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Esta es la tercera entrega de la entrada '¿Cuanto más sé de ti, menos te quiero?'. Si no has leído las anteriores, creo que es mejor que lo hagas antes de enfrascarte en esta. En la primera entrega puedes encontrar, además, los documentos a los que se alude a lo largo de la entrada. Y en la segunda entrega se describe la situación actual de la enfermería en el Reino Unido que da lugar a esta explicación de las causas que la justifican. ---------------------------------------------------------------
Para Christina Patterson, el deterioro de los valores y prácticas enfermeras, percibido y criticado por pacientes, organizaciones y medios de comunicación, hunde sus raíces en las reformas de los años noventa del siglo pasado, encarnadas en un programa diseñado entre 1986 y 1990 y desarrollado hasta entrado el nuevo siglo, titulado
Project 2000. Podéis encontrar una buena descripción (en inglés) del proyecto en
este documento y un resumen histórico del sistema educativo de la enfermería británica en este
otro documento (no he encontrado nada útil al respecto en español).
Como principal objetivo, el Proyecto 2000 propuso un cambio radical en la formación básica de las enfermeras británicas. Las escuelas de enfermería ubicadas -como aquí en aquella misma época- exclusivamente en los hospitales y absolutamente orientadas hacia la enseñanza práctica en las salas de enfermería, fueron cerrándose a lo largo de los años noventa siendo sustituidas por facultades de enfermería en los campus universitarios, centros en los que se estudiaba bien un diploma (unos tres años), bien un grado (cuatro o cinco años). Los hospitales pasaron a contratar con las universidades el envío de alumnos en prácticas, si bien estos ya no se integraban en los equipos bajo estricta supervisión por parte de las enfermeras tituladas, sino que se incorporaban como 'supernumerarios' que dedicaban sólo una parte de sus jornadas a observar el trabajo de las enfermeras y, si acaso, ayudarlas -siempre en presencia de ellas- en tareas muy básicas sin atención directa a los pacientes. Y, en lugar de tener como referente a la supervisora (figura asistencial), pasaron a depender de un tutor (figura docente), el cual debía procurar un número determinado (normalmente la mitad) de las horas de presencia en el hospital para el aprendizaje teórico.
Los planes de estudio buscaron una mayor profundización en el estudio de las Ciencias de la Enfermería, incluir muchos más contenidos teóricos y conceptuales, exigir conocimiento extensivo de los modelos y herramientas enfermeros, estimular una mayor orientación hacia la investigación y, como contrapartida, posibilitar un contacto mucho menor con los cuidados enfermeros y los pacientes atendidos por las enfermeras en el 'mundo real'. Y aunque la voluntad política era que se fuera incrementando aceleradamente el porcentaje de enfermeras graduadas, lo cierto es que no fue así, entre otros motivos porque mientras los estudiantes de diplomatura eran becados al 100% (incluyendo alojamiento y manutención) independientemente de su situación económica, los del grado sólo lo eran parcialmente, en función de la renta, y ellos o sus familias debían por tanto costear lo no cubierto por las becas, que podía llegar a ser la totalidad. Y además, estudiar uno o dos años más, así que la gran mayoría de las futuras enfermeras optaban por obtener una diplomatura.
Esta reforma educativa de los noventa, sugiere Patterson, está en el origen del declive del primer decenio del siglo XXI y de la actual crisis, ya evidente. Y lo ilustra con intervenciones de todos los agentes implicados: pacientes, enfermeras, docentes y médicos.
Por ejemplo, una veterana enfermera con una hija estudiando medicina y otra, enfermería, describe así su (radical) modo de ver las cosas:
Uno de los grandes problemas es que las enfermeras tratan ahora de ser mini-médicos. Lo siguiente es que ya no vas a poder trabajar en una planta si no te sacas un Master's Degree. ¿Por qué? La enfermería no es una ingeniería espacial... En algunas áreas sí necesitas tener cerebro y saber razonar cabalmente, pero, la verdad, no entiendo porqué tienen que convertir algo que no es sino un instinto primario en algunas personas, cuidar a la gente, en una presuntuosa actividad que va a descartar a personas que serían enfermeras puñeteramente buenas.
"
Es una visión que comparte buena parte de los médicos", afirma Patterson, quien cita a varios médicos que por lo general se quejan de que "
unas enfermeras, formadas dentro de un aula por 'educadores' que no ejercen la enfermería desde hace muchos años, que no están preparadas para pasar consulta con los médicos y carecen de conocimientos sobre los pacientes y lo que les pasa, se muestran ahora reticentes a seguir ayudando a los médicos".
No sólo se quejan los médicos: "
A los estudiantes", concluye un profesor de enfermería recientemente retirado, "
se les enseña ahora menos enfermería y también menos sobre los elementos fundamentales de los cuidados enfermeros. Por eso, a medida que las universidades van produciendo cohortes de profesionales que están en algún sentido peor preparados, el buen saber hacer profesional se deteriora.En resumen, cuanto más ciencia, teorías, modelos, conceptos, metodología e instrumentos enfermeros aprenden los alumnos durante su formación (por tanto, cuanto más saben sobre los cuidados a los pacientes) más tienden a alejarse de ellos y a ignorar el núcleo esencial de la profesión, que es cuidar con dedicación, empatía y compasión (y ciencia, claro) a los pacientes. Es decir:
Cuanto más sé de ti, menos te quiero...
