El 'caso' Amanda Trujillo

Una enfermera hispana de Arizona, Amanda Trujillo, es la involuntaria causante de un reguero de pólvora en la blogosfera enfermera norteamericana. Este blog, en una edición especial dedicada al caso, recoge enlaces a otros varios donde se explica el 'caso'.

Los hechos, según los narra ella misma, son los siguientes: un paciente anciano terminal, de cuyos cuidados de enfermería estaba ella al cargo, ignora que sus médicos han planeado someterle a una complicada intervención quirúrgica en el hígado que, además, dejará secuelas de por vida. La enfermera se lo comunica al paciente y éste, enojado, se niega a someterse a la intervención. Amanda le informa de otras alternativas, especialmente los cuidados paliativos en un hospice. El paciente solicita una visita del personal del hospice para conocer de primera mano las atenciones que podría recibir si se traslada al centro. Todo ello fue documentado prolijamente por Amanda para el conocimiento de su médico encargado y del resto del personal de enfermería.

Al día siguiente, "the doctor became enraged, threw a well witnessed tantrum in the nursing station, refused to let the patient visit with hospice, and insisted I be fired and my license taken. He was successful on all counts." Osea, el médico le monta un pollo en público a la enfermera y le dice que va a ser despedida y su licencia, revocada. Eso, además de negarse a permitir la visita del personal del hospice a su paciente.

Efectivamente, el hospital donde trabajaba, Banner Health Hospital (éste es su muro de Facebook, muy visitado últimamente), en lugar de someter el caso (y a los médicos que incumplieron el requisito del consentimiento informado) al comité de ética asistencial, despide a la enfermera. Pero la cosa no para ahí, ya que la Nursing Board de Arizona inicia un expediente que consta en su licencia, lo que supone que hasta ahora ningún otro centro la ha querido contratar.

Pero Amanda no se queda quieta. Contacta con uno de los senadores del estado para impulsar una ley de final de la vida que proteja a los pacientes y exija que se les informe de todas las alternativas asistenciales, incluida no hacer nada y dejar que vayan a morir a sus casas con sus familias, como ya existe en muchos otros estados. Pero, además, pretende también la protección de las enfermeras y otros profesionales sanitarios para que no sean represaliados cuando informan de prácticas inseguras o contrarias a la deontología profesional.

Sin embargo, cuando el trabajo está muy avanzado el senador deja de tener comunicación con ella, sin mayores explicaciones, y, además, recibe intimidaciones por parte de su propia asociación, la Arizona Nurses Association, en la que le indican que nunca apoyarán a una enfermera sancionada por su board, ya que mancharía la imagen de la asociación. Finalmente, la Nursing Board de Arizona decide que, si quiere continuar ejerciendo la profesión, debe someterse a psicoanálisis  (entre otras razones que explican esta postura está el hecho de que el director de la board es un directivo del mismo hospital que la acaba de despedir, según se informa en el blog Nursetopia). Como ya he dicho, la enfermería 2.0 de América del Norte reacciona con campañas con ésta, solicitando apoyo y dinero para la batalla legal que acaba de comenzar.

Dado que esta entrada ya va siendo larga, dejo para mañana algunas reflexiones de carácter más más general que sugiere la historia inacabada de Amanda Trujillo, una madre soltera hispana que estudió enfermería con ayuda de los servicios sociales y llegó a alcanzar el nivel de máster, y a la que no parece fácil hacer callar.

La jornada de Jaén: (1) La larga e inacabada marcha de ocupación a profesión

Como ya anuncié el miércoles pasado, el viernes 21 de octubre participé en las III Jornadas Giennenses de Enfermería de Cuidados Críticos, Urgencias y Emergencias con la conferencia inaugural, un verdadero honor. A la espera de los podcast que publicarán en -espero no equivocarme- paginasenferurg.com, el mejor homenaje a mis anfitriones  -Jesús López Ortega, Antonio J. Valenzuela, Sixto Cámara...- es compartir con ellos y con vosotros las notas de la conferencia.

