La dura realidad: El ¿insostenible? coste de la lucha contra el cáncer

Este es el tipo de entrada en el blog que aborrezco, como todos los que hemos tenido algún ser querido a quien hemos visto morir a causa de un cáncer. Pero lo cierto es que es un tema necesario de abordar y yo ya lo he hecho una vez en este blog, en la entrada del pasado 29 de julio titulada El difícil equilibrio entre racionalidad social y libertad individual.

Como la mayoría de vosotros seguro que conocéis, la revista The Lancet Oncology ha publicado un extenso informe con las conclusiones de un comité de 37 expertos de 10 países diferentes, en su mayoría clínicos, pero también con participación de otros expertos ligados a la industria o a grupos de pacientes. Su elocuente título es Delivering affordable cancer care in high-income countries [en traducción libre, "prestando cuidados oncológicos sostenibles en países con alto nivel de renta"]. Este informe ha tenido una amplia repercusión en medios sanitarios (como el British Medical Journal, por ejemplo), pero también en medios de comunicación social de diversos pelajes como The Wall Street Journal,  BBC o The Huffington Post, y en España, ABC o El Mundo.

Para ser sincero, no tengo ni he tenido tiempo para leer el extensísimo informe (57 páginas), pero afortunadamente sí lo han tenido prestigiosos medios clínicos como NeLM (National electronic Library for Medicines, del National Health Service británico) o el newsletter ecancermedicalscience del European Institute of Oncology, basado en Milán, quienes lo han reseñado con un nivel de detalle muy extenso que me permite a mí, a su vez, resumir algunos aspectos importantes y hacerlo en castellano para quienes tengan problemas con el inglés.

Cada año, 3,2 millones de europeos son diagnosticados de cáncer y ello supone que el gasto en asistencia oncológica viene a suponer como mínimo entre un 4% y un 7% del gasto sanitario total. Pero el problema que da origen al encargo de The Lancet no es tanto cuántos casos hay y cuánto se gasta, como la preocupante tasa de incremento del gasto, que no guarda ninguna relación directa con el número de casos tratados, sino con la intensidad asistencial: No sólo costosos medicamentos, sino también sofisticadas pruebas diagnósticas, tratamientos radioterápicos cada vez más refinados o cirugías  -el 70% de los pacientes diagnosticados son intervenidos-  generalmente muy invasivas, complejas y caras (no digamos con la invasión de escenarios  quirúrgicos robotizados que se anuncia). Todo ello supone costosos y crecientes gastos corrientes (personal, farmacia y otros insumos) y también de capital, es decir, inversiones en aparataje o dispositivos.

Puedo ilustrar esta preocupación por las tasas de aumento de los gastos de capital y corrientes ofreciendo un gráfico de elaboración propia con los últimos datos desglosados y auditados disponibles sobre el incremento en España del gasto en farmacia hospitalaria, en comparación con otras partidas de gasto corriente (pinchar para agrandar):

La comisión considera y lo expresa de manera muy gráfica, que se ha generado entre los médicos e instituciones una cultura del exceso: "Sobrediagnosticamos, sobretratamos y sobreprometemos". Y que una consecuencia muy grave del crecimiento desproporcionado de los costes que se deriva de esta cultura está obligando a detraer fondos que podrían ser destinados a otras políticas mucho más rentables y necesarias en términos sociales, sanitarios y personales.

Dos asuntos, entre los muchos abordados, resultan especialmente delicados, aunque se pueden resumir en un reto: Decidir si todos los tratamientos deben estar disponibles en todos los países ricos y para todos sus ciudadanos, sin más criterios que los puramente clínicos.

La financiación de tratamientos oncológicos, especialmente farmacológicos, es cada vez más cara; cada avance en medicamentos anticancerígenos multiplica por 10, al menos, el coste de las terapias anteriores y en la mayor parte de los casos (cada vez se patentan menos moléculas blockbuster) lo único que añaden es unos meses de vida a pacientes que, de todas formas, son terminales; es decir, aplazan la muerte, no la evitan, y lo hacen empeorando la calidad de vida que tendría un paciente con cuidados paliativos. Pero la presión de las familias, muchas veces causada por la presión de sus médicos, muchas veces causada a su vez por la presión de la industria farmacéutica, todo ello dentro de un sistema permisivo que sabe que el cáncer es el tabú sociosanitario por excelencia, hace que exista una "barra libre" casi absoluta que amenaza con reventar definitivamente la ya menguada caja de los sistemas de salud.

Según el informe, cada país debería decidir en función de sus posibilidades financieras, cuánto puede permitirse gastar en los tratamientos efectivos y seguros contra el cáncer existentes en cada momento. Un ejemplo que aportan sería en función de los años de vida (QALY) que cada tratamiento permita salvar. Un  país podría permitirse que cada QALY le cueste 30.000 euros; otro, 40.000; o un tercero, 15.000. Y en función de este precio y de los QALYs que cada tratamiento aporte de manera contrastada, ofertan el precio final por tratamiento completo que su nivel de renta le permita pagar. La industria debería decidir en cada caso si le compensa dispensar los medicamentos al precio ofrecido, pero si no le interesa, ese tratamiento no debería estar disponible para ningún paciente del servicio sanitario público, sin que su obtención pueda seguir quedando al libre albedrío de sus clínicos o de los comités de farmacia hospitalaria.

Por lo que respecta a los enfermos oncológicos, deberían existir protocolos bien diseñados para determinar de manera objetiva y basada en evidencias cuándo llega el momento de suspender o no ofertar nuevos tratamientos farmacológicos a los pacientes a los que ya ningún tratamiento puede ahorrarles la muerte, si acaso retardarla unas semanas o meses con un indudable y terrible coste, no sólo económico, sino también en toxicidad y otros efectos colaterales del tratamiento, es decir, sobre una calidad de vida que los tratamientos paliativos mejorarían.

Este es un resumen muy breve pero que toca los puntos más significativos del informe. La conclusión general es que "estamos en una encrucijada con respecto a los tratamientos del cáncer sostenibles, en la que nuestras decisiones  -o la negativa a adoptarlas-  afectarán a las vidas de millones de personas. ¿Metemos nuestras cabezas en la arena, cruzamos los dedos y confiamos en que todo salga bien o asumimos que es preciso abrir debates complicados y adoptar decisiones muy duras dentro de un marco socialmente responsable, coste- efectivo y sostenible?"

Literatura... ¿de ficción?

Mi lectura nocturna en estos momentos es Solar, de Ian McEwan (Anagrama, 2011; traducción de Jaime Zulaika). Su protagonista es Michael Beard, un expremio Nobel de Física cuyas glorias investigadoras ya pasaron, pero que consigue vivir una confortable, aunque azarosa, vida laboral aprovechando su prestigio (mientras se tortura con una relación amor-odio con su mujer; hasta aquí he leído yo). Este aura de prestigio le basta a Beard, quien no escribe ni investiga nada hace ya muchos años, para poner en marcha y ser designado director de un recién creado centro público de investigación en ciencias ambientales. En la página 33 encontramos una irónica e inteligente descripción del nacimiento y comienzo de rodaje de la organización y de sus vivencias en este nuevo e incomprensible medio:

El Centro empezó a tomar forma con una lentitud entumecedora. Se instalaron pasarelas de tablones sobre el barro  -un avance enorme-, después aplanaron el barro y lo sembraron, y para el verano había céspedes con senderos y el lugar llegó a asemejarse a cualquier otro aburrido instituto del mundo. Equiparon de nuevo los laboratorios y finalmente desmontaron los barracones provisionales [...] Contrataron a más personal: conserjes, equipos de limpieza, administradores, técnicos y hasta científicos, y a un equipo de recursos humanos para seleccionar a estos profesionales. Una vez alcanzada una masa crítica, se inauguró una cantina. Y alojados en un elegante pabellón de ladrillo, adyacente a unas barreras rojas y blancas, había una docena de guardas de seguridad con uniformes azul oscuro, que se trataban jovialmente entre ellos y eran severos con casi todos los demás, y que parecían creer que el lugar les pertenecía esencialmente y que el resto de la gente eran intrusos.

En todo este tiempo, ni uno solo de los seis posgraduados accedió a un mejor empleo en Caltech o el MIT. En un campo atestado de toda clase de prodigios, sus currículos eran excepcionales. Durante largo tiempo, Beard, que siempre había tenido  problemas para reconocer caras, especialmente las de los hombres, no pudo o no quiso hablar con ellos a solas. Su edad oscilaba entre los ventiséis y los veintiocho y todos medían más de uno ochenta. Dos llevaban coletas, cuatro tenían idénticas gafas sin montura, dos se llamaban Mike, dos tenían acento escocés, tres llevaban una cinta de color alrededor de la muñeca, todos vestían vaqueros descoloridos, zapatillas de deporte y chándal. Era mucho mejor tratarles por igual, de un modo algo distante, o como si fueran una sola persona. Mejor no insultar a un Mike reanudando una conversación que podría haber mantenido con el otro, o suponer que el tipo con coleta y gafas, acento escocés y sin cinta en la muñeca era único o no se llamaba Mike. Hasta Jock Braby [el administrador del centro] hablaba de los seis como "los coletas".

