¿Puede ser una 'enfermera' no, realmente, una 'enfermera'

Ya he tratado en algunas ocasiones sobre lo que mediáticamente se ha sancionado como "crisis de los cuidados enfermeros" en Inglaterra, algo muy codiciado por la prensa británica y cuyo principal exponente fue la serie de, no recuerdo ahora si fueron cinco o seis artículos, publicada en el diario inglés The Independent por Christine Patterson hace apenas unos meses. Titulé la serie, quizás de una manera un tanto retórica (o periodística), "¿Cuanto más sé de ti menos te quiero?"

Un par de meses después, The Daily Telegraph se hacía eco de una crisis institucional adicional, la del Nurses & Midwifery Council, el órgano regulador de la enfermería, cuyas pésimas costumbres (como ya resumí en esta entrada) habían venido eludiendo o demorando investigar casos de malas praxis profesional, se supone que para salvaguardar el prestigio de la profesión enfermera, pero con un pésimo resultado: los medios de comunicación, advertidos de estas negligencias del regulador, han asumido que es cómplice de las faltas de profesionalidad de tantas y tantas enfermeras y han puesto bajo sospecha a todas las enfermeras. Y ello ha generado un duro cuestionamiento de la profesión enfermera y las enfermeras, de los cuidados que reciben los pacientes en los centros del National Health Service.


Pero hoy mismo un editorial en la prestigiosa revista Journal of Clinical Nursing, escrito por una colaboradora de la Universidad Anglia Rushking (Chelsea, Essex, Inglaterra, Reino Unido), cuestiona esta pretendida cacería, pero lo hace de una manera que, al menos por estos lares, nos parecería  un tanto chusca: viene a decir, sin apoyo estadístico alguno, que casi siempre que se produce un problema relacionado con los cuidados de algún paciente (que no tenga que ver con los médicos; algo que también adoran los mass media, por cierto), tiende a atribuirse de manera genérica a las nurses, a las enfermeras. Y que algunas veces, efectivamente, tiene que ver con la conducta de una enfermera, pero que por lo general tiene más que ver con personal sin demasiada cualificación profesional (verbigracia local, auxiliares de enfermería o celadores; denominación genérica en el Reino Unido, healthcare assistants, categoría unificada hace unos pocos años; aunque existen muchas variaciones en el mundo anglosajón, como licensed practical nurse, enrolled practical nurse...; como curiosidad, hay países, como nuestro vecino Portugal, donde no existe una figura semejante, sólo hay enfermeiras), pero que los medios siempre tienden a denominar nurses, enfermeras. La denominación oficial de los diplomados o graduados registrados ('colegiados') en enfermería es, en realidad, registered nurses, las famosas siglas RN.

¿Será verdad lo que afirma el editorial o sólo es una forma de defensa retórica, de echar las culpas a otro?


Afortunadamente, en España enfermera es enfermera. Y auxiliar de enfermería es auxiliar de enfermería (o técnico en cuidados auxiliares de enfermería). Y celador... bueno no, ahora utilizan en algunos sitios unas siglas cursis que no entiendo, personal de algo, no sé qué... En todo caso, resulta curioso, como dice el editorial, que un término TAN concreto, tan delimitado, tan específico, pueda resultar coloquialmente TAN genérico y tan generalizador, tan todo-lo-sanitario-que-no-lleva-bata-blanca.

Curiosamente nosotros siempre miramos a la enfermería del Reino Unido como a un alumno aventajado y parece que también tienen problemas mucho más básicos que por aquí... No sólo de identidad, también de identificación.

Sitios de interés: National Nursing Research Unit (King's College)

Ya he recurrido a la National Nursing Research Unit [NNRU] de la universidad británica King's College en un par de ocasiones (sobre la 'sala de enfermería productiva' la primera; sobre infecciones nosocomiales la segunda) para introducir en el blog algunas innovaciones, estudios o investigaciones sobre enfermería que llegan a mi conocimiento y considero que pudieran ser de interés para otros profesionales que suelen consultar el blog.


Pero la NNRU contiene mucha más información que la mínima fracción que yo he podido destacar, así que aprovechando el verano os recomiendo que enlacéis su web, en la que podréis consultar y descargar sin coste sus publicaciones e informes. También podéis suscribiros a su boletín Policy+ que en apenas dos páginas sintetiza una vez al mes el estado del arte de muchos temas relevantes para la profesión enfermera y sus profesionales.

La buena reputación

Ya he hecho referencia en algunas entradas a la crisis de imagen de la enfermería británica (uno de los principales referentes imaginarios, creo que junto con Canadá, de las enfermeras españolas), tocada duramente por noticias de mala praxis y hasta criminales protagonizadas por enfermeras de los que la prensa se hace eco con santa  -y justa-  indignación, a un ritmo de dos o tres veces a la semana (las dos últimas, aquí y aquí, ambas esta vez en Escocia), así como por una turbia historia de rencillas, torpezas e indolencias de su órgano regulador, el Nurse & Midwifery Council, algo que también he comentado hace poco en el blog.

Pero estamos en verano y hoy ya nos ha mentido y pisoteado bastante, así que es mejor hablar de algo positivo, la otra cara de la moneda, aunque sea abroad, por ejemplo la imagen pública de la enfermería en Estados Unidos, un país que se ha convertido en semillero de innovaciones en diferentes áreas asistenciales, muy especialmente en problemas de su muy deficiente atención primaria y del abordaje de los pacientes con patologías crónicas complejas (ver por ejemplo, esta entrada del blog). En EEUU, la enfermería empezó a ver reconocido su rol de profesión sanitaria autónoma e interdependiente ya en los años 60 del siglo pasado; el efecto mercado en la libre elección de lugar de ejercicio por parte de los médicos de atención primaria obligó en su momento a sobreformar a miles de enfermeras para que las áreas rurales, sobre todo las más deprimidas, no quedaran sanitariamente desatendidas. Ello está en la raíz de los roles avanzados enfermeros, hoy en día absolutamente consolidados y extendidos por todo el país (más en unos estados que en otros, desde luego, debido a unas heterogéneas y cambiantes normativas). Y esta historia confirma que los avances reales de una profesión son mucho más probables cuando, en realidad y no sólo como ficción de unas élites sobreactuadas y victimistas, tratan de dar respuesta a los problemas reales del mundo real.

Y como no podría  -o al menos no debería-  ser menos, la enfermería es la profesión con mejor imagen pública en EEUU: el prestigioso instituto de opinión Gallup realiza cada año una encuesta sobre la imagen de las profesiones y, como resalta la nota de prensa de la última de ellas (diciembre de 2011), nurses consistently top the list, having done so each year since they were first included in 1999 -- apart from 2001, when firefighters were included on a one-time basis to measure public support for them after their heroic actions on 9/11 ["las enfermeras lideran el ranking de manera consistente desde que fueron incluidas por primera vez en 1999, si exceptuamos 2001, cuando los bomberos fueron incluidos por primera y única vez para medir el apoyo que recibieron tras su heróica actuación el 11 de septiembre"]. Aquí está el ranking, que se comenta por sí solo (por arriba pero también por abajo si tenéis curiosidad):

Una lección a aprender: dar respuesta a los problemas de la gente y de las organizaciones sanitarias, por encima de los de las élites enfermeras, es rentable al menos en términos de prestigio social, algo de lo que están muy necesitadas las enfermeras.

