El 'caso' Amanda Trujillo

Una enfermera hispana de Arizona, Amanda Trujillo, es la involuntaria causante de un reguero de pólvora en la blogosfera enfermera norteamericana. Este blog, en una edición especial dedicada al caso, recoge enlaces a otros varios donde se explica el 'caso'.

Los hechos, según los narra ella misma, son los siguientes: un paciente anciano terminal, de cuyos cuidados de enfermería estaba ella al cargo, ignora que sus médicos han planeado someterle a una complicada intervención quirúrgica en el hígado que, además, dejará secuelas de por vida. La enfermera se lo comunica al paciente y éste, enojado, se niega a someterse a la intervención. Amanda le informa de otras alternativas, especialmente los cuidados paliativos en un hospice. El paciente solicita una visita del personal del hospice para conocer de primera mano las atenciones que podría recibir si se traslada al centro. Todo ello fue documentado prolijamente por Amanda para el conocimiento de su médico encargado y del resto del personal de enfermería.

Al día siguiente, "the doctor became enraged, threw a well witnessed tantrum in the nursing station, refused to let the patient visit with hospice, and insisted I be fired and my license taken. He was successful on all counts." Osea, el médico le monta un pollo en público a la enfermera y le dice que va a ser despedida y su licencia, revocada. Eso, además de negarse a permitir la visita del personal del hospice a su paciente.

Efectivamente, el hospital donde trabajaba, Banner Health Hospital (éste es su muro de Facebook, muy visitado últimamente), en lugar de someter el caso (y a los médicos que incumplieron el requisito del consentimiento informado) al comité de ética asistencial, despide a la enfermera. Pero la cosa no para ahí, ya que la Nursing Board de Arizona inicia un expediente que consta en su licencia, lo que supone que hasta ahora ningún otro centro la ha querido contratar.

Pero Amanda no se queda quieta. Contacta con uno de los senadores del estado para impulsar una ley de final de la vida que proteja a los pacientes y exija que se les informe de todas las alternativas asistenciales, incluida no hacer nada y dejar que vayan a morir a sus casas con sus familias, como ya existe en muchos otros estados. Pero, además, pretende también la protección de las enfermeras y otros profesionales sanitarios para que no sean represaliados cuando informan de prácticas inseguras o contrarias a la deontología profesional.

Sin embargo, cuando el trabajo está muy avanzado el senador deja de tener comunicación con ella, sin mayores explicaciones, y, además, recibe intimidaciones por parte de su propia asociación, la Arizona Nurses Association, en la que le indican que nunca apoyarán a una enfermera sancionada por su board, ya que mancharía la imagen de la asociación. Finalmente, la Nursing Board de Arizona decide que, si quiere continuar ejerciendo la profesión, debe someterse a psicoanálisis  (entre otras razones que explican esta postura está el hecho de que el director de la board es un directivo del mismo hospital que la acaba de despedir, según se informa en el blog Nursetopia). Como ya he dicho, la enfermería 2.0 de América del Norte reacciona con campañas con ésta, solicitando apoyo y dinero para la batalla legal que acaba de comenzar.

Dado que esta entrada ya va siendo larga, dejo para mañana algunas reflexiones de carácter más más general que sugiere la historia inacabada de Amanda Trujillo, una madre soltera hispana que estudió enfermería con ayuda de los servicios sociales y llegó a alcanzar el nivel de máster, y a la que no parece fácil hacer callar.

SPAM

Ayer, el diario EL PAÍS publicaba un más que interesante artículo del prestigioso sociólogo Moisés Naím, titulado Davos, hybris y BRICS, cuya lectura recomiendo encarecidamente.

La verdad es que no he podido evitar relacionarlo con una entrada de mi blog, de hace unos seis meses, titulada Los 'putos amos del mundo', aunque es cierto que 'hybris' [“cuando los dioses quieren destruir a alguien, primero lo vuelven loco”] es mucho más retórico y explicativo. Pero el contenido es prácticamente el mismo. Recuerdo lo que dije entonces sobre el SPAM:

"En su momento, dediqué muchas horas a documentarme para tratar de entender este tipo de conductas suicidas y llegé a la conclusión de que se deben a un síndrome, el síndrome del puto amo del mundo [SPAM]. La gente que lo padece se siente tan poderosa e inalcanzable, tan por encima de la gente común, tan protegida por los políticos y periodistas a los que compra (y,  a través de ellos, por los estamentos policiales, fiscales y judiciales más corruptibles), que se creen literalmente intocables y seguros, al margen de la ley; rodeados exclusivamente por corruptos y pelotas, han perdido la sensibilidad para percibir los riesgos inherentes a sus actividades delictivas. Y, por supuesto, no se dan cuenta de que han ido generando en el camino miles de enemigos con ganas de entrar a saco en sus yugulares; pero no importa, siguen sintiéndose seguros, por algo son los PUTOS AMOS DEL MUNDO. Hasta que su codicia y sus enemigos les ayudan a cavar sus propias tumbas."

Al igual que el de Naím, mi artículo se basaba en el caso Enron y lo relacionaba con otros PAM (aunque uno de ellos, Francisco Camps, se ha ido de rositas judicialmente, al menos hasta el momento...). Dada la nula probabilidad de que Naím conociera mi texto y se inspirara en él, la verdad es que alegra saber que un colega tan prestigioso y admirado comparte una misma forma de analizar la realidad.

¿Deben abrazar a sus pacientes los profesionales sanitarios?