La primera entrega es La larga e inacabada marcha de ocupación a profesión y está tomada literalmente así de mis notas:

La enfermería lleva muchos decenios, casi medio siglo, en su larga marcha de ocupación a profesión. Una profesión, a diferencia de una ocupación, se caracteriza por haber sabido encontrar su ‘lugar al sol’ en el ecosistema profesional, un nicho competencial propio en el que, aunque las fronteras siempre se solapan, sea relativamente simple y consensuada una definición de los roles y funciones que le son propios y exclusivos. Y en ese nicho la profesión debe ser autónoma para adoptar las decisiones facultativas que requiera el desempeño de sus roles y funciones.

Si me permiten la digresión, es corriente leer o escuchar que Florence Nightingale fue quien fundó o creó la profesión de enfermera. Ello no es así. Lo que hizo la señora de la lámpara fue establecer una ocupación a partir de lo que no era ni siquiera un oficio, simplemente una función social descualificada y no retribuida. Nightingale no pretendía crear una profesión, sino dignificar un oficio y convertirlo en un modo, para muchas mujeres humildes, de ganarse la vida de una manera fuertemente moral, con obediencia, sacrificio, espiritualidad y sumisión.

La ocupación enfermera comienza realmente su larga marcha de ocupación a profesión cuando comienza a extenderse la formación de enfermeras en las universidades, algo que si bien empezó anecdóticamente en Massachusset en 1907, no empezó a consolidarse hasta después de la segunda guerra mundial, en los dinámicos cincuenta y, sobre todo, sesenta, aunque muchos países, España entre ellos, tardaron más en dar el paso. La enfermería lleva, pues, unos cincuenta o sesenta años afanada en esa su larga marcha de ocupación a profesión.

Es justo reconocer que, tras este medio siglo largo, aún no podemos dar por finalizada, con carácter general, esa larga marcha. Que aunque se ha progresado, y mucho si consideramos que cincuenta años no es nada, en el desempeño autónomo de funciones y roles enfermeros, sigue existiendo una subordinación funcional básica a la profesión médica. Los médicos siguen disfrutando en general de lo que hace más de medio siglo definió Elliot Freidson como “dominación profesional” (profesional dominance), que a mí me gusta más traducir como “predominio” profesional; por cierto que Freidson, en su libro, dedica un largo capítulo específico al análisis del predominio médico sobre la enfermería. Los médicos siguen estando en el centro exacto del sistema y acaparan el escenario político y mediático sin dejar hueco para que otras profesiones sanitarias puedan mostrar a la sociedad cuál es su insustituible aportación a la salud y bienestar de los ciudadanos y al sostenimiento de los servicios sanitarios modernos.

No me refiero sólo a la enfermería, pero sí entiendo que en este auditorio debo hacer referencia sobre todo a ella. Lo que más llama la atención a quien, como yo, mira las cosas desde fuera, es la mansedad con la que la enfermería, como colectivo, suele permitir este estado de cosas.

Desde mi punto de vista, el problema es que la enfermería no existe, ni en los medios de comunicación ni en el imaginario público, porque no parece ser capaz de formalizar, difundir y argumentar a la gente las razones por las que la enfermería es realmente una profesión insustituible que puede y debe progresar. Como dice Suzanne Gordons, "es difícil comprender porqué la enfermería parece tener un vocabulario tan limitado cuando debate y promueve su propio trabajo.”

Este es uno de los problemas de fondo que explican que, después de más de cincuenta años, vuestra larga marcha de ocupación a profesión esté inacabada.

¿Son los cuidados enfermeros como dinosaurios, demasiado pesados para sobrevivir?