Moraleja: no fiarse nunca de las élites enfermeras que viven del cuento a vuestra costa. Y en todo caso, para no ser injustos, tratad de distinguir el trigo de la paja.

¿Quién controla al controlador?

Ya me he hecho eco más de una vez sobre las tormentosas relaciones entre enfermería y medios de comunicación en Gran Bretaña; de hecho dediqué una serie bajo el título 'cuanto más sé de ti, menos te quiero', con tres entradas (esta es la tercera, que enlaza las anteriores) que fueron de las más leídas del blog.

Son bastante numerosas las ocasiones en que la prensa británica denuncia la crisis de los cuidados enfermeros, una especie de epidemia nacional de casos de malos tratos, algunos verdaderamente truculentos, con denuncias sobre pacientes hospitalizados que tienen que llamar a la policía o a emergencias para conseguir que alguien les atienda, los alimente o hidrate. Una conocida periodista, Christina Paterson, se preguntaba en The Independent cómo es posible que una profesión cuya razón de ser es cuidar pueda provocar tantas críticas por su insensibilidad y crueldad. Y dudaba si culpar a factores estructurales (¿necesita la enfermería ser gestionada de otra manera?) o personales (¿o la respuesta es más bien que hay que desarrollar una nueva cultura de la compasión?). Yo siempre tiendo a pensar, cuando existe un problema generalizado de conductas personales malsanas, que tienen que intervenir factores estructurales u organizativos. No es que campañas dirigidas a modificar las conductas de los profesionales no valgan para nada, pero es preciso que sean complementadas con una revisión crítica de los factores supra-estructurales (perdón por el palabro) que inciden en esas conductas.

Hoy nos informa The Daily Telegraph sobre el cuestionamiento del organismo encargado de la regulación de la  profesión enfermera, el Nursing and Midwifery Council [NMC], cuyo lema es safeguarding health and wellbeing, "protegiendo la salud y el bienestar"... se supone que de los pacientes, no los suyos propios. El titular de The Telegraph es elocuente: Patients 'put at risk' by failures at nurses regulator. Patients are being put at risk by incompetent nurses because the regulator is failing and is an 'embarrassment', a damning report has found.

A mí estas cosas me duelen, porque soy un gran defensor del modelo agencial británico y también muy generalizado en algunos países de la Commonwealth, al menos de la música porque la letra, al parecer, dista mucho de ser la que debiera. La junta directiva del NMC está compuesta por 10 miembros, de los cuales sólo cuatro son enfermeras (o matronas), ya que los seis restantes son lay members, personas ajenas a la enfermería, supuestos representantes de la ciudadanía en el Consejo. Esta composición parece que debería salvaguardar de los intereses corporativista a la institución, pero parece que no es así. El NMC acumula 4.000 denuncias a enfermeras sin resolver (en un colectivo de casi 500.000 profesionales, o sea que ¡una enfermera de cada 125 está denunciada ante su organismo regulador!), de las cuales en 1.000 ni siquiera han llegado a abrirse dilgencias.

Esta es la mala noticia.

La buena, la que me anima a seguir creyendo el el modelo agencial, es que la denuncia proviene de otro organismo, el Council for Healthcare Regulatory Excellence, que ha hecho público hoy mismo el informe sobre el NMC del que se hace eco The Daily Telegraph.


Llevando el tema a nuestro terreno: es evidente que los colegios profesionales, presuntos reguladores y encargados del control de las actuaciones de sus colegiados, no guardan ninguna relación con los reguladores de países más avanzados en este asunto. Es realidad, lo de que los colegios profesionales en España controlan la calidad y buenas prácticas de los profesionales es un paripé, una ficción que le viene bien a todo el mundo, afortunadamente para los propios colegios, ya que de ser verdaderos responsables de las prácticas de sus colegiados serían declarados responsables civiles subsidiarios en las condenas judiciales  por mala praxis profesional (en vez de los paganos de siempre, las administraciones públicas), o sea que se habrían arruinado hace muchos años y ya serían  -como deberían ser-  meras reliquias de un ominoso pasado. Pero uno suspira porque existiera algún tipo de controlador del controlador como el Consejo para la Excelencia Regulatoria Sanitaria en Gran Bretaña. Serían muy excitantes sus informes, entre ellos en qué gastan realmente las cuotas de sus colegiados y los ingresos de sus directivos. Pero esto es España: campeones de Europa en fútbol y al menos finalistas en opacidad institucional.

¿Cuanto más sé de ti, menos te quiero? (III)

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Esta es la tercera entrega de la entrada '¿Cuanto más sé de ti, menos te quiero?'. Si no has leído las anteriores, creo que es mejor que lo hagas antes de enfrascarte en esta. En la primera entrega puedes encontrar, además, los documentos a los que se alude a lo largo de la entrada. Y en la segunda entrega se describe la situación actual de la enfermería en el Reino Unido que da lugar a esta explicación de las causas que la justifican.

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Para Christina Patterson, el deterioro de los valores y prácticas enfermeras, percibido y criticado por pacientes, organizaciones y medios de comunicación, hunde sus raíces en las reformas de los años noventa del siglo pasado, encarnadas en un programa diseñado entre 1986 y 1990 y desarrollado hasta entrado el nuevo siglo, titulado Project 2000. Podéis encontrar una buena descripción (en inglés) del proyecto en este documento y un resumen histórico del sistema educativo de la enfermería británica en este otro documento (no he encontrado nada útil al respecto en español).

Como principal objetivo, el Proyecto 2000 propuso un cambio radical en la formación básica de las enfermeras británicas. Las escuelas de enfermería ubicadas  -como aquí en aquella misma época-  exclusivamente en los hospitales y absolutamente orientadas hacia la enseñanza práctica en las salas de enfermería, fueron cerrándose a lo largo de los años noventa siendo sustituidas por facultades de enfermería en los campus universitarios, centros en los que se estudiaba bien un diploma (unos tres años), bien un grado (cuatro o cinco años). Los hospitales pasaron a contratar con las universidades el envío de alumnos en  prácticas, si bien estos ya no se  integraban en los equipos bajo estricta supervisión por parte de las enfermeras tituladas, sino que se incorporaban como 'supernumerarios' que dedicaban sólo una parte de sus jornadas a observar el trabajo de las enfermeras y, si acaso, ayudarlas  -siempre en presencia de ellas-  en tareas muy básicas sin atención directa a los pacientes. Y, en lugar de tener como referente a la supervisora (figura asistencial), pasaron a depender de un tutor (figura docente), el cual debía procurar un número determinado (normalmente la mitad) de las horas de presencia en el hospital para el aprendizaje teórico.