Ahora que vuelven a tomar cuerpo nuevas propuestas de humanización de la asistencia y de perseguir la calidez, y no sólo la calidad, de los cuidados, traigo a debate una entrada en el popular blog KevinMD, del neuropsicólogo Dominic A. Carone, bajo el curioso título de Should healthcare providers hug their patients? [¿Deben abrazar a sus pacientes los profesionales sanitarios?].

El contexto es éste: cuando un paciente que ya te conoce de algún tiempo y te está muy agradecido por lo bien que has conducido su problema de salud y, para despedirse, se acerca a abrazarte, ¿qué deberías hacer como profesional de la salud?

Antes de entrar en el tema, dado el contexto descrito en el artículo, quiero pensar que al decir 'abrazar' se trata más bien de esto...

...o de esto...

...que de esto:

Es decir el paciente o la paciente se acercan a la enfermera o al médico para agarrarle suavemente por los hombros y, en caso de que sean de diferente sexo, si acaso dar dos besos de cortesía (de esos que tan bien da alguna gente, besando el aire).

Nuestro experto, que es muy rotundo, opina lo siguiente: Cuando un paciente trata de iniciar un abrazo, mi respuesta, simplemente, es decirle de manera respetuosa y agradable que no se me permite abrazar a los pacientes porque eso sería traspasar los límites. Y entonces le ofrezco mi mano para estrecharla.

Es conocido por todo el mundo que los WASP no son como los latinos, necesitan un espacio de seguridad entre persona y persona y los besos y abrazos son exclusivos de familiares, amigos y estrellas de Hollywood en la entrega de los óscar. De ahí que el primero de los argumentos (no confundir al paciente, dejando que piense que es de tu grupo íntimo) quizá tenga algo de razón en ese contexto. El otro argumento es más pragmático, pero tambien más retorcido: pueden acusarte de acoso sexual si malinterpretan tu actitud (cosa algo boba si quien inicia el abrazo es el/la paciente).

Pero sí es cierto que, aun en nuestro entorno, una actitud demasiado cercana, casi de amistad, y corroborada socialmente mediante signos como el abrazo, entre profesional y paciente puede interferir o, mejor dicho, modificar una relación que precisa, sin duda, de humanidad, pero también de autoridad [prestigio y crédito que se reconoce a una persona o institución por su legitimidad o por su calidad y competencia en alguna materia].


Desde luego, todos y cada uno de los 22 comentarios a la entrada se muestran en absoluto desacuerdo con el neuropsicólogo, incluso con un fuerte criticismo, y afirman que, lógicamente dependiendo del contexto, "si yo creo que el paciente necesita un abrazo, tendrá un abrazo", como dice elocuentemente uno de ellos.

Todo un año a las espaldas

Hoy hace un año que publiqué la primera entrada en este blog, que ahora tiene más de 200. Observado en conjunto, es como un libro bastante tocho, como podéis ver (y descargar los más masocas) aquí.

Gracias a todos los que en algún momento os hayáis acercado a leer lo que escribo, porque uno escribe para que lo lean. Y, a veces, hasta para que le quieran. Espero que sigamos leyéndonos y hablándonos muchos más años.

Pero, en particular, quiero dar las gracias a Pino: sin su sabiduría, apoyo, ayuda y paciencia, el blog no hubiera durado ni un mes.

Os dejo con la que sigue siendo mi entrada preferida, soy así de raro. Hasta mañana (posiblemente). Y gracias, de nuevo.

El año del dragón

Es hasta cierto punto sorprendente comprobar cómo uno de los temas que más preocupación debería generar entre profesionales y responsables de servicios de salud, en relación con la enfermería, simplemente no existe como tema de debate.

Como consecuencia de la implantación del famoso Plan Bolonia, el número de alumnos egresados de las facultades y escuelas de enfermería se va a reducir en casi un 60% en 2012 (y en un 40% en 2013). En concreto y según datos ofrecidos en sus webs por las universidades, para este año 2012, no se va a diplomar o graduar ni un solo estudiante en tres comunidades autónomas (las dos escuelas de Asturias, las cinco de Castilla-La Mancha y las 16 de Cataluña implantaron el grado en el curso 2009-2010, es decir que esta promoción se graduará en 2013), es decir, no va a producirse entrada alguna de enfermeras en el mercado laboral. Y eso sucederá también en ocho provincias de comunidades como Andalucía (cuatro), Aragón (dos), Canarias (una), Extremadura (una) y Galicia (una, más otras dos donde no existe escuela de enfermería).

Los únicos alumnos que se incorporarán al mercado laboral como enfermeras son los de aquellas universidades donde la implantación del grado se demoró al curso 2010-2011 y, como consecuencia, la promoción de 2009-2010 estudia este año el último curso de la diplomatura. Aunque no existen datos absolutos fiables porque el Ministerio de Educación no facilita los datos de plazas ofertadas por las universidades privadas, serán unos 4.200 egresados, frente a los casi 10.000 del pasado curso (estimación; el último curso para el que existen datos es 2009-2010, con 9.624), apenas suficientes para cubrir vegetativamente las bajas por jubilación, aunque tampoco aquí hay datos fiables, gracias a la gran labor de unas burocracias colegiales que, irónicamente, no cesan de reclamar para sí las competencias sobre los registros de profesionales: ¡dios nos libre!.

Como no hay mal que por bien no venga, en el actual contexto de crisis y de recortes resultará menos traumático este 'recorte de suministros', ya que no será frecuente que se abran nuevos servicios ni que se amplien significativamente el personal en los existentes; y, por otro lado, es posible que ayude a reducir de manera significativa las bolsas de desempleo enfermero existentes. Pero en aquellas comunidades (y en menor grado, provincias) donde no van a graduarse nuevas enfermeras, especialmente en Cataluña donde el idioma  -más bien la política lingüística, pero este es otro tema-  es una barrera añadida, va a resultar complicado sustituir las bajas que se vayan produciendo.

