Sitios de interés: National League for Nursing

Creo que se trata de un útil recurso para los docentes de las facultades de enfermería. La National League for Nursing es una institución fundada a finales del siglo XIX (de hecho, se trata de la primera organización enfermera de Estados Unidos), con la voluntad, aún hoy vigente, de ayudar a los docentes en su crítica tarea de formar a las futuras enfermeras y de generar un potente liderazgo intelectual y científico enfermero. Aunque su utilidad es infinitamente mayor para las enfermeras norteamericanas, ya que dispone de una amplia oferta de cursos y certificaciones nacionales, creo que a muchos docentes españoles les merecerá la pena aprovechar sus (merecidas) vacaciones para echar una ojeada a su oferta de recursos docentes y publicaciones (y seguro que hay algo más de lo que yo he podido ver en mi rápida visita).

Volver a estudiar

Analizaba hace un par de días The New York Times, una tendencia que al parecer se está intensificando en los últimos años a lo largo y ancho de Estados Unidos. Y es que los centros sanitarios, muy especialmente los hospitales, están priorizando la contratación de enfermeras formadas en la universidad durante cuatro años (bachelor's degree, BD), frente a las formadas generalmente en community colleges  -a veces también en universidades-  durante normalmente tres años (associate’s degree, AD). Según los últimos datos (2008) estos últimos serían aún una mayoría (58%), frente a un 39% de BD.

De hecho, decenas de miles de enfermeras certificadas (registered nurses, RN) están volviendo a estudiar, generalmente en programas parcial o totalmente online, para convalidar su AD por el BD y garantizar mejor así sus oportunidades laborales. Vamos, algo así como el famoso Gradua2, del Consejo General de Enfermería, sólo que, en el caso de EEUU con todas las bendiciones académicas, legales y formales.

No es el objetivo de esta entrada añadir angustia a la angustia de algunos diplomados en enfermería que puedan sentirse amenazados por la irrupción de las próximas promociones del grado en enfermería: alguna muestra de que se percibe esa amenaza (convenientemente alentada por los del chiringuito) ya la he tenido en debates públicos con enfermeras. No es ese el sentido de esta entrada ni existe la menor similitud entre los servicios sanitarios y educativos de Estados Unidos y España, así que nada indica que la situación de allí pueda ser asimilable a la de aquí.

Pero, ¡ojalá que con el tiempo fuese así!

Lo digo porque esta exigente opción que están adoptando cada vez más directivos sanitarios en Estados Unidos significa sin ninguna duda que se reconoce la necesidad de contar con enfermeras cada vez más cualificadas para responder a tareas cada vez más complejas y con nuevas funciones y competencias. No estamos hablando de enfermeras de práctica avanzada, como las nurse practitioner de las que hemos hablado numerosas veces, sino de exigir una mayor cualificación académica para entrar laboralmente en el sector sanitario como enfermeras de cuidados generales. Y en ese sentido, el impulso que en medio de grandes dificultades se ha venido dando en los últimos años, especialmente a partir de 2006, para que sólo existan planes de estudio de BD para formar enfermeras y desaparezcacan los estudios de associate's degree, parece que partían, no de necesidades o intereses de las élites enfermeras, como con frecuencia ocurre (es decir, conveniencias), sino de un análisis riguroso de las necesidades formativas básicas de las enfermeras generalistas que exigen las modernas organizaciones sanitarias (es decir, convicciones).

Un aspecto (colateral en el artículo) que explica las dificultades para eliminar los estudios de associate's degree es que, al parecer, la opción de estudiar enfermería la adoptan cada vez más personas actualmente en el mercado laboral, sea como ocupados o como desempleados, que ya habían finalizado anteriormente otros estudios (en el caso que comenta el artículo, realizadora de radio y TV). Y eso se explica por la magnífica empleabilidad de las enfermeras en un país con escasez crónica, algo que atrae cada vez a más profesionales de otras profesiones o sectores productivos con peores oportunidades laborales. El problema es que una de las principales expectativas de estas personas es obtener su licencia en el plazo de tiempo más corto posible y, dada la necesidad de formar un número importante de enfermeras cada curso, las autoridades sanitarias y educativas no se pueden permitir el lujo europeo de actuar de un plumazo como ha ocurrido con el famoso Proceso de Bolonia.