El interesante memorandum Policy+, de la National Nursing Research Unit del King's College London nos trae este mes, bajo el título Measuring patient experience in the primary care sector: Does a patient’s condition influence what matters?, una interesante reflexión sobre el papel  -subjetivo, claro, paradójicamente en un momento de búsqueda frenética de indicadores objetivos-  del papel que podría jugar la experiencia de los pacientes en la gestión y evaluación de los servicios de atención primaria. A partir de un estudio cualitativo con pacientes con una o más entre una serie de cinco patologías crónicas o incapacitantes, realizaron un análisis de los aspectos generales y particulares de cada dolencia que resultaron ser relevantes a la hora de evaluar el proceso asistencial. Dejando a un lado, por las limitaciones de esta contribución, los particulares, los deseos generales resultaron ser:

• Ser tratado como una persona, no como un número.
• Que el personal me escuche y me dedique tiempo.
• Tratamiento individualizado, sin etiquetas.
• Sentirme informado, que me den información y me ofrezcan opciones.
• Implicación/Involucración del paciente en los procesos cuidado-eficientes [care-efficient].
• Apoyo emocional y psicológico.

Todo muy enfermero. Según el estudio, el gran peso del cómo (aspectos relacionales) supone que no sólo el qué (aspectos funcionales u operativos) sea tenido en cuenta a la hora de evaluar los procesos asistenciales. Las conclusiones del estudio son:

• Que las políticas sanitarias deberían aplicar un esquema general de 'lo que importa a los pacientes' a un amplio conjunto de circunstancias clínicas en diferentes sectores.
• Que una gran parte de lo que ha venido siendo cuantificado hasta la fecha en términos de experiencia de los pacientes se ha centrado en aspectos funcionales de provisión de los servicios (...) Pero que las políticas sanitarias deberían atender también a los aspectos relacionales de las experiencias de los pacientes, como compasión, empatía, apoyo emocional, etc., que únicamente pueden ser recogidos a través de los propios pacientes.
• Los 'compradores' [commisioners, un término muy específico del NHS inglés, pero lo resumimos así] y los proveedores de los servicios deberían trabajar conjuntamente para obtener datos sobre las experiencias de los pacientes para poder mejorar la accesibilidad, transición y continuidad de los cuidados.

Hasta aquí las conclusiones del estudio. Es más que evidente el valor que lo subjetivo, lo cualitativo, lo humano, tiene en la valoración de los procesos sanitarios para los pacientes (yo incluido, claro). Pero de cara a un futuro real, más allá del deseado, la pregunta clave es: ¿Hasta qué punto tienen 'valor de mercado' estos aspectos relacionales y de experiencia de los pacientes, es decir, hasta qué punto es viable que los políticos y directivos del sistema sanitario los encuentren necesarios a la hora de priorizarlos y financiarlos como objetivo incentivable del sistema?

Mi reflexión: Bueno, hasta el punto en que puedan serlo tendrá sentido y proyección el 'modelo holístico' tradicional de la enfermería. Nos guste o no. Pero, ¿es posible ponerlo en foco como activo del sistema para que no desaparezca engullido por la 'racionalidad financiera sanitaria'? ¿Hasta qué punto es conciliable con el modelo 'biomédico' claramente dominante (y lo que es peor, no sólo técnicamente, sino también culturalmente, a pesar del lastre que representa objetivamente para los sistemas de salud)?

En definitiva, ¿cuál es el 'valor de mercado' actual de los cuidados enfermeros?

Y lo que daría de sí para enlazar preguntas... ¡Uf!

Lecturas de verano: (5) "Y tú te has convertido en esa enfermera angustiada"

Imagina la escena. Te diriges a un cambio de turno en un bullicioso servicio de urgencias para asumir tus funciones como enfermera al mando. Tus preocupaciones principales tienen que ver con la seguridad, gestión y atención generales del servicio, sus pacientes y su staff. A veces,  sin embargo, tienes la sensación de que tu verdadera función es vigilar el sistema de seguimiento [tracking system] y asegurarte de que nadie permanece en el departamento de urgencias por encima del objetivo de 4 horas.