En cualquier caso, este numerus clausus de facto debería ser un factor a tener en cuenta por los servicios de salud y no se escucha nada al respecto en un sector tan parlanchín como el sanitario. Y lo que está claro es que no ayudará mucho a nivelar las ratios de enfermeras españolas con las de otros países de nuestro entorno.

Yo, de cualquier forma, estaré atento a ver qué sucede en el recién estrenado año del dragón...

Todo lo malo se pega...

Hace unas semanas criticaba aquí el 'bodrio impresentable' publicado por el agónico (la ministra cesó dos días después) Ministerio de Sanidad de Leire Pajín del pretendido Informe sobre profesionales de cuidados de enfermería. Oferta-necesidades 2010-2025.

Pues bien, la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía no ha querido ser menos y ha presentado un lamentable resumen del, probablemente, lamentable informe titulado Estudio 2011-2039 de las necesidades de profesionales sanitarios en Andalucía. No se trata sólo, ni principalmente, del 'diseño', aunque sí sorprende que una persona ilustrada como la Consejera Mª Jesús Montero se haya ofrecido a presentar algo tan cutre en lo visual, sino que, al igual que sucedía con el estudio del Ministerio de Sanidad, el contenido es técnicamente infumable, las fuentes informativas mal escogidas y tratadas y las conclusiones, simplemente inexistentes.

No es posible realizar un inventario de efectivos a partir de los datos de profesionales colegiados no jubilados y adoptarlos acríticamente como un reflejo de la realidad. De ninguna manera los registros colegiales contienen información real, y menos en Andalucía, donde desde hace unos años la colegiación de los empleados públicos sanitarios es voluntaria. Que un informe oficial, encargado por quien podría obtener información real o estimada de manera científica, recurra a esa nefasta fuente de información es imperdonable, como imperdonable es hablar en el título de 'necesidades de profesionales' y no dar en el informe un solo dato cuantitativo sobre tales necesidades. En fin, podéis ver el documento y comprobar que es de todo, menos un acierto, publicarlo, presentarlo y difundirlo. Probablemente tenga que ver con el tocinete ibérico acumulado y bien que lo siento porque trabajé y crecí profesionalmente con el equipo que fundó el Servicio Andaluz de Salud hace ahora 25 años y, además, para colmo, como director de planificación de recursos humanos. Mucha escuela no creé...

Que es necesario acometer estudios sobre las necesidades de profesionales a medio plazo es evidente, hasta obvio señalarlo: un médico tarda unos 11 años en formarse, luego habrá que planificar sobre una base mínima de esos 11 años, lo que nos sitúa en 2023. Pero si en realidad los procesos de producción de profesionales (tanto en la universidad, como en las unidades docentes de los servicios de salud) se planifican en base a estudios como estos, estamos apañados.

El proyecto RN4CAST-España, primeros resultados (II)

Ayer echamos un primer vistazo al Informe Global Hospitales Españoles, el apartado español del proyecto europeo RN4CAST, que han preparado desde Investén-ISCIII. Analizamos, en concreto, los resultados del apartado ambiente de trabajo.

Hoy revisaremos, dentro de las limitaciones que supone no disponer de las fuentes primarias de información, las 'subescalas' de burnout o agotamiento laboral (en sociología, al menos en mi campo, solemos denominar 'dimensiones' a lo que aquí se denominan 'subescalas'). En este caso, los investigadores utilizaron un instrumento de medida muy utilizado en investigaciones de clima laboral, el Maslach Burnout Inventory [MBI].

La versión española del MBI ha sido validada en cuanto a su validez factorial y su consistencia interna por Pedro R. Gil-Monte. Dicho de forma apresurada y seguro que no demasiado precisa, la validez factorial garantiza que cada ítem esté correctamente incluido en su escala o dimensión, y no en otra errónea, y la consistencia interna garantiza la fiabilidad (estabilidad y reproducibilidad) de cada pregunta/escala.

El MBI tiene tres dimensiones: 'agotamiento emocional', 'despersonalización' y 'realización personal'. Los resultados de cada dimensión, sin embargo, no son comparables directamente porque utilizan diferentes rangos de puntuación, dependiendo del número de ítems de cada una (nueve, cinco y ocho, respectivamente, con valores máximos posibles de 54, 30 y 48 puntos). Así que, para permitir la comparación los he llevado a una escala común, de 0 a 100. Los resultados son estos (clicar para ampliar):

La puntuación más alta (es decir, la peor situación en relación con el burnout) corresponde claramente a la dimensión 'realización personal', con un 28% de los encuestados mostrando niveles altos de agotamiento y sólo un 43%, niveles bajos. La situación es claramente mejor en las otras dos dimensiones, especialmente en 'despersonalización' donde el 63% muestra niveles bajos de agotamiento y sólo un 12%, niveles altos. No existen grandes diferencias según el tipo de unidad, si bien la situación parece ser mejor en las unidades de cuidados críticos y peor en las unidades quirúrgicas.

Debe ser fantástico disponer de la base de datos para trabajar con los datos primarios y poder cruzar la información por todas las variables de caracterización recogidas en los cuestionarios (sexo, edad, tipo de hospital, tipo de contrato laboral, antigüedad, etc.).