Ahora bien: si en España los planes de estudio del grado realmente marcan una diferencia cualitativa con respecto a la diplomatura, algo que en principio parece improbable, las organizaciones sanitarias  -empezando por las del sector privado-  empezarán a exigirlo. Si no es así, pasarán olímipcamente del tema. El mercado es siempre mucho más perspicaz que los expertos de despacho. Y yo apuesto: pasarán olímpicamente al menos durante unos años.

¿Cuanto más sé de ti, menos te quiero? (III)

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Esta es la tercera entrega de la entrada '¿Cuanto más sé de ti, menos te quiero?'. Si no has leído las anteriores, creo que es mejor que lo hagas antes de enfrascarte en esta. En la primera entrega puedes encontrar, además, los documentos a los que se alude a lo largo de la entrada. Y en la segunda entrega se describe la situación actual de la enfermería en el Reino Unido que da lugar a esta explicación de las causas que la justifican.

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Para Christina Patterson, el deterioro de los valores y prácticas enfermeras, percibido y criticado por pacientes, organizaciones y medios de comunicación, hunde sus raíces en las reformas de los años noventa del siglo pasado, encarnadas en un programa diseñado entre 1986 y 1990 y desarrollado hasta entrado el nuevo siglo, titulado Project 2000. Podéis encontrar una buena descripción (en inglés) del proyecto en este documento y un resumen histórico del sistema educativo de la enfermería británica en este otro documento (no he encontrado nada útil al respecto en español).

Como principal objetivo, el Proyecto 2000 propuso un cambio radical en la formación básica de las enfermeras británicas. Las escuelas de enfermería ubicadas  -como aquí en aquella misma época-  exclusivamente en los hospitales y absolutamente orientadas hacia la enseñanza práctica en las salas de enfermería, fueron cerrándose a lo largo de los años noventa siendo sustituidas por facultades de enfermería en los campus universitarios, centros en los que se estudiaba bien un diploma (unos tres años), bien un grado (cuatro o cinco años). Los hospitales pasaron a contratar con las universidades el envío de alumnos en  prácticas, si bien estos ya no se  integraban en los equipos bajo estricta supervisión por parte de las enfermeras tituladas, sino que se incorporaban como 'supernumerarios' que dedicaban sólo una parte de sus jornadas a observar el trabajo de las enfermeras y, si acaso, ayudarlas  -siempre en presencia de ellas-  en tareas muy básicas sin atención directa a los pacientes. Y, en lugar de tener como referente a la supervisora (figura asistencial), pasaron a depender de un tutor (figura docente), el cual debía procurar un número determinado (normalmente la mitad) de las horas de presencia en el hospital para el aprendizaje teórico.

Los planes de estudio buscaron una mayor profundización en el estudio de las Ciencias de la Enfermería, incluir muchos más contenidos teóricos y conceptuales, exigir conocimiento extensivo de los modelos y herramientas enfermeros, estimular una mayor orientación hacia la investigación y, como contrapartida, posibilitar un contacto mucho menor con los cuidados enfermeros y los pacientes atendidos por las enfermeras en el 'mundo real'. Y aunque la voluntad política era que se fuera incrementando aceleradamente el porcentaje de enfermeras graduadas, lo cierto es que no fue así, entre otros motivos porque mientras los estudiantes de diplomatura eran becados al 100% (incluyendo alojamiento y manutención) independientemente de su situación económica, los del grado sólo lo eran parcialmente, en función de la renta, y ellos o sus familias debían por tanto costear lo no cubierto por las becas, que podía llegar a ser la totalidad. Y además, estudiar uno o dos años más, así que la gran mayoría de las futuras enfermeras optaban por obtener una diplomatura.

Esta reforma educativa de los noventa, sugiere Patterson, está en el origen del declive del primer decenio del siglo XXI y de la actual crisis, ya evidente. Y lo ilustra con intervenciones de todos los agentes implicados: pacientes, enfermeras, docentes y médicos.

Por ejemplo, una veterana enfermera con una hija estudiando medicina y otra, enfermería, describe así su (radical) modo de ver las cosas:

Uno de los grandes problemas es que las enfermeras tratan ahora de ser mini-médicos. Lo siguiente es que ya no vas a poder trabajar en una planta si no te sacas un Master's Degree. ¿Por qué? La enfermería no es una ingeniería espacial... En algunas áreas sí necesitas tener cerebro y saber razonar cabalmente, pero, la verdad, no entiendo porqué tienen que convertir algo que no es sino un  instinto primario en algunas personas, cuidar a la gente, en una presuntuosa actividad que va a descartar a personas que serían enfermeras puñeteramente buenas.

