¡Es la seguridad de los pacientes, estúpidos!

Traje ayer a colación en el blog el caso de Amanda Trujillo, la enfermera represaliada por informar a un paciente sobre un procedimiento quirúrgico programado para el día siguiente, del cual sus médicos no le habían informado. Más allá de la polvareda levantada, probablemente con bastante parte de razón, en la blogosfera enfermera norteamericana, que lo ha diagnosticado como un claro ejemplo de menosprecio a la enfermería como profesión y a las enfermeras como profesionales, de prepotencia médica y de acoso laboral por parte del centro hospitalario, creo que es conveniente reflexionar sobre algunos aspectos esenciales. Tres, en concreto:

•  En primer lugar, que las represalias contra los profesionales que denuncian malas prácticas asistenciales generan un ambiente de miedo que, si bien consigue que no trasciendan hacia el exterior, sólo consigue impedir que las tasas de 'eventos adversos' derivados de los errores asistenciales no sólo no desciendan, sino que  vayan en aumento. Todos los estudios retrospectivos (revisión de historias clínicas) encuentran unos porcentajes de eventos adversos alarmantes, entre el 15% y el 40% de las historias analizadas. Uno de los más recientes es éste del NEJM. Y el más (re)conocido, el del Institute of Medicine del año 2000, titulado "errar es humano", del que os dejo aquí el resumen, y que cifra en 98.000 las muertes al año, sólo en los EEUU, por errores asistenciales hospitalarios. En españa, tenemos los informes APEAS (atención primaria) y ENEAS (hospitales), que tampoco son como para tirar cohetes.

• El segundo es el especial papel que desempeña la enfermería en la detección de eventos adversos (potenciales  y reales). Un reciente informe del Inspector General del 'Ministerio de Sanidad' de los EEUU cifra en un 86% la tasa de incidentes asistenciales no reportados; pero las enfermeras son el colectivo profesional que más incidentes descubre e informa, nada menos que el 70% del total.

• Y el tercero, que la falta de comunicación entre los distintos miembros de los equipos asistenciales, muy especialmente entre médicos y enfermeras, impide la transmisión de información crítica para la seguridad de los pacientes y la calidad de los servicios. Es lo que, tomando el término prestado de las telecomunicaciones, se denomina en el mundo anglosajón  handoff, un intercambio de información que básicamente descansa en las habilidades de comunicación de los diferentes profesionales, pero sobre todo en las actitudes cooperativas que, como miembros de equipos asistenciales multidisciplinarios, desarrollen sus componentes. Es evidente que estas actitudes tienen mucho que ver con las dinámicas organizacionales, los protocolos (evaluados) de actuación y la existencia de liderazgos adecuados.

Pero no es menos cierto que estas actitudes emergen a partir de culturas profesionales muy arraigadas. Las raíces afectivas y valorativas de estas culturas parecen ubicarse en el sistema límbico, donde se gobiernan las emociones, y pueden llegar a bloquear el cortex prefrontal, que dirige las actividades cerebrales más complejas, la adecuación de los comportamientos sociales y la capacidad para convivir en grupos humanos respetando reglas de convivencia. De ahí que, pese a su evidente carga de disfuncionalidad y los riesgos efectivos que conlleva, los problemas en el handoff están bastante generalizados, son difíciles de erradicar y sólo pueden evitarse con políticas claras en todos estos niveles organizacionales (clicar para agrandar):

El alma mística y el cuerpo sufriente

Hace apenas unos días ensayaba en este blog una taxonomía de los 'agentes enfermeros' con el propósito de analizar la situación actual que  -a mi juicio y con los escasos datos objetivos de que disponemos-  presenta cada uno de ellos. El primer 'agente', como no podía ser de otra forma, son las enfermeras y enfermeros, la base profesional, a la que subclasificaba en dos grandes grupos, no sé muy bien cuál de los dos más importante en cuanto a su representatividad: el alma mística y el cuerpo sufriente. ¿Qué quería decir con estas dos tipologías? Que existen dos grandes sensibilidades, valoraciones o actitudes frente al ejercicio profesional, una de carácter más bien sentimental, en ocasiones con tendencia a la iluminación mística, y otra de carácter más bien sensitivo, en ocasiones con tendencia al auto-martirio.

Probablemente sea mejor, aunque siempre resultará demasiado esquemático, ilustrar estas dos sensibilidades con sendos textos encontrados entre mis lecturas. Me limito a copiar y pegar:

Un ejemplo del alma mística:

Puede que uno de los apartados más importantes de la Enfermería para lograr la idoneidad como profesional sea saber crear una óptima relación cuidadora paciente-enfermera. Su comienzo tiene lugar con "el encuentro”, modo de relación interpersonal que presupone una determinada comprensión de la existencia humana, transformándose en un acto de mutua presencia, creándose un espacio de relación mutua. El hombre es un ámbito, no un mero objeto, y se desarrolla como persona creando nuevos ámbitos a través del encuentro. El encuentro es una fuente de luz y de sentido, pero no es algo que el hombre pueda tener estáticamente, como un objeto, sino que lo adquiere y lo posee dinámicamente al entrar en relación creadora con otras realidades. En el encuentro, la relación está constituida por dos libertades en ejercicio. Por eso ha podido escribirse con razón que en el encuentro “nos hacemos ser el uno al otro”.