El informe termina con un estudio de satisfacción laboral que constituye, a mi juicio, el apartado menos afortunado del mismo, por dos motivos: el primero, que sólo se pregunta por nueve aspectos, dejando fuera muchos otros muy relevantes para explicar la satisfacción/insatisfacción laboral (percepción de equidad, incentivos, liderazgo, estabilidad laboral, trabajo en equipo, relaciones personales...). Y el segundo, que se pide valorar etiquetas en vez de descripciones, lo cual está bien cuando se pregunta por cosas inequívocas, como vacaciones, salario o permisos para estudios, pero resulta altamente impreciso en otros aspectos equívocos e interpretables, como 'autonomía', 'estatus'  o 'desarrollo profesional', que pueden significar cosas muy distintas para personas diferentes. Salvo, naturalmente, que se hiciera así y las etiquetas se hayan asignado a posteriori.

Las escalas tipo Likert suelen utilizarse solicitando el grado de acuerdo con afirmaciones (positivas o negativas) que ilustran y homogeneizan perfectamente lo que el investigador desea conocer con exactitud; por ejemplo, solicitar el grado de acuerdo con la afirmación "puedo tomar libremente todas las decisiones que corresponden a mi posición profesional y no impliquen a otros profesionales", para medir el grado percibido de autonomía (perdón por la improvisación, no pretendo sino ilustrar la técnica Likert).

En cuanto a los resultados, parece claro que el salario y los aspectos de desarrollo profesional son los peor valorados, mientras que los relativos a condiciones de trabajo se sitúan a la cabeza. Este es un resumen (en este caso proporcionamos el dato de encuestados 'moderadamente' o 'muy' satisfechos):

Llama la atención  -aunque no es en absoluto inusual-  que la satisfacción global autoexpresada (no es la media de los restantes atributos) se sitúe como segundo valor más alto, como indicando que los aspectos de la parte alta de la tabla son los más directamente implicados en la conformación de la satisfacción general, hipótesis que requeriría un análisis estadístico específico sobre la base de datos original, individuo a individuo, para poder ser respaldada.


Para finalizar, además de repetir la felicitación al equipo que ya expresé ayer, es evidente que se trata de un resumen muy (demasiado) limitado del valioso material recopilado y espero que dentro de Investén se vayan realizando análisis más completos (y que sean divulgados). Y también poder disponer de análisis comparativos con los otros países europeos estudiados.

El proyecto RN4CAST-España, primeros resultados (I)

El Instituto de Salud Carlos III, a través de su Unidad de coordinación y desarrollo de la Investigación en Enfermería (Investén-isciii), participa en el proyecto RN4CAST [Nurse Forecasting in Europe, 'Observatorio de la Profesión Enfermera Europea'], junto con otros 11 países. Por simplificar, se trata de un estudio de clima laboral de las enfermeras tituladas, si bien limitado sólo al ámbito hospitalario.

Investén acaba de difundir los resultados de la primera parte del estudio, referidos a los hospitales españoles, bajo el título Informe global hospitales españoles. Resulta estimulante, dada la casi absoluta ausencia de estudios y análisis empíricos sobre la situación de la enfermería 'real'. Es una pena que no se haya incluido a la enfermería de atención primaria, pero es lo que hay. Además, sólo se trata de momento de una primera fase (encuestas a enfermeras), pero se plantea retos mucho más ambiciosos: encuestas a pacientes y análisis cuantitativo a partir de los CMBD hospitalarios. Y permitirá cruzarlo todo, que será lo más excitante para poder valorar las diferentes miradas.

Además, se trata de una base de análisis con 5.697 encuestas, lo cual, extrapolado a una población aproximada de unas 140.000 enfermeras hospitalarias, nos da un margen de error menor del 1,3% (en las condiciones normales de equiprobabilidad y nivel de confianza): es decir, una joya estadística, inusual por su volumen muestral (podría aprender quien yo me sé, en vez de gastarse las perras en otros temas, sin duda más rentables...). Eso sí, la gran mayoría de los centros en los que se ha encuestado a las enfermeras son de titularidad pública, lo que sesga en buena medida la muestra.

En cuanto a la metodología, está basada en instrumentos internacionales de medida validados, aunque ignoro si se ha validado la consistencia de las escalas traducidas al castellano. La metodología de encuesta es escalar, basada en escalas ordinales tipo Lickert, aunque con diferentes rangos e intervalos. Hasta donde sé  -y trataré de ampliar la información-, no se ha utilizado la metodología de escala de valor (que pondera las medias de cada 'dimensión' en función del nivel de importancia adjudicado por los encuestados a cada pregunta o 'ítem'), sino que se trataría de medias aritméticas simples, es decir, el promedio de los resultados numéricos o de las frecuencias en cada estrato de análisis para cada escala simple.

Los resultados son interesantes. En cuanto al 'ambiente de trabajo de enfermería' (las escalas van de 1 a 5, lo cual significa que la media es 2,5), se analizaron cinco 'dimensiones' y los resultados comparativos son los siguientes:

El aspecto más insatisfactorio es la escasa 'participación de la enfermería en cuestiones de hospital', seguido muy de cerca por una inadecuada 'dotación y adecuación de recursos'; en el extremo contrario, los aspectos más positivamente valorados son la 'habilidad, liderazgo y apoyo a las enfermeras por parte de sus responsables' y los 'fundamentos enfermeros para unos cuidados de calidad'. Las relaciones laborales enfermera-médico quedan a medio camino, raspando el aprobado.

En términos generales, si promediamos las medias de cada 'dimensión', no existen grandes diferencias dependiendo del ámbito asistencial de los entrevistados, con valores promediados por debajo de la media técnica ('aprobado') en todos los casos.

Mañana, más. Mientras tanto, felicitaciones al equipo dirigido por Teresa Moreno y Carmen Fuentelsaz.