Leyendo esta descripción he recordado algunas vivencias similares, tanto siendo yo de "los coletas", como estando, años más tarde, en posiciones más parecidas a la de Beard.Y, sobre todo, no he podido evitar fantasear sin malas intenciones cambiando el nombre Beard por Barbacid o Fuster, con todo mi respeto y admiración por ellos (y por sus "coletas").

Nunca menosprecies el poder de una enfermera

Hoy, algo ligerito,casi de prensa del corazón:

Cuenta The New York Times que el gobernador de Texas, el ultraconservador Rick Perry, ha sido el primero en los Estados Unidos en emitir una orden ejecutiva ordenando la vacunación obligatoria de todas las niñas de sexto grado contra el Virus del Papiloma Humano [VPH] para prevenir determinados tipos de cáncer cervical, algo que en un principio fue denunciado como una cesión a los intereses económicos  del fabricante de la vacuna, Merck. Esta acusación fue, incluso, sostenida por Michele Bachman, su compañera de partido, miembro fundador del Tea Party y de momento más directa rival en las elecciones primarias para la candidatura a  presidente de la Nación por el Great Old Party (quien, por otro lado, además del creacionismo o la consideración de la homosexualidad como un pecado nefando, defiende también la asociación de las vacunaciones con el autismo siguiendo las fraudulentas conclusiones del científico Wakefield en The Lancet, en 1998, y que después se demostraron, no sólo fraudulentas, sino una verdadera estafa motivada por intereses económicos hasta hace poco ocultos).

De creer que el Times conoce toda la verdad, no sólo la más visible, resultaría que por una vez no serían los malsanos intereses económicos los que expliquen este controvertido mandato gubernamental, sino algo mucho más cercano y más humano: Afirma el diario, basándose en algunos correos y declaraciones de terceros que ha obtenido, que la conseguidora de dicha orden fue en realidad la esposa del gobernador, Anita T. Perry, quien además de primera dama del Estado es una experimentada enfermera que ha trabajado largamente en la protección de las víctimas de violaciones (además, según la inefable Bachman, de mantener una posición demasiado tibia,  poco republicana, sobre el aborto). La señora Perry habría sido quien convenció a su republicanísimo marido de perpetrar algo tan poco republicano como permitir al estado y obligar a los sanitarios a inmiscuirse en las sagradas decisiones de las familias americanas sobre sus hijos. Debe ser que, efectivamente, como creo que dijo Pascal, "hay razones del corazón que la razón no entiende".

Pero lo que más me ha fascinado del reportaje son las declaración de una amiga y estrecha colaboradora suya en las labores filantrópicas, quien describe y justifica a Anita Perry de la siguiente manera: "En primer lugar es enfermera y sólo después la primera dama" [she is a nurse first, first lady second].Y, de ser verdad la historia, una enfermera con poderes...

La 'enfermerodiversidad' en ecosistemas sanitarios avanzados

Si uno revisa las categorías laborales de las bolsas de empleo españolas llegará fácilmente a la conclusión de que nuestro sistema sanitario es un ecosistema con bastante poca diversidad. Por ejemplo, para la 'especie' enfermera se encuentran ofertas de los siguientes puestos en la bolsa del Servicio Andaluz de Salud (*): enfermera; enfermera en áreas específicas (cuidados críticos; diálisis; neonatología; quirófano; salud mental); y matrona.

En cuanto a los cargos, tenemos los siguientes en los listados retributivos (los cargos directivos y de gestión no se cubren mediante la bolsa de empleo): director de enfermería; subdirector de enfermería; director de cuidados de enfermería; jefe de bloque de enfermería; y enfermera supervisora.

En total, 12 perfiles profesionales enfermeros entre puestos asistenciales y de gestión.

Aunque no he tenido tiempo para sacar las oportunas estadísticas, ni siquiera parece muy factible por el formato, si uno revisa la bolsa de empleo del National Health Services (para Inglaterra y Gales), le llaman la atención tres cosas:

•  La primera, que la bolsa oferta tanto cargos directivos y de gestión (empezando por la directora de enfermería del Hospital de Northampton, con unas retribuciones ofertadas de 105.000 libras esterlinas, unos 121.000 euros) y asistenciales (acabando en los muy numerosos puestos de enfermera de cuidados generales o Staff Nurse,  con un salario mínimo de 21.176 libras, unos 24.000 euros, y máximo de 27.265 libras, unos 31.000 euros)
• La segunda, que los salarios se ofrecen por lo general en una horquilla, con un mínimo y un máximo, siguiendo una escala salarial general, pero con posibilidad de negociar diferentes salarios dentro de cada band o franja salarial en función de las peculiaridades de cada puesto o de los perfiles concretos exigidos. Por ejemplo, a una enfermera de cuidados generales (band 5) se le pueden adjudicar hasta ocho niveles (points) salariales diferentes.
• Y la tercera, quizás la más impactante al menos para mí, es la enorme variedad de puestos y perfiles ofertados para enfermeras dentro de los 1.306 puestos contenidos en la bolsa; la relación sería interminable, pero puede echarse una ojeada en NHS Jobs. A modo de ejemplo: Staff Nurse, Senior Staff Nurse, Nurse Practitioner, Theatre Practitioner, Emergency Nurse Practitioner, Ward Manager, Registered Manager, Community Nurse, Sister/Charge Nurse, Oncology Hematology Research Nurse, Case Manager, Qualified Dental Nurse, Nurse Team Leader, Bowel Functional Clinical Nurse Specialist, Specialist Public Health Practitioner, Contraceptive & Sexual Health Service Nurse, Clinical Assessment Nurse, Matron, Lead Community Matron, School Health Adviser, Senior Endoscopy Nurse... ¡Y eso dentro sólo de los primeros 130 puestos ofertados que he ojeado! (la revisión de los otros 1.200 la cedo gustosamente).

Ello nos habla de unos centros y servicios sanitarios absolutamente alejados del enfermizo isomorfismo organizacional tan querido por estos lares y de un 'ecosistema' sanitario donde las 'especies' profesionales que lo habitan han ido evolucionando en la vía de un mejor encaje entre necesidades asistenciales, competencias y destrezas de los profesionales y perfiles de los puestos de trabajo.

(*) Nota importante: si cuando utilizo datos nacionales acudo casi siempre al SAS no es por ojeriza (trabajé allí los siete mejores años de mi vida profesional, lo vi nacer hace ahora 25 años y ayudé lo que pude en el complicado parto y le guardaré siempre un cariñoso recuerdo), sino, al contrario, porque es, desde mi punto de vista, uno de los servicios más transparentes con la información, que se encuentra, casi siempre, fácilmente localizable y accesible.

En todas partes cuecen habas

Creative Nonfiction [CNF] es uno de esos recursos que nos vuelve locos a quienes, aunque somos esclavos de lo cuantitativo, nos fascina lo cualitativo, el "signo distintivo" de la realidad social;  por simplificar  -¡y tanto!-, lo cuantitativo describe, sólo lo cualitativo analiza. De ahí nuestra sorpresa al verlo referido en un medio médico que además incluye una entrevista con su fundador y director, Lee Gutkind. Ello se justifica porque CNF incluye esporádicamente relatos sobre temas médicos, en definitiva relatos de los propios médicos sobre sus experiencias profesionales/vitales (es decir, no-ficción, pero con literatura realmente de calidad).

¿Por qué traigo a este blog, que es sobre todo sobre enfermería, estas experiencias que son sobre todo médicas? Muy sencillo: Después de cuatro libros de relatos médicos de no-ficción, Gutkind está tratando de completar otro, al menos uno, sobre relatos enfermeros de no-ficción, sobre las experiencias profesionales/vitales de enfermeras en su trabajo. ¿Y cuál es el problema? Que no hay muchas enfermeras que quieran enviar relatos sobre sus experiencias.

¿Las enfermeras no saben escribir relatos? ¿Las enfermeras no quieren contar sus experiencias? ¿A las enfermeras les da igual lo que la gente conozca sobre su trabajo?

