¡Es la seguridad de los pacientes, estúpidos!

Traje ayer a colación en el blog el caso de Amanda Trujillo, la enfermera represaliada por informar a un paciente sobre un procedimiento quirúrgico programado para el día siguiente, del cual sus médicos no le habían informado. Más allá de la polvareda levantada, probablemente con bastante parte de razón, en la blogosfera enfermera norteamericana, que lo ha diagnosticado como un claro ejemplo de menosprecio a la enfermería como profesión y a las enfermeras como profesionales, de prepotencia médica y de acoso laboral por parte del centro hospitalario, creo que es conveniente reflexionar sobre algunos aspectos esenciales. Tres, en concreto:

•  En primer lugar, que las represalias contra los profesionales que denuncian malas prácticas asistenciales generan un ambiente de miedo que, si bien consigue que no trasciendan hacia el exterior, sólo consigue impedir que las tasas de 'eventos adversos' derivados de los errores asistenciales no sólo no desciendan, sino que  vayan en aumento. Todos los estudios retrospectivos (revisión de historias clínicas) encuentran unos porcentajes de eventos adversos alarmantes, entre el 15% y el 40% de las historias analizadas. Uno de los más recientes es éste del NEJM. Y el más (re)conocido, el del Institute of Medicine del año 2000, titulado "errar es humano", del que os dejo aquí el resumen, y que cifra en 98.000 las muertes al año, sólo en los EEUU, por errores asistenciales hospitalarios. En españa, tenemos los informes APEAS (atención primaria) y ENEAS (hospitales), que tampoco son como para tirar cohetes.

• El segundo es el especial papel que desempeña la enfermería en la detección de eventos adversos (potenciales  y reales). Un reciente informe del Inspector General del 'Ministerio de Sanidad' de los EEUU cifra en un 86% la tasa de incidentes asistenciales no reportados; pero las enfermeras son el colectivo profesional que más incidentes descubre e informa, nada menos que el 70% del total.

• Y el tercero, que la falta de comunicación entre los distintos miembros de los equipos asistenciales, muy especialmente entre médicos y enfermeras, impide la transmisión de información crítica para la seguridad de los pacientes y la calidad de los servicios. Es lo que, tomando el término prestado de las telecomunicaciones, se denomina en el mundo anglosajón  handoff, un intercambio de información que básicamente descansa en las habilidades de comunicación de los diferentes profesionales, pero sobre todo en las actitudes cooperativas que, como miembros de equipos asistenciales multidisciplinarios, desarrollen sus componentes. Es evidente que estas actitudes tienen mucho que ver con las dinámicas organizacionales, los protocolos (evaluados) de actuación y la existencia de liderazgos adecuados.

Pero no es menos cierto que estas actitudes emergen a partir de culturas profesionales muy arraigadas. Las raíces afectivas y valorativas de estas culturas parecen ubicarse en el sistema límbico, donde se gobiernan las emociones, y pueden llegar a bloquear el cortex prefrontal, que dirige las actividades cerebrales más complejas, la adecuación de los comportamientos sociales y la capacidad para convivir en grupos humanos respetando reglas de convivencia. De ahí que, pese a su evidente carga de disfuncionalidad y los riesgos efectivos que conlleva, los problemas en el handoff están bastante generalizados, son difíciles de erradicar y sólo pueden evitarse con políticas claras en todos estos niveles organizacionales (clicar para agrandar):

El proyecto RN4CAST-España, primeros resultados (I)

El Instituto de Salud Carlos III, a través de su Unidad de coordinación y desarrollo de la Investigación en Enfermería (Investén-isciii), participa en el proyecto RN4CAST [Nurse Forecasting in Europe, 'Observatorio de la Profesión Enfermera Europea'], junto con otros 11 países. Por simplificar, se trata de un estudio de clima laboral de las enfermeras tituladas, si bien limitado sólo al ámbito hospitalario.

Investén acaba de difundir los resultados de la primera parte del estudio, referidos a los hospitales españoles, bajo el título Informe global hospitales españoles. Resulta estimulante, dada la casi absoluta ausencia de estudios y análisis empíricos sobre la situación de la enfermería 'real'. Es una pena que no se haya incluido a la enfermería de atención primaria, pero es lo que hay. Además, sólo se trata de momento de una primera fase (encuestas a enfermeras), pero se plantea retos mucho más ambiciosos: encuestas a pacientes y análisis cuantitativo a partir de los CMBD hospitalarios. Y permitirá cruzarlo todo, que será lo más excitante para poder valorar las diferentes miradas.

Además, se trata de una base de análisis con 5.697 encuestas, lo cual, extrapolado a una población aproximada de unas 140.000 enfermeras hospitalarias, nos da un margen de error menor del 1,3% (en las condiciones normales de equiprobabilidad y nivel de confianza): es decir, una joya estadística, inusual por su volumen muestral (podría aprender quien yo me sé, en vez de gastarse las perras en otros temas, sin duda más rentables...). Eso sí, la gran mayoría de los centros en los que se ha encuestado a las enfermeras son de titularidad pública, lo que sesga en buena medida la muestra.

En cuanto a la metodología, está basada en instrumentos internacionales de medida validados, aunque ignoro si se ha validado la consistencia de las escalas traducidas al castellano. La metodología de encuesta es escalar, basada en escalas ordinales tipo Lickert, aunque con diferentes rangos e intervalos. Hasta donde sé  -y trataré de ampliar la información-, no se ha utilizado la metodología de escala de valor (que pondera las medias de cada 'dimensión' en función del nivel de importancia adjudicado por los encuestados a cada pregunta o 'ítem'), sino que se trataría de medias aritméticas simples, es decir, el promedio de los resultados numéricos o de las frecuencias en cada estrato de análisis para cada escala simple.

Los resultados son interesantes. En cuanto al 'ambiente de trabajo de enfermería' (las escalas van de 1 a 5, lo cual significa que la media es 2,5), se analizaron cinco 'dimensiones' y los resultados comparativos son los siguientes:

El aspecto más insatisfactorio es la escasa 'participación de la enfermería en cuestiones de hospital', seguido muy de cerca por una inadecuada 'dotación y adecuación de recursos'; en el extremo contrario, los aspectos más positivamente valorados son la 'habilidad, liderazgo y apoyo a las enfermeras por parte de sus responsables' y los 'fundamentos enfermeros para unos cuidados de calidad'. Las relaciones laborales enfermera-médico quedan a medio camino, raspando el aprobado.

En términos generales, si promediamos las medias de cada 'dimensión', no existen grandes diferencias dependiendo del ámbito asistencial de los entrevistados, con valores promediados por debajo de la media técnica ('aprobado') en todos los casos.

Mañana, más. Mientras tanto, felicitaciones al equipo dirigido por Teresa Moreno y Carmen Fuentelsaz.