Los planes de estudio buscaron una mayor profundización en el estudio de las Ciencias de la Enfermería, incluir muchos más contenidos teóricos y conceptuales, exigir conocimiento extensivo de los modelos y herramientas enfermeros, estimular una mayor orientación hacia la investigación y, como contrapartida, posibilitar un contacto mucho menor con los cuidados enfermeros y los pacientes atendidos por las enfermeras en el 'mundo real'. Y aunque la voluntad política era que se fuera incrementando aceleradamente el porcentaje de enfermeras graduadas, lo cierto es que no fue así, entre otros motivos porque mientras los estudiantes de diplomatura eran becados al 100% (incluyendo alojamiento y manutención) independientemente de su situación económica, los del grado sólo lo eran parcialmente, en función de la renta, y ellos o sus familias debían por tanto costear lo no cubierto por las becas, que podía llegar a ser la totalidad. Y además, estudiar uno o dos años más, así que la gran mayoría de las futuras enfermeras optaban por obtener una diplomatura.

Esta reforma educativa de los noventa, sugiere Patterson, está en el origen del declive del primer decenio del siglo XXI y de la actual crisis, ya evidente. Y lo ilustra con intervenciones de todos los agentes implicados: pacientes, enfermeras, docentes y médicos.

Por ejemplo, una veterana enfermera con una hija estudiando medicina y otra, enfermería, describe así su (radical) modo de ver las cosas:

Uno de los grandes problemas es que las enfermeras tratan ahora de ser mini-médicos. Lo siguiente es que ya no vas a poder trabajar en una planta si no te sacas un Master's Degree. ¿Por qué? La enfermería no es una ingeniería espacial... En algunas áreas sí necesitas tener cerebro y saber razonar cabalmente, pero, la verdad, no entiendo porqué tienen que convertir algo que no es sino un  instinto primario en algunas personas, cuidar a la gente, en una presuntuosa actividad que va a descartar a personas que serían enfermeras puñeteramente buenas.

 "Es una visión que comparte buena parte de los médicos", afirma Patterson, quien cita a varios médicos que por lo general se quejan de que "unas enfermeras, formadas dentro de un aula por 'educadores' que no ejercen la enfermería desde hace muchos años, que no están preparadas para pasar consulta con los médicos y carecen de conocimientos sobre los pacientes y lo que les pasa, se muestran ahora reticentes a seguir ayudando a los médicos".

No sólo se quejan los médicos: "A los estudiantes", concluye un profesor de enfermería recientemente retirado, "se les enseña ahora menos enfermería y también menos sobre los elementos fundamentales de los cuidados enfermeros. Por eso, a medida que las universidades van produciendo cohortes de profesionales que están en algún sentido peor preparados, el buen saber hacer profesional se deteriora.

En resumen, cuanto más ciencia, teorías, modelos, conceptos, metodología e instrumentos enfermeros aprenden los alumnos durante su formación (por tanto, cuanto más saben sobre los cuidados a los pacientes) más tienden a alejarse de ellos y a ignorar el núcleo esencial de la profesión, que es cuidar con dedicación, empatía y compasión (y ciencia, claro) a los pacientes. Es decir:

Cuanto más sé de ti, menos te quiero...

Las cosas  -y de alguna manera lo reconoce la autora de los artículos-  no son tan simples. Lo cierto, ahora ya desde mi propio punto de vista, es que el Proyecto 2000 surge como una más de las acciones adoptadas ante un gravísimo problema de 'desabastecimiento' de enfermeras, el ya tópico nursing shortage que, a pesar de todo, seguiría sin estar superado quince años después. Las autoridades sanitarias reconocieron que ni las condiciones laborales, ni los exigentes sistemas de organización del trabajo (turnos, guardias, trabajo en festivos, rotaciones de turnos y servicios...), ni el (mal)trato de los médicos, ni la imagen pública y profesional, ni las retribuciones, etc., eran, ni mucho menos, las idóneas para retener al personal y conseguir que hubiera muchos más jóvenes decididos a estudiar enfermería. Ello provoca, además, que miles de enfermeras con posibilidades de hacerlo, cuando deciden tener hijos, abandonan la profesión durante los años de crianza; y muchas de ellas, si los trabajos de sus parejas se lo permiten, la abandonan definitivamente.

Por eso las autoridades sanitarias deciden que, para enfrentar la escasez de enfermeras, es preciso realizar una oferta laboral mucho más atractiva. Investir a la enfermería y las enfermeras del prestigio que tienen las carreras universitarias, bien diferentes de unos estudios en escuelas hospitalarias con una contaminación de apprenticeship, por ejemplo. Aumentar (más que doblar) las retribuciones, por ejemplo. Establecer planes de carrera estimulantes; potenciar puestos de trabajo que pueden desempeñarse a tiempo parcial; aumentar la independencia de las enfermeras con respecto a  los médicos en los centros sanitarios mediante la introducción de estructuras directivas propias; situar al Nurse and Midwifery Council al mismo nivel que el General Medical Council como órganos reguladores independientes y, dentro ya de la administración sanitaria, al Chief Nursing Officer al mismo nivel que el Chief Medical Officer, etc. Estas y otras medidas trataban de aplicar un conjunto de incentivos suficientemente poderosos para reclutar nuevos efectivos, retener a los que seguían en activo y recuperar a los que estaban tan quemados que optaron por desertar del, en otros tiempos amado, National Health Service.

A este cóctel le añadiremos dos ingredientes más:

• La creación y potenciación de la figura del healthcare assistant (una figura laboral a medio camino entre auxiliar de enfermería y celador, sin formación reglada, sólo un simple apprenticeship o formación en el trabajo) como una ocupación cuantitativamente importante destinada a evitar que las enfermeras registradas tuvieran que ocuparse de las tareas de cuidados más básicas (alimentación, limpieza e higiene, movilización...).
• La adaptación de los horarios de trabajo para hacerlos más conciliables con la vida personal, pasando de los tradicionales turnos de ocho horas, cinco días a la semana, a tres turnos semanales de 12 horas.

El primer ingrediente pareció generar empleadas jóvenes demasiado 'mimadas', too posh to wash [demasiado pijas para lavar], que salen de las habitaciones de los pacientes para centrarse en los más pulcros controles de enfermería, rodeadas de papeleo, sistemas de registro de actividades, etc. Y el segundo genera empleadas con jornadas demasiado largas que con el paso de las horas ganan en agotamiento lo que pierden en capacidad de concentración. El cóctel resulta estar muy cargado.

Además, el éxito del programa de re-captación de enfermeras excedentes hace que bastantes de las que se reincorporan atraídas por las nuevas condiciones de trabajo, a quienes en realidad no les gusta ser enfermeras ni les gustan los pacientes, acaben por retirarse prematuramente en cuanto pueden cobrar sus pensiones, dejando detrás de ellas muchas de las historias de maltrato a los pacientes que veíamos en la anterior entrega.

