Más (y mejor documentado) sobre la imagen social de la enfermería

Hoy, de puritita casualidad (la autora ha hecho un comentario en una entrada antigua de este blog) he tenido noticia de una tesis doctoral que viene a llenar un hueco importante en la sociología de la enfermería española. La autora es la enfermera Cristina Heierle Valero, su título es La imagen social de la enfermería a través de los medios y la fecha de su presentación, el 26 de mayo de 2011 (pdf, aquí). Naturalmente, ni he podido, ni probablemente podré, leer sus más de 700 páginas, pero sí he podido conocer sus contenidos y leer sus atinadas 22 páginas de conclusiones, algo que yo os recomendaría.

[Me ha costado bastante encontrar el texto completo, ya que aunque la tesis está catalogada en el repertorio central de tesis (Teseo, gestionado por el Ministerio de Educación, Cultura y Deporte), no existe ahí enlace al documento en formato digital, lo cual es lamentable. Pero bueno, aunque algo escondido, lo hemos encontrado en el repositorio institucional de la Universidad de Granada].

Aunque, como suele suceder en las tesis, las muestras utilizadas son muy pequeñas, por eso son más 'sondeos' que 'encuestas', resulta muy interesante la utilización de las percepciones de diferentes colectivos (niños hospitalizados, enfermeras asistenciales y docentes, alumnos de enfermería de 1º y de 3º curso y alumnos de otras facultades (traducción e inérpretes), así como el análisis de materiales gráficos interesantes como fotografías de enfermeras aparecidas en el periódico El País y en Internet y películas de cine de los últimos 50 años estrenadas en España donde salen enfermeras (nada menos que 57 revisadas).


Este es el resumen 'oficial':

La imagen social de una profesión está muy condicionada por la forma en que está representada por los medios de comunicación. La imagen de la enfermera responde a diferentes estereotipos sociales que son contradictorios y que no muestran la imagen real que la profesión tiene en la actualidad. Los objetivos de esta tesis son: 1) Identificar e interpretar la imagen de la profesión enfermera en la sociedad. 2) Conocer la imagen social que, de sí mismas, tienen las enfermeras 3) Analizar los valores de profesionalidad, género, prestigio, consideración social y poder, que trasmiten los medios sobre la profesión enfermera. 4) Explicar las relaciones existentes entre las percepciones de los diferentes grupos sociales. Se han utilizado estrategias cualitativas y cuantitativas. A través de metodologías visuales, se han analizado cuatro tipos diferentes de datos visuales: a) dibujos representando a enfermeras realizados por niños hospitalizados, b) fotografías aparecidas en la prensa nacional, c) imágenes de Internet, d) y películas de amplio éxito comercial, en las que aparecen enfermeras como personajes principales. Se ha confeccionado y analizado un cuestionario cumplimentado por cuatro grupos de personas: enfermeras profesionales, estudiantes de enfermería, estudiantes de traducción e interpretación y adultos del área urbana de Granada. En él se ha recabado la percepción que estos grupos tienen sobre la profesión enfermera a través de técnicas mixtas como la foto provocación, el análisis del discurso y el diferencial semántico. Con este último el cual se ha podido cuantificar el significado connotativo del concepto enfermera, en varios grupos de población. Los niños dibujan una imagen tradicional y estereotipada de la enfermera: mujeres que realizan actividades de tipo instrumental y que llevan uniforme de diversos colores y cofia. Las enfermeras perciben su profesión como estresante y consideran negativa la dependencia de los médicos. Están aburridas y desilusionadas. Los estudiantes de enfermería valoran negativamente la gran carga de trabajo y la sumisión a los médicos. Los estudiantes de otras facultades perciben la enfermería como una profesión con muy poca autonomía y escaso prestigio. Los adultos piensan que las enfermeras tienen poca formación teórica y mucha responsabilidad. No apreciándose importantes diferencias significativas entre la imagen profesional identificada por las enfermeras y la del público en general. La prensa no refleja la realidad de la profesión. Se trasmite la imagen de alguien no identificado con claridad, diluida en el grupo profesionales de la sanidad y ejerciendo un papel secundario. Los medios, cuando se ocupan de la profesión enfermera, la representan como una mujer sin criterio, ni cultura, ni prestigio, con poca consideración e impacto social y ningún poder. Un personaje enamoradizo, simple y superficial, que realiza tareas bajo las órdenes de un médico. Se han demostrado relaciones directas entre la imagen que tiene la sociedad de lo que es una enfermera, la imagen que muestra el cine y la manera en que estos profesionales se auto-perciben.