No hace mucho tiempo, cuando un médico preguntaba por las estadísticas vitales de un paciente habrías escuchado a la enfermera de urgencias responder: "Tensión 120/60, Saturación 100%, Pulso 60". Hoy la escucharías decir: "3 horas y 40 minutos, doctor, y no tiene buena pinta la situación de las camas del hospital. ¿Traslado o a casa?"

Ya no tenemos tiempo para establecer una relación terapéutica decente con el paciente o para usar el 'sexto sentido clínico' y explorar exactamente qué es lo que va mal con el  paciente cuando la enfermera dice: "No sé que es lo que va mal, pero algo no va bien". El hospital está lleno, sin una sola cama disponible, y algunos de los pacientes más enfermos están en 3 horas y 40 minutos sin destino de salida. Tienes 20 minutos para encontrar un sitio: Para todos ellos.

Los gestores también están pendientes del sistema de seguimiento, al igual que los responsables de unidad y los principales servicios de destino. Todos los cuales te empiezan a llamar para preguntarte qué planes tienes. Empiezas a agobiarte, así que empiezas a agobiar a los médicos sobre sus propios planes; entonces, ellos empiezan a llamar a rayos y al laboratorio y los agobian, todo lo cual, a su vez, produce una larga lista de tareas con las que agobiar a las enfermeras.

Ahora tienes un servicio al rojo vivo: teléfonos sonando, gente gritando, ordenadores parpadeando, ambulancias llegando sin cesar, familiares desesperados por tener información y gente intentando parecer más enfermos que los otros para ser atendidos antes. Y lo que es peor, existe una posibilidad real de incumplir la regla de las cuatro horas y eso será culpa tuya.

Un administrativo llama para preguntarte porqué un niño enfermo está aún en urgencias cuando ya le ha sido asignada una cama libre. En ese momento, algo por encima de ti parece estallar. Un médico experimentado, que escucha la conversación, te arrebata el teléfono y responde a la llamada diciendo a voces que él tomará la decisión de cuándo trasladar al niño y que él hablará con los desesperados padres sobre todo lo que necesitan saber antes de que pueda ser trasladado con seguridad. Cuelga de un golpe el teléfono delante de una asombrada sala, se gira hacia tí y te dice furioso:

"Aún soy yo quien cuida de mis pacientes y no me precipitaré con ninguna toma de decisiones que pueda ser peligrosa. Mis pacientes y su atención son mi máxima prioridad, no la estúpida pantalla de tu ordenador".

Te quedas parada, todo el mundo se queda parado, tratando de entender lo que ha pasado. El médico ha hecho lo que tú deberías haber hecho. Deberías haber dado la cara por tu paciente; deberías haber puesto el cuidado de tu paciente por encima de todo. Deberías haberles dejado tiempo para recuperarse antes de despacharlos en las camillas hacia sus plantas o llevarles a empujones a vestirse y a sus coches. Deberías tener tiempo para prepararles una taza de te antes de que se vayan. Deberías calmar sus nervios crispados y asegurarte de que llevan encima las llaves de su casa y de que dispondrán de comida y compañía cuando lleguen a ella. Deberías comprobar que no existen  riesgos en el alta. Deberías asegurarte de que están limpios y no manchados de sangre, de que no tienen dolores y de que tienen arregladas sus citas de seguimiento.

Esto es lo que deberías hacer. Eres una enfermera.

En esos breves segundos de arrebato te das cuenta de en qué te has convertido: Alguien que ha dejado de hacer algo para hacer todo lo contrario [poacher turned game keeper]. Te han golpeado en la cabeza con tu propia integridad y existe una conciencia culpable detrás de tus heridas.

¿Te avergüenza en qué te has convertido? La literatura reciente sobre enfermería dice que las enfermeras están experimentando una 'angustia moral' [moral distress]. Y tú te has convertido en esa enfermera angustiada.