Como sucede a menudo con los medicamentos, las acciones descritas provocan un grave caso de interacciones incentivadoras: siendo aisladamente cada uno de los incentivos correcto en su propósito, las interacciones dentro del sistema global de incentivos provocan su colapso, de manera que hay quien opina  -como la propia Patterson-  que no sólo tenemos unos cuidados enfermeros mucho peores,  sino que además también son mucho más caros.

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¿Realmente todo se puede resumir en 'cuanto más sé de ti, menos te quiero'? Sin negar que sea uno de sus elementos, la realidad es mucho más compleja, en este caso afortunadamente, ya que en la próxima entrega escribiré sobre las soluciones que algunos centros 'enfermos' han ido adoptando para recuperar unos estándares de cuidados enfermeros acreditados por los evaluadores, apreciados por los pacientes y estimulantes para los propios profesionales. Y como suele suceder, la microgestión tiene mucho que ver.

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¿Cuanto más sé de ti, menos te quiero? (I)

Como ya comenté la semana pasada, el diario liberal The Independent ha venido publicando una serie de artículos sobre la crisis de la enfermería en Inglaterra, con estos cinco capítulos:

• Capítulo primero.- Una crisis en la enfermería: Seis operaciones, seis ingresos hospitalarios... Y seis experiencias de primera mano de unos cuidados que no cuidan lo suficiente.
• Capítulo segundo.- Las reformas de los '90 se suponía que iban a mejorar los cuidados enfermeros. Por el contrario, existe un sentimiento ampliamente compartido de que fue precisamente entonces cuando comenzó el déficit de compasión de nuestros días. ¿Cómo pudo suceder?
• Capítulo tercero.- ¿Cómo puede una profesión cuya raison d'etre es cuidar provocar tantas críticas por su insensibilidad/crueldad [callousness]? ¿Necesita la enfermería ser gestionada de otra manera? ¿O la respuesta es más bien que hay que desarrollar una nueva cultura de la compasión?
• Capítulo cuarto.- Las enfermeras que enseñaron a un hospital en problemas lo que es cuidar.
• Capítulo quinto.- Mi plan de 10 puntos para el cambio.

[Hemos compilado y pasado a pdf estas cinco entregas y podéis descargar aquí el documento (la calidad no es muy buena porque no lo es la aplicación de impresión del periódico)].

Adicionalmente, ofreció también un resumen de los comentarios de expertos y lectores (Las enfermeras no se levantan cada mañana con el propósito de prestar unos cuidados de mala calidad) y el reportaje de una entrevista con la minister [secretaria de estado] de salud pública británica, Anne Milton, ella misma enfermera antes de dedicarse a la política (Hay que elevar el listón).

El argumento básico de la autora de la serie, Christine Patterson, es que los estándares de calidad de los cuidados enfermeros han caído por lo suelos en su país y que ello es objeto creciente de crítica por parte de la población, de los medios de comunicación, de los expertos y think-tanks y de las administraciones públicas. Que las reformas que se realizaron a principios de los noventa tratando de dar respuesta a una angustioso problema de escasez de enfermeras tituladas están en el origen de esta crisis. Que es posible que con tanto énfasis puesto en la mejora competencial y el avance técnico las enfermeras estén perdiendo crecientemente la compasión, la cercanía, la amabilidad, la atención y la empatía, el lado más humano de su profesión. Pero que esta crisis es reversible si se reconoce a tiempo y se siguen ejemplos concretos de políticas de mejora (y su propio decálogo de medidas, contenido en la quinta parte).

En esta lejana orilla mediterránea puede producir perplejidad que el país hacia el que se dirigen la mayor parte de las miradas enfermeras para buscar referentes, experiencias e innovaciones, ese mismo país al que se pone frecuentemente como ejemplo de lo que debería ser un desarrollo enfermero competencialmente autónomo y prestigado, esté viviendo una crisis tan aguda como se desprendería de los artículos de Patterson. Personalmente, siempre he defendido que el desarrollo enfermero británico está sobrevalorado, cualitativa y cuantitativamente; no sólo sucede con el Reino Unido, también con otros países, como Canadá o Australia, donde los desarrollos son escasos aunque, eso sí, mucho mejor vendidos que aquí. No quiero decir que en esos u otros países no se estén produciendo cambios de calado dentro de la enfermería, pero sí que no suponen modelos de desarrollo para otros países. Lo que los países de esa Europa anglonórdica sí  han sabido hacer es crear un entramado legislativo, reglamentario y cultural en el que la innovación y el dinamismo puedan crecer, lo cual se traduce en experiencias fantásticas, envidiables si se quiere, algunas de  las cuales ya he ido recogiendo en el blog.

De todas formas, creo que las informaciones y reflexiones que nos proporciona The Independent son una buena excusa para reflexionar también nosotros (y sobre nuestro país), así que dedicaré algunas entradas a esta pretendida pérdida de valores enfermeros en el Reino Unido, a sus causas y posibles soluciones.

La primera pregunta que me hago y os propongo es ésta: ¿de verdad está experimentando la enfermería británica la profunda crisis que describe Christine Patterson? A juzgar por algunas evidencias directas (algunas de las cuales las aborda ella misma en este otro artículo), no existe duda alguna de que algo, y no precisamente bueno, le ha estado pasando a la enfermería inglesa:

• El propio Primer Ministro, David Cameron, se ha tomado este problema como una prioridad nacional, tal como comenté en esta entrada del blog hace un par de meses, encargando a la Chief Nursing Officer (la funcionaria con responsabilidad sobre la enfermería de mayor rango dentro del 'ministerio' de salud) la creación de un foro sobre la calidad de la enfermería y los cuidados, el Nursing and Care Quality Forum. Adicionalmente, se ha creado una comisión para mejorar la dignidad de los cuidados a la población anciana, la Commission on improving dignity in care.
•  En septiembre de 2011, la Care Quality Commission (una agencia independiente de evaluación e inspección sanitaria) presentó al Parlamento su informe The state of health care and adult social care in England, en el cual se constata que existe un número minoritario pero no desdeñable, en torno a un 20%, de hospitales donde no se cumplen en absoluto los estándares en cuanto a dignidad, calidad y atención a los pacientes y donde se puede poner en riesgo por ello su salud y bienestar.
• La asociación sin ánimo de lucro Age UK afirma en su informe Still Hungry to Be Heard. The scandal of people in later life becoming malnourished in hospital que casi 200.000 pacientes cada año son dados de alta con malnutrición y que, además del problema social que ello representa, también supone una carga económica cifrada (en 2006) en unos 9.000 millones de euros.
• The Patients Association,otra asociación sin ánimo del lucro, ha lanzado, junto con la revista Nursing Standard, la campaña CARE (acrónimo de Cuidar con compasión - Asistir en la higiene con dignidad - Reducir el dolor eficazmente - Estimular una nutrición adecuada), ya que sus estudios y las quejas recibidas de los pacientes indican que estos cuatro son los problemas (no clínicos) más acuciantes de resolver.
• El Defensor del Pueblo inglés recogió y difundió con intensidad una publicación con la narración de 10 historias (care and Compassion?), de entre las miles de quejas contra centros sanitarios públicos que recibe anualmente, que ejemplifican de manera descarnada el deterioro en los estándares de calidad y en los valores humanos que deberían sustentar y representar los cuidadores y muy en especial las enfermeras.
• Como ya comenté  -y maticé-  en esta entrada, un 57% de las enfermeras inglesas consideran que los cuidados de enfermería que se dispensan en los hospitales son malos (38%) o muy malos (19%).