Escuchemos (bueno, leamos) a Gutkind y a su entrevistadora Kristina Fiore:

P.- Ahora está recopilando historias de enfermeras para una nueva antología. Dado que, históricamente, los médicos 'curan' y las enfermeras 'cuidan' y que, por tanto, la enfermería está asociada a una aproximación más humanista, ¿aprecia alguna diferencia en sus aportaciones?


R.- Para ser honestos, las aportaciones para la antología enfermera son muy bajas comparadas con otras antologías, no obtenemos tantas aportaciones de enfermeras como nos gustaría [...] Las enfermeras, en muchos aspectos, tienen mucho más que decir de lo que nunca podrían hacer los médicos porque pasan mucho más tiempo con sus pacientes. Y tienen muchas frustraciones con el sistema sanitario que son muy diferentes de las que tienen los médicos. Tienen mucho que decir y las historias que podrían contar ayudarían a otros en este campo.


P.- ¿Quizás tienen más miedo o están más intimidadas a la hora de compartir sus historias?


R.- Correcto. Uno odia limitarse a maldecir el sistema, pero lo cierto es que este es un mal sitio para negociar, especialmente en estos tiempos. Los médicos poseen un poder y capacidad de influencia que no tienen las enfermeras. Pasa lo mismo con las trabajadoras sociales. Ellas tienen también interacciones increíbles con las familias, pero no contribuyen. Y eso es muy negativo.

Sin comentarios. Serían absolutamente superfluos.

¿Diferentes pero iguales, decía usted?

La entrada de ayer ha tenido una cierta repercusión, concretada en comentarios públicos y privados. Por eso, aunque tenía pensado dosificar más este tipo de comentarios que no son de fácil digestión, me gustaría proponer, como material didáctico y al hilo de lo dicho ayer, un ejercicio sencillo de enunciar, pero probablemente no tan fácil de solventar.

Hemos convocado un mitin con periodistas, con un único objetivo: Tratar de transmitirles claramente el concepto básico de que las enfermeras de hoy ya no son simples auxiliares de los médicos, sino que ambos colectivos conforman dos profesiones diferentes (en conocimientos y competencias), pero iguales (en derechos y responsabilidades). Cierto es que la atención integral a las necesidades de los pacientes exige contemplar  también algunas que son estrictamente médicas y para poder hacerlo la enfermera ha de seguir, por lo general, las indicaciones terapéuticas del médico, pero también es cierto que cada vez son menos porque las enfermeras van alcanzando un mayor grado de autonomía en el manejo de ciertas patologías.

Un periodista, perro viejo, levanta la mano desde su butaca y con una mueca entre escéptica y paternalista nos dice: Vale. Si son dos profesiones diferentes pero iguales, como has dicho, ¿porqué un médico podría sustituir a una enfermera que ha faltado esa noche y no al revés? O, dicho de otra forma, ¿qué cosas hace la enfermera que un médico no podría hacer porque no sabe, no porque no quiera?

Después de 30 ó 40 años de escuchar esta misma pregunta, retórica pero legítima, ¿estamos preparados ya hoy por fin para darle una respuesta contundente que simplemente le haga decir "ehmmmm...vale" e interiorizar claramente nuestro mensaje?

Porque, en mi experiencia, es el tipo de preguntas que te hacen, no sólo los periodistas, sino también muchos de tus amigos ajenos a la sanidad, que en general no son unos simples, en las charlas de sobremesa cuando defiendes esa "igualdad en la diferencia"; en castizo, es lo que se pregunta 'el público'. Y se trata, en definitiva, de algo que está almacenado en el imaginario social con respecto a la profesión enfermera. Y si a estas alturas no se ha sido capaz de crear un argumentario simple, concreto y claro (del estilo quizás de The truth about nursing (*) que os comentaba hace pocos días), me temo que muchas retóricas internas (esas sólo transmitidas de bloguera-enfermera a seguidor-enfermero, de conferenciante-enfermero a asistente-enfermera y de artículo-de-enfermera a lector-enfermero, pero que nunca salen al exterior) son sólo eso: retóricas para autosatisfacerse autoengañándose que no cambian ni cambiarán ni un ápice la realidad.

Lo que quiero transmtir con esta especie de homilía (¡perdón!) es que muchos de los problemas que hacen infelices y frustran a "las enfermeras realmente existentes", como gusta decir mi amigo Javier Rey, no tienen su origen tanto en la perversidad de médicos, supervisoras, directivos o consejerías, como en el absoluto desperdicio del potencial de la profesión como lobby y su consiguiente vacuidad como agente social y profesional que, a su vez, hunde sus raíces en los tópicos y estereotipos a los que me refería ayer, que nadie nunca lucha por atajar en la arena social y mediática.

Y por eso, para mí, esta tarea pedagógica es la más importante, la más inaplazable, la más inteligente de todas. Buen fin de semana.

(*) Ojo, que de los contenidos que he leído, que no son ni mucho menos todos, hay cosas en las que no estoy de acuerdo en absoluto e incluso algunas me parecen inaceptables. Me refiero a la idea y al estilo, no siempre a los contenidos.

Una anécdota (elevable a categoría)

El día que presenté ante los mass media el documento que da origen a este blog, La enfermería frente al espejo: Mitos y realidades, acudió sorprendentemente el jefe de la sección de sanidad del importante diario español El País, quien participó interesadamente con preguntas bien situadas en los mapas competenciales profesionales de la sanidad española (bueno, el escaso tiempo que dejaba a los periodistas el topo gañán  -Rafael Lletget-  que envió el presidente del Consejo General de Enfermería para intentar reventar la rueda de prensa, quien ocupó casi todo el tiempo disponible en ponerse en evidencia a sí mismo: curiosa misión en la vida...).

Concidí con el periodista, a quien no conocía personalmente, al abandonar el local y me comentó, con un tono distendido, no sé si divertido o cavilante, algo así como: "Me ha parecido muy interesante el documento, y las ideas que han expuesto en el coloquio, pero tengo un problema: Esto no le interesa a nadie, ni siquiera en la sección de sanidad del diario, no tengo ni idea de en qué me puedo centrar que justifique aunque sea un suelto...".

Y uno, que es una mezcla un poco rara de idealismo y pragmatismo, le respondió algo así como: "Mira, tío, te entiendo perfectamente. Céntrate en los temas de demografía sanitaria: Entre 2012 y 2013, gracias a Bolonia, se diplomarán/graduarán la mitad de las enfermeras que lo harían si no se hubiera desarrollado el Grado en Enfermería y es posible que existan problemas para cubrir los puestos de trabajo necesarios para cubrir las necesidades asistenciales. Ahí tienes un titular".

Así lo hizo, seguro que me agradeció el consejo y tuvo su titular (y yo encantado ya que, aunque fuera por una parte 'menor' del libro, también tuve mi reseña, ¡nada menos que en El País!).


Bien, de la anécdota a la categoría: Después de este feedback tan insólito que ha estado recibiendo este humilde sociólogo desde tantos y tan buenos profesionales enfermeros (todo un estudio cualitativo en sí mismo, que algún día utilizaré en alguna publicación), esta anécdota me hace reflexionar acerca de que hay algo que hacer y sin demora: si ni los periodistas sanitarios saben qué decir sobre las enfermeras, el futuro está francamente complicado.

Creo que ha llegado el tiempo de empezar a pensar en cómo llegar a la opinión pública y eso requiere saber cómo atravesar la tupida malla de desconocimiento de los periodistas, de los medios de comunicación. No se trata, una vez más, simplemente de fustigaros y deprimiros. Hay que revertir esta situación y tenéis que hacerlo, creo yo, tratando de dar respuestas a unas preguntas muy sencillas que se haría cualquier periodista si tratáramos de convencerle de que: a) la enfermería es una profesión con más futuro que presente, un elemento clave para la sostenibilidad de los servicios de salud; b) la enfermería es una profesión independiente y cualificada a la que habría que consultar o entrevistar ante determinadas noticias, no sólo y siempre a los médicos; y c) existen temas que son de interés de la opinión pública, directamente relacionados con lo que hacen las enfermeras en sus puestos de trabajo y, sobre todo, con lo que podrían hacer y que ellos deberían ser quienes se lo trasladaran.

Dado que quien debería hacerlo no lo hace, etc, etc, etc... por su culto al ego, etc, etc, etc... El Consejo, etc, etc, etc...Ya aburre esta cantinela... Pues habrá que tomárselo en serio. En otras entradas del blog trataré de formular algunas de estas preguntas como un ciudadano más o poniéndome en la mentalidad de un periodista y veréis como no son tan sencillas de contestar. Creo.