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Traducción libre de Integrity in health care: a nurse's history, por Karen Sanders, enfermera senior en el hospital inglés North Bristol. Forma parte de una serie de relatos editados por el King's Fund, una fundación independiente británica, bajo el título genérico de Staff stories.

'Profesionalismo', Enfermería y colegios profesionales

El término profesionalismo, tal y como se viene utilizando desde hace ya algunos decenios como característico de las profesiones facultativas, no está registrado en el diccionario de la RAE (únicamente aparece una acepción, "cultivo o utilización de ciertas disciplinas, artes o deportes, como medio de lucro", la cual, sin duda, no viene al caso). En Wikipedia (¡oh, cielos!, lo que no está en la güiqui no existe) tampoco existe una entrada, ni siquiera en inglés. Pero si tecleamos en Google "professionalism" nos proporciona 42 millones de enlaces y "profesionalismo", 9.600.000".

En español, cuando buscamos "profesionalismo médico" (así, entrecomillado, o sea, la expresión completa), nos aparecen 15.700 enlaces, pero si tecleamos "profesionalismo enfermero" aparecen ¡únicamente ocho! Buscando en inglés, las diferencias se reducen sustancialmente: "medical professionalism" = 210.000; "nursing professionalism" = 43.200.


¿Qué es el profesionalismo? Difícil de sintetizar sin ofender a los grandes santones de la sociología de las profesiones, que fueron realmente quienes acuñaron el término en los años sesenta y setenta del siglo pasado (y a sus discípulos, herederos hoy de sus cátedras) y a la gran mayoría de las élites profesionales. A pesar de ello, yo he acuñado dos definiciones bien diferentes:

• Empecemos por la más simple, a mi juicio la más útil, la que parte del hecho de que las profesiones están al servicio de la sociedad: "Profesionalismo es una política institucional de las corporaciones profesionales que trata de garantizar que todos los miembros de la profesión se comporten con profesionalidad (cualidad de la persona u organismo que ejerce su actividad con relevante capacidad y aplicación)".
• Y sigamos por la complicada, la más retórica y a mi juicio la socialmente menos efectiva: "El profesionalismo es una política de las élites corporativas profesionales que afirma que, bajo su exclusivo control corporativo, todos los miembros de la profesión se comportarán siguiendo unas reglas deontológicas autoimpuestas y autocontroladas que harían innecesario que la profesión estuviera regulada externamente por los poderes públicos y que, en consecuencia, harían que el Estado debería ceder todas sus competencias de control a las propias élites corporativas".

Ya lo he escrito un montón de veces, pero no me aburro de hacerlo y además, los hechos (incluso los más actuales, como por ejemplo las corruptelas codiciosas de la SGAE, las trampas de parte de las agencias de calificación financiera, los delitos prepotentes con complicidad de la Policía del grupo Murdoch, los tejemanejes en los nombramientos en el Consejo Español del Poder Judicial, la permanencia del presidente del Consejo General de Enfermería a pesar de las sentencias del Tribunal Supremo...) van confirmando que no voy muy desencaminado: "Ningún grupo humano  -mercados financieros, iglesias, ejércitos, medios de comunicación, partidos políticos, poder judicial... o profesiones-  al que se conceda capacidad decisiva para autorregular su papel dentro de la sociedad, sus derechos, deberes, recursos y prerrogativas, sería capaz de resistir indefinidamente la tentación de incumplir sus propios códigos de autorregulación, cometer excesos y acabar tratando de imponer sus valores e intereses a la sociedad a la que supuestamente sirve". Esta es, creo yo, una afirmación que no es un juicio moral ni el reflejo de una visión nihilista de la vida: es, simplemente, una obviedad sociológica.