 "Es una visión que comparte buena parte de los médicos", afirma Patterson, quien cita a varios médicos que por lo general se quejan de que "unas enfermeras, formadas dentro de un aula por 'educadores' que no ejercen la enfermería desde hace muchos años, que no están preparadas para pasar consulta con los médicos y carecen de conocimientos sobre los pacientes y lo que les pasa, se muestran ahora reticentes a seguir ayudando a los médicos".

No sólo se quejan los médicos: "A los estudiantes", concluye un profesor de enfermería recientemente retirado, "se les enseña ahora menos enfermería y también menos sobre los elementos fundamentales de los cuidados enfermeros. Por eso, a medida que las universidades van produciendo cohortes de profesionales que están en algún sentido peor preparados, el buen saber hacer profesional se deteriora.

En resumen, cuanto más ciencia, teorías, modelos, conceptos, metodología e instrumentos enfermeros aprenden los alumnos durante su formación (por tanto, cuanto más saben sobre los cuidados a los pacientes) más tienden a alejarse de ellos y a ignorar el núcleo esencial de la profesión, que es cuidar con dedicación, empatía y compasión (y ciencia, claro) a los pacientes. Es decir:

Cuanto más sé de ti, menos te quiero...

Las cosas  -y de alguna manera lo reconoce la autora de los artículos-  no son tan simples. Lo cierto, ahora ya desde mi propio punto de vista, es que el Proyecto 2000 surge como una más de las acciones adoptadas ante un gravísimo problema de 'desabastecimiento' de enfermeras, el ya tópico nursing shortage que, a pesar de todo, seguiría sin estar superado quince años después. Las autoridades sanitarias reconocieron que ni las condiciones laborales, ni los exigentes sistemas de organización del trabajo (turnos, guardias, trabajo en festivos, rotaciones de turnos y servicios...), ni el (mal)trato de los médicos, ni la imagen pública y profesional, ni las retribuciones, etc., eran, ni mucho menos, las idóneas para retener al personal y conseguir que hubiera muchos más jóvenes decididos a estudiar enfermería. Ello provoca, además, que miles de enfermeras con posibilidades de hacerlo, cuando deciden tener hijos, abandonan la profesión durante los años de crianza; y muchas de ellas, si los trabajos de sus parejas se lo permiten, la abandonan definitivamente.

Por eso las autoridades sanitarias deciden que, para enfrentar la escasez de enfermeras, es preciso realizar una oferta laboral mucho más atractiva. Investir a la enfermería y las enfermeras del prestigio que tienen las carreras universitarias, bien diferentes de unos estudios en escuelas hospitalarias con una contaminación de apprenticeship, por ejemplo. Aumentar (más que doblar) las retribuciones, por ejemplo. Establecer planes de carrera estimulantes; potenciar puestos de trabajo que pueden desempeñarse a tiempo parcial; aumentar la independencia de las enfermeras con respecto a  los médicos en los centros sanitarios mediante la introducción de estructuras directivas propias; situar al Nurse and Midwifery Council al mismo nivel que el General Medical Council como órganos reguladores independientes y, dentro ya de la administración sanitaria, al Chief Nursing Officer al mismo nivel que el Chief Medical Officer, etc. Estas y otras medidas trataban de aplicar un conjunto de incentivos suficientemente poderosos para reclutar nuevos efectivos, retener a los que seguían en activo y recuperar a los que estaban tan quemados que optaron por desertar del, en otros tiempos amado, National Health Service.

A este cóctel le añadiremos dos ingredientes más:

• La creación y potenciación de la figura del healthcare assistant (una figura laboral a medio camino entre auxiliar de enfermería y celador, sin formación reglada, sólo un simple apprenticeship o formación en el trabajo) como una ocupación cuantitativamente importante destinada a evitar que las enfermeras registradas tuvieran que ocuparse de las tareas de cuidados más básicas (alimentación, limpieza e higiene, movilización...).
• La adaptación de los horarios de trabajo para hacerlos más conciliables con la vida personal, pasando de los tradicionales turnos de ocho horas, cinco días a la semana, a tres turnos semanales de 12 horas.

El primer ingrediente pareció generar empleadas jóvenes demasiado 'mimadas', too posh to wash [demasiado pijas para lavar], que salen de las habitaciones de los pacientes para centrarse en los más pulcros controles de enfermería, rodeadas de papeleo, sistemas de registro de actividades, etc. Y el segundo genera empleadas con jornadas demasiado largas que con el paso de las horas ganan en agotamiento lo que pierden en capacidad de concentración. El cóctel resulta estar muy cargado.

