinos creados por la industria. Y si hasta hace bien poco, lo normal era encontrar sólo a Big Pharma y a empresas de tecnología o suministros médicos esponsorizando congresos, reuniones o sociedades científicas, cada vez es más frecuente encontrar también a Big Food. Por ejemplo, el último Congreso de la Socieded Española de Endocrinología y Nutrición fue financiado, no sólo por varios de los principales laboratorios farmacéuticos, como siempre, sino también por CocaCola, Nestlé y Leche Asturiana.

Llegó el verano. ¿Cómo lo sé? Mira dentro.

Muy sencillo: todos los años, cuando llega el verano, la industria vuelve a su murga sobre la necesidad de ingerir tres litros de líquido al día, algo que, como ya tuve la ocasión de comentar hace más o menos un año, es una (rentable) patraña, nunca corroborada por evidencias científicas (excepto, naturalmente, en sectores de la población más vulnerables, como niños y ancianos). Y para ello la gente con (legítimos) intereses comerciales se enmascara detrás de fundaciones y otras organizaciones científicas que intentan proporcionar una pátina de credibilidad médica a lo que no son más que estrategias de márketing. Cuentan para ello con profesionales sanitarios y científicos con filiaciones profesionales a medida del encargo que venden su reputación al mejor postor para sacar unas perras sólo por poner su nombre, sin dar un palo al agua (y nunca mejor dicho).

No me parecen mal campañas institucionales que recuerden a la gente la necesidad de mantenerse bien hidratada, especialmente en verano, pero sí que se traten de hacer pasar por científicas unas informaciones tendenciosas que sólo persiguen mejorar las ventas y las cuentas de resultados de la industria.

El año pasado quien estaba detrás era Danone (fabricante de nueve marcas de agua envasada, entre ellas dos españolas) a través de la iniciativa Hydratation for Health.

Y este verano tocaba lo de siempre. Por eso sé que es verano. Con la diferencia de que este año la Organización Médica Colegial (el Consejo General de los 52 colegios oficiales de médicos) se ha prestado a dar un respaldo de respetabilidad científica en la presentación de la campaña-murga veraniega, presentando un estudio del Observatorio de Hidratación y Salud y publicando un resumen excepcionalmente amplio en su web dirigida a la sociedad, medicosypacientes.com, bajo este impactante titular:

El 70% de la población está en situación de riesgo de deshidratación durante los meses de verano

¡El 70% de la población, en riesgo de deshidratación! Ante titulares tan pasados de vueltas uno siempre se pregunta qué intereses se ocultarán detrás de esa loable "institución de carácter científico-técnico que surge de la necesidad de mejorar el conocimiento en torno a la hidratación y profundizar en sus aspectos sanitarios", según la milonga que nos cuenta el 'Observatorio' en su web.


Parafraseando a Alejandro Dumas y su cherchez la femme, es fácil: busca a la industria. Y, claro, quien está detrás esta vez es la Asociación Nacional de Fabricantes de Bebidas Refrescantes Analcohólicas (ANFABRA), que es quien financia el Observatorio de Hidratación y Salud y a quien la Organización Médica Colegial ha dado su generoso respaldo científico-técnico. Es evidente que se trata de un titular absolutamente tendencioso, como tendencioso es que este benéfico Observatorio ponga un especial énfasis (y así lo dice explícitamente la catedrática de nutrición de la Facultad de Farmacia de la Universidad Complutense que co-presentó el estudio) en la importancia de "beber variedad de bebidas: agua, infusiones, refrescos, zumos, lácteos, etc. El sabor de las bebidas ayuda a beber lo necesario". Y así como  no existe evidencia científica sobre la necesidad de hidratarse con un volumen determinado de líquido al día, lo que sí es bien conocido y está bien respaldado por evidencias epidemiológicas es que el consumo de refrescos y zumos con azúcares añadidos es un importante factor de riesgo de obesidad y desarrollo de enfermedades renales o diabetes, a pesar de los esfuerzos de la industria por adulterar ensayos clínicos y negar la evidencia. Al menos, debería haber existido una mención de la OMC, especialmente dirigida a adolescentes y jóvenes, al riesgodel abuso de la ingesta de líquidos envasados con azúcares añadidos.

Pero lo más lamentable es que un organismo como la OMC, que tiene entre otras la función de ayudar a la población a saber separar el trigo (la evidencia científica médica) de la paja (las maniobras orquestales en la oscuridad de la industria), coopere en un acto puramente publicitario de Pepsicola, Schweppes o Redbull, presentando un estudio de parte, es decir, financiado por la propia industria. Espero, al menos, que a la OMC le haya salido suficientemente rentable vender su alma al diablo, ya que el ejemplo que han dado es deplorable.

Puestos a ello, me quedo con SEMERGEN (una de las tres sociedades de médicos de atención primaria), que prefiere facturar al Instituto de Investigación Agua y Salud, financiado por la Asociación Nacional de Empresas de Aguas de Bebida Envasadas (Aneabe) y que se conforma con promover la ingesta de dos litros de agua al día. Y ni mención  -¡claro!-  a los refrescos.

Hay quien hace sus deberes (y quien no)

En Canadá no existen los colegios profesionales, si exceptuamos la francófona Quebec, donde existen, entre otras organizaciones, el Collège des médecins du Québec y la Ordre des infirmières et infirmiers du Québec. Curiosidades.

Pero existe una poderosa organización enfermera, la Canadian Nurses Association [CNA], que siempre ha aspirado a desempeñar un papel importante entre los lobbies sanitarios. Hace poco más de un año la CNA creó una Comisión Nacional de Expertos [National Expert Commission] con el objetivo de crear una especie de Libro Blanco que hoy mismo ha sido publicado bajo el título A nursing call to action, algo así como "un llamamiento enfermero a la acción", cuyo pdf podéis descargar aquí. Y tiene un enfoque tan pragmático que quizás pudiera servir para un ejercicio de benchmarking por estos lares. Son sólo unas 40 páginas; quienes leáis bien en inglés deberíais echarle un vistazo.

En primer lugar, plantea una discusión pública  -sí, esa que tanto asusta a los que prefieren acogerse al confortable mundo de 'enfermeras que hablan a enfermeras sobre lo estupendas que son las enfermeras'-  para que la enfermería canadiense pueda llegar a destilar los cinco temas fundamentales (top five in 5) del futuro del sistema sanitario en los que la enfermería podría llegar a aportar el mayor 'retorno de la inversión' (ROI), como dice literalmente el informe.

Luego, con bastante fundamento, plantea encontrar soluciones locales a problemas globales, es decir, metas generales del servicio de salud canadiense, Medicare, centradas en el paciente y la familia que puedan ser alcanzadas mediante "soluciones locales hechas a la medida de la gente". Y siguen otros enunciados como...

• Implement primary care for all. We can achieve and afford care for all ["Implantar una atención primaria universal. Podemos conseguir y sostener una atención sanitaria para todos"].
• Invest strategically to improve the factors that determine health. Rebalance the way we invest in health ["Invertir estratégicamente para mejorar los factores determinantes de la salud. Reequilibrar la forma en que invertimos en salud"].
• Pay attention to canadians at risk of falling behind. Focus resources where they are more needed ["Prestar atención a los ciudadanos en riesgo de exclusión. Concentrar los recursos allí donde sean más necesarios"].
• Think health. We urge governments to integrate heatlh in all policies ["Pensar en salud. Exigir a los gobiernos salud en todas las políticas"].
• Prepare the providers. A new system needs new service providers ["Formar a los proveedores. Un nuevo sistema exige nuevos proveedores"].
• Use technology to its fullest. 21st century health care demands 21st century tools ["Usar la tecnología hasta el máximo de su capacidad. La atención a la salud del siglo XXI exige herramientas del siglo XXI"].

Entre otras cosas interesantes, dice: "Es importante que los lídres enfermeros preparen a las enfermeras para poder satisfacer las demandas de un sistema sanitario renovado, incluyendo los roles de navegadores por el  sistema (navigators), gestores de casos o coordinadores de cuidados para apoyar un sistema de salud centrado en los pacientes y las familias".

Lo que más me ha llamado la atención (y es algo que en algunas ocasiones ya he planteado) es que, para la CNA, los desarrollos enfermeros de futuro no pasan por pensar exclusivamente en aquello que le conviene a la enfermería, sino en aquello que le conviene a la sociedad y a los pacientes en lo que la enfermería pueda aportar un valor añadido diferencial en calidad, seguridad, eficacia, eficiencia, sostenibilidad financiera, bienestar, satisfacción, etc. Es decir, un planteamiento inteligente con mentalidad y visión estratégica.

Igual que aquí, con la organización legalmente monopolizadora de la representación de la enfermería española, el Consejo General de Enfermería, dedicándose a hacer caja engañando al personal en lugar de hacer su trabajo. Y la mayor parte de las enfermeras y enfermeros consintiéndolo. Genial...

Dejad que los niños se acerquen a mí

Hace unos días, en el contexto de un congreso de la Semfyc (Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria), médicos de familia y pediatras de atención primaria se peleaban por ser los responsables de la atención pediátrica en la atención primaria, tal como nos lo cuenta Diario Médico. Evidentemente, los médicos de familia tienen toda la razón en este absurdo debate: si donde no hay pediatras se ocupan los médicos de familia y, según parece, no empeoran los resultados (al menos no hay noticias sobre este particular), es evidente, como diría Gila, que aquí alguien sobra.

Son muchos los paises donde la pediatría es una especialidad exclusivamente hospitalaria. Un estudio bastante reciente (2010) nos informa de que, de 29 países europeos examinados, en el 41% (12) es el médico de familia quien asume la atención sanitaria de los niños, en el 24% (7) existe la figura del pediatra de atención primaria y en el 35%(10) existe un sistema mixto, debido sobre todo a diferencias en los modelos organizativos regionales.

Además, comparando los resultados (ambos basados en cuestionarios a los delegados de las asociaciones de pediatras) con otros de 2002, la evolución es absolutamente contraria para las pretensiones de los pediatras de atención primaria, ya que en estos escasos ocho años el.porcentaje de países con atención pediátrica primaria a su cargo descendió del 35% al 24% y el de países en los que son los médicos de familia quienes la asumen aumentó del 18% al 41% (en el gráfico, a la izquierda el estudio de publicado en 2002; a la derecha, el de 2010).

¿Qué explica que en nuestro país siga existiendo: a) un modelo de AP a la infancia basado  -cuando se puede-  en los pediatras; y b) sin embargo, una carestía tan importante de pediatras de AP que obliga a muchos médicos de familia a asumir la atención pediátrica?

Es posible que los recorridos formativos de los médicos de familia debieran prestar más importancia a la atención pediátrica, pero por otro lado también parece lógico que, si hay pediatras de AP, estos recorridos formativos lo hagan sólo mínimamente. Pero ¿qué pasa si el médico de familia recién acabada su especialización llega a un centro de salud en el que tiene necesariamente que atender a la población infantil porque no hay pediatra suficientes? ¡Mala suerte!

Este es un absurdo que ejemplifica bastante bien que las decisiones en lo relativo a políticas profesionales, al menos en la sanidad que es lo que yo mejor conozco, no tienen demasiadas bases racionales, sino que se adoptan (o más bien se perpetúan) atendiendo al orden establecido, a las actividades de influencia de las organizaciones profesionales (pretendan ser, o no, 'científicas') y, una vez más, a las conveniencias (no hacer ni provocar ruido).

Y, por cierto: ¿por qué no tratar de orientar en la práctica la especialidad de Enfermería Pediátrica a la atención al niño sano en la comunidad y acabar así con la polémica entre pediatras y médicos de familia? ¿Por qué no reorganizar el sistema para que la atención sanitaria al niño sano sea un ámbito específico de las enfermeras especialistas en pediatría?

Veamos cómo define a esta enfermera especialista la Orden SAS/1730/2010, de 17 de junio, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Enfermería Pediátrica:

3. Definición y perfil profesional del especialista vinculado a sus competencias profesionales

La enfermera especialista en Enfermería Pediátrica es el profesional capacitado para proporcionar cuidados de enfermería especializados de forma autónoma, durante la infancia y adolescencia, en todos los niveles de atención, incluyendo la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y la asistencia al recién nacido, niño o adolescente sano o enfermo y su rehabilitación, dentro de un equipo multiprofesional y en colaboración con enfermeras especialistas de otras áreas.

Asimismo es el profesional que, con una actitud científica responsable ejercerá el liderazgo en el ámbito del cuidado al recién nacido, niño y adolescente, sano y con procesos patológicos agudos, crónicos o discapacitante, estando capacitado para planificar, ejecutar y evaluar programas de salud relacionados con su especialidad y desarrollar trabajos de investigación y docencia para mejorar la calidad de los servicios y colaborar en el progreso de la especialidad.

La cosa está clara, pero sucede que si se trabajara en esta línea de actuación ya legalmente reglamentada, seguro que médicos de familia  y pediatras de AP dejarían a un lado sus diferencias y se concentrarían en impedir que un intruso reclame unas competencias que les pertenecen por derecho propio.

Por cierto, como ya hicieron la Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria [SOMAMFYC] y la Asociación Madrileña de Pediatría de Atención Primaria [AMPAP], de la mano del Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid, cuando impugnaron el Decreto 52/2010, de 29 de julio, por el que se establecen las estructuras básicas sanitarias y directivas de Atención Primaria del Área Única de Salud de la Comunidad de Madrid, que regularizaba lo que ya estaba sucediendo en la vida real: que el director de los centros de salud fuera un profesional sanitario, sin que fuera una prebenda exclusiva de los médicos; es decir, que pudiera ser, como ya venía sucediendo en numerosas ocasiones, una enfermera:

Como es bien sabido, el Tribunal Superior de Justicia de Madrid les dio la razón. Pero, claro, las organizaciones recurrentes lo hicieron guiadas por el bien de los pacientes, de la calidad del servicio y del servicio público de salud, no por la defensa egoísta de sus prerrogativas (y de su estatus... y de las rentas que ello les proprociona). Como bien decía un artículo de hace un par de semanas en el semanario británico The Economist, "The doctors’ power rests on their professional prestige rather than managerial acumen, for which they are neither selected nor trained. But it is a power that they wish to keep". Es decir: "el poder de los médicos descansa en su prestigio profesional más que en sus habilidades gestoras, algo para lo que no han sido ni seleccionados ni formados. Pero es un poder que quieren retener".

Más (y mejor documentado) sobre la imagen social de la enfermería

Hoy, de puritita casualidad (la autora ha hecho un comentario en una entrada antigua de este blog) he tenido noticia de una tesis doctoral que viene a llenar un hueco importante en la sociología de la enfermería española. La autora es la enfermera Cristina Heierle Valero, su título es La imagen social de la enfermería a través de los medios y la fecha de su presentación, el 26 de mayo de 2011 (pdf, aquí). Naturalmente, ni he podido, ni probablemente podré, leer sus más de 700 páginas, pero sí he podido conocer sus contenidos y leer sus atinadas 22 páginas de conclusiones, algo que yo os recomendaría.

[Me ha costado bastante encontrar el texto completo, ya que aunque la tesis está catalogada en el repertorio central de tesis (Teseo, gestionado por el Ministerio de Educación, Cultura y Deporte), no existe ahí enlace al documento en formato digital, lo cual es lamentable. Pero bueno, aunque algo escondido, lo hemos encontrado en el repositorio institucional de la Universidad de Granada].

Aunque, como suele suceder en las tesis, las muestras utilizadas son muy pequeñas, por eso son más 'sondeos' que 'encuestas', resulta muy interesante la utilización de las percepciones de diferentes colectivos (niños hospitalizados, enfermeras asistenciales y docentes, alumnos de enfermería de 1º y de 3º curso y alumnos de otras facultades (traducción e inérpretes), así como el análisis de materiales gráficos interesantes como fotografías de enfermeras aparecidas en el periódico El País y en Internet y películas de cine de los últimos 50 años estrenadas en España donde salen enfermeras (nada menos que 57 revisadas).


Este es el resumen 'oficial':

La imagen social de una profesión está muy condicionada por la forma en que está representada por los medios de comunicación. La imagen de la enfermera responde a diferentes estereotipos sociales que son contradictorios y que no muestran la imagen real que la profesión tiene en la actualidad. Los objetivos de esta tesis son: 1) Identificar e interpretar la imagen de la profesión enfermera en la sociedad. 2) Conocer la imagen social que, de sí mismas, tienen las enfermeras 3) Analizar los valores de profesionalidad, género, prestigio, consideración social y poder, que trasmiten los medios sobre la profesión enfermera. 4) Explicar las relaciones existentes entre las percepciones de los diferentes grupos sociales. Se han utilizado estrategias cualitativas y cuantitativas. A través de metodologías visuales, se han analizado cuatro tipos diferentes de datos visuales: a) dibujos representando a enfermeras realizados por niños hospitalizados, b) fotografías aparecidas en la prensa nacional, c) imágenes de Internet, d) y películas de amplio éxito comercial, en las que aparecen enfermeras como personajes principales. Se ha confeccionado y analizado un cuestionario cumplimentado por cuatro grupos de personas: enfermeras profesionales, estudiantes de enfermería, estudiantes de traducción e interpretación y adultos del área urbana de Granada. En él se ha recabado la percepción que estos grupos tienen sobre la profesión enfermera a través de técnicas mixtas como la foto provocación, el análisis del discurso y el diferencial semántico. Con este último el cual se ha podido cuantificar el significado connotativo del concepto enfermera, en varios grupos de población. Los niños dibujan una imagen tradicional y estereotipada de la enfermera: mujeres que realizan actividades de tipo instrumental y que llevan uniforme de diversos colores y cofia. Las enfermeras perciben su profesión como estresante y consideran negativa la dependencia de los médicos. Están aburridas y desilusionadas. Los estudiantes de enfermería valoran negativamente la gran carga de trabajo y la sumisión a los médicos. Los estudiantes de otras facultades perciben la enfermería como una profesión con muy poca autonomía y escaso prestigio. Los adultos piensan que las enfermeras tienen poca formación teórica y mucha responsabilidad. No apreciándose importantes diferencias significativas entre la imagen profesional identificada por las enfermeras y la del público en general. La prensa no refleja la realidad de la profesión. Se trasmite la imagen de alguien no identificado con claridad, diluida en el grupo profesionales de la sanidad y ejerciendo un papel secundario. Los medios, cuando se ocupan de la profesión enfermera, la representan como una mujer sin criterio, ni cultura, ni prestigio, con poca consideración e impacto social y ningún poder. Un personaje enamoradizo, simple y superficial, que realiza tareas bajo las órdenes de un médico. Se han demostrado relaciones directas entre la imagen que tiene la sociedad de lo que es una enfermera, la imagen que muestra el cine y la manera en que estos profesionales se auto-perciben.

Lo único discutible, para mí, es esa afirmación de que "la prensa no refleja la realidad de la profesión": la 'realidad' es multidimensional y la prensa refleja una realidad, cierto que muy condicionada y sesgada por los estereotipos sociales, ya que un períodico no es una revista científica, sino que reproduce e interpreta (a la luz de los pre-juicios sociales) lo que aparece en su entorno  -noticias, imágenes, anécdotas, comunicados de prensa, arquetipos y personajes representativos, sucesos, etc. Y es que yo sí creo que, efectivamente, la enfermería es "alguien no identificado con claridad, diluida en el grupo de profesionales de la sanidad y ejerciendo un papel secundario". Lo que yo creo que quería decir la autora es que "la prensa no refleja lo que debería ser la realidad de la profesión", es decir, 'alguien identificado con claridad, con presencia propia dentro del grupo de profesionales de la sanidad y ejerciendo un papel relevante'.

Y si para los medios el 'icono enfermera' se construye como "una mujer sin criterio, ni cultura, ni prestigio, con poca consideración e impacto social y ningún poder" o, aún peor, como "un  personaje enamoradizo, simple y superficial, que realiza tareas bajo las órdenes de un médico", cabe preguntarse, más allá de los estereotipos mediáticos (que existen también para los médicos, las tonadilleras, los bomberos, los abogados o los maestros), por qué sucede esto. Para mí: dada la invisibilidad mediática y social de las enfermeras, el periodista no puede echar mano sino de los estereotipos, ya que no puede contrastarlos con una realidad... que simplemente le es invisible. Y, claro, no tiene superpoderes para poder ver lo invisible.


PS.- Hablando de tesis, también he encontrado estos días otra muy interesante sobre temas sanitarios, esta vez de una colega (socióloga): Raquel Pérez García. Su título es Valoración de la carrera profesional en sus diferentes dimensiones y aplicación al personal sanitario del Sistema Nacional de Salud español. También muy recomendable, dado que documenta magníficamente muchas opiniones que los demás mortales casi sólo sustentamos en teorías y en nuestra intuición, experiencia y vivencias.  Muy recomendable también.

Exhibición impúdica

Cuando viajo, especialmente si se trata de un viaje corto, me gusta llevar literatura ligerita. Para ir  -ayer-  y volver  -hoy-  de Barcelona decidí releer uno de los libros más divertidos de Tom Sharpe: Exhibición impúdica, editado por Anagrama.

Y en su página 39 (5ª ed., 1987), leo:

(...) telefoneó a la doctora Blimenstein para hacerle saber que todo iba, si no de acuerdo con los planes, pues no los tenían, sí al menos de acuerdo con las circunstancias".

Me pareció una caracterización magnífica de la gestión sanitaria en España: nada puede ir de acuerdo  -o no-  con los planes (políticas), pues no los hay; a lo más que podemos aspirar, por tanto, es a que las cosas vayan "de acuerdo con las circunstancias".

Y es que, como diría mi madre, cada día trae su propio afán (aunque creo que la cita viene de la biblia de San Mateo).

Y así nos va.

¿Encarnizamiento terapéutico?

Preparando los materiales para el debate de esta tarde en Bsalut, he generado unos gráficos que son un tanto llamativos. Están extraídos de la explotación del CMBD hospitalario en la web del Ministerio de Sanidad y se refieren a la forma en que están creciendo los procedimientos médicos, en general, pero más particularmente sobre la población de mayor edad. Este es el primero:

En el gráfico vemos cómo entre 2000 y 2010 el número de procedimientos ha crecido un 66% para el conjunto de la población, pero que entre los mayores de 65 años creció algo más, un 91%. Y que entre la población anciana, de 75 años y más, creció nada menos que un 143%.

Podría argumentarse que ello es debido a dos factores: que cada vez hay más población anciana y que el número de ingresos hospitalarios también lo hace. Pero no es así más que en una fracción pequeña:

Frente a ese 143% de incremento, la población de 75 años y más, a nivel nacional, 'sólo' creció  un 38% y los ingresos (altas) hospitalarios, algo más, pero aún muy lejos de aquella tasa, un 60%. Por cada anciano ingresado en un hospital el número de procedimientos médicos aplicados era de 1.9 en 2000, pasó a 2.4 en 2005 y llegó hasta 2.8 en 2010. Es decir, que en 11 años (2000-2010) el número medio de procedimientos por alta creció un 47%, una evolución muy similar a la de la población general:

Lo que nos indican los gráficos es que la actuación de muchas especialidad hospitalarias está siendo cada vez más intensa: efectivamente, cada vez se aplican más procedimientos a cada paciente ingresado. Habrá que analizar los datos más en detalle para disponer de una panorámica más detallada, a ver si alguien (con más tiempo que yo) se anima.

De la inevitabilidad de los cambios (y no lo digo yo)

Os traigo hoy la traducción de lo que considero los extractos más importantes de un extenso e interesante artículo publicado el sábado pasado en la revista The Economist, titulado The future of medicine: Squeezing out the doctor. The role of physicians at the centre of health care is under pressure [en traducción libre, "El futuro de la medicina: Empujando al doctor. El rol central de los médicos en los servicios de salud, cuestionado"]:

Los últimos 150 años han representado una edad de oro para los médicos. De alguna manera, su trabajo sigue siendo muy parecido a lo que ha sido durante milenos: examinan pacientes, diagnostican sus enfermedades e intentan que mejoren. Desde mediados del siglo XIX, sin embargo, su prestigio fue aumentando. El ascenso de las asociaciones médicas y de las facultades de medicina ayudó a distinguir a los médicos de los curanderos. Las leyes  sobre ejercicio profesional y competencias prescriptoras consagraron un estatus exclusivo. Y a medida que el conocimiento, la tecnología y la técnica evolucionaron, comenzaron a ser más eficaces, capaces de realizar diagnósticos consistentes, atender con mayor eficacia y recomendar intervenciones en salud pública, como higiene o vacunación, que realmente funcionaron (...)

En un siglo XXI en el que la demanda de asistencia sanitaria continuará en expansión con toda seguridad, la estrella de los médicos parecería ir aún en ascenso. Hacia 2030, el 22% de las personas en el club de países ricos de la OCDE tendrán 65 o más años, una tasa que duplica la de 1990 (...) Aproximadamente la mitad de los adultos de Estados Unidos padecen ya alguna condición crónica, como hipertensión o diabetes, y a medida que el mundo se vaya haciendo más rico, las enfermedades de los ricos se extenderán con profusión. En los suburbios de Calcuta, las enfermedades infecciosas se ceban en los jóvenes; pero para los adultos de mediana edad, las causas de muerte más comunes son la enfermedad coronaria y el cáncer. El pasado año, la ONU convocó una cumbre mundial (la segunda en toda su historia) para lanzar una alarma sobre la creciente mortandad debida a las enfermedades crónicas en todo el mundo.

Pero toda esta demanda de asistencia sanitaria difícilmente podrá ser asumida por los médicos como lo hacían el siglo pasado. Por un lado, abordar los problemas del siglo XXI con enfoques sobre la atención a la salud del siglo XX requeriría una cantidad inasumible de médicos. Y por otro lado, atender a los pacientes crónicos no es precisamente lo que mejor saben hacer los médicos. Por ambas razones, parece que van a ir ocupando una posición mucho menos principal en la atención a la salud, un proceso que en algunos lugares ya ha comenzado.

Cambiar un sistema sanitario es un proceso tortuoso. Los esfuerzos de los reformistas se ven frustrados por lobbies médicos, pacientes nerviosos y un montón de leyes sobre quién puede hacer qué y dónde. Pero algo se mueve, especialmente entre las categorías inferiores del mercado laboral. El ministro de salud indio ha propuesto un nuevo grado de tres años y medio que permitiría a los graduados dispensar servicios básicos de atención primaria en áreas rurales.

 Empleados con mucha menos formación que los médicos pueden ser aún altamente efectivos. En Estados Unidos, los physician assistants pueden realizar el 85% del trabajo de un médico general, según James Cawley, de la Universidad George Washington (...) Una revisión de estudios sobre los nurse practitioner en Gran Bretaña, Sudáfrica, Estados Unidos, Japón, Israel y Australia publicado en el British Medical Journal [se refiere a este artículo] concluyó que los pacientes tratados por enfermeras estaban más satisfechos y no con peor salud que aquellos atendidos por médicos (...)

El poder de los médicos descansa más en su prestigio profesional que es su perspicacia gestora, algo para lo cual ni son reclutados ni formados. Pero es un poder que desean retener. La Confederación de Asociaciones Médicas de Asia y Oceanía, un grupo regional de lobbies médicos, quiere que la sustitución de tareas se limite a la atención a las urgencias. El lobby médico japonés se opuso con dureza a la introducción de la figura del nurse practitioner. La propuesta india de sanitarios rurales ha soliviantado al establishment médico del país y la legislación para crear el grado de tres años y medio ha desaparecido.

En 2010, el reputado Institute of Medicine (IOM) de Estados Unidos reclamó que las enfermeras pasaran a desempeñar roles más amplios en atención primaria [en este documento] (...) Pero cualquier cambio requerirá  primero torcer la mano de los médicos. La American Medical Association, el principal grupo de presión médico, saludó el informe del IOM con una velada advertencia: 'Las enfermeras son cruciales en los equipos de atención a la salud, pero no hay sustitutos posibles para la educación y la formación", dijo la asociación en una declaración.

A medida que los médicos sean más escasos y los costes sanitarios continúen creciendo, serán más los sistemas que busquen innovaciones y los éxitos que consigan tendrán mayor difusión (...) Todo ello debería provocar agitación. Los recursos están siendo lentamente redistribuidos. Enfermeras y otro personal sanitario irán dando un mejor uso a su formación. Nuevos dispositivos irán reforzando la asistencia en formas antes impensables. Los médicos, por su parte, concentrarán sus competencias en la realización de tareas complejas dignas de sus capacidades altamente cualificadas. Puede que los médicos, por tanto, pierdan algo de su viejo estatus. Pero los pacientes claramente saldrán ganando.

Como he explicado numerosas veces, sin duda sin tanta sencillez y capacidad de síntesis, esta es la idea central de mi posicionamiento decidido a favor de los nuevos roles de la enfermería y de una transformación radical de las estructuras competenciales y funcionales de las profesiones sanitarias: que guste a quien guste y disguste a quien disguste, lo que el artículo relata  -y muchos venimos diciendo hace ya tiempo-  va a pasar de todos modos y que sería mejor avanzar conjuntamente, en lugar de enfrentadamente. No es el mío un posicionamiento en contra de los médicos (no soy tan estúpido), sino en contra de un status quo y unos mapas profesionales justificados por la tradición y no por la racionalidad, fundamentados en la jerarquía y no en la cooperación horizontal y defendidos más con el hígado que con la cabeza.

Gestión de cuidados y retos de futuro

Estoy revisando materiales para preparar mi próxima intervención en Barcelona, en los Debates de Salud de Bsalut, una "plataforma neutral y abierta formada principalmente por personas dedicadas a la gestión sanitaria e interesadas en el progreso de las organizaciones sanitarias" que se conformó con la intención de "aportar a los profesionales de la gestión conocimiento en la navegación de los sistemas y organizaciones sanitarias hacia los nuevos paradigmas de la atención y prevención de la enfermedad y la promoción de la salud y el bienestar". En Bsalut editan, además, una interesante revista online, RISAI, Revista de Innovación Sanitaria y Asistencia Integrada.

Entre estos materiales recupero un estudio de hace más o menos un año sobre gestión de cuidados a pacientes con necesidades de salud complejas (pdf accesible aquí). Y creo que algunos de los contenidos que estoy preparando encajan muy bien en uno de los temas de reflexión que últimamente más me interesa, como ya voy dando bastantes muestras en el blog: los cuidados de larga duración a pacientes con necesidades asistenciales complejas.

Esta publicación de la Fundación Robert Wood Johnson constituye, muy probablemente, la revisión sistemática más importante de los modelos, ensayos clínicos y experiencias reales sobre los cuidados a pacientes con necesidades complejas. Más exactamente sobre las experiencias de 'gestión de cuidados' [care management], término sobre el que ya se nos avisa que no es intercambiable con el de 'gestión de casos', a la que ya me he referido extensamente en alguna ocasión en el blog. Digamos que la gestión de cuidados utiliza y dota de profundidad, recorrido y entorno a la gestión de casos. En cualquier caso, ambos desarrollos descansan de manera esencial en nuevos roles de las enfermeras.

Según el documento, dirigido por el prolífico Thomas Bodenheimer (médico), la gestión de cuidados es "un conjunto de actividades diseñadas para asistir a los pacientes y sus sistemas de soporte a la hora de manejar sus condiciones médicas, así como los problemas psicosociales relacionados, de manera más efectiva, con el propósito de mejorar el estado de salud de los pacientes y reducir su necesidad de servicios médicos".

Tras resumir los principales estudios y experiencias se concluye que no todo el monte es orégano en cuanto a la presumida, por evidente, reducción de costes, pero que sí supone una nueva y prometedora manera de gestionar el problema de los cuidados de larga duración a pacientes con necesidades complejas:

"De la revisión de la literatura sobre gestión de cuidados pueden extraerse algunas lecciones importantes. La gestión de cuidados, desempeñada por enfermeras en estrecho contacto con los médicos y con el apoyo de equipos multidisciplinarios, puede mejorar la calidad de vida y otros resultados clínicos en pacientes complejos en atención primaria y en la transición hospital-domicilio. Adicionalmente, la gestión de cuidados en la transición del hospital al domicilio, y posiblemente también en atención primaria, podría reducir las hospitalizaciones y los costes sanitarios de los pacientes complejos.

 Algunos programas de gestión de cuidados son más efectivos que otros. La gestión de cuidados debe ser destinada de manera exclusiva a pacientes con necesidades asistenciales complejas cuyos problemas puedan ser aliviados mediante una intervención médico-psicosocial. Los equipos multidisciplinares que implican tanto a médicos como a enfermeras con formación especializada aumentan las probabilidades de éxito de la gestión de cuidados. Por el contrario, la gestión de cuidados prestada al margen de los servicios de atención primaria, sea por empresas de gestión de enfermedades o mediante la utilización exclusiva de llamadas telefónicas, no resulta por lo general efectiva. Finalmente, la adopción del paradigma del coaching para formar en habilidades de autocuidados a los pacientes y familias parece mejorar el valor de la gestión de cuidados."

Finalmente, incluye una serie de recomendaciones para los responsables de diseñar políticas y programas de gestión de cuidados. Más o menos adaptadas a situaciones e instituciones (y lenguaje) de nuestro entorno son éstas:

• Una reforma en los sistemas de financiación a los hospitales y centros de atención primaria que introdujera incentivos para que éstos implementen programas de gestión de cuidados, podría mejorar su viabilidad.
• Si no fueran factibles reformas de esta gran escala, se deberían considerar unos sistemas retributivos diferenciados para los gestores de cuidados, dado que muchos de estos servicios, prestados básicamente por las enfermeras gestoras de cuidados, no son por lo general retribuidos.
• Los programas de gestión de cuidados  más efectivos para pacientes con necesidades sanitarias complejas son las enfocadas a la transición del hospital al domicilio.
• Deben establecerse incentivos para que los hospitales reduzcan sustancialmente sus tasas de readmisiones.
• La gestión de cuidados exige personal con capacidades específicas que por lo general no son enseñadas en las instituciones educativas. Sería importante que los gestores de cuidados recibieran formación específica dentro de programas docentes acreditados.
• La gestión de cuidados realizada como un programa independiente de gestión de enfermedades, al margen de los centros de atención primaria, no se ha demostrado efectiva.
• Mancomunar centros de atención primaria de pequeño y mediano tamaño puede ser una manera efectiva para que puedan mantener programas de gestión de cuidados.
• El establecimiento de consultas o centros para pacientes con necesidades sanitarias complejas considerados de alto riesgo tiene potencial para mejorar la asistencia y reducir los costes asociados a esos pacientes.
• Los sistemas de provisión sanitaria integrados disponen de mayores recursos y capacidades para  desarrollar programas de gestión de cuidados.

Como puede verse, la aplicación de modelos integrados y multiprofesionales de gestión de cuidados para enfrentar con ciertas garantías el acuciante problema de la multicronicidad compleja requiere iniciativa a lo largo y ancho del sistema de salud y a todos sus niveles: macro (políticas de salud), meso (modelos organizativos) y micro (gestión clínica). ¿Podría estimularse de abajo arriba, desde la comunidad profesional, lo que de arriba abajo puede tardar decenios? Me temo que no si las dos profesiones sanitarias más importantes, médicos y enfermeras, no son capaces de entablar un diálogo constructivo para tratar de elaborar una estrategia win-win en la que todos ganen. Y este diálogo, que nunca van a entender ni asumir los cutre-liderazgos corporativos, que están a otras cosas, debería comenzar a entablarse en dos ámbitos importantes: el científico-profesional y el 2.0.

Sólo un diálogo constructivo e intelectualmente exigente entre médicos y enfermeras, poniendo sobre la mesa los problemas comunes y los aspectos relacionales conflictivos y proponiendo reformas basadas en evidencias mediante posiciones políticas (de política sanitaria) comunes, permitirá desbloquear los problemas de la atención primaria, que sólo pueden continuar creciendo.

Ahora bien, si antes de estar en condiciones de empezar este diálogo con los médicos la enfermería progresista tiene aún que aclararse sobre quién es y redactar un (¿otro?) documento de posiciones... todo mi respeto, pero por lo menos que sea deprisa, se está acabando el tiempo y los del lado oscuro de la fuerza se descojonan y dicen: 'debaten, luego cabalgamos (y no seguimos forrando)'. ¿No sería mejor coger el Manifiesto del Foro de la Profesión Enfermera (asociación legalmente constituida con el objetivo de ser el germen de algo compartido, sin protagonismos ni liderazgos impuestos) que ya supuso un largo esfuerzo participativo en esta misma vía y al que se han adherido, creo, cientos de enfermeras, y retocar lo que hubiera que retocar?

Es fundamental, creo humildemente, huir del 'enfermeras que hablan para enfermeras de cómo son las enfermeras' y hacer un manifiesto de 'enfermeras que hablan para la gente y los gobernantes sobre cómo son  -y, sobre todo, cómo podrían llegar a ser-  las enfermeras'.