Lo único discutible, para mí, es esa afirmación de que "la prensa no refleja la realidad de la profesión": la 'realidad' es multidimensional y la prensa refleja una realidad, cierto que muy condicionada y sesgada por los estereotipos sociales, ya que un períodico no es una revista científica, sino que reproduce e interpreta (a la luz de los pre-juicios sociales) lo que aparece en su entorno  -noticias, imágenes, anécdotas, comunicados de prensa, arquetipos y personajes representativos, sucesos, etc. Y es que yo sí creo que, efectivamente, la enfermería es "alguien no identificado con claridad, diluida en el grupo de profesionales de la sanidad y ejerciendo un papel secundario". Lo que yo creo que quería decir la autora es que "la prensa no refleja lo que debería ser la realidad de la profesión", es decir, 'alguien identificado con claridad, con presencia propia dentro del grupo de profesionales de la sanidad y ejerciendo un papel relevante'.

Y si para los medios el 'icono enfermera' se construye como "una mujer sin criterio, ni cultura, ni prestigio, con poca consideración e impacto social y ningún poder" o, aún peor, como "un  personaje enamoradizo, simple y superficial, que realiza tareas bajo las órdenes de un médico", cabe preguntarse, más allá de los estereotipos mediáticos (que existen también para los médicos, las tonadilleras, los bomberos, los abogados o los maestros), por qué sucede esto. Para mí: dada la invisibilidad mediática y social de las enfermeras, el periodista no puede echar mano sino de los estereotipos, ya que no puede contrastarlos con una realidad... que simplemente le es invisible. Y, claro, no tiene superpoderes para poder ver lo invisible.


PS.- Hablando de tesis, también he encontrado estos días otra muy interesante sobre temas sanitarios, esta vez de una colega (socióloga): Raquel Pérez García. Su título es Valoración de la carrera profesional en sus diferentes dimensiones y aplicación al personal sanitario del Sistema Nacional de Salud español. También muy recomendable, dado que documenta magníficamente muchas opiniones que los demás mortales casi sólo sustentamos en teorías y en nuestra intuición, experiencia y vivencias.  Muy recomendable también.

La culpa fue del cha-cha-cha

Leo, atónito, en Diario Médico:

Si el grupo de trabajo de recursos humanos que aborda los aspectos salariales del SNS admite la necesidad de abordar un cambio del modelo retributivo vigente, las autonomías adscritas al grupo de desarrollo profesional reconocen que las carreras autonómicas, tal y como se han planteado, "contienen elementos perversos, han llegado a su límite y, de facto, ya están paralizadas". El debate que las comunidades adscritas a este grupo (Cataluña, Andalucía, Valencia, Canarias, Castilla-La Mancha, Aragón y Murcia) han mantenido (...) ha arrojado una primera conclusión: agotado el modelo de carrera, hay que trabajar en otro sistema de reconocimiento más amplio, que, bajo el nombre de "desarrollo profesional", incluya, además de a la Administración y los sindicatos, a los colegios profesionales y a las sociedades científicas. Aunque ambos conceptos, carrera y desarrollo, están recogidos en la LOPS, el grupo de trabajo creado en el seno del Interterritorial entiende que esa ley no delimita bien el alcance de los términos, "lo que ha complicado la situación", y añade que "hay que intentar separar los dos conceptos definiéndolos con precisión". Aunque algunas regiones creen que sus modelos de carrera se han "desarrollado adecuadamente", la mayoría del grupo concluye que se han entendido "como un concepto retributivo más, ineficiente y con rigideces".

Además de la ambigüedad de la LOPS, el grupo de trabajo afirma, al menos implícitamente, que la mediación de los intereses sindicales está en la base del fallido diseño de los modelos de carrera, y de ahí que insistan en que el desarrollo profesional "está abierto a la participación de colegios y sociedades, mientras la carrera se sitúa más en el ámbito de los agentes sindicales".