Prescripción de medicamentos por enfermeras: Un panorama actualizado

La revista BMC Health Services Research publicó hace un par de meses un artículo titulado Nurse prescribing of medicines in Western European and Anglo-Saxon countries: a systematic review of the literature ["La prescripción de medicamentos por enfermeras en Europa Occidental y los países anglosajones: Una revisión sistemática de la literatura"].  En realidad, incluye a nueve países, cinco europeos (curiosamente, uno de ellos es España que suele estar al margen en este tipo de revisiones, generalmente por carencias informativas) y los cuatro más desarrollados de la Commonwealth, incluido Estados Unidos.

Presenta una introducción interesante, tanto histórico-sociológica como taxonómica y legal, y una estupenda biblio-hemerografía. Distingue los tres tipos de 'prescripción enfermera' existentes:

• Independiente: La enfermera puede diagnosticar y prescribir dentro, generalmente, de un vademécum [formulary] limitado, más o menos amplio.
• Suplementaria: El diagnóstico y la prescripción preliminar corresponde a un prescriptor independiente (generalmente un médico) y el manejo subsiguiente corresponde a la enfermera, en colaboración con el médico, aunque no es precisa una supervisión directa por parte de éste.
• Directrices de agrupaciones de pacientes [patient group directions]: Se trata de protocolos multidisciplinares referidos al tratamiento farmacológico de determinados grupos de pacientes, en estricta sujeción a los cuales las enfermeras pueden prescribir según lo pautado.

En el artículo se incluye esta pequeña tabla resumen:

Como podéis ver, en España, junto con Holanda, está prevista la prescripción enfermera bajo las modalidades de prescripción independiente y colaborativa. En un principio, parece claramente preferible la 'opción independentista' ya que ofrece mucha más autonomía que el resto. Pero...

¿Es preferible la prescripción "independiente" que va a sancionar previsiblemente la normativa estatal, en la que el vademécum autorizado va a limitarse a los medicamentos y productos sin receta médica (es decir, los que la señora María puede comprar libremente en la oficina de farmacia) o la prescripción "colaborativa" que se reguló y se está implantando en Andalucía, con un vademécum mucho más amplio, aunque con menor independencia? Haced vosotros las leyes y dejadme a mí los reglamentos...

Sobre el gasto sanitario: The Economist y El Roto. And the winner is...

Sí, aunque es uno de los más bajos de EU-15 (da igual que sea medido como porcentaje del PIB o como gasto sanitario percápita en paridades de poder de compra), a The Economist le preocupa nuestro gasto sanitario lo suficiente como para abordarlo en un artículo de su último número. ¡Qué honor!


Sus conclusiones: There are few incentives to save money. Spaniards are avid consumers of free health. On average they visit their doctors nearly eight times a year, more than any other country in the EU-15 (ie, the 15 members before the 2004 enlargement) bar Germany (see chart). Doctors prescribe drugs without concern for cost: the drug bill per head was, until recently, 40% higher than Britain’s. The state picks up most of the tab, as pensioners, the biggest pill-poppers, pay nothing.

Resumiendo en castellano paladino:

• Hay muy pocos incentivos para ahorrar.
• Los españoles son ávidos consumidores del 'todo gratis' sanitario.
• Los médicos prescriben medicamentos sin preocuparse por lo que cuestan.
• Los pensionistas, que son los más adictos a las pastillas, no pagan nada.

Bueno, las simplificaciones molan periodísticamente, pero sería mejor matizar alguna de estas afirmaciones, especialmente una. Aunque lastrado, el indicador por la onsoleta maraña administrativa que no acaba de solucionarse (¡no es TAN complicado solucionar temas como las bajas laborales y algunos otros!), lo cierto es que la muy elevada tasa de visitas médicas por persona tiene que ver sobre todo con el modelo español de atención sociosanitaria, basada principalmente en la atención domiciliaria (ley de dependencia), mas que en la asistencia residencial: Así que hay muchos más ancianos (en términos relativos los más necesitados de asistencia sanitaria, es decir, los que más recursos sanitarios consumen) en los hogares que en las residencias, donde recibirían generalmente la atención de médicos y enfermeras sin necesidad de acudir a los servicios sanitarios de proximidad (centros de atención primaria y urgencias).


Por lo demás, estoy básicamente de acuerdo en que existen pocos incentivos para ahorrar: A muchos médicos  -que son los principales responsables del gasto sanitario-  no les gusta sentirse "gestores de gasto sanitario", aunque siempre lo han sido  y lo siguen siendo y lo serán siempre, por más que les disguste esta etiqueta: De lo que se trata ahora es simplemente de que empiecen a ser buenos gestores de gasto sanitario, ya que lo son de todas formas, les guste o no, y de que sean conscientes en cada momento de las consecuencias económicas de sus decisiones asistenciales. Y a las enfermeras también se les aplica esto, claro; y con la misma responsabilidad (aunque con un mucho menor impacto en los costes, es verdad).



El Roto, casi siempre lúcido y a quien tanto admiro, cayó esta vez en la trampa fácil. La consulta del doctor Casado lo contextualizó desde un punto de vista médico comprensible como pacientes, aunque no tanto desde un punto de vista económico, como contribuyentes, es decir, como pagadores, y más aún en un contexto de tan grave crisis financiera.



Lo cierto es que el tema es muy complicado y complejo (ojo, que estos dos 'palabros', aunque son en algún caso sinónimos, no significan siempre lo mismo...).

An End to Angels

Hace un par de días, un miembro de nuestro grupo de Facebook (Suso Soprano) hacía referencia a un admirado libro: "Estoy leyendo Nursing Against the Odds, de Suzanne Gordon, un sesudo y documentado análisis periodístico sobre la escasez de enfermeras en el sistema sanitario USA y sus causas, que nos resultarían terriblemente familiares a todos. Muy recomendable, eso si, en inglés. ¿Alguien se lo ha leído?". Curiosamente, una entrada de este blog de hace unos meses hacía referencia a este magnífico libro escrito por una periodista norteamericana y utilizaba una cita del mismo para argumentar sobre las reformas no sustentadas en necesidades sociales. En otra entrada algo anterior había hecho referencia a otro libro del que Suzanne Gordon es coautora (From silence to word: What nurses know and must communicate to the public) sobre la necesidad de que las enfermeras y sus organizaciones se comunicaran directamente con la opinión pública para reivindicar su aportación global como una profesión insustituible para la sociedad.


El elocuente nombre completo del libro que citaba Suso es Nursing Against the Odds: How Health Care Cost Cutting, Media Stereotypes, and Medical Hubris Undermine Nurses and Patient Care, algo así como "La enfermería contra los elementos: Cómo los recortes sanitarios, los estereotipos de los medios de comunicación y la arrogancia médica socavan a la enfermería y el cuidado a los pacientes". El primer capítulo del libro puede descargarse gratuitamente aquí.

Revisando mis materiales sobre la autora he encontrado un artículo muy recomendable, aunque bastante crudo y no recomendable a fundamentalistas de cualquier tipo, titulado An end to angels, "Adiós a los ángeles", en el cual habla de lo perjudicial que resulta en pleno siglo XXI lo que ella denomina el 'argumento [o guión] de la virtud' [virtue script]: "Muchas visiones actuales de la enfermería se limitan a reempaquetar el estereotipo tradicional de la enfermera como una mujer nacida para ser buena, amable y sacrificada, y no como una persona educada para prestar unos cuidados basados en la ciencia y el conocimiento práctico [...] Este argumento sentimentaliza y trivializa las complejas destrezas, incluidas las de los cuidados, que las enfermeras deben adquirir a través de la educación y la experiencia".

Para Gordon, este perjudicial énfasis en lo humanista tiene un origen histórico de cuando las enfermeras, para poder ser aceptadas por los médicos y los políticos como una ocupación respetable tuvieron que restar importancia a sus conocimientos y destrezas y poner el énfasis en sus cualidades humanas y sus valores. Pone ejemplos recientes de cómo gran parte de los esfuerzos por reivindicar la utilidad social y sanitaria de la enfermería lo que hacen es perpetuar estos estereotipos y, en mi propia terminología, presentar a la profesión como "humanidad sin ciencia", como contraposición a la "ciencia sin humanidad" de la medicina. Uno de los ejemplos, un folleto con motivo de la celebración de la semana nacional de las enfermeras, en Ohio, decía:

"La gente cree que existen seres
que se acercan a ti en tus horas más oscuras
Te guían cuando tu vida pende de un hilo
te mecen
te calman
te protejen.
Algunas personas las llaman ángeles guardianes.
Nosotros las llamamos enfermeras".

En mi monografía La enfermería frente al espejo: Mitos y realidades (p. 11) puse otro ejemplo de esta índole, éste nacional: “la relación paciente-enfermera (...) es una fuente de luz y de sentido, pero no es algo que el hombre pueda tener estáticamente, como un objeto, sino que lo adquiere y lo posee dinámicamente al entrar en relación creadora con otras realidades. Por eso ha podido escribirse con razón que en el encuentro ‘nos hacemos ser el uno al otro’”. El artículo del cual está extraída esta cita es un ejemplo paradigmático de lo que Gordon critica y yo opino que es absolutamente perjudicial.