Y un ejemplo del cuerpo sufriente:

Yo cambiaría el lema por "HUMANAS SÍ, PERO NO GILIPOLLAS". Como soy un poco vacaburra, voy a decir lo que pienso de todo esto con la finura que me caracteriza, para diferenciarme de tanta pedantería y tanto Mundo de Yupi que se lee últimamente. Cuento lo que veo todos los días en mi trabajo, que imagino será lo que veis también vosotros.

Veo un servicio de urgencias donde los médicos obligan a las enfermeras a realizar sondajes vesicales a todo quisque, seas o no capaz de mear en un cacharro, para que les llegue prontito el resultado de la analítica de orina, y si hay que drogar al paciente psiquiátrico de turno porque no quiere que le metan un tubito por sus partes, se le droga y si hace falta hasta se le ata por orden facultativa. Veo que como entres por la puerta con fiebre y no te encuentren el foco te cae una punción lumbar como poco. Veo infinitas gasometrías arteriales sin sentido, que duelen un huevo y parte del otro, que la mayoría de las veces podrían evitarse utilizando un saturímetro. Veo a viejos con sus capacidades mentales intactas a los que se les hacen técnicas en contra de su voluntad...

Veo todo el verano 20 pacientes en una camilla haciendo cola en el pasillo sin ser atendidos porque urgencias está colapsada, todo por culpa de que no se puede ingresar a nadie porque cierran las plantas para ahorrar. Veo a pacientes que pagan su frustración por culpa del sistema con las enfermeras. Veo que nadie te apoya cuando te agreden los pacientes, que todos los días te faltan al respeto e incluso lo vemos como una parte del oficio que tenemos que soportar. Veo a los distintos profesionales y a los colegas de profesión enfrentados entre sí por razones de organización que no les da la gana de resolver a los directivos de turno, y que encima cobran objetivos por todos los problemas que nos causan.

¿Y a las enfermeras nos piden más humanidad? No, si al final vamos a tener que congregar al Cuerpo de Pajilleras pa que todos sean felices...

Lo siento, pero yo no veo ninguna carencia de humanidad por parte de la enfermería, al contrario, no sé ni cómo somos capaces de darnos tanto a los demás, como lo hacemos,  con todo lo que nos rodea.

Es evidente que ambas actitudes o sensibilidades forman parte de la enfermería actual, lo que ya no sabe uno es hasta qué punto pesa cada una de estas reflexiones  -ambas ilustradas y bien escritas, a pesar de algunas cursilerías y exabruptos, lo que evidencia gente reflexiva-  en la conformación del discurso enfermero hoy y aquí.

Como en la vieja dialéctica hegeliana, ¿tendrá que conformarse la enfermería de mañana como una síntesis entre la tesis - el alma mística-  y la antítesis  -el cuerpo doliente-?

¿O resultará que el alma mística no ha venido siendo sino una superestructura  -esto es más bien marxista-  conformada y controlada por algunas élites profesionales enfermeras para personalizar, diferenciar y colocar mejor su discurso?

Hacia una taxonomía de los 'agentes' enfermeros

Estoy tratando de generar una clasificación, ordenamiento o taxonomía de los 'agentes enfermeros'.

Y, claro, la primera pregunta sería qué entiendo por 'agentes' en este contexto específico.

En castellano no hay una acepción que venga al pelo para explicar qué significa el término 'agente', al menos en el DRAE, aunque sin duda es un lugar común en la literatura científica en castellano, probablemente como una mala traslación del término inglés agent.  Sí existe un término asimilable, y además mucho más divertido etimológicamente, en inglés, stakeholder, aunque de imposible traducción al español en este contexto semántico: "Quienes pueden afectar en, o ser afectados por, las actividades de una organización" (Quizás podría ser 'interesados', aunque suena demasiado genérico y vago).

En nuestro caso, nos referimos a stakeholders internos únicamente. Es decir, a quienes actúan dentro de un sector determinado (la enfermería, en nuestro caso) y, al tiempo, influyen y son influidos en/por lo que sucede en dicho sector.

En principio, aporto la siguiente taxonomía, que espero que me ayudéis a perfeccionar:

Como única aclaración, cuando distingo, dentro de la base profesional, entre 'alma mística' y 'cuerpo sufriente', ello tiene mucho de cualitativo en un colectivo conformado por casi 200.000 profesionales, cada uno de su padre y de su madre: el 'alma mística' estaría conformado por aquellos profesionales que ponen por encima de todo los aspectos vocacionales y hallan en su desempeño relacional su principal fuente de satisfacción, mientras que el 'cuerpo sufriente' estaría conformado por los profesionales  -para mí, una aplastante mayoría, pero esto es sólo una hipótesis de trabajo, para nada contrastada científicamente-  para quienes las condiciones de trabajo y las relaciones laborales-profesionales constituyen su principal fuente de insatisfacción.

¡Ah! Pero, ni a los primeros les resulta indiferente lo que para los segundos constituye su principal fuente de insatisfacción, y viceversa.

With a little help from my friends, refinaremos y mejoraremos esta taxonomía. Y trataremos de analizar, aunque sea con los muy pocos datos que tenemos, a cada uno de las 'especies' que reunamos. ¡Gracias!