 Y me viene a la cabeza algo que escribí en La enfermería frente al espejo: Mitos y realidades (p.37) y que reproduzco ahora:

Así, por poner un solo ejemplo, puede entenderse la colaboración imprescindible del sindicato [Satse] en el lamentable fraude profesional que ha supuesto el proceso de implantación de 17 modelos de carrera profesional, concienzudamente centrifugados cada uno de ellos hasta permitir decantar únicamente lo más líquido, sus componentes más puramente funcionariales, su esencia pura de premio de antigüedad, tirando a la basura sus elementos más sólidos, todo su potencial motivador de la excelencia y el progreso profesional, en definitiva, hasta convertirlo en un mero componente retributivo más. La oportunidad que tuvo la profesión  enfermera de dotarse de un instrumento incentivador y discriminador en positivo de las  aportaciones de las enfermeras, de la evolución de sus competencias y funciones, fue tirada  miopemente por la borda ante la oportunidad de obtener a corto plazo un aumento retributivo lineal.

Esto fue escrito en 2010. Pero ya en 2007, en Propuesta de Organización Corporativa de la Profesión Médica (Fundación Alternativas, p.67) decía esto otro:

El conflictivo y disperso proceso de negociación de la denominada carrera profesional, aún inacabado pero cerrándose, constituye a nuestro juicio uno de los mayores disparates de la política sanitaria española. Por enfoque, por interlocutor, por ámbito y por resultados (...) se ha perdido la ocasión de tratar un aspecto esencial del desarrollo profesional, reduciéndolo en muchos casos a un conjunto descoordinado de meras negociaciones retributivas.

 Lo que iba a pasar era evidente. Lo que iba a pasar ya lo sabían los responsables autonómicos. Lo que iba a pasar era que los reguladores actuarían, una vez más, por conveniencia (tener la fiesta en paz con los sindicatos), no por convicciones.

Pero lo que finalmente pasó...
 - ¡No fue culpa mía!
- ¡Ni mía!
- ¡Mía tampoco!
- ¡Yo no era consejero entonces!
- ¡Yo sí, pero la culpa no fue mía, fue de los sindicatos!
- ¡Eso, de los sindicatos!
- ¡Demasiados liberados pensando todo el día como cargarse el sistema!
- Oye... ¡y de la LOPS!
- ¡Eso, eso, sobre todo fue culpa de la LOPS, que no dejaba clara la diferencia entre carrera y desarrollo!
- Chist, ¿la LOPS no la aprobamos por consenso?
- ¡Calla aguafiestas!
- Bueno... ¡es la herencia que nos ha dejado ZP! ¿No estaba Zapatero de presidente del gobierno cuando se aprobó?
- ¡Eso, ZP!
- Chist, ¿las competencias no eran autonómicas?
- ¡Da igual! Es la herencia...
- Habrá que liar a los colegios y sociedades científicas pa que se coman ellos el marrón...

Pues eso: la culpa fue del cha-cha-cha (y, por cierto, qué reflexión 'puramente profesional' más oportuna, ahora que se están dejando de abonar los complementos de carrera en tantas comunidades...)


Nota.- LOPS = Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias.

¿Graduados?

El Foro de la Profesión Enfermera ha publicado un esclarecedor informe, en el que se desvelan las medias verdades (por ser prudentes) que caracterizan a un proyecto del Consejo General de Enfermería denominado 'Gradua2', cuyo objetivo es conseguir que todos los diplomados en enfermería puedan acceder al Grado, es decir, ser graduados como las nuevas promociones que están a punto de salir de las facultades de enfermería. El informe podéis leerlo aquí.

Personalmente, lo que más me ha llamado la atención es ese empeño en fabricar graduados, algo que no supone ninguna ventaja que no sea de carácter estrictamente formativo: ni desde el punto de vista laboral, ni de clasificación en los grupos de función pública, ni puramente académico, ya que desde la diplomatura se puede acceder directamente a cursar un máster.

Claro, que si yo fuera diplomado en enfermería, quisiera progresar académicamente y tuviera la capacidad adquisitiva de una enfermera, entonces me gastaría las perras en hacer un máster y no en completar los créditos del grado. Así como ser graduado difícilmente posea un valor de mercado superior a la simple diplomatura hasta por lo menos dentro de 10 ó 15 años, poseer un máster bien elegido de entre una amplia oferta y bien enfocado hacia el mercado profesional, siempre lo tendrá, no en vano es un nivel superior al grado.