Viva el 'profesionalismo' como actitud práctica y ética al servicio de la sociedad, abajo el 'profesionalismo' como táctica elusiva de los deberes sociales por parte de las profesiones y sus agentes institucionales. A quienes dicen "¡qué horror! profesionales tan exquisitos y entregados como los sanitarios, controlados por sus empleadores/empresas (públicas, claro; las privadas no pueden), que van a corromper sus fundamentos morales y éticos...", yo les digo: ni una cosa, ni la otra. ¿Qué tal agencias públicas con participación de todos los agentes implicados: profesionales, usuarios, empleadores, juristas, expertos, sociedad civil, que entre todos traten de que todo vaya bien? ¿Que cuando los profesionales quieran que algo salga adelante tengan que demostrar  -y pactar dentro de sus órganos ejecutivos con un montón de intereses muy diversos- que no se trata sólo de su propio interés, sino del interés público al que se supone que sirven los entes reguladores profesionales? Los colegios profesionales, tal y como los conocemos hoy en día en su modelo, son TAN ANTIGUOS que dan fatiga. ¿Y si los pasamos por la 'batidora del tiempo' y los modernizamos un poquito? Seguro que es bueno, hasta para los propios colegios. Pero siempre desde una acepción de 'profesionalismo' al servicio real de la sociedad y no de sus propios intereses (que no tendrían porqué ser radicalmente incompatibles, aunque sin duda sí un poco).


[PS.- Por si algún colega sociólogo, muy improbablemente pero vaya usted a saber, siguiera este blog, le recomiendo que revise el último número de Current Sociology, dedicado a las organizaciones y ocupaciones profesionales y al profesionalismo, con aportaciones de colegas tan importantes como Ian Kirkpatrick, Julia Evetts o Mirko Nordegraaf. Hay de todo como en botica, pero algunos artículos  -como el de Evetts-  actualizan muy bien el debate].

Profesionalización y desprofesionalización. Una gran paradoja.

La reflexión de los próximos días  -necesito varios para no aburrir-  tiene que ver con una paradoja con influencias importantes en las dudas sobre la identidad de las profesiones hoy en día y sobre el profesionalismo. Tiene mucho que ver, está inspirada, en un número monográfico de la revista Current Sociology: Reconnecting Professional Ocupations and Professional Organizations.

La reflexión empieza con el siguiente argumento: Mientras, por un lado, asistimos a un intensivo proceso de profesionalización de la sociedad, tanto cuantitiva (mayor porcentaje de profesionales en el mercado laboral), como cualitativa (vivimos en la 'sociedad del conocimiento'), por otro lado algunas de las características intrínsecas del "profesionalismo" (autonomía funcional, independencia, libertad o capacidad de decisión facultativa, relación de poder o autoridad sobre el cliente e incluso sobre la organización...) están perdiendo la mayor parte de su vigencia, si es que no toda. O sea, que los profesionales "de hoy" no tienen nada que ver con los profesionales "de ayer". Y, sin embargo, la imagen de "los profesionales de ayer" es la que pervive como arquetipo de "lo que sería, en realidad, ser un profesional hoy", ¿Añoramos hoy ser como los profesionales de ayer? Bueno, pues los de ayer no van a volver. Eso es seguro, aunque tengamos nostalgia de ellos. Y eso genera una gran frustración, que tiene mucho que ver con el estado de ánimo de los profesionales de hoy en día. Realmente, "la sombra del pasado es alargada".

Parece que asistimos a la paradoja de una sociedad crecientemente "profesionalizada", pero conformada por profesionales crecientemente "desprofesionalizados". Y es que "el profesional", en su concepción e imagen tradicionales, ha dejado prácicamente de de existir, le duela a quien le duela. Y casi todo lo que deja de existir es porque  ha perdido funcionalidad para el sistema social. El profesional "de ayer" y el profesionalismo "de ayer" han dejado de existir.

Cuando desde muchas organizaciones sanitarias  -especialmente médicas y eso es sólo porque las enfermeras están un tanto ausentes del debate-, se nos habla de un "nuevo profesionalismo", ¿de qué se nos está hablando? Bueno, de mucha parafernalia, pero de muy poca chicha.