And so on... que dirían allí, porque esta es una revisión un poco apresurada. Pero todos los indicios parecen señalar que, efectivamente, existe un problema de deterioro de los cuidados básicos dispensados en los centros del National Health Service inglés, de manera que en la próxima entrada trataré de resumir la descripción y las explicaciones que proporcionan los cinco artículos de The Independent.

Si los datos más básicos tienen tantos errores...

El periódico británico The Guardian se hace eco de una carta al director en el British Medical Journal de unos médicos, revisores estadísticos, ironizando sobre algunos datos sorprendentes extraídos de las estadísticas hospitalarias oficiales (Hospital Episode Statistics): 25.000 hombres habrían sido atendidos en los servicicos de obstetricia (17.000)  y ginecología (8.000), 3.000 adolescentes en los de geriatría y más de 1.600 adultos mayores de 30 años, en los de psiquiatría infantil.

Es evidente que se trata de errores humanos en la introducción de datos, pero sorprende la importante frecuencia, si los ponemos en relación con los datos de las estadísticas hospitalarias (que pueden consultarse aquí):  por ejemplo, los 17.000 hombres atendidos en servicios de obstetricia suponen un 2.4% del total de 709.495 primeras visitas (que es lógicamente cuando se produce el error); los 3.000 niños o adolescentes atendidos en servicios geriátricos, el 1,6% de los 183.924; y los 1.600 adultos, el 4,9% de los 32.653 usuarios atendidos en psiquiatría infantil. En conjunto, 2.33 errores por cada 100 historias clínicas abiertas.

En estos casos, a fin de cuentas, se trata de datos relativamente fáciles de detectar, por tratarse de errores absolutamente evidentes sin necesidad de mayor indagación, pero no sucede lo mismo en la gran mayoría de los servicios asistenciales, que atienden a población de todo sexo y edad. Asusta pensar que medio millón de historias clínicas del National Health Service (el 2.33% de 21.229.283) contienen errores de tanto calado como confundir el sexo y el grupo etario  -no ya sólo la edad-  de los pacientes atendidos. ¿Y del resto de datos imposibles de detectar 'a simple vista'? Asusta aún más pensarlo...

David Cameron sí se preocupa por los cuidados de enfermería

Hace unos 10 meses, en la entrada del 1 de abril de 2011 titulada 'la sala de enfermería productiva', hice referencia a unos documentos del NHS inglés editados bajo el lema 'liberando tiempo para cuidar', en los que se introducía una serie de proyectos destinados a validar innovaciones que hicieran de las salas de enfermería hospitalarias lugares más eficientes y productivos. En aquella entrada tenéis los enlaces oportunos.

Hace casi un mes (y de verdad que no he tenido tiempo para comentarlo antes), una nota de prensa del Departament of Health británico recogía las siguientes palabras, nada menos que del primer ministro, David Cameron:

“We know the vast majority of patients are very happy with the care provided by the NHS. But we have heard recently that in some hospitals patients are not provided with the level care or respect they deserve and I am absolutely appalled by this. If we want dignity and respect, we need to focus on nurses and the care they deliver. The whole approach to caring in this country needs to be reset.  And it needs to start with this simple fact.  Caring for patients is what nurses do. Everything else comes second.”

 ["Sabemos que la inmensa mayoría de los pacientes están muy contentos con los cuidados prestados por el NHS. Pero hemos oído recientemente que en algunos hospitales los pacientes no son atendidos con el nivel de cuidados o respeto que se merecen y estoy absolutamente horrorizado por ello. Si queremos dignidad y respeto, necesitamos centrarnos en las enfermeras y en los cuidados que prestan. Los planteamientos sobre los cuidados en este país tienen que ser reseteados por completo. Y debe empezar con este simple hecho. Cuidar a los pacientes es lo que las enfermeras hacen. Todo lo demás queda en segundo plano."]

Aunque ya sin entrecomillado, la nota de prensa añade que "en lugar de papeleo no esencial y otras actividades innecesarias, las enfermeras podrán realizar rondas periódicas que aseguren que cada hora podrán comprobar que cada paciente está cómodo". Lógicamente, se trata de una propuesta entre muchas otras, pero hoy me quiero centrar en esta.

Unos días más tarde, Jocelyn Cornwell, en su blog en King's Fund celebraba la iniciativa, sugería que debería ser evaluada cuidadosamente, pero recordaba que la experiencia norteamericana al respecto había demostrado que las rondas horarias mejoraban la satisfacción y seguridad de los pacientes (disminuían las caídas camino del baño, por ejemplo, así como las úlceras por presión) y que también aumentaban la satisfacción laboral de las enfermeras, liberándolas de la tiranía de la 'luz roja' en las puertas de las habitaciones y optimizando su tiempo de trabajo.

Ya existen algunos centros británicos que están implementando la medida, tanto públicos, como privados, por ejemplo el hospital de BUPA (la matriz británica de la compañía española Sanitas) en Cromwell.

También es cierto que parecen existir ciertas evidencias de que se trata de una actividad difícil de mantener en el tiempo y que, por tanto, requiere un adecuado tratamiento por parte de las estructuras directivas de enfermería de los centros.

Yo no sé si este tipo de iniciativas podrían ser útiles aquí o, incluso, si se trata de una actividad ya implementada en algún hospital español. Quienes seguro que sí lo sabéis quienes trabajáis a pie de cama en nuestros hospitales. Y me gustaría conocer esas opiniones.

La biblioteca del King's Fund: Actualización 2012

La biblioteca (Information & Library Service) del think-tank británico King's Fund publica anualmente una recopilación actualizada de sus readings lists, materiales documentales, generalmente de carácter institucional (no se trata de recopilaciones o revisiones biblio/hemerográficas), que constituye una insustituible fuente de información para investigadores, analistas, reguladores, agentes institucionales o profesionales del sector salud.

La gran mayoría de estos documentos  -en inglés todos, creo-  pueden consultarse y descargarse gratuitamente a través del correspondiente enlace electrónico, muchos de ellos directamente, otros a través de los sitios de sus editores u otras organizaciones implicadas. Organiza la documentación en 35 apartados diferentes, en una meritoria tarea de recopilación e indexación de miles de documentos dispersos. Aunque, como es natural, en algunos temas está muy centrado en el National Health Service inglés y, por extensión, en el ámbito anglosajón, recoge mucha documentación  -al menos entre la que yo suelo consultar-  de interés general.

Estamos de suerte, porque acaba de presentar la actualización correspondiente a enero de 2012 de estas reading lists, que probablemente hace mucho más cómodas las búsquedas.

Pequeños avances que consolidan el valor de mercado de la enfermería

Dejando atrás el mal rollo de ayer, leemos hoy sobre un cambio importante en las competencias prescriptoras, desde los médicos a las enfermeras, que ha traído  -una vez más-  buenas noticias. Son avances pequeños, pero significativos.

En el condado de Yorkshire, Reino Unido, enfermeras formadas específicamente para seguir este programa han asumido el control de las prescripciones de medicamentos para el tratamiento del alcoholismo. Y el tiempo medio de espera entre la solicitud y la cita para el tratamiento ha descendido de siete a tres semanas. Esto parece simplemente una mejora sin sustancia, pero es que este grupo de pacientes es muy vulnerable porque si entre la decisión personal (y familiar) de reconocer y tratar el problema y la inclusión efectiva en un grupo de tratamiento pasa demasiado tiempo, el porcentaje de fallidos es sustancial y mucho sufrimiento es malgastado.

Esto también es Enfermería de Práctica Avanzada, no sólo los 'grandes' avances legislativos. Y, por lo que a mí me  interesa remarcar, esto es valor de mercado de la enfermería. Y lo podéis leer (en inglés) aquí.

La 'enfermerodiversidad' en ecosistemas sanitarios avanzados

Si uno revisa las categorías laborales de las bolsas de empleo españolas llegará fácilmente a la conclusión de que nuestro sistema sanitario es un ecosistema con bastante poca diversidad. Por ejemplo, para la 'especie' enfermera se encuentran ofertas de los siguientes puestos en la bolsa del Servicio Andaluz de Salud (*): enfermera; enfermera en áreas específicas (cuidados críticos; diálisis; neonatología; quirófano; salud mental); y matrona.

En cuanto a los cargos, tenemos los siguientes en los listados retributivos (los cargos directivos y de gestión no se cubren mediante la bolsa de empleo): director de enfermería; subdirector de enfermería; director de cuidados de enfermería; jefe de bloque de enfermería; y enfermera supervisora.

En total, 12 perfiles profesionales enfermeros entre puestos asistenciales y de gestión.

Aunque no he tenido tiempo para sacar las oportunas estadísticas, ni siquiera parece muy factible por el formato, si uno revisa la bolsa de empleo del National Health Services (para Inglaterra y Gales), le llaman la atención tres cosas:

•  La primera, que la bolsa oferta tanto cargos directivos y de gestión (empezando por la directora de enfermería del Hospital de Northampton, con unas retribuciones ofertadas de 105.000 libras esterlinas, unos 121.000 euros) y asistenciales (acabando en los muy numerosos puestos de enfermera de cuidados generales o Staff Nurse,  con un salario mínimo de 21.176 libras, unos 24.000 euros, y máximo de 27.265 libras, unos 31.000 euros)
• La segunda, que los salarios se ofrecen por lo general en una horquilla, con un mínimo y un máximo, siguiendo una escala salarial general, pero con posibilidad de negociar diferentes salarios dentro de cada band o franja salarial en función de las peculiaridades de cada puesto o de los perfiles concretos exigidos. Por ejemplo, a una enfermera de cuidados generales (band 5) se le pueden adjudicar hasta ocho niveles (points) salariales diferentes.
• Y la tercera, quizás la más impactante al menos para mí, es la enorme variedad de puestos y perfiles ofertados para enfermeras dentro de los 1.306 puestos contenidos en la bolsa; la relación sería interminable, pero puede echarse una ojeada en NHS Jobs. A modo de ejemplo: Staff Nurse, Senior Staff Nurse, Nurse Practitioner, Theatre Practitioner, Emergency Nurse Practitioner, Ward Manager, Registered Manager, Community Nurse, Sister/Charge Nurse, Oncology Hematology Research Nurse, Case Manager, Qualified Dental Nurse, Nurse Team Leader, Bowel Functional Clinical Nurse Specialist, Specialist Public Health Practitioner, Contraceptive & Sexual Health Service Nurse, Clinical Assessment Nurse, Matron, Lead Community Matron, School Health Adviser, Senior Endoscopy Nurse... ¡Y eso dentro sólo de los primeros 130 puestos ofertados que he ojeado! (la revisión de los otros 1.200 la cedo gustosamente).

Ello nos habla de unos centros y servicios sanitarios absolutamente alejados del enfermizo isomorfismo organizacional tan querido por estos lares y de un 'ecosistema' sanitario donde las 'especies' profesionales que lo habitan han ido evolucionando en la vía de un mejor encaje entre necesidades asistenciales, competencias y destrezas de los profesionales y perfiles de los puestos de trabajo.

(*) Nota importante: si cuando utilizo datos nacionales acudo casi siempre al SAS no es por ojeriza (trabajé allí los siete mejores años de mi vida profesional, lo vi nacer hace ahora 25 años y ayudé lo que pude en el complicado parto y le guardaré siempre un cariñoso recuerdo), sino, al contrario, porque es, desde mi punto de vista, uno de los servicios más transparentes con la información, que se encuentra, casi siempre, fácilmente localizable y accesible.

Experiencias enfermeras por el mundo: Enrique Castro

Enrique Castro es un enfermero español al que tuve la oportunidad de escuchar en junio, en la Universidad de Alicante (España), explicando su experiencia en un centro de atención a pacientes con VIH-Sida. Lo que más me gustó fue el tono ecléctico, aunque apasionado, pero en nada ideológico, de su presentación (ésta es sólo una percepción mía; a ver, quiero decir, lo que funciona, funciona). Y esto funciona. Enrique me ha enviado, a petición mía, algunos materiales para que divulgue la experiencia de Enfermería de Práctica Avanzada de su centro y de su equipo.

Enrique trabaja en el Mortimer Market Centre (en la foto) un dispositivo ambulatorio de asistencia a pacientes con enfermedades infecciosas de transmisión sexual, en el cual la atención a pacientes con VIH es más que mayoritaria. Un equipo enfermero transformó la incierta vida del centro, partiendo del análisis de experiencias previas, técnicamente contratadas, sobre "la eficacia, seguridad y coste-efectividad de enfermeras prestando cuidados asistenciales previamente prestados por médicos". Lo más interesante es que la estrategia planteada aborda aspectos "puramente enfermeros" (seguimiento telefónico, apoyo terapéutico, asesoramiento social y sexual...), por decirlo así y entrecomillado, como otros que venían siendo insuficientemente atendidos por especialista médicos, como los rellenos faciales (para evitar el estigma de la lipoatrofia facial) o la asunción de la prescripción farmacológica en ciertos ámbitos.

Del material que me ha enviado Enrique os pongo un enlace a la descripción general del proyecto (en inglés) y las diapositivas de su presentación en Alicante (en español).

Los nuevos roles en marcha (pero no aquí)

El último nímero del Journal of Clinical Nursing revisa y analiza el desarrollo de tres nuevos roles de Enfermería de Práctica Avanzada [EPA] que se están desarrollando, respectivamente, en Suecia, Inglaterra y Escocia.

• Suecia: Psychosocial Nurse in Cancer Care (enfermera psicosocial en cuidados oncológicos). Como dice el texto, son enfermeras con formación de posgrado en psicología y que aplican instrumentos y técnicas de ambas disciplinas en la atención integral a los pacientes con cáncer.
• Inglaterra: Community Matrons (supervisores comunitarios), enfermeras que atienden domiciliariamente a personas con patologías crónicas. En realidad, se trata de una especialización hacia la nueva carga asistencial de la cronicidad de las District Nurses o enfermeras de distrito que existen desde hace ya muchos años.
• Escocia: Emergency Nurse Practitioner ('Nurse Practitioner' de urgencias). En realidad este rol tiene más de 10 años de desarrollo y la noticia es, más bien, su expansión: están presentes ya en el 87% de los servicios de urgencia hospitalarios y extrahospitalarios.

Si traigo estos ejemplos al blog no es porque no haya muchos otros que no lo merezcan, sino porque resulta sorprendente  -y absolutamente envidiable-  que  en un solo ejemplar de una misma revista técnica se traigan tres casos diferentes de ampliación o diversificación de roles enfermeros, con su correspondiente creación de puestos de trabajo específicos, una realidad que se va acelerando para ir dando respuesta a los nuevos problemas y demandas que van surgiendo.

Es una más de las muchas diferencias entre las dinámicas sociedades anglo-nórdicas (y, en parte, de la Commonwealth), guiadas en sus desarrollos por los problemas y las necesidades, y las burocráticas de la "Vieja Europa" que se guían simplemente por las normas y las necesidades de control centralista; así que en nuestros sistemas de salud casi ciempre es la respuesta a los problemas lo que tiene que adaptarse a las exigencias de las normas y los sistemas de control y no al revés: Una estupidez que se está pagando cara aunque, eso sí, muy enraizada culturalmente y, por ello, muy difícil de cambiar.

El futuro incierto del grado en enfermería en el Reino Unido

Un editorial en el último número de la revista Journal of Clinical Nursing describe las incertidumbres que muchos líderes enfermeros del Reino Unido experimentan en estos momentos sobre el futuro de la enfermería, debido a dos principales factores: cómo (no, si) afectarán a la profesión los recortes financieros y las reformas organizativas previstos para el National Health Service [NHS] y algunas de las ambiguas y/o contradictorias posiciones del Partido Conservador con respecto a la imagen que poseen de la profesión.

En este caso, el editorial se centra en la obligatoriedad de estar en posesión de un grado universitario en enfermería para acceder a la profesión a partir de 2013, objetivo que estableció el Nursing and Midwifery Council en 2008 en términos muy tajantes: There is no option to register if a degree cannot be achieved. En realidad, igual que en nuestro país, este nuevo desarrollo académico fue establecido bajo el paraguas de Bolonia (desarrollo del Espacio Europeo de Educación Superior), sin que respondiera en realidad a planteamientos estrictamente de desarrollo profesional.

Lo cierto es que aquella decisión (adoptada bajo un gobierno laborista) fue criticada con dureza por los sectores conservadores, especialmente la derecha periodística y médica, con argumentos tan elitistas y paternalistas como éstos: "Por supuesto, la medicina es una carrera universitaria con un gran componente de aprendizaje. Pero la medicina es tanto una profesión académica, como un arte profundamente práctico, algo que la enfermería, ni es ahora ni es probable que lo sea nunca" o "La búsqueda de poder y estatus es más  importante que la búsqueda de estándares enfermeros más elevados. Esta es la razón por la cual los líderes enfermeros son tan  entusiastas con la idea de una enfermería universitaria: el prestigio es su meta".

Es cierto que también existieron posiciones a favor con argumentos "mejor informados y menos incendiarios", según el editorial, y que una vez revisados sí puede decirse que miran hacia el futuro de la enfermería, sus necesarias aportaciones avanzadas a los servicios de salud, y no al pasado. Es muy interesante una publicada en The Independent con un título al que, personalmente, me adhiero: "Las enfermeras no son heroínas. Son profesionales".

¿Qué pasará con el actual gobierno conservador-liberal? El editorial contiene algunas declaraciones inquietantes, como que "el grado debería ser una aspiración de todas las enfermeras, más que una exigencia para ejercer", declaración realizada por el actual Ministro de Salud, Andrew Lansley, cuando aún sólo era aspirante al cargo. Por su parte, el actual Primer Ministro, David Cameron, había afirmado ante el Royal College of Nursing,en 2009, que "existe el peligro de que una formación exclusiva como graduadas podría echar fuera a algunas personas. La adolescente que ha acumulado un buen número de certificados de educación secundaria razonables y que todo lo que desea es cuidar de la gente. El ama de casa ocupada que cuando escucha la palabra grado piensa 'eso no es para mí'. Necesitamos garantizar que las puertas de la enfermería está abiertas para todos".

En realidad, algo que molestó profundamente a los editorialistas fue la justificación dada por un portavoz del partido conservador a las declaraciones del hoy Ministro de Salud, en el sentido de que la definición que éste daba de 'profesión enfermera' "incluía también a las auxiliares [healthcare assistants]". Esta afirmación es calificada como "inquietante" o "amenazadora". Siempre he defendido que la auxiliares de enfermería y otro personal  -no los técnicos de laboratorio y otras ramas-  son enfermería, aunque no formen parte de la profesión enfermera. Pero lo que denota muy claramente el lenguaje de los conservadores, sean políticos o médicos o periodistas, es su convicción de que, en realidad, "ser enfermera no es para tanto". Tendrá que haber algunas más especializadas, pero en general para ser enfermera no hace falta estudiar = saber tanto, sino aprender al pie de la cama del paciente  de otras enfermeras y seguir literalmente las órdenes del médico.

Hilemos cabos: (1) crisis presupuestaria en el NHS que obligará a recortar hasta un 15% de sus gastos; (2) la formación pública de las enfermeras no es financiada por el Ministerio de Educación, sino por el NHS; (3) declaraciones que evidencian que existe un programa oculto para ir sustituyendo, de manera masiva, efermeras por personal menos cualificado. Conclusión de los autores: "Advertimos [en un informe solicitado por el propio Partido Conservador] sobre la absoluta necesidad de que las enfermeras se formen hasta el nivel de grado (...) y sobre el empobrecimiento intelectual de los recursos enfermeros por un empleo masivo de personal auxiliar".

En todo caso, los editorialistas concluyen: "Las enfermeras siempre son las primeras en recibir una patada cuando algo va mal en el NHS. Somos, al tiempo, glorificadas como 'ángeles' y demonizadas como 'demasiado pijas para lavar'". Y sospechan que existen movimientos para revertir la decisión de exigir el grado para poder ser enfermeras registradas. Aunque el Ministerio de Salud no ha abierto la boca, el debate sigue abierto.

Políticas sanitarias y poder político (una anécdota ilustrativa)

Por motivos totalmente ajenos a estas reflexiones, he tenido que refrescar alguna información en el libro de memorias políticas de la dama de hierro, Margaret Thatcher, titulado Los años de Downing Street. Y he recordado algo que me sorprendió durante su primera lectura, hace ya una pila de años, y que tenía anotado en el libro (editado en 1993).

Las reformas que impulsó Margaret Thatcher en el National Health Service [NHS] durante su tercer mandato como Primera Ministra del Reino Unido (1987-1990) son consideradas generalmente como el proceso de cambio más radical que ha experimentado ningún sistema de salud moderno. Aunque su dimisión a finales de 1990 frustró su deseo de culminar personalmente las reformas, durante el mandato de John Major terminaron de ser aplicadas y, de hecho, cuando Tony Blair tomó las riendas del gobierno en 1997, su Nuevo Laborismo no quiso (o no pudo) revertirlas, de manera que las reformas fueron consolidadas en sus elementos básicos.

La separación de las funciones de financiación, aseguramiento y provisión, la creación de "mercados internos" de compra de servicios sanitarios entre atención primaria y especializada, la conversión de hospitales y centros de atención primaria en trust o fundaciones con un amplio margen de autogestión, la introducción de sistemas de información que permitieran la financiación por objetivos o el principio money follow patients que ligó los presupuestos a la libre elección de centro por los pacientes (entre muchas otras cosas), fueron primero demonizadas por la socialdemocracia europea y luego aplicados por ella en mayor o menor grado. Lo cierto es que no sólo cambió profundamente el escenario sanitario británico, sino que sirvió de fuente de inspiración, primero a los países nórdicos y luego a otros países con modelo sanitario de "servicio nacional de salud", como el nuestro. Esas reformas son un referente internacional, ya que también fueron adoptadas en mayor o menor grado por otros países de la Commonwealth, como Australia o Nueva Zelanda. Uno diría que una estadista de esta talla contemplaría esta política como un legado de los más importantes de su carrera política.

Las memorias de Thatcher tienen 730 páginas de texto (excluidos los materiales complementarios). ¿Sabéis cuántas dedicó a evocar sus reformas del NHS? Diez, de la 517 a la 526. Ni un comentario más, aunque fuera colateral.

Como trabajamos con lo más importante para las personas, la salud, el bienestar, la vida y la muerte, a veces nos creemos el centro del universo y en realidad, más allá de la retórica, las políticas sanitarias suponen una parte verdaderamente minúscula dentro de los intereses reales y las agendas del poder político y de sus detentadores, como demuestra este ejemplo que tenía por completo olvidado.

Incentivos económicos: ¿Por qué parecen no funcionar en el sector sanitario?

Un reciente informe encargado por el King's Fund (nuestra web recomendada de la semana pasada) valora los resultados de un programa del Departamento de Salud británico dirigido a mejorar la salud de la población en áreas deprimidas de Inglaterra. Este programa (Quality and Outcomes Framework) propuso la creación de incentivos económicos para los trust de atención primaria de estas zonas, algo que se hizo realidad en 2004. El informe concluye que estos incentivos no han conseguido alcanzar sus objetivos y que han sido muy poco efectivos, tanto en la mejora de la salud de la población, como en la reducción de las desigualdades en el acceso a los servicios de prevención y promoción de la salud.

Sin embargo, lejos de preguntarse si, como tantas veces se ha argumentado desde las ciencias sociales (aquí tenéis un estudio de referencia), existe un problema de raíz (los incentivos económicos no funcionan satisfactoriamente en organizaciones complejas), lo que se propone es cambiar los incentivos y los indicadores utilizados para evaluar el cumplimiento de los objetivos. Es decir, un  mero cambio operativo, ni siquiera metodológico. Lo que transmiten muchas veces estos sistemas de "incentivos" es: "te voy a dar más pasta para que hagas lo que no haces, aunque deberías hacerlo". ¿Os acordais de las famosas "peonadas"? De alguna manera,  es una forma de prostitución: no es amor, sólo sexo (retribuido).

El informe completo (208 páginas) podéis descargarlo pulsando aquí; y un breve resumen , pulsando aquí.

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En un fantástico vídeo de la Royal Society for the encouragement of Arts, Manufactures and Commerce (también del Reino Unido) se edita de una manera extremadamente original una conferencia del especialista en negocios y tecnología, así como conferenciante y periodista, Daniel Pink, quien analiza las razones de este problema con los incentivos económicos en organizaciones complejas y enfatiza el valor de los incentivos intrínsecos, la motivación, the purpose, un objetivo, algo personal y grupalmente trascendente. No os lo perdáis porque además la presentación es original y divertida. También lo podeís encontrar con subtítulos en español, aunque en este caso está dividido en dos partes: la primera aquí y la segunda, aquí. Dado que hay mucho texto en la propia presentación, acudir a la versión original en inglés (sin subtítulos) es una magnífico ejercicio de idiomas. En todo caso, no os lo perdáis.

El futuro de los centros de AP (King's Fund)

El King's Fund (un think-tank sanitario independiente inglés) ha difundido hoy las conclusiones de una investigación independiente titulada Improving the quality of general practice (más o menos: "mejorando la calidad de los centros de AP"). En sus conclusiones apunta muy directamente a algo que ya comentamos en una entrada anterior sobre las innovaciones disruptivas: el futuro del servicio nacional de salud, especialmente a causa del extraordinario incremento de pacientes crónicos complejos con comorbilidades y necesidades asistenciales a largo plazo, pasa en buena medida por una reorganización de los servicios sanitarios y de los mapas competenciales.

Muchos de los pacientes que hoy son tratados en centros hospitalarios por médicos especialistas deberán pasar a ser atendidos ordinariamente en los centros de AP por los médicos de familia. Correlativamente, muchos de los pacientes que hoy son atendidos por médicos de familia deberán pasar a serlo por enfermeras especializadas. El foco debe ser puesto en algo hoy aún secundario, como es la continuidad de los cuidados a través de los cuatro niveles asistenciales: hospital, centro de AP, recursos sociosanitarios y familia. La enfermería puede jugar un papel muy importante como garante de la continuidad, aquí debería encontrar uno de sus más poderosos 'nichos' profesionales y laborales.

Aunque las reformas que está proponiendo el ministro social-liberal Andrew Lansley pueden hacer que todas  estas reflexiones se queden en nada, puesto que, de aplicarse finalmente, hay quien duda de que siga existiendo en Inglaterra algo que pueda seguir llamándose Servicio Nacional de Salud, quizás sí podrían servirnos a nosotros para analizar algunas de las reformas que precisa con urgencia nuestro querido SNS.

PS (25/3).- Para quienes andan mal de tiempo: en su edición online de hoy, el British Medical Journal incluye un editorial en el que resume bastante bien el informe del King's Fund.