Las cosas -y de alguna manera lo reconoce la autora de los artículos- no son tan simples. Lo cierto, ahora ya desde mi propio punto de vista, es que el Proyecto 2000 surge como una más de las acciones adoptadas ante un gravísimo problema de 'desabastecimiento' de enfermeras, el ya tópico
nursing shortage que, a pesar de todo,
seguiría sin estar superado quince años después. Las autoridades sanitarias reconocieron que ni las condiciones laborales, ni los exigentes sistemas de organización del trabajo (turnos, guardias, trabajo en festivos, rotaciones de turnos y servicios...), ni el (mal)trato de los médicos, ni la imagen pública y profesional, ni las retribuciones, etc., eran, ni mucho menos, las idóneas para retener al personal y conseguir que hubiera muchos más jóvenes decididos a estudiar enfermería. Ello provoca, además, que miles de enfermeras con posibilidades de hacerlo, cuando deciden tener hijos, abandonan la profesión durante los años de crianza; y muchas de ellas, si los trabajos de sus parejas se lo permiten, la abandonan definitivamente.
Por eso las autoridades sanitarias deciden que, para enfrentar la escasez de enfermeras, es preciso realizar una oferta laboral mucho más atractiva. Investir a la enfermería y las enfermeras del prestigio que tienen las carreras universitarias, bien diferentes de unos estudios en escuelas hospitalarias con una contaminación de
apprenticeship, por ejemplo. Aumentar (más que doblar) las retribuciones, por ejemplo. Establecer planes de carrera estimulantes; potenciar puestos de trabajo que pueden desempeñarse a tiempo parcial; aumentar la independencia de las enfermeras con respecto a los médicos en los centros sanitarios mediante la introducción de estructuras directivas propias; situar al
Nurse and Midwifery Council al mismo nivel que el
General Medical Council como órganos reguladores independientes y, dentro ya de la administración sanitaria, al
Chief Nursing Officer al mismo nivel que el
Chief Medical Officer, etc. Estas y otras medidas trataban de aplicar un conjunto de incentivos suficientemente poderosos para reclutar nuevos efectivos, retener a los que seguían en activo y recuperar a los que estaban tan quemados que optaron por desertar del, en otros tiempos amado,
National Health Service.
A este cóctel le añadiremos dos ingredientes más:
- La creación y potenciación de la figura del healthcare assistant (una figura laboral a medio camino entre auxiliar de enfermería y celador, sin formación reglada, sólo un simple apprenticeship o formación en el trabajo) como una ocupación cuantitativamente importante destinada a evitar que las enfermeras registradas tuvieran que ocuparse de las tareas de cuidados más básicas (alimentación, limpieza e higiene, movilización...).
- La adaptación de los horarios de trabajo para hacerlos más conciliables con la vida personal, pasando de los tradicionales turnos de ocho horas, cinco días a la semana, a tres turnos semanales de 12 horas.
El primer ingrediente pareció generar empleadas jóvenes demasiado 'mimadas',
too posh to wash [demasiado pijas para lavar], que salen de las habitaciones de los pacientes para centrarse en los más pulcros controles de enfermería, rodeadas de papeleo, sistemas de registro de actividades, etc. Y el segundo genera empleadas con jornadas demasiado largas que con el paso de las horas ganan en agotamiento lo que pierden en capacidad de concentración. El cóctel resulta estar muy cargado.
Además, el éxito del programa de re-captación de enfermeras excedentes hace que bastantes de las que se reincorporan atraídas por las nuevas condiciones de trabajo, a quienes en realidad no les gusta ser enfermeras ni les gustan los pacientes, acaben por retirarse prematuramente en cuanto pueden cobrar sus pensiones, dejando detrás de ellas muchas de las historias de maltrato a los pacientes que veíamos en la anterior entrega.
Como sucede a menudo con los medicamentos, las acciones descritas provocan un grave caso de interacciones incentivadoras: siendo aisladamente cada uno de los incentivos correcto en su propósito, las interacciones dentro del sistema global de incentivos provocan su colapso, de manera que hay quien opina -como la propia Patterson- que no sólo tenemos unos cuidados enfermeros mucho peores, sino que además también son mucho más caros.
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¿Realmente todo se puede resumir en 'cuanto más sé de ti, menos te quiero'? Sin negar que sea uno de sus elementos, la realidad es mucho más compleja, en este caso afortunadamente, ya que en la próxima entrega escribiré sobre las soluciones que algunos centros 'enfermos' han ido adoptando para recuperar unos estándares de cuidados enfermeros acreditados por los evaluadores, apreciados por los pacientes y estimulantes para los propios profesionales. Y como suele suceder, la microgestión tiene mucho que ver.
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