Además, el éxito del programa de re-captación de enfermeras excedentes hace que bastantes de las que se reincorporan atraídas por las nuevas condiciones de trabajo, a quienes en realidad no les gusta ser enfermeras ni les gustan los pacientes, acaben por retirarse prematuramente en cuanto pueden cobrar sus pensiones, dejando detrás de ellas muchas de las historias de maltrato a los pacientes que veíamos en la anterior entrega.

Como sucede a menudo con los medicamentos, las acciones descritas provocan un grave caso de interacciones incentivadoras: siendo aisladamente cada uno de los incentivos correcto en su propósito, las interacciones dentro del sistema global de incentivos provocan su colapso, de manera que hay quien opina  -como la propia Patterson-  que no sólo tenemos unos cuidados enfermeros mucho peores,  sino que además también son mucho más caros.

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¿Realmente todo se puede resumir en 'cuanto más sé de ti, menos te quiero'? Sin negar que sea uno de sus elementos, la realidad es mucho más compleja, en este caso afortunadamente, ya que en la próxima entrega escribiré sobre las soluciones que algunos centros 'enfermos' han ido adoptando para recuperar unos estándares de cuidados enfermeros acreditados por los evaluadores, apreciados por los pacientes y estimulantes para los propios profesionales. Y como suele suceder, la microgestión tiene mucho que ver.

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¿Graduados?

El Foro de la Profesión Enfermera ha publicado un esclarecedor informe, en el que se desvelan las medias verdades (por ser prudentes) que caracterizan a un proyecto del Consejo General de Enfermería denominado 'Gradua2', cuyo objetivo es conseguir que todos los diplomados en enfermería puedan acceder al Grado, es decir, ser graduados como las nuevas promociones que están a punto de salir de las facultades de enfermería. El informe podéis leerlo aquí.

Personalmente, lo que más me ha llamado la atención es ese empeño en fabricar graduados, algo que no supone ninguna ventaja que no sea de carácter estrictamente formativo: ni desde el punto de vista laboral, ni de clasificación en los grupos de función pública, ni puramente académico, ya que desde la diplomatura se puede acceder directamente a cursar un máster.

Claro, que si yo fuera diplomado en enfermería, quisiera progresar académicamente y tuviera la capacidad adquisitiva de una enfermera, entonces me gastaría las perras en hacer un máster y no en completar los créditos del grado. Así como ser graduado difícilmente posea un valor de mercado superior a la simple diplomatura hasta por lo menos dentro de 10 ó 15 años, poseer un máster bien elegido de entre una amplia oferta y bien enfocado hacia el mercado profesional, siempre lo tendrá, no en vano es un nivel superior al grado.

Y si lo que quiero es doctorarme, escoger un máster de 90 créditos me evitaría tener que convalidar el grado y posteriormente realizar un máster de 60 créditos.

Así que este 'regalo' del CGE tiene pinta de ser un regalo envenenado. Teniendo en cuenta que los órganos colegiales tienen como principal obligación la defensa de los intereses de los colegiados, asusta pensar que el órgano colegial supremo actúe o con tanta ignorancia o con mala fe. ¿Existen intereses poco transparentes que expliquen este montaje? Yo no lo sé, sólo sé que del dinero que financia el programa a partir de las cuotas de todos los colegiados y de los otros 1000 euros que habrá que aflojar del propio bolsillo parte irá aquí , otra parte aquí y se supone que, además, aquí.

Eso sí, de propina te acreditan como enfermero prescriptor... a pesar de que aún no existe ningún Real Decreto que establezca las condiciones ni contenidos docentes para dicha acreditación, ni cuál(es) será(n) la(s) autoridad(es) acreditadora(s).

Alucinante. ¿O no?

Por una medicina (más) humanizada

En los Estados Unidos de América existe una prueba de admisión de los alumnos a las facultades de Medicina obligatoria para todas las facultades del país, o sea, de ámbito federal. Se llama Medical College Admission Test [MCAT] y a partir de 2015 va a cambiar de manera fundamental.

Tal y como lo leemos en MedPage Today, "el cambio significa que el MCAT dejará de centrarse exclusivamente en biología, física, estadística y química, para introducir preguntas sobre psicología, ética, estudios culturales o filosofía. El anuncio, hecho por la AMMC, que es quien gestiona la prueba, supone un cambio fundamental en el planteamiento sobre lo que supone ser un buen médico. En vez de  de formar médicos adiestrados para repetir como loros enfermedades y tratamientos con una sabiduría enciclopédica, la intención de esta nueva prueba de admisión es empezar a formar médicos capaces de mostrar empatía, comunicarse mejor y mejorar sus conductas en la cabecera de sus pacientes. Una encuesta reciente evidencia que la opinión pública tiene una gran confianza en los conocimientos y capacidades científicas de los médicos, pero siente que los médicos, con frecuencia, carecen de las competencias sociales básicas necesarias para conectar realmente con sus pacientes."


Bueno, pues parece en un paso en la buena dirección. Y como (casi) todo lo que anticipa yanquilandia, nos guste o no, acaba trascendiendo por estos lares, pues mejor que sean aspectos positivos. Falta nos hace un cambio en este sentido, que los programas formativos de Medicina recuerdan bastante a un parque jurásico híperbiologicista.


Se me ocurren algunos comentarios sobre el 'peligro' que representaría para la enfermería una universalización del 'humanismo' entre las profesiones sanitarias que rompiera el monopolio sobre lo 'holístico-humanista' del discurso enfermero y le obligara a poner el énfasis en otros aspectos diferenciales que reafirmaran conceptualmente su autonomía como profesión, pero me temo que queda fuera del alcance de esta entrada. Volveré sobre ello.

El año del dragón

Es hasta cierto punto sorprendente comprobar cómo uno de los temas que más preocupación debería generar entre profesionales y responsables de servicios de salud, en relación con la enfermería, simplemente no existe como tema de debate.

Como consecuencia de la implantación del famoso Plan Bolonia, el número de alumnos egresados de las facultades y escuelas de enfermería se va a reducir en casi un 60% en 2012 (y en un 40% en 2013). En concreto y según datos ofrecidos en sus webs por las universidades, para este año 2012, no se va a diplomar o graduar ni un solo estudiante en tres comunidades autónomas (las dos escuelas de Asturias, las cinco de Castilla-La Mancha y las 16 de Cataluña implantaron el grado en el curso 2009-2010, es decir que esta promoción se graduará en 2013), es decir, no va a producirse entrada alguna de enfermeras en el mercado laboral. Y eso sucederá también en ocho provincias de comunidades como Andalucía (cuatro), Aragón (dos), Canarias (una), Extremadura (una) y Galicia (una, más otras dos donde no existe escuela de enfermería).

Los únicos alumnos que se incorporarán al mercado laboral como enfermeras son los de aquellas universidades donde la implantación del grado se demoró al curso 2010-2011 y, como consecuencia, la promoción de 2009-2010 estudia este año el último curso de la diplomatura. Aunque no existen datos absolutos fiables porque el Ministerio de Educación no facilita los datos de plazas ofertadas por las universidades privadas, serán unos 4.200 egresados, frente a los casi 10.000 del pasado curso (estimación; el último curso para el que existen datos es 2009-2010, con 9.624), apenas suficientes para cubrir vegetativamente las bajas por jubilación, aunque tampoco aquí hay datos fiables, gracias a la gran labor de unas burocracias colegiales que, irónicamente, no cesan de reclamar para sí las competencias sobre los registros de profesionales: ¡dios nos libre!.

Como no hay mal que por bien no venga, en el actual contexto de crisis y de recortes resultará menos traumático este 'recorte de suministros', ya que no será frecuente que se abran nuevos servicios ni que se amplien significativamente el personal en los existentes; y, por otro lado, es posible que ayude a reducir de manera significativa las bolsas de desempleo enfermero existentes. Pero en aquellas comunidades (y en menor grado, provincias) donde no van a graduarse nuevas enfermeras, especialmente en Cataluña donde el idioma  -más bien la política lingüística, pero este es otro tema-  es una barrera añadida, va a resultar complicado sustituir las bajas que se vayan produciendo.

En cualquier caso, este numerus clausus de facto debería ser un factor a tener en cuenta por los servicios de salud y no se escucha nada al respecto en un sector tan parlanchín como el sanitario. Y lo que está claro es que no ayudará mucho a nivelar las ratios de enfermeras españolas con las de otros países de nuestro entorno.

Yo, de cualquier forma, estaré atento a ver qué sucede en el recién estrenado año del dragón...