Y si lo que quiero es doctorarme, escoger un máster de 90 créditos me evitaría tener que convalidar el grado y posteriormente realizar un máster de 60 créditos.

Así que este 'regalo' del CGE tiene pinta de ser un regalo envenenado. Teniendo en cuenta que los órganos colegiales tienen como principal obligación la defensa de los intereses de los colegiados, asusta pensar que el órgano colegial supremo actúe o con tanta ignorancia o con mala fe. ¿Existen intereses poco transparentes que expliquen este montaje? Yo no lo sé, sólo sé que del dinero que financia el programa a partir de las cuotas de todos los colegiados y de los otros 1000 euros que habrá que aflojar del propio bolsillo parte irá aquí , otra parte aquí y se supone que, además, aquí.

Eso sí, de propina te acreditan como enfermero prescriptor... a pesar de que aún no existe ningún Real Decreto que establezca las condiciones ni contenidos docentes para dicha acreditación, ni cuál(es) será(n) la(s) autoridad(es) acreditadora(s).

Alucinante. ¿O no?

¿Puede la enfermería ser una 'innovación disruptiva'? ¿Y quiere?

Hace unos10 años, Clayton Christensen, Richard Bohmer y John Kenagy publicaron en la prestigiosa revista norteamericana Harvard Bussiness Review [HBR] un artículo con alto voltaje provocativo titulado Will disruptive innovations cure health care?, que podéis encontrar aquí. Se trata de un artículo que he citado en varias ocasiones (incluida La enfermería frente al espejo, p.29) porque presenta de manera un tanto descarnada algunos problemas de los servicios sanitarios modernos (en primer plano los problemas económicos, pero también otros de accesibilidad a los servicios o de continuidad asistencial) que no pueden solucionarse con el 'pensamiento de libro de cocina' y precisan de 'innovaciones disruptivas'

El adjetivo disruptivo procede  originariamente de la física y el DRAE lo define de la siguiente manera: "que produce ruptura brusca". Suele utilizarse para hablar de tecnologías que producen un cambio significativo en aquellos dominios donde se aplican y, por lo general, se basan en el hecho innegable de que no todos los clientes de un mismo mercado tienen las mismas necesidades y de que es posible, por tanto, aislar ciertos segmentos a los que se podría prestar los servicios con recursos (tecnológicos, pero también humanos) menos intensivos y menos costosos.

En el artículo de Chrsistensen y colegas se ponen dos ejemplos aplicados al mercado de los servicios sanitarios: el primero, una tecnología (basada en 'nanocristales' y de origen militar) que permitiría sustituir los pesados, costosos y centralizados equipamientos de radiología por unos aparatos portátiles que el personal sanitario podría tener en sus consultas, igual de eficaces pero con un coste de sólo un 10% del de un equipo convencional. De hecho, las patentes están secuestradas por la poderosa industria del equipamiento radiológico y vetadas por los radiólogos, muchos de los cuales se quedarían sin empleo si se consolidara esta 'innovación disruptiva'.

El segundo ejemplo que recoge el artículo son los profesionales:

"Necesitamos avances diagnósticos y terapéuticos que permitan a las enfermeras facultativas [nurse practitioners] tratar enfermedades que solían requerir asistencia médica y a los médicos de atención primaria tratar problemas de salud que solían requerir de un médico especialista".

Viene a cuento todo esto porque en uno de los blogs de The King's Fund (Reino Unido), Anna Dixon trae a colación el artículo de HBR en una entrada titulada Innovations in the health care workforce needed to deliver productivity improvements. Su convincente tesis es que el sector sanitario es una industria intensiva en recursos humanos, pero que ha sido incapaz, a diferencia de otros sectores de similares características, de conseguir mejoras en la productividad de su personal, una necesidad absolutamente inaplazable de resolver porque lo que hoy en día está en juego no es sino la propia supervivencia de la importante institución social que son los servicios públicos de salud. Por tanto, es absolutamente necesario mejorar la productividad aplicando de manera diferente los recursos humanos así como los financieros:

Allí donde sea posible, es necesario dar al staff la oportunidad de trabajar sistemáticamente al nivel de sus conocimientos y capacidades. Ello no tiene nada que ver con socavar o devaluar las competencias y juicios de los clínicos, sino con garantizar que la asistencia indicada está siendo prestada por la persona indicada, en posesión de los conocimientos indicados (...)  Si el Servicio Nacional de Salud quiere obtener mejoras de la escala necesaria en la productividad, tendrá que cambiar radicalmente la combinación de competencias [skill mix] asistenciales dentro de los equipos.