Porque los retos de futuro son muy difíciles y si los políticos sanitarios tienen que decidir dónde ubicar los recursos y qué opiniones tomar en cuenta, sin duda preferirán "a quienes salvan las vidas de los pacientes y no a los que les dan ternura". Y, como señala la autora, "estos mensajes son tan convincentes que las propias enfermeras se los creen y se los reansmiten a otros profesionales sanitarios, a los pacientes y a los medios de comunicación".

Si las enfermeras quieren ser tomadas en cuenta de verdad, que sus  voces sean escuchadas y respetadas, participar en pie de igualdad con las otras profesiones en los procesos de toma de decisiones sanitarias, deben decidir qué rasgos de imagen pública quieren transmitir, en definitiva, cuáles de sus aportaciones profesionales quieren vender para ponerse en valor. Si no, como concluye Gordon, "se encontrarán con la puerta cerrada cuando vayan a exigir una voz propia respetada en la atención científica y médica de los pacientes".

Hace escasos días, en una entrada en el blog, hablaba de una serie de desarrollos de Enfermería de Práctica Avanzada, una de las cuales, las "enfermeras psicosociales en atención oncológica" (Psychosocial Nurse in Cancer Care) en Suecia se describían como "enfermeras con estudios de posgrado en psicología que aplican instrumentos y técnicas de ambas disciplinas en la atención integral a los pacientes con cáncer". Nadie se rasgó las vestiduras por hablar de enfermeras que estudian y aplican la psicología, a la par que la enfermería. Sin embargo, si habláramos de "enfermeras con estudios de posgrado en medicina que aplican instrumentos y técnicas de ambas disciplinas" es más que probable que surgieran voces, tan indignadas como poco sensatas, que cuestionaran a dichas enfermeras como enfermeras propiamente dichas.

El problema, y perdón por el rollo y por lo repetitivo del argumento, es que la enfermería no existe, ni en los medios de comunicación, ni en la opinión pública porque nadie es capaz de formalizar, explicar y convencer acerca de porqué la enfermería es una profesión insustituible. Como dice Gordons, "es difícil comprender porqué la enfermería parece tener un vocabulario tan limitado cuando debate y promueve su propio trabajo.

Si la representación institucional no está ni se la espera, ocupada en otras cosas, habrá que generar movimientos por la base potentes que lleguen a tener audiencia en los medios de comunicación. Pero eso no puede hacerse desde el voluntarismo, hay que generar tejido organizativo con miles de enfermeras implicadas y con estructuras de gestión profesionalizadas.

Quizás se podría empezar por algo como esto: The truth about nursing, para empezar a desmontar los tópicos y estereotipos tan arraigados. Pero para ello las enfermeras deben poder, querer y saber hablar sobre quiénes son y qué aportan que no puedan aportar otros: ni médicos, ni auxiliares.

¿No venden tanto las enfermeras como los médicos en los titulares de prensa?

Hoy, en nuestro grupo de Facebook Enfermería frente al espejo y otras reflexiones, uno de sus miembros (Edurne Zabaleta, a quien envío un cariñoso saludo) manifestaba su decepción y enfado por el hecho de que en un diario online, que resumía un estudio español sobre los resultados de la intervención de médicos y enfermeras sobre los pacientes para que dejaran de fumar, el titular de la noticia sólo hacía referencia a los médicos ("Las probabilidades de dejar de fumar aumentan un 50% cuando interviene un médico de familia"): "A pesar de que en el cuerpo de la noticias nos mencionan, me refiero a las enfermeras y enfermeros, como veis en el titular somos completamente invisibles", se quejaba Edurne.

Para comprobar si se trata de un hecho aislado, hemos tecleado en el buscador de noticias de prensa de Google "doctors and nurses" y "médicos y enfermeras" y hemos revisado algunos de los titulares, más exactamente 250 en cada idioma.

Los resultados, primero en inglés: No es en absoluto infrecuente que los titulares hablen sólo de médicos cuando en los contenidos se habla de médicos y enfermeras. Por ejemplo, en medios y naciones tan dispares como The New York Times o Deseret News (USA), The Nations Newspaper (Nigeria), Minivan News (Maldivas), Calcutta Telegraph (India) o RTE News (Irlanda).

En castellano, aunque también hay algún ejemplo, como el de los diarios argentinos Clarín o Mercado o el colombiano El Universal (además, naturalmente, del que origina esta entrada), es mucho más difícil encontrar esta simplificación de titulares.
 
Pero también en alguna rara ocasión sucede lo contrario, que el titular sólo mencione a las enfermeras cuando el texto habla de médicos y enfermeras; aunque sólo hemos encontrado dos ejemplos, los del Daily Mail o la agencia The Press Association (ambos del Reino Unido), es curioso que en ambos casos los titulares sean claramente negativos.


Este es un sondeo sin valor cuantitativo, aunque sí cualitativo. Y las conclusiones no son tan demoledoras como parecía que iban a ser. Creo que se trata de casos aislados, especialmente en castellano.

¿Son los cuidados enfermeros como dinosaurios, demasiado pesados para sobrevivir?

El interesante memorandum Policy+, de la National Nursing Research Unit del King's College London nos trae este mes, bajo el título Measuring patient experience in the primary care sector: Does a patient’s condition influence what matters?, una interesante reflexión sobre el papel  -subjetivo, claro, paradójicamente en un momento de búsqueda frenética de indicadores objetivos-  del papel que podría jugar la experiencia de los pacientes en la gestión y evaluación de los servicios de atención primaria. A partir de un estudio cualitativo con pacientes con una o más entre una serie de cinco patologías crónicas o incapacitantes, realizaron un análisis de los aspectos generales y particulares de cada dolencia que resultaron ser relevantes a la hora de evaluar el proceso asistencial. Dejando a un lado, por las limitaciones de esta contribución, los particulares, los deseos generales resultaron ser:

• Ser tratado como una persona, no como un número.
• Que el personal me escuche y me dedique tiempo.
• Tratamiento individualizado, sin etiquetas.
• Sentirme informado, que me den información y me ofrezcan opciones.
• Implicación/Involucración del paciente en los procesos cuidado-eficientes [care-efficient].
• Apoyo emocional y psicológico.

Todo muy enfermero. Según el estudio, el gran peso del cómo (aspectos relacionales) supone que no sólo el qué (aspectos funcionales u operativos) sea tenido en cuenta a la hora de evaluar los procesos asistenciales. Las conclusiones del estudio son:

• Que las políticas sanitarias deberían aplicar un esquema general de 'lo que importa a los pacientes' a un amplio conjunto de circunstancias clínicas en diferentes sectores.
• Que una gran parte de lo que ha venido siendo cuantificado hasta la fecha en términos de experiencia de los pacientes se ha centrado en aspectos funcionales de provisión de los servicios (...) Pero que las políticas sanitarias deberían atender también a los aspectos relacionales de las experiencias de los pacientes, como compasión, empatía, apoyo emocional, etc., que únicamente pueden ser recogidos a través de los propios pacientes.
• Los 'compradores' [commisioners, un término muy específico del NHS inglés, pero lo resumimos así] y los proveedores de los servicios deberían trabajar conjuntamente para obtener datos sobre las experiencias de los pacientes para poder mejorar la accesibilidad, transición y continuidad de los cuidados.

Hasta aquí las conclusiones del estudio. Es más que evidente el valor que lo subjetivo, lo cualitativo, lo humano, tiene en la valoración de los procesos sanitarios para los pacientes (yo incluido, claro). Pero de cara a un futuro real, más allá del deseado, la pregunta clave es: ¿Hasta qué punto tienen 'valor de mercado' estos aspectos relacionales y de experiencia de los pacientes, es decir, hasta qué punto es viable que los políticos y directivos del sistema sanitario los encuentren necesarios a la hora de priorizarlos y financiarlos como objetivo incentivable del sistema?

Mi reflexión: Bueno, hasta el punto en que puedan serlo tendrá sentido y proyección el 'modelo holístico' tradicional de la enfermería. Nos guste o no. Pero, ¿es posible ponerlo en foco como activo del sistema para que no desaparezca engullido por la 'racionalidad financiera sanitaria'? ¿Hasta qué punto es conciliable con el modelo 'biomédico' claramente dominante (y lo que es peor, no sólo técnicamente, sino también culturalmente, a pesar del lastre que representa objetivamente para los sistemas de salud)?

