¡Es la seguridad de los pacientes, estúpidos!

Traje ayer a colación en el blog el caso de Amanda Trujillo, la enfermera represaliada por informar a un paciente sobre un procedimiento quirúrgico programado para el día siguiente, del cual sus médicos no le habían informado. Más allá de la polvareda levantada, probablemente con bastante parte de razón, en la blogosfera enfermera norteamericana, que lo ha diagnosticado como un claro ejemplo de menosprecio a la enfermería como profesión y a las enfermeras como profesionales, de prepotencia médica y de acoso laboral por parte del centro hospitalario, creo que es conveniente reflexionar sobre algunos aspectos esenciales. Tres, en concreto:

•  En primer lugar, que las represalias contra los profesionales que denuncian malas prácticas asistenciales generan un ambiente de miedo que, si bien consigue que no trasciendan hacia el exterior, sólo consigue impedir que las tasas de 'eventos adversos' derivados de los errores asistenciales no sólo no desciendan, sino que  vayan en aumento. Todos los estudios retrospectivos (revisión de historias clínicas) encuentran unos porcentajes de eventos adversos alarmantes, entre el 15% y el 40% de las historias analizadas. Uno de los más recientes es éste del NEJM. Y el más (re)conocido, el del Institute of Medicine del año 2000, titulado "errar es humano", del que os dejo aquí el resumen, y que cifra en 98.000 las muertes al año, sólo en los EEUU, por errores asistenciales hospitalarios. En españa, tenemos los informes APEAS (atención primaria) y ENEAS (hospitales), que tampoco son como para tirar cohetes.

• El segundo es el especial papel que desempeña la enfermería en la detección de eventos adversos (potenciales  y reales). Un reciente informe del Inspector General del 'Ministerio de Sanidad' de los EEUU cifra en un 86% la tasa de incidentes asistenciales no reportados; pero las enfermeras son el colectivo profesional que más incidentes descubre e informa, nada menos que el 70% del total.

• Y el tercero, que la falta de comunicación entre los distintos miembros de los equipos asistenciales, muy especialmente entre médicos y enfermeras, impide la transmisión de información crítica para la seguridad de los pacientes y la calidad de los servicios. Es lo que, tomando el término prestado de las telecomunicaciones, se denomina en el mundo anglosajón  handoff, un intercambio de información que básicamente descansa en las habilidades de comunicación de los diferentes profesionales, pero sobre todo en las actitudes cooperativas que, como miembros de equipos asistenciales multidisciplinarios, desarrollen sus componentes. Es evidente que estas actitudes tienen mucho que ver con las dinámicas organizacionales, los protocolos (evaluados) de actuación y la existencia de liderazgos adecuados.

Pero no es menos cierto que estas actitudes emergen a partir de culturas profesionales muy arraigadas. Las raíces afectivas y valorativas de estas culturas parecen ubicarse en el sistema límbico, donde se gobiernan las emociones, y pueden llegar a bloquear el cortex prefrontal, que dirige las actividades cerebrales más complejas, la adecuación de los comportamientos sociales y la capacidad para convivir en grupos humanos respetando reglas de convivencia. De ahí que, pese a su evidente carga de disfuncionalidad y los riesgos efectivos que conlleva, los problemas en el handoff están bastante generalizados, son difíciles de erradicar y sólo pueden evitarse con políticas claras en todos estos niveles organizacionales (clicar para agrandar):

Lecturas de verano: (2) Deontología y corporativismo

Siguiendo con las lecturas de verano, durante estas vacaciones del blog también he leído un interesante texto de Jacinto Bátiz, secretario de la Comisión Central de Deontología de la Organización Médica Colegial. En un artículo de ¿opinión? publicado en El País el pasado 2 de agosto, en el que se supone que debería aclarar, eso, la opinión de este importante órgano corporativo y orientar a los profesionales en este tipo de dilemas deontológicos, realiza toda una exhibición de cómo quedarse con el personal.

Recapitulemos: El artículo viene enmarcado en la polémica por la conducta presuntamente cruel y antiprofesional del personal médico (y directivo) de una residencia asistida privada donde, al  parecer, mantienen a una anciana sorda, ciega, escarada y demente atada permanentemente a la cama para que no se quite una sonda nasogástrica cuya única función es que no se muera, a pesar de que no existe la más mínima probabilidad de supervivencia autónoma: es decir, que se intenta que permanezca así hasta que en semanas o meses muera por causas ajenas a su actual estado de salud, probablemente a causa de una infección nosocomial. Esta es la información que facilita la familia y la asociación Derecho a Morir Dignamente, de ahí que, por ser información de parte  -el centro sociosanitario, ni sabe, ni contesta-, antepongamos el término "presuntamente" a la hora de calificar como cruel, incívica y antiprofesional la conducta de unos profesionales  que parecen intentar volver a poner de moda la expresión, ya en desuso, "encarnizamiento terapéutico", al negarse a retirar la alimentación enteral a una persona en esas condiciones personales y de salud, cuyo representante legal (tutor) así lo solicita expresa y formalmente.