La biblioteca del King's Fund: Actualización 2012

La biblioteca (Information & Library Service) del think-tank británico King's Fund publica anualmente una recopilación actualizada de sus readings lists, materiales documentales, generalmente de carácter institucional (no se trata de recopilaciones o revisiones biblio/hemerográficas), que constituye una insustituible fuente de información para investigadores, analistas, reguladores, agentes institucionales o profesionales del sector salud.

La gran mayoría de estos documentos  -en inglés todos, creo-  pueden consultarse y descargarse gratuitamente a través del correspondiente enlace electrónico, muchos de ellos directamente, otros a través de los sitios de sus editores u otras organizaciones implicadas. Organiza la documentación en 35 apartados diferentes, en una meritoria tarea de recopilación e indexación de miles de documentos dispersos. Aunque, como es natural, en algunos temas está muy centrado en el National Health Service inglés y, por extensión, en el ámbito anglosajón, recoge mucha documentación  -al menos entre la que yo suelo consultar-  de interés general.

Estamos de suerte, porque acaba de presentar la actualización correspondiente a enero de 2012 de estas reading lists, que probablemente hace mucho más cómodas las búsquedas.

Magia potagia

La revista Annals of Family Medicine, editada por siete sociedades científicas de medicina de familia de EEUU y Canadá publica un interesante  -quizás algo redundante, pero nunca sobran análisis de experiencias concretas-  artículo, titulado Treatment Adjustment and Medication Adherence for Complex Patients With Diabetes, Heart Disease, and Depression: A Randomized Controlled Trial. En él, dicho de manera muy resumida, se describe y analizan los resultados de un estudio clínico controlado en el que dos grupos aleatoriamente distribuidos de pacientes complejos con comorbilidades son tratados en consultas de medicina general estándar (grupo de control) y en unos dispositivos denominados TEAMcare (grupo experimental).

La estructura del proyecto es la siguiente, siempre siguiendo a sus autores:

Podemos reparar en cuatro agentes: a) El médico de atención primaria, presente en una de las tareas que conforman los 'elementos clave' de la iniciativa; b) el médico especialista consultor, presente en dos c) el paciente, presente en tres; y d) el care manager, presente en cinco, es decir, en todas y cada uno de estas tareas. ¿Quién es este care manager?

Se trata de una enfermera gestora de casos, en nuestra  jerga, la cual apenas fue responsable de:

1. "Mejorar el autocuidado y la capacidad de respuesta de los pacientes, así como garantizar la continuidad de los cuidados."
2. "Trabajar junto con médicos y pacientes para identificar objetivos de autocuidados centrados en el paciente."
3. "Motivar a los pacientes para que desarrollaran actividades específicas de autocuidados mediante la utilización de estrategias de mejora de la autoestima, educativas y de solución de problemas."
4. "Realizar un seguimiento del progreso de los pacientes utilizando un sistema de información y gestión  de cuidados y revisar regularmente la casuistica con un psiquiatra consultor, internista o médico de familia."
5. "Determinar si los médicos debían implementar las recomendaciones para cambiar los tratamientos."
6. "Monitorizar a los pacientes con visitas o llamadas telefónicas, inicialmente dos o tres veces al mes, administrar el cuestionario de depresión PHQ-9, revisar los niveles de glucosa y presión arterial caseros y del laboratorio y mejorar la adherencia a los tratamientos."
7. "Trabajar con los pacientes, una vez que éstos hubieran alcanzado los objetivos clínicos y de autocuidados, para formular planes de mantenimiento y prevención de recaídas para el seguimiento por el equipo de atención primaria."

Es decir, que la care manager era en realidad el coach del proyecto , funcionando los médicos (tanto de familia, como especialistas), en realidad, como consultores para las necesidades médicas específicas y complejas de los pacientes. Como en muchas ocasiones debe ser, por otro lado, y así lo he expresado en alguna ocasión.


En realidad, este proyecto, sin carecer de interés, no aporta demasiado; ya referimos aquí, hace más o menos un mes, el proyecto CareMore, mucho más avanzado, formalizado y desarrollado como motor de cambio de los paradigmas conceptuales profesionales. ¿Por qué lo traigo, entonces, a colación?

Lo hago por un pequeño y, a la vez, enorme detalle. Fijaos en la conclusión del estudio, resumida en su abstract (que es lo que lee  -y con lo que se queda- la inmensa mayoría de quienes consultan el artículo): Frequent and timely treatment  adjustment by primary care physicians, along with increased patient self-monitoring, improved control of diabetes, depression, and heart disease, with no change in medication adherence rates. Es decir, "un ajuste frecuente y a tiempo de los tratamientos por parte de los médicos de atención primaria, junto con una mejor auto-monitorización por parte del paciente, mejoraron el control de la diabetes, la depresión y la enfermedad coronaria, sin que se produjeran cambios en las tasas de adherencia al tratamiento".


¿Desapareció el care manager? ¡Magia potagia!

El parto de los montes

Leía ayer en Acta Sanitaria: "En marcha la gran encuesta de la Enfermería sobre su papel en el Sistema Nacional de Salud".

Me dije: por fin el Consejo General de Enfermería [CGE] se decide a dirigirse a las enfermeras del país para pedirles que definan cuál debería ser el papel de su profesión en la sanidad española, por fin se han dado cuenta de que hay que contar con la opinión de quienes están realmente currando al lado de los pacientes...

Y claro, deformación profesional: me dirigí a la web del Consejo para ver si había algún dato adicional, cuestionario, muestreo, metodología...