 Este discurso, que está calando profundamente en el seno de las organizaciones sanitarias, es el que, por mi experiencia vis a vis con los profesionales en encuentros y jornadas, irrita profundamente a muchas enfermeras, que lo viven de manera agraviada como una ampliación de sus funciones, no por sus capacidades hasta ahora malgastadas, sino simplemente porque son un recurso barato. Y si a ello le añadimos que, sobre todo entre los profesionales de mayor edad, se empieza a vislumbrar una enfermería de castas (enfermeras de base, enfermeras especialistas, enfermeras máster, enfermeras doctores, enfermeras clínicas, enfermeras de práctica avanzada...), entonces ya no hablamos de agravio sino directamente de inseguridad y temor. De ahí ese rechazo visceral que siempre termina por aflorar cuando se habla con enfermeras.

Pero esa posición reaccionaria (dicho sea sin connotaciones ideológicas), aunque comprensible por sus componente emocionales, es un craso error de cálculo. Como he dicho aquí hace poco, el principal problema de la enfermería es de orden político: su escasa  -cuando no nula-  capacidad de influencia en los procesos político-administrativos de toma de decisones sanitarias que indefectiblemente acaban por incidir en el principalagente profesional sanitarios, la enfermería.

Una ampliación significativa de funciones, de cualquier tipo (siempre que sea en sentido ascendente, claro), supone poner en valor a la profesión, convertirla en un recurso mucho más polivalente y generar una mayor dependencia con respecto a ella por parte de planificadores, directivos y gestores. Supone también ampliar el campo de oportunidades de las enfermeras. Es cierto que muchas enfermeras estarían encantadas de asumir competencias técnicas y funciones asistenciales claramente médicas (diagnósticas, instrumentales y de tratamiento) pero, ni ello obliga a hacerlo a aquellas enfermeras más orientadas hacia lo holístico, ni quienes lo hagan dejan por ello de ser enfermeras. Una enfermera que sabe mucha medicina (como la que sabe mucha psicología, pedagogía, estadística o antropología) no tiene porqué ser una mini-médica: es una macro-enfermera que por lo general no olvidará sus señas de identidad profesionales más acendradas.

Además, en general, los cambios disruptivos no se producen un día D hora H, en que alguien tiene una idea brillante o el BOE publica un Real Decreto, sino por acumulación de micro-cambios alineados con el macro-cambio que se pretende. Y en este sentido, la enfermería no tiene nada que perder y lo tiene todo por ganar: más poder y autonomía, mayor potencial de crecimiento y mejor estatus, incluyendo los aspectos jerárquicos y retributivos. La única condición es que la representación profesional que debe encarnar esa mayor capacidad política de interlocución esté a la altura de las circunstancias, algo que hoy en día dista mucho de ser realidad.

Lo que sí clama al cielo, lo que ninguna enfermera debería seguir consintiendo, y menos aún sus pretendidos representantes corporativos, es que se entre en el sistema a los veintipocos años como enfermera 'de base' y se salga a los sesentaymuchos como enfermera 'de base', sin recorrido de carrera ni mejora significativa en sus condiciones laborales, jerárquicas y retributivas. Este perverso entorno organizacional tiene un impacto cierto entre los profesionales, que reciben alto y claro (y con el paso de los años lo interiorizan) el siguiente mensaje: "te va a dar igual ser el mejor, así que haz tan poco como el que menos haga".

Es evidente que la enfermería posee un tremendo potencial para convertirse en una beneficiosa innovación disruptiva y que podría beneficiarse como colectivo de ello, lo que no sé muy bien  -tiendo a pensar que no-  es si quiere hacerlo.


PS.- Y aún hay almas cándidas a quienes les escandaliza que haya enfermeras que a lo más que aspiran es a la comodidad de servir como secretarias del médico en un ambulatorio o en la consulta externa de un hospital, sin turnos rotatorios, sin trabajo en fines de semana, sin guardias, sin exposición a errores asistenciales... ¿Alguien se atreve a criticarlas? Yo no.