Pues bien, don Jacinto Bátiz, quien también es especialista en cuidados paliativos y jefe de una unidad hospitalaria, basa la tesis de su artículo en la diferencia entre "tratamiento médico" y "cuidado básico"; para él, la "alimentación artificial de fluidos y alimentos" mediante sonda nasogástrica sería un cuidado básico y no una intervención médica; por el contrario, "la hidratación y la alimentación enteral (enterostomías quirúrgicas o percutáneas) o parenteral (por vía periférica o central) son tratamientos médicos". Así que, en este caso, no compete al médico ejecutar las decisiones del paciente o sus representantes legales.Y, además, "la tutora solicita que se aplique un tratamiento médico, la sedación, cuya indicación la hará el médico cuando compruebe que el resto de los tratamientos empleados correctamente para aliviar el sufrimiento no hayan resultado eficaces".

De manera  absolutamente sibilina, pero inequívoca, Bátiz avala la infame actuación de sus colegas, quienes no serían los responsables de retirar la alimentación enteral, sólo de sedar al paciente: que se "coman el marrón" de retirar la sonda otros...

Doctor Bátiz: me cuesta mucho imaginar que la orden de sondar y de hidratar y alimentar por esta vía a la paciente la diera alguien que no fuera su equipo médico, es decir, que la adoptaran las enfermeras sin indicación médica, menos aún otro personal. ¿Verdad que a usted también le cuesta imaginarlo? Pues entonces es evidente que la instrucción de retirar la sonda deberá partir del mismo profesional o equipo que dio la de colocarla. Y punto, no hacen falta más disquisiciones: si ordenar colocar una sonda es un tratamiento médico, retirarla u ordenar retirarla también. Su artículo no es sino un disimulado ejercicio de lamentable corporativismo en una situación humana  -que no clínica, aunque con implicaciones clínicas-  extrema, en la que no es ético tratar de echar balones fuera. Y, lo que es peor, traicionar a unos pacientes que se supone que son lo más importante, por encima de cualquier otra consideración, para los profesionales de la salud a quienes la Comisión Central de Deontología debe orientar y no encubrir.

El rincón del demagogo (III)

Hoy vamos a encerrar en el rincón a Juan Pedro Jiménez Tamplin, portavoz de hospitales del Sindicato Médico Andaluz [SMA], a quien no le ha gustado nada la idea de que un diplomado en enfermería (en sus estúpidos e intencionados términos  -nadie se crea que es un lapsus, estos cromañones con poco neocortex frontal lo hacen sistemáticamente hasta en sus charlas de cacería de mamuts-  "ATS") pueda optar a la dirección de una Unidad de Gestión Clínica [UGC] hospitalaria; en concreto en este caso, a las de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital Universitario Puerta del Mar, de Cádiz y Pediatría y Áreas Específicas del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla.

Del comunicado del SMA se hizo eco la edición de Andalucía del periódico "El Mundo", que amplía el comunicado sindical. En declaraciones al diario, Jiménez Tamplin dice que sólo los médicos deberían poder optar a las direcciones de las UGC, "primero, por la calidad asistencial de los pacientes y, segundo, por los derechos de los médicos".

Señor Jiménez Tamplin, ¿podría usted explicarnos en qué podría dañar la "calidad asistencial" que prestan los médicos, enfermeras y otro personal de esas unidades el hecho de que un director con la necesaria cualificación directiva, formación, experiencia y competencias, siempre públicamente demostradas, se diplomara en su momento en Enfermería o se licenciara en Medicina y Cirugía, si después ha construido una carrera orientada a la gestión que le legitima como directivo?. Porque las direcciones de las UCG son puestos directivos o de gestión sanitaria y requieren una formación transversal, a la que en principio puede acceder cualquier profesional con titulación universitaria en ciencias de la salud.

¿Que sepa mucha pediatría o sea un excelente cirujano, que se haya formado 11 ó 12 años en esas áreas de conocimiento puramente médicas, garantiza o influye en su capacidad de liderazgo, en su manejo de habilidades y competencias directivas, en sus capacidades negociadoras hacia fuera  -gerencia-  y hacia dentro  -equipo-? Es evidente que nadie se cree que ustedes sitúen, como colectivo, la calidad asistencial por encima de los "derechos" de los médicos, ya que los intereses corporativos son la única razón de ser de los sindicatos corporativos. Y para eso están, sin duda, es su legítima tarea, no la escondan.

Pero por lo que le mandamos al rincón del demagogo no es por eso, digamos que, de tan manido, es un pecado venial, sino por la expresión "los derechos de los médicos". A ver: vale que defienda a sus representados, incluso a la "clase médica" si le sigue gustando utilizar este rancio término, pero no se trata de derechos [DRAE: Justo, legítimo, fundado, cierto, razonable]: se trata de intereses [provecho, utilidad, ganancia, conveniencia, beneficio]. Igual que el necio confunde valor y precio, el demagogo confunde los intereses con derechos.

#cargosenfermeros y tribus

Interesante el debate dentro de la enfermería 2.0, con motivo de la exclusión de las enfermeras de los cargos de responsabilidad de la Consejería de Salud valenciana.

Hoy se ha mantenido un intenso marco monográfico al respecto, con participación de La Comisión Gestora, Cuadernillo d@ enfermeir@, Cuidando.es, Homo Sanitarius, Enfermera 2.0 y Carepuntocero (hasta ahora y hasta donde yo he llegado a conocer). Además, en el foro de Tablón en Blanco, Lilita ha abierto un hilo específico que promete.

En todas las aportaciones se percibe una sana prevención a caer en gremialismos o corporativismos, a imagen y semejanza de la profesión médica (a la cual, por cierto, no le ha ido nada mal así históricamente). Pero, sin que las demás opiniