Sitios de interés: The Robert Wood Johnson Foundation

En estas entradas veraniegas más ligeras, entre otras cosas, trato de enlazar recursos informativos de interés sobre el presente y futuro de la enfermería; lo malo es que no hay muchas en español. Ojalá me permitáis conocer alguna de interés menos conocida en nuestra lengua o despeguen nuevos proyectos y pueda hacerme eco de ellos (tanto en España como en Latinoamérica).

La Robert Wood Johnson Foundation [RWJF] es una fundación [philanthropy] estadounidense no partidista (nonpartisan, como dicen allí), pero progresista, al menos en sus propuestas sanitarias: por ejemplo, apoya sin ambages la reforma sanitaria de Obama, que los del Tea Party llaman Obamacare y los repertorios jurídicos, Patient Protection and Affordable Care Act [ley de protección del paciente y de asistencia asequible]. Curiosamente, la fundación toma su nombre del de Robert Wood Johnson, uno de los fundadores de Johnson & Johnson, la firma más importante en su rama farmacéutica, de Big Pharma y en su rama de aparataje médico, del famoso complejo médico-industrial.

Una de sus principales áreas de atención es la enfermería. Aparte de su producción propia, sirve como enlace a mucha información relacionada con la enfermería. Ya hace algún tiempo que estoy suscrito a su News Digest: Nursing y algunas de las entradas de este blog se han basado en informaciones producidas o enlazadas por la RWJF. Podéis revisar sus contenidos y/o suscribiros aquí.

El rincón del demagogo: (V) Ana Mato

Una primera advertencia, antes de argumentar sobre los méritos de la escogida de hoy para el rincón del demagogo: yo no estoy (estaría) en contra de la decisión de excluir ciertos medicamentos de uso común y bajo precio de los financiados por el Sistema Nacional de Salud; de hecho, de entre las alternativas de recortes que se planteaban hace unos meses era una de las primeras que yo hubiera adoptado. Máxime al ver alguno de los desatinos que se han incluido en el Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. No estoy de acuerdo con las formas (trágala a las autonomías), ni con el instrumento (real decreto ley que elude el debate democrático) y no sé si con los medicamentos incluidos y/o excluidos,  porque no soy sanitario.

A ver si me explico, que diría el castizo: en los procesos de reforma desde el lado de la oferta tendentes a controlar los costes sanitarios, siempre ha existido un intenso debate (más ideológico que científico, por lo general) sobre si es prioritario o preferente actuar sobre la cobertura objetiva o sobre la cobertura subjetiva. La cobertura objetiva hace referencia a qué servicios y prestaciones se reconocen como derecho de la población protegida por el sistema de salud, mientras que la cobertura subjetiva hace referencia, precisamente, a cuál será la población a la que se le reconocerá el derecho a estar protegida por el sistema de salud. Siempre he pensado que una mirada progresista sobre la sostenibilidad de los servicios de salud debería pensar que es preferible tocar a menos cada uno a que sean menos a quienes les toca. Ya sé que estos temas son demasiado complejos como para abordarlos en una entrada en un blog, pero qué le vamos a hacer, habrá que opinar sobre ellos, no sólo en artículos o libros (donde también lo he hecho, claro), sino también en lugares de encuentro para que todo el mundo pueda opinar.

El gobierno de Mariano Rajoy y el ministerio de Ana Mato han optado, como era previsible y hasta lógico,  jugar a todos los palos. Pero, por decirlo de una manera suave y espero que ilustrativa, sacar prestaciones (no esenciales) del sistema me parece un molesto mosquito si lo comparo con el dañino buitre que representa sacar personas del sistema, como inicuamente se ha hecho.

¿Porqué, entonces, traigo a la ministra a este rincón del demogogo? No por lo que ha hecho, que es perfectamente discutible, sino por su forma de defender lo que ha hecho. Como siempre digo en este rincón, puedo estar en desacuerdo con muchas cosas, pero no soporto que las decisiones se justifiquen, en vez de explicando honestamente el razonamiento que ha seguido el propio impulsor de la medida, pensando deshonestamente que el pueblo llano es idiota y que si uno se ciñe al argumentario de Génova (o de Ferraz) y lo repite machaconamente hará calar el mensaje que se desee.

Dice Mato, y está entrecomillado, que se trata de “medicamentos para afecciones leves que pueden ser sustituidos por otro producto, muchas veces natural”, dando a entender que la medida trata de poner coto a la automedicación y de que las  personas humanas, ignorantes como semos, siempre creemos que es mejor una cajita con pastillas que un sobre con hierbas.

Pero no, de lo que habla el real decreto ley es de recetas razonadas, rellenadas y firmadas por un médico, odontólogo o podólogo (o enfermera, allí donde está reglamentado), es decir que a quien se dirige la ministra no es a los ciudadanos de pie, sino a los profesionales de la salud, recomendándoles que vuelvan su atención a los productos naturales. Y es que la medida aprobada en el RDL no persigue una mejor prescripción médica , sino excluir de la financiación pública una serie de medicamentos que sí pueden seguir siendo recetados por los profesionales del sistema sanitario público, pero que deberán ser abonados por sus pacientes. Es un tema únicamente de quien tiene que rascarse el bolsillo, no de capacidades prescriptoras.

Por no tener el coraje y/o la voluntad y/o la honestidad de explicar porqué se ha adoptado realmente esta polémica medida y enmascararla en topicazos, trampas y arabescos, Ana Mato, ¡al rincón del demagogo, junto con sus ilustres predecesores!

Más de lo mismo: 'Disease mongering' o promoción de enfermedades

Ya me  he referido en alguna ocasión a las estrategias de promoción de enfermedades (disease mongering) como un intento por parte de sociedades científicas y/o de pacientes y el complejo médico-industrial de etiquetar como enfermedades lo que no son sino situaciones personales, condiciones médicas o factores de riesgo como trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de déficit de atención e hiperactividad, menopausia, estrés postraumático, síndrome premenstrual.. El objetivo, naturalmente, es de tipo económico, bien a corto plazo (beneficios o subvenciones), bien a largo (crear nichos ocupacionales monopolizados por una especialidad o subespecialidad).

medpage TODAY nos habla hoy de una modalidad que va creciendo con el paso del tiempo: la de las intervenciones preventivas. Aunque ultimamente ha estado de moda el informe de la US Preventive Services Task Force cuestionando la eficacia de los controles anuales del PSA en hombres sanos en la prevención del cáncer de próstata, lo que nos presenta MedPage es mucho más truculento. Se trata de la campaña Go red for women, dirigida a promover la prevención de enfermedades cardiológicas entre las mujeres.

Para ello, presenta un vídeo donde una actriz de 37 años es víctima de un infarto. La publicación ha calculado el perfil de riesgo en función de la edad y ciertos otros factores imaginados (hipertensión, colesterol...), que se han situado claramente por encima de los parámetros de referencia, a partir de los cuales puede estimarse en un 2% el riesgo de la actriz a padecer un infarto. Lo chungo es que la campaña la ha impulsado la respetada Asociación Americana del Corazón.

El difícil equilibrio entre racionalidad social y libertad individual

El New York Times abría ayer un debate acerca de los límites de la financiación pública de medicamentos cuando el valor que aportan a los pacientes es desproporcionadamente pequeño en relación con los costes que comporta a los servicios públicos de salud (en este caso el Medicare norteamericano, que cubre algunos de los gastos sanitarios de los pensionistas, entre ellos la farmacia hospitalaria).

Siempre según el NYT, la esperanza de vida media de los pacientes con cáncer de próstata que no ha respondido a la terapia de deprivación hormonal se sitúa en torno a los 18 meses con el tratamiento farmacológico estándar. Pero en los últimos 15 meses, la Food and Drug Administration, la agencia encargada de aprobar la distribución y venta de medicamentos, ha autorizado tres nuevos fármacos con esta misma indicación. En ningún caso estos medicamentos curan el cáncer, pero sí aumentan algo la supervivencia, entre dos y cinco meses. Sin embargo, el coste de un tratamiento típico es muy alto, entre 20.000 y 90.000 dólares (14.000 - 63.000 euros). Y, además, los oncólogos recomiendan utilizar al menos dos de esos tratamientos para poder llegar a dos años de supervivencia. Según un analista, el coste medio por paciente puede ascender hasta 500.000 dólares (350.000 euros). Las patentes de los fármacos pertenecen a Sanofis, Johnson & Johnson y Bayer.

Dos de los tratamientos poseen el valor añadido de que no son quimioterápicos, con lo cual se evitan los efectos secundarios de la quimio, es decir, que pueden mejorar, si no mucho la cantidad, sí al menos la calidad de vida (aunque tampoco están exentos de efectos secundarios).

Medicare ya financia dos de ellos, pero el martes que viene anunciará si financia el más caro de los tres, pero el mero hecho de que haya encargado un nuevo estudio para conocer más a fondo los resultados reales de los ensayos clínicos ha bastado para que asociaciones de pacientes y políticos hayan empezado a hablar de "racionamiento" sanitario.


Es evidente que una seña de identidad de los servicios sanitarios públicos es financiar todos aquellos tratamientos que contribuyan a curar, si es posible, prolongar la vida, si no lo es, y en todo caso mejorar la calidad de vida de los pacientes. Pero, ¿existe algún límite cuando, evaluado de manera objetiva y sin duda despiadada  -sin piedad-, se aprecia  una tan clara desproporción entre costes y beneficios? ¿Tiene sentido que Big Pharma centre tanto sus esfuerzos en generar carísimas moléculas que amplían levemente los límites de supervivencia en enfermedades sin cura posible, en lugar de dedicar esos recursos financieros e intelectuales a obtener fármacos que curen o cronifiquen enfermedades? Y ¿tiene sentido que  los poderes públicos amparen estas patentes y las arcas públicas financien estos medicamentos? ¿Cómo colaboran los medios de comunicación, al  parecer encantados de servir de correas de transmisión de los laboratorios anunciando día sí, día también, un nuevo medicamento que aumenta la supervivencia de los pacientes? ¿Qué paciente o familia normal renunciaría a que su padre disponga de unos meses más de vida? ¿Y a exigir, por tanto, a los gobiernos que respeten su libertad individual y financien esos tratamientos, ya que ellos son quienes en realidad los financian vía impuestos?

Es una cadena, convenientemente engrasada por la industria farmacéutica, en la que resulta casi imposible introducir elementos de racionalidad social, en un entorno tan emocional y personal como es la enfermedad y la muerte.


El director ejecutivo de una de las farmacéuticas dice sin complejos al NYT:


Mr. Kay said he had initially thought that his company, which is based in Norway, would charge about $25,000 for a typical course of treatment with the drug, Alpharadin. But with the rival drug Jevtana costing about $50,000, Algeta and its partner, Bayer, are considering a higher price. ["El Sr. Kay afirmó que inicialmente creyó que su empresa, originaria de Noruega, establecería un precio de 25.000 dólares para un ciclo de tratamiento estándar. Pero a la vista de que el medicamento rival costaba unos 50.000, Algeta y su socio, Bayer, están considerando un precio más elevado"].

Sin comentarios.

[PS.- Si la terminología científica de esta entrada hace aguas, téngase en cuenta por favor que los de letras también podemos y queremos opinar sobre estos temas].

'Nurse practitioners' y pichigüilis.

El blog sanitario de The Wall Street Journal se hace eco de un estudio, originalmente publicado en The American Journal of Managed Care, según el cual la industria farmacéutica de los EUA ha puesto bajo su foco de atención a las 'nurse practitioner' [NP, enfermeras de práctica avanzada] y ello ha supuesto, al parecer, que muchos de los 'visitadores médicos' hayan tenido que convertirse en 'visitadores enfermeros'. El título del artículo es elocuente: "Nurse Practitioners Get Free Meals From Pharma, Too" (las nurse practitioner también consiguen comidas gratis de la industria farmacéutica).

El artículo en cuestión viene a señalar que las NP se comportan igual  que los médicos en sus relaciones con la industria (y viceversa, la industria se comporta con las NP como con los médicos), dado que pueden prescribir de manera bastante libre  -dependiendo del estado en que estén registradas-  un gran número de medicamentos; así, reciben a los visitadores en sus consultas (96%), asisten a actividades de formación continuada patrocinadas por la industria (96%), asisten a presentaciones de productos en formato comida o cena (49%-64%; ganan las cenas), reciben muestras de medicamentos y obsequios (66%), etc  O sea, como los médicos, según había destacado el propio blog tres años antes. Sarcásticamente, las 263 NP que quisieron participar en la encuesta, de 3.000 a quienes se solicitó su colaboración, fueron compensadas por ello con 50 dólares.

Lo extraño es que The Wall Street Journal se sorprenda de este hecho con la intensidad periodística necesaria como para hacerse eco de un estudio sobre apenas 263 profesionales; pero no lo es menos que cuando se hace eco el prestigioso blog Pharmalot bajo un encabezado similar (nurse practitioners likes Pharma lunches and dinners) el debate suscite tanto interés como para recibir 44 comentarios, algunos de ellos enjundiosos.

Si saco este tema a colación no es por la noticia en sí, sino porque la noticia sea... eso, noticia. Creo que incluso en un país donde existe enfermería de práctica avanzada desde hace medio siglo debe existir un gran paternalismo cándido en esta sorpresa ante una actividad de marketing de la industria absolutamente esperable, con lógica inapelable de negocio, y ante la respuesta de los profesionales. Y probablemente subyace también un cierto clasismo.

Desgraciadamente, no es el único caso de igualdad (negativa) con los médicos: The New York Times informó el pasado 17 de febrero sobre una vasta red de fraude al sistema público Medicare, por más de 225 millones de dólares, en la que estaban implicados médicos, enfermeras y otros técnicos sanitarios (fisioterapeutas, podólogos). Todos ellos facturaban consultas, intervenciones o pruebas complementarias que nunca se habían realizado.

Por lo que se ve, no son sólo los pichigüilis lo que les gusta a algunas de las NP norteamericanas. Como a muchos otros profesionales en todos los sectores: es la condición humana, no la titulación.