Lo que me encontré fue esto (clicar para agrandar):

Y me dije: estos de Acta Sanitaria son unos cachondos...

PS.- Lamento parecer monotemático, pero estaréis conmigo en que lo ponen realmente a huevo...

Por alusiones

Hace un mes se puso en marcha la iniciativa "mírame, diferénciate", impulsada por un equipo de profesionales, con el propósito básico de defender una asistencia sanitaria más humana. En su momento, di mi opinión sobre ella, que puedo resumir como "tanto esfuerzo e inteligencia merecerían mejor causa". Intenté hacerlo de manera honesta y constructiva y, en general, así se entendió aunque no se estuviera de acuerdo conmigo... o al menos eso creí en su momento.

En cualquier caso, una vez expresada públicamente mi opinión me abstuve de entrar en polémicas y mucho menos de volver a opinar ante cada paso dado por los responsables de la iniciativa (aunque, a decir verdad, ante algún comentario colgado en su blog, sentí ganas de hacerlo). En cualquier caso, aunque como se puede desprender de lo que acabo de decir sigo de cerca la evolución del proyecto y analizo sus materiales, me ratifico en mi postura de abstenerme de figurar como el disidente oficial, latoso y coñazo.

Pero en una entrada del blog para celebrar este primer mes de vida, su autor resume mi opinión de la siguiente manera: "una gran parte de ese esfuerzo futuro pasa por asumir que aún hay otros muchos que no han recibido aún el mensaje o, como valientemente hizo en su día Juan F. Yañez en un post, no han sabido entenderlo."

La verdad, creer que alguien que critica algo lo hace porque no ha sabido entenderlo es un poco petulante y, desde luego, ni constructivo ni autocrítico, algo muy necesario en el debate de ideas. Que yo discrepe de la iniciativa por pensar que tiene más forma que fondo, que no responde a ninguna prioridad, ni asistencial ni profesional (especialmente para la enfermería), y que supone un frustrante y evitable desperdicio de energías y esfuerzos que podrían aplicarse mejor a otros objetivos más urgentes e importantes para los pacientes, no quiere decir que no haya sabido entenderla. Al contrario, creo que entiendo todas sus motivaciones y todos sus objetivos.

Por otro lado, en un comentario a esta entrada, una "enfermera a pie de cama", como se autodescribe, dice lo siguiente: "a diferencia de Juan F. Hernández Yáñez, opino que además [de humanidad] somos ciencia, en nuestro esfuerzo por comprender, o por entender mejor cómo funciona nuestro cuidar diario". Si esa fuera mi opinión, sería simplemente una majadería y, por supuesto, jamás lo he afirmado. Lo que sí he afirmado, y con rotundidad, es que quien opina eso, quien tiende a ver así a la enfermería y las enfermeras, como "humanidad sin ciencia", es el imaginario social, la gente (incluidos muchos de vuestros pacientes).

Y eso ya no es una barbaridad: es un serio problema para el progreso de la enfermería. Y, además, esta opinión social no sólo la transmito yo, sino que lo hacen las muchas enfermeras a las que leo expresar en diferentes publicaciones y foros su pesadumbre y frustración por la falta de reconocimiento social de la profesión. Mi argumentación sobre las causas de esta situación la he expuesto con profusión en este blog, por ejemplo  -sólo una entre muchas-  en esta entrada, gráficamente titulada "un adiós a los ángeles", título de un libro de la periodista americana Suzanne Gordon.

Y en mi humilde opinión, en la que me ratifico, iniciativas como ésta hacen un flaco favor a la enfermería, ya que sobre-enfatizan como activo a alcanzar algo  -la humanidad-  que sí admite como activo de la enfermería el imaginario social. Considerar, como lo expresa nuestra comentarista, que "la enfermería es pura humanidad, puesto que trabajamos con seres humanos" es un craso error: también los fontaneros o los conductores de autobús trabajan con seres humanos y nadie les exige un plus de humanidad en su trabajo. Aunque cuando lo tienen, se les agradece.

En cualquier caso, nada me gustaría más dentro de algún tiempo que reconocer que estaba equivocado y que todos los esfuerzos y energías se han traducido en algo valorable y valorado por los pacientes y los profesionales de la salud. ¡Suerte, amigos!

Doctores tiene la iglesia...

En alguna ocasión anterior me he referido a la manera en que los medios de comunicación tienden a medicalizar la sanidad tomando la parte  -los médicos-  por el todo  -los profesionales de la salud-. Ello afecta especialmente a la enfermería que ve muchas veces cómo, aunque en el texto de la información se hable de personal sanitario o, más habitualmente, de médicos y enfermeras, el titular sólo hace referencia a "los médicos".

Pero no es exclusivo del personal sanitario, le sucede (nos sucede, en cuántas ocasiones se han dirigido a mí como Dr. Hernández) a todo lo que se mueve por el sector sanitario, presuponiendo que, si escribes sobre sanidad, entonces tienes que ser médico.

Ahora cuento una anécdota, tan divertida como elocuente, que a quien más va a divertir, espero, es a su involuntario protagonista. Mirad este texto encontrado en el último número de la edición española de la revista Medical Economics:

En España, aún son escasos los profesionales de la medicina que utilizan las posibilidades que ofrece Internet como aliados en la formación de sus pacientes y pocas las webs de referencia con credibilidad avalada. Pero hay excepciones como los médicos de familia Salvador Casado y Miguel Ángel Máñez que desde sus respectivos blogs (doctorcasado.blogspot.com y saludconcosas.blogspot.com) intentan salvar las distancias y acercarse a sus pacientes por otros canales.