En definitiva, ¿cuál es el 'valor de mercado' actual de los cuidados enfermeros?

Y lo que daría de sí para enlazar preguntas... ¡Uf!

De compras por internet...

... te encuentras de todo.

Pero no entiendes nada.

Y lo malo es que ya no te sorprende, sólo te intrigan los detalles.

Experiencias enfermeras por el mundo: Enrique Castro

Enrique Castro es un enfermero español al que tuve la oportunidad de escuchar en junio, en la Universidad de Alicante (España), explicando su experiencia en un centro de atención a pacientes con VIH-Sida. Lo que más me gustó fue el tono ecléctico, aunque apasionado, pero en nada ideológico, de su presentación (ésta es sólo una percepción mía; a ver, quiero decir, lo que funciona, funciona). Y esto funciona. Enrique me ha enviado, a petición mía, algunos materiales para que divulgue la experiencia de Enfermería de Práctica Avanzada de su centro y de su equipo.

Enrique trabaja en el Mortimer Market Centre (en la foto) un dispositivo ambulatorio de asistencia a pacientes con enfermedades infecciosas de transmisión sexual, en el cual la atención a pacientes con VIH es más que mayoritaria. Un equipo enfermero transformó la incierta vida del centro, partiendo del análisis de experiencias previas, técnicamente contratadas, sobre "la eficacia, seguridad y coste-efectividad de enfermeras prestando cuidados asistenciales previamente prestados por médicos". Lo más interesante es que la estrategia planteada aborda aspectos "puramente enfermeros" (seguimiento telefónico, apoyo terapéutico, asesoramiento social y sexual...), por decirlo así y entrecomillado, como otros que venían siendo insuficientemente atendidos por especialista médicos, como los rellenos faciales (para evitar el estigma de la lipoatrofia facial) o la asunción de la prescripción farmacológica en ciertos ámbitos.

Del material que me ha enviado Enrique os pongo un enlace a la descripción general del proyecto (en inglés) y las diapositivas de su presentación en Alicante (en español).

Los nuevos roles en marcha (pero no aquí)

El último nímero del Journal of Clinical Nursing revisa y analiza el desarrollo de tres nuevos roles de Enfermería de Práctica Avanzada [EPA] que se están desarrollando, respectivamente, en Suecia, Inglaterra y Escocia.

• Suecia: Psychosocial Nurse in Cancer Care (enfermera psicosocial en cuidados oncológicos). Como dice el texto, son enfermeras con formación de posgrado en psicología y que aplican instrumentos y técnicas de ambas disciplinas en la atención integral a los pacientes con cáncer.
• Inglaterra: Community Matrons (supervisores comunitarios), enfermeras que atienden domiciliariamente a personas con patologías crónicas. En realidad, se trata de una especialización hacia la nueva carga asistencial de la cronicidad de las District Nurses o enfermeras de distrito que existen desde hace ya muchos años.
• Escocia: Emergency Nurse Practitioner ('Nurse Practitioner' de urgencias). En realidad este rol tiene más de 10 años de desarrollo y la noticia es, más bien, su expansión: están presentes ya en el 87% de los servicios de urgencia hospitalarios y extrahospitalarios.

Si traigo estos ejemplos al blog no es porque no haya muchos otros que no lo merezcan, sino porque resulta sorprendente  -y absolutamente envidiable-  que  en un solo ejemplar de una misma revista técnica se traigan tres casos diferentes de ampliación o diversificación de roles enfermeros, con su correspondiente creación de puestos de trabajo específicos, una realidad que se va acelerando para ir dando respuesta a los nuevos problemas y demandas que van surgiendo.

Es una más de las muchas diferencias entre las dinámicas sociedades anglo-nórdicas (y, en parte, de la Commonwealth), guiadas en sus desarrollos por los problemas y las necesidades, y las burocráticas de la "Vieja Europa" que se guían simplemente por las normas y las necesidades de control centralista; así que en nuestros sistemas de salud casi ciempre es la respuesta a los problemas lo que tiene que adaptarse a las exigencias de las normas y los sistemas de control y no al revés: Una estupidez que se está pagando cara aunque, eso sí, muy enraizada culturalmente y, por ello, muy difícil de cambiar.

Cuando el elitismo macarra se retrata (él solito)

La primera entrada que publiqué en este blog, allá por enero, hacía referencia a dos artículos publicados en una revista médica, The New England Journal of Medicina, sobre el valor creciente de la enfermería y  su capacidad para ir progresando. Uno de ellos, titulado Broadening the scope of Nursing Practice, recomendaba una utilización mucho más intensa de la enfermería de práctica avanzada para pdoer hacer frente a los principales retos de los servicios sanitarios modernos.

Unos días después, enlacé a los lectores del blog hacia los numerosos comentarios a dicho artículo, muchos de ellos escritos por médicos, donde se evidenciaba el elitismo macarra a que hace referencia el título de esta entrada: "Si las enfermeras quieren practicar la medicina, que estudien medicina" en su formulación más fina; "si vamos hacia una medicina light, por qué no incluir a homeópatas, naturópatas, aromaterapistas, chamanes y sanadores?" en la más cruda.

Bueno, pues ya tenemos aquí a los elitistas macarras. El periódico español Diario Médico ha publlicado hoy dos artículos, Médico-enfermero, una relación muy vertical, a cargo de Álvaro Sánchez León, y Evolucionar y Crecer en equipo, de Andoni Carrión y Carlos Núñez, los amigos de La Comisión Gestora™. En el primero de ellos se ofrecen las opiniones sobre las relaciones entre médicos y enfermeras de muchas enfermeras, en general amigas y amigos del 2.0, todas ellas absolutamente respetuosas, aunque en muchos casos críticas.

Haciendo referencia al título, un galán vestido de bata blanca y con su 'personalidad' (que diría nuestro ilustre amigo, José Medina Mingallón, presidente del colegio de enfermería de Ciudad Real) oculta por el seudónimo pepe, cuela esta perla (copio y pego):

"Mas que relación vertical es una guerra horizontal. La pasión desmedida de enFermería, farmacia, podólogos, odontólogos, fisoterapeutas, psicólogos, etc.,etc. es la de equipararse con el médico de igual a igual. Que el médico sea el primero en Medicina les j. profundamente. Y esta actitud esquizofrénica les lleva a no tragar al médico/a desde el momento en que lo ven aparercer, ni aunque se tomen la tostadita con ellos. Y esa esquizofrenia tiene cura, porque para ser igual que un médico solo TIENES QUE ESTUDIAR MEDICINA. Así de fácil.- La situación actual está: 9 de Selectividad, 6 años de Carrera y cuatro de Especialidad. Adelante machotes/as. El mundo es vuestro. Ya podeis empezar. Y enytretanto podemos buscar la horizontalidad en otro sitio. En resumen: menos odio al médico por ser médico, que eso es lo que simplemente existe. Y ahora vengan demagogos, tiernos y liantes a decir pamplinas".

Otro iluminado, Jaime, dice: "Ya está bien de tanto complejo entre los enfermeros. El que no se quiera sentir acomplejado, que disfrute con su profesión, peo el que aspire a ser médico, o a parecerse o a actuar como tal, pues que estudie Medicina y listo. ¿Y si no puede? Pues es lo que hay. Lo que es ridículo es que luego acudan a este diario, que por cierto es médico, a airear sus complejos. Que se vayan a la web de "Rol de Enfermería" (en realidad fue el periódico el que llamó a los profesionales sondeados).

Como la mayor parte de vosotros sabe, yo no soy ni médico ni enfermera, sino sociólogo, modestamente especializado en sociología de las profesiones. Conozco muy bien a ambas profesiones sanitarias, las admiro a ambas y he escrito sobre ellas en numerosos sitios. Este tipo de reacciones se dan  en todos lados, como ya hemos visto, así que no hay que tomárselas muy a pecho ni entrar al trapo: eso les gusta. Lo único que demuestran es que hay una cosa que doce años de estudio no corrijen: la necedad y la mala educación. Y de esto, desgraciadamente, hay en todos lados.