 Pues bien, como todos sus seguidores sabemos, Miguel Ángel Máñez, autor no sólo de Salud con cosas sino también del blog La otra orilla, es economista y subdirector económico del Departamento de Salud Alicante-Sant Joan.

Así que, de tener pacientes, me temo que éstos sólo pueden ser las burocracias sanitarias.

Que la realidad no te haga perder un gran titular

El amigo Carlos Núñez nos proporcionó ayer el enlace a una noticia que parecía  -y parece-  muy preocupante, publicada en la edición digital del tabloide británico Daily Mail. El titular es éste:


Más del 50% de las enfermeras [del Reino Unido] creen que los cuidados que prestan a los pacientes  son mediocres,o aun peores, y algunas admiten que se sienten 'avergonzadas' de su profesión.

Y me picó la curiosidad, así que después de leer la noticia me fui a la fuente primaria, el análisis de la encuesta que realizaba quien la encargó, la revista Nursing Standard, editada por el Royal College of Nursing. El titular que escogió, a su vez, fue éste:

Dennos las plantillas adecuadas para poder mejorar los estándares asistenciales.

Utilizando una técnica muy habitual en estudios de satisfacción, a los entrevistados se les pedía que valoraran la calidad de la atención que cada uno prestaba a sus pacientes (referente personal) y también la de la enfermería británica en general (referente general). Los resultados son elocuentes:

Es decir, que el 57% que considera muy mal o mal los cuidados de enfermería 'en general', se convierte en un magro 18% a la hora de evaluar la calidad de los cuidados de enfermería que personalmente proporcionan. Y el escaso 17% que los valora bien o muy bien en términos generales asciende hasta dos tercios (63%) de los encuestados. El tabloide, como es lógico, escogió el titular más noticioso, sin siquiera hacer mención del otro resultado.

Este efecto es usual: cuando somos entrevistados, siempre valoramos mejor nuestro trabajo que el del conjunto de nuestra profesión, centro o unidad. Personalmente, recuerdo perfectamente que durante la elaboración de un plan estratégico para un hospital comarcal extremeño, entonces del Insalud, realizamos una encuesta similar a médicos, enfermeras y personal no sanitario y el resultado fue exactamente el mismo: todos los servicios o unidades valoraban mucho mejor su actuación que la del conjunto de los servicios y unidades del centro; en todo estaban mejor... menos en presupuesto y plantillas.

Pero hay más en ese titular, cuando dice "y algunas admiten que se sienten 'avergonzadas' de su profesión". El 'algunas' se convierte en sólo 'una' cuando se consulta la misma fuente primaria que consultó el Mail. Es la afirmación de una sola enfermera, y además matizado. La cita exacta es la siguiente: A community nurse agreed: 'Respect has to be earned and is easily lost. I am ashamed to be a nurse at times. I endeavour to be the best nurse I possibly can.' [Una enfermera comunitaria admitió: 'El respeto hay que ganárselo y se pierde fácilmente. Hay veces en  que me avergüenzo de ser enfermera. Me esfuerzo para ser la mejor enfermera posible']. Y dice avergonzarse a causa de aquellas enfermeras que en cuanto son exigidas en su cumplimiento piden una baja o acuden a su sindicato.

Eso sí: cuando uno lee, tras el artículo, los sesentaytantos comentarios que provocó se da cuenta de un factor común a todas los profesiones: toda la culpa siempre es de los otros, nunca propia, se trate de los pésimos resultados de sus alumnos en el Informe Pisa, de los miles errores clínicos que se producen en sus servicios hospitalarios o de los déficitis de calidad asistencial a sus pacientes.

Y resulta curioso que, mientras que las enfermeras, en sus propios foros, tienden a ser muy críticas y autoexigentes, cuando se trata de opinar en abierto se produce una reacción corporativista donde no hay medias tintas: toda la culpa es de políticos, directivos, cargos intermedios, pacientes, médicos y el público en general. Mal asunto porque te conviertes en carne de cañón en cuanto se produce un solo caso atribuible directamente a tu mala praxis, tu desidia o tus  -inevitables, pero limitables-  errores humanos.

El alma mística y el cuerpo sufriente

Hace apenas unos días ensayaba en este blog una taxonomía de los 'agentes enfermeros' con el propósito de analizar la situación actual que  -a mi juicio y con los escasos datos objetivos de que disponemos-  presenta cada uno de ellos. El primer 'agente', como no podía ser de otra forma, son las enfermeras y enfermeros, la base profesional, a la que subclasificaba en dos grandes grupos, no sé muy bien cuál de los dos más importante en cuanto a su representatividad: el alma mística y el cuerpo sufriente. ¿Qué quería decir con estas dos tipologías? Que existen dos grandes sensibilidades, valoraciones o actitudes frente al ejercicio profesional, una de carácter más bien sentimental, en ocasiones con tendencia a la iluminación mística, y otra de carácter más bien sensitivo, en ocasiones con tendencia al auto-martirio.

Probablemente sea mejor, aunque siempre resultará demasiado esquemático, ilustrar estas dos sensibilidades con sendos textos encontrados entre mis lecturas. Me limito a copiar y pegar:

Un ejemplo del alma mística:

Puede que uno de los apartados más importantes de la Enfermería para lograr la idoneidad como profesional sea saber crear una óptima relación cuidadora paciente-enfermera. Su comienzo tiene lugar con "el encuentro”, modo de relación interpersonal que presupone una determinada comprensión de la existencia humana, transformándose en un acto de mutua presencia, creándose un espacio de relación mutua. El hombre es un ámbito, no un mero objeto, y se desarrolla como persona creando nuevos ámbitos a través del encuentro. El encuentro es una fuente de luz y de sentido, pero no es algo que el hombre pueda tener estáticamente, como un objeto, sino que lo adquiere y lo posee dinámicamente al entrar en relación creadora con otras realidades. En el encuentro, la relación está constituida por dos libertades en ejercicio. Por eso ha podido escribirse con razón que en el encuentro “nos hacemos ser el uno al otro”.

Y un ejemplo del cuerpo sufriente:

Yo cambiaría el lema por "HUMANAS SÍ, PERO NO GILIPOLLAS". Como soy un poco vacaburra, voy a decir lo que pienso de todo esto con la finura que me caracteriza, para diferenciarme de tanta pedantería y tanto Mundo de Yupi que se lee últimamente. Cuento lo que veo todos los días en mi trabajo, que imagino será lo que veis también vosotros.

Veo un servicio de urgencias donde los médicos obligan a las enfermeras a realizar sondajes vesicales a todo quisque, seas o no capaz de mear en un cacharro, para que les llegue prontito el resultado de la analítica de orina, y si hay que drogar al paciente psiquiátrico de turno porque no quiere que le metan un tubito por sus partes, se le droga y si hace falta hasta se le ata por orden facultativa. Veo que como entres por la puerta con fiebre y no te encuentren el foco te cae una punción lumbar como poco. Veo infinitas gasometrías arteriales sin sentido, que duelen un huevo y parte del otro, que la mayoría de las veces podrían evitarse utilizando un saturímetro. Veo a viejos con sus capacidades mentales intactas a los que se les hacen técnicas en contra de su voluntad...

Veo todo el verano 20 pacientes en una camilla haciendo cola en el pasillo sin ser atendidos porque urgencias está colapsada, todo por culpa de que no se puede ingresar a nadie porque cierran las plantas para ahorrar. Veo a pacientes que pagan su frustración por culpa del sistema con las enfermeras. Veo que nadie te apoya cuando te agreden los pacientes, que todos los días te faltan al respeto e incluso lo vemos como una parte del oficio que tenemos que soportar. Veo a los distintos profesionales y a los colegas de profesión enfrentados entre sí por razones de organización que no les da la gana de resolver a los directivos de turno, y que encima cobran objetivos por todos los problemas que nos causan.

¿Y a las enfermeras nos piden más humanidad? No, si al final vamos a tener que congregar al Cuerpo de Pajilleras pa que todos sean felices...

Lo siento, pero yo no veo ninguna carencia de humanidad por parte de la enfermería, al contrario, no sé ni cómo somos capaces de darnos tanto a los demás, como lo hacemos,  con todo lo que nos rodea.

Es evidente que ambas actitudes o sensibilidades forman parte de la enfermería actual, lo que ya no sabe uno es hasta qué punto pesa cada una de estas reflexiones  -ambas ilustradas y bien escritas, a pesar de algunas cursilerías y exabruptos, lo que evidencia gente reflexiva-  en la conformación del discurso enfermero hoy y aquí.

Como en la vieja dialéctica hegeliana, ¿tendrá que conformarse la enfermería de mañana como una síntesis entre la tesis - el alma mística-  y la antítesis  -el cuerpo doliente-?

¿O resultará que el alma mística no ha venido siendo sino una superestructura  -esto es más bien marxista-  conformada y controlada por algunas élites profesionales enfermeras para personalizar, diferenciar y colocar mejor su discurso?

En el mundo real

Como nos pasa a todos todos los días, supongo, cuando creamos alertas en los buscadores de internet, nos suele llegar más basura que sustancia. Pero a veces la "basura" resulta interesante, como me ha pasado a mí hoy: me ha llegado un anuncio en la sección de ofertas de empleo en el diario británico Telegraph. Se trata de solicitar candidaturas para el puesto de trabajo Advanced Nurse Prescriber para un servicio de salud en el condado de Sussex, al sur de Inglaterra.

Lo que llama la atención es la detallada descripción de los roles, funciones y tareas de este puesto de enfermera de práctica avanzada con licencia prescriptora. Son estos:

Puede verse cómo en el mundo real la frontera entre 'lo médico' y 'lo enfermero' no existe porque se trata de una frontera imaginaria que atenaza a muchos médicos y, lo que es peor, a muchas enfermeras.

Así, al lado de la "provisión de cuidados holísticos" aparece "demostrar competencias clínicas avanzadas en relación con el manejo de patologías crónicas y citologías". Al lado de "evaluar las necesidades de salud individuales dentro de un marco basado en evidencias", encontramos "garantizar que los protocolos clínicos de 'Care UK' son respetados en todo momento"; y, al lado de "administrar la medicación dentro de las directivas de agrupación de pacientes [lo que por aquí denominaríamos prescripción colaborativa] o, si el candidato posee la cualificación y se adecua a las necesidades del centro, mediante la prescripción independiente", encontramos "remitir / dirigir [a los pacientes] hacia los profesionales / servicios apropiados".

Pero la exigencia que a mí más me ha gustado es "ajustarse a las competencias relacionadas con el rol, garantizando que se está trabajando dentro de las propias limitaciones / ámbito de ejercicio". Esta es, para mí, la competencia básica que debería afianzarse para romper de una vez por todas con el mito de que si le das una historia clínica y un talonario de recetas a una enfermera se empeñará en jugar a ser médico cuando, en realidad, sólo son herramientas comunes a ambas profesiones.

Y también me gusta eso de "comportarse como un modelo de rol positivo para el staff y los pacientes", lo cual demuestra lo necesarias que son y serán siempre altas dosis de pedagogía profesional para consolidar los roles emergentes.