Algunos de los errores a evitar del 'médicobiologicismo'

G. Lundberg, colaborador habitual (editor at large, sea lo que sea que signifique eso...)de MedPage Today, recoge en su columna de hoy algunas de las principales "falsas asunciones, hábitos malsanos y errores clínicos habituales" de los que adolecen los clínicos. Entre ellos, destaco los siguientes:

1. Ignorancia del gran poder curativo que tiene la persuasión del profesional sobre el paciente (incluido el 'efecto placebo').
2. Percepción de la enfermedad como algo "digital" (sano-enfermo), en lugar de analógico, un proceso.
3. Asignación incorrecta de la mejora de los indicadores de salud a la medicina curativa, en lugar de a las actividades preventivas.
4. Aceptación de la dicotomía mente-cuerpo, con el consiguiente argumento de que "si usted no está 'objetivamente' enfermo, pero así lo cree 'subjetivamente', es que tiene una enfermedad mental".
5. Aceptación entusiasta de las novedades clínicas y tecnológicas, aunque éstas estén todavía en un estadío pre-científico de su validez científica.
6. Incapacidad para reconocer lo que es tratable y lo que no y para admitir que hay situaciones patológicas que no tienen tratamiento.
7. Incapacidad para reconocer que los campos de la biología humana y la medicina clínica pueden solaparse, pero no coexisten. Las facultades de medicina son cada vez más más escuelas de biología humana, que de medicina clínica.
8. Como no dispone de un test para distinguir lo sano de lo enfermo, aplica la regla del nueve: a falta de pruebas, todo potencial paciente es un enfermo.

La semana que viene nos proporcionará el resto.

Moraleja: Cuando se tiene miedo a caer en el "médicobiologicismo", es bueno saber en qué errores no hay que caer (y aprovechar sus numerosos aciertos).

Una vez más: Enfermería, Medicina: ¿Competición o colaboración?

Leído en el blog de sanidad del diario inglés The Guardian el pasado viernes. Seguro que habrá otro momento para hablar de los elementos principales de esta reforma inglesa que, aunque algo descafeinados, siguen dando bastante miedo, pero hoy nos fijamos en algo muy relacionado con la racionalidad de unas políticas que vayan situando a la enfermería en un lugar tan central como la medicina dentro de los desarrollos competenciales de los servicios de salud.

No, no me refiero simplemente a intercambiar funciones o roles o competencias: Me refiero, como acabo de decir, a situar a la enfermería como eje central de los desarrollos competenciales profesionales en ciertos  -y crecientes- ámbitos de los servicios de salud. Y no lo digo por ideología, simplemente por necesidad. Este es el texto que quiero remarcar (su autora no es una enfermera, sino una periodista y el texto no es muy bueno, aunque sí significativo de un estado de cosas):


Título: "Lo que los parlamentarios deberían saber antes de que su voto hunda el Servicio Nacional de Salud" (traducción libre).

Dejemos una cosa muy clara. El Servicio Nacional de Salud [National Health Service, NHS] no necesita estar en un permanentemente estado de reforma... aunque siempre lo está y siempre lo estará. A los políticos con delirios de grandeza, sean del partido que sean, les encantan los grandes cataclismos estructurales, pero lo que en realidad verdaderamente funciona es lo detallado, lo experto... lo absolutamente aburrido.


El profesor Alan Maynard, espectador de muchas de estas inútiles agitaciones, ha venido proporcionando hace decenios pruebas concluyentes sobre la medicina basada en evidencias: Se ahorra dinero y se mejora la salud obligando a todo el mundo a seguir las mejores guías de tratamiento. La Isla de Wight evitó muchas admisiones en urgencias, simplemente enviando enfermeras a enseñar a los asmáticos a usar adecuadamente sus inhaladores, así que ¿por qué no aplicarlo en otros casos?


Las enfermeras pueden hacer el 70% de lo que hoy hacen los médicos generales más barato y, según afirma Maynard, generalmente mejor, simplemente porque siguen las directrices. Y, entonces, ¿por qué se han librado los médicos generales de que se analicen sus rendimientos rechazando compartir sus resultados?

Una investigación del profesor Ara Darzi demuestra que las readmisiones tras un cáncer de colon varían salvajemente; y que los tratamientos cardíacos mejoraron simplemente eliminando los peores tratamientos estadísticamente demoestrados. Y que los pacientes de las enfermeras suelen menifestar altísimas tasas de aprobación.

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A ver, habría muchos matices que objetar, las cosas no son tan simples ni tan generalizables, aunque es cierto que las pruebas demuestran que la sustitución de muchas tareas, desempeñadas hasta ahora por médicos, por enfermeras tiene una racionalidad contundente. La pregunta relevante para las enfermeras es: ¿Quieren hacerlo o temen, si lo hacen, perder su alma, aunque mejoren su estatus? ¿Y qué hay de los pacientes y de la famosa "sostenibilidad" de los sistemas de salud?

Siento decirlo, pero mi experiencia  -intensa, pero limitada espacial y temporalmente, es decir, más cualitativa que cuantitativa-  me indica que a muchas de las enfermeras opinantes, aquellas precisamente que podrían contribuir a generar liderazgos alternativos a la inutilidad actual, este tema crírico les da miedo y prefieren refugiarse en la retórica del espíritu Nightingale (dios mío, hace ya 100 años...) antes que en un análisis desideologizado y pragmático. ¿Es más importante La Enfermería (así, con mayúsculas) que las enfermeras (así, con minúsculas)? ¿O es que las enfermeras tampoco quieren avanzar en este sentido?

La enfermería coste-efectiva

El periódico norteamericano The New York Times analiza en su edición del pasado sábado un programa implantado por el hospital de la Universidad de California en San Francisco (UCSF) que ha conseguido reducir en un 30% el número de readmisiones de los pacientes con patologías cardíacas, ahorrando a Medicare, el principal pagador del centro, un millón de dólares (algo más de 700.000 euros) anuales. El programa, denominado Heart Failure Program (programa de insuficiencia cardíaca) es desarrollado por un grupo de enfermeras que se encargan de informar extensamente a cada paciente antes del alta hospitalaria, de prescribir variaciones en el estilo de vida, como reducir la sal o hacer un moderado ejercicio, y de monitorizar al paciente por teléfono y mediante visitas domiciliarias para valorar el estado de salud del paciente, asegurarse de que se han entendido bien y se están cumpliendo adecuadamente las instrucciones y de que se respetan las visitas médicas, de enfermería, etc. pautadas. También asesoran a las familias y les facilitan un guión para saber cuando es necesario pedir una visita médica no pautada. Entre otras actividades.

Hasta aquí, probablemente a la mayoría de los lectores del blog no les habrá impresionado la historia, ya que existen experiencias similares en nuestro país, generalmente en manos de lo que denominamos en España "enfermeras gestoras de casos", tanto en el ámbito hospitalario, como en Atención Primaria, de las cuales se reconoce esta cualidad coste-efectivas.

Lo novedoso es que, a raíz de la iniciativa de UCSF, el principal pagador, el seguro público Medicare, ha anunciado al resto de los hospitales con los que trabaja que dejará de pagar los gastos derivados de rehospitalizaciones que se produzcan en una tasa por encima de la esperada para ciertas patologías (entre ellas, la insuficiencia cardíaca). Como afirma la responsable del programa, no existían incentivos para abordar el problema de manera sensata, más bien al contrario: "El paciente volvía al hospital; el hospital cobraba".

El programa, que en su origen fue financiado por una donación de 575.000 dólares (unos 400.000 euros) anuales de una Fundación, ha sido mantenido por el centro con cargo a sus presupuestos ordinarios, es decir, se ha consolidado ante las evidencias de su rentabilidad sociosanitaria y financiera.

Aunque lo más importante, sin duda, es que este tipo de programas evita hospitalizaciones, siempre traumáticas, es decir, sufrimiento, a colectivos de pacientes muy vulnerables, nuestros servicios públicos de salud, donde no se factura por proceso a un asegurador, sino que la asistencia se financia con cargo a los presupuestos ordinarios, siempre, y cada vez más, escasos, podrían asumir el mensaje economicista: si algo cuesta 400.000 euros y permite ahorrar 700.000 está liberando 300.000 para atender otras necesidades.

Y ¿por qué es preciso que sean enfermeras quienes asuman la dirección y ejecución de este tipo de programas tan pautados? La respuesta es muy interesante, pero también muy larga, así que la dejamos para otra entrada en el blog.

La fábula de la organización cautiva

Ayer prometí, a raíz del "caso Ciudad Real", analizar hoy las razones por las cuales personas sin ningún valor que transmitir ni capital profesional o intelectual que aportar, se mantienen durante largos períodos de tiempo al frente de instituciones participativas como los colegios. Ya sabemos que la incompetencia directiva es común en todas las organizaciones, pero es que ahora nos referimos a organizaciones democráticas en las que el poder descansa en sus miembros.

Por lo general, este tipo de organizaciones se estructuran territorialmente, de abajo arriba, con poderes locales territoriales muy dispersos y numerosos (por ejemplo, las 52 provincias y ciudades autónomas de España), a los que denominaremos en nuestra fábula chiringuitos, que son quienes eligen a la cúpula de la organización (a quien denominaremos El Consejo). Tenemos, dentro de estas caracteríticas, a un montón de organizaciones: colegios profesionales, cámaras de comercio, partidos políticos, sindicatos, federaciones deportivas..., así que no nos referiremos a alguna en concreto. Y, por supuesto, tampoco nos referimos exclusivamente a España: los numerosos amigos hispanoamericanos que siguen este blog (a los que envío un saludo, con mi agradecimiento por seguirme) conocerán muy de primera mano otros ejemplos "calcaditos" a los que he citado.

Pues bien: como los hechos nos demuestran, en ciertos contextos organizacionales de baja motivación y participación por parte de los afiliados (a quienes denominaremos pringados), este tipo de organizaciones son muy fáciles de convertir en 'organizaciones cautivas' por parte de un número muy pequeño de asociados, sólo basta una cabeza pensante (a quien llamaremos en nuestra fábula el capo di tutti capi) que consiga contar con una red local muy capilarizada de personas ambiciosas y con pocas cualidades o capacidades, a las que no cuesta evidenciar que ésta es la única manera de llegar a "ser alguien" y vivir del cuento toda la vida (a quienes denominaremos los mandarines locales).

Esta estrategia de dominación de la 'organización cautiva' queda reflejada en nuestra fábula, en la que cualquier parecido con personas u organizaciones concretas es pura casualidad:

1. El capo di tutti capi selecciona a los mandarines provinciales entre pringados sin grandes dotes, ni personalidad, de manera que nunca lleguen a retar su poder.


2. Los mandarines locales siguen el mismo esquema y seleccionan un equipo de pringados sin grandes dotes, ni personalidad, de manera que nunca lleguen a retar su poder.


3. El  capo di tutti capi apoya con recursos e influencia a los mandarines locales hasta que estos consiguen (rápidamente, en un medio social muy desmotivado y escéptico) el poder local.


4. El siguiente paso, ya a nivel exclusivamente local, es instaurar una gran opacidad, degradar (cuando no destruir directamente) los sistemas de participación social y tomar el poder más absoluto en los medios de comunicación y propaganda. Es decir, se lamina cualquier atisbo de oposición y existe una única voz y presencia institucional.


5. Ello desmoviliza y desmoraliza aún más a los asociados, lo cual se traduce en la consecución táctica del objetivo primordial de esta estrategia: la candidatura única, no tener contrincantes con dos dedos de frente y algo del carisma que entre los mandarines locales escasea.


6. De esta manera, se consigue la perpetuación en la máxima dirección de la organización y, lo que es mucho más importante, se consolida la capacidad única de interlocución política local.


7. Ya tenemos montado el chiringuito, en el cual se despliega sin restricciones el nepotismo (las oficinas de los chiringuitos se llenan de familiares y amigos contratados), las actividades de influencia (subvenciones, becas, cursos, locales, equipamientos...) para generar un ejército de gente (y organizaciones) que te debe algún favor y, finalmente, las corruptelas, ligadas por lo general a un entramado opaco de fundaciones y pseudo-sociedades científicas o de servicios, a través de las cuales se firman convenios con empresas (compañías de seguros, promotoras inmobiliarias, laboratorios, suministradores de material, prestadores de servicios...) que pasan a esponsorizar al chiringuito, colocar productos a los pringados y permiten sortear las vías ordinarias de financiación, susceptibles siempre de auditoría oficial.


8. Llega el momento de devolver el favor al capo di tutti capi mediante el voto servil y permanente, enmarcado en un sistema electoral alambicado y complejo, difícilmente permeable para las asociaciones locales opositoras, es decir, los que nunca han querido montarse el chiringuito porque sus objetivos son sociales y no particulares: nunca se llega a dominar, ni siquiera se pretende, a toda la organización, basta con una mayoría; al resto, simplemente, se les ignora y se les niega cualquier acceso a los medios de comunicación internos.


9. Por si acaso, el capo di tutti capi tiene un archivo muy bien organizado con entradas a todos los favores, chanchullos y excesos de cada equipo local y, además, suele permitir la acumulación de deudas importantes, a base de tributos no pagados en su momento. Eso previene cualquier desafección o denuncia y condena al ostracismo a cualquier asociación local que a) se arrepintiera o asutara y quisiera abandonar el grupo o b) dejara de estar gobernada por el equipo leal: El Consejo exigiría cobrar entonces de golpe todas las deudas y habría que cerrar el chiringuito.


10. En este contexto, El Consejo, con el capo di tutti capi en primer plano, se enriquecería practicando una "contabilidad creativa" que nunca sería denunciada más que por cuatro o cinco pringados sin credibilidad ni capacidad de amplificación de sus denuncias.


11. De esta manera, la organización, en la que originariamente el poder emanaba de la base y circulaba de abajo arriba, se ha convertido, como la mafia, en una organización vertical, en la que el poder real reside en El Consejo y el resto, incluidos los mandarines locales, no son más que unos pringados. La democracia se ha pervertido y las reglas del juego con las que se llegó al poder se cambian sin problemas cuando haga falta. Se ha creado la organización cautiva.

Y colorín colorado, esta fábula ha acabado. ¿O no?

Carta abierta del Foro de la Profesión Enfermera a José Medina Mingallón

La asociación "Foro de la Enfermería Española" ha publicado una carta abierta al presidente del Colegio de Enfermería de Ciudad Real, José Medina Mingallón, en respuesta a dos escritos de éste: una Carta del Director en la revista del colegio y una entrada en su blog; en ambos casos, descalifica con palabras gruesas la libertad de opinión en la red 2.0, especialmente en el foro Tablón en Blanco, e insulta a quienes le critican. Aunque siempe enlazamos las tomas de posición del Foro, en este caso, viendo los escritos referidos, resulta aún más importante porque no es permisible pasar por alto este tipo de conductas, que envenenan la convivencia y tratan de menoscabar la dignidad y los derechos de quienes, simplemente, no están de acuerdo con su manera de gestionar los asuntos corporativos. En  los enlaces puede comprobarse que no se trata de ninguna exageración.

Tanto es así que la entrada de mañana en el blog tratará de responder a la siguiente pregunta: ¿Cómo es posible que personas así, que no saben ni expresarse medianamente y que no aportan ningún tipo de activo profesional, intelectual o moral a la profesión, puedan llevar más de 12 años como representante corporativo e institucional de 3.500 enfermeras y enfermeros y manejar un presupuesto de un millón de euros?

La respuesta, mañana.

De fronteras que separan a bisagras que articulen

 Un reciente informe del National Center for Health Statistics, dependiente de los Centers for Disease Control and Prevention estadounidenses presenta los resultados de una investigación nacional sobre la presencia de enfermeras de práctica avanzada [EPA] en las consultas médicas. Los resultados indican que los médicos buscan crecientemente EPA y se conforman cada vez menos con "simples" Registered Nurses [RN]. Estas figuras de EPA analizadas son Nurse Practitioner, Physician Assistant y Certified Nurse Midwive.

En concreto, prácticamente la mitad (49.1%) de las consultas médicas tienen empleadas a alguna de estas figuras de EPA. El informe da, además, detalles puramente descriptivos de tipo estadístico acerca de la probabilidad de tener contratadas a estas EPA en función de ciertas características de las propias consultas (especialidad, número de médicos en el consultorio, edad, origen de los ingresos financieros...), pero naturalmente no nos ofrece información de tipo cualitativo que sería  -al menos para mí-  mucho más interesante.

Los costes laborales de una EPA están, sin duda, significativamente por encima de los de las RN y  por tanto los médicos o consultorios que las contratan esperan obtener valor añadido al optar por la contrtatación de un recurso más caro. Y este valor añadido es: a) ¿Por realizar tareas enfermeras con un mayor nivel de especialización, cualificación, autosuficiencia, etc.?; b) ¿por realizar las tareas enfermeras 'de siempre' y asumir, además, tareas que hasta entonces realizaban los médicos?; c) ¿por ambas cosas, es decir, por ser enfermeras más capacitadas y, además, con formación y conocimientos médicos de cierto nivel?

No lo sabemos y seguro que habrá de todo. Lo único cierto es que, pese a quienes se empeñen en lo contrario desde ambos lados, médicos o enfermeras, la frontera entre ambas disciplinas son muy difusas y, por tanto, las barreras que se colocan para preservar monopolios profesionales son tan absurdas como arbitrarias. El sistema necesita más flexibilidad para poder adecuarse de manera mucho más real a las necesidades locales concretas, en lugar de basarse en diseños rígidos y universales que tratan de clonar, a lo largo del sistema, un mismo esquema organizativo y competencial. La frontera que separa debe convertirse en la bisagra que articula. Y ya urgen líderes visionarios capaces de caminar hacia este escenario. ¿Existen? ¿Dónde están? Desde luego, no en las instituciones, ni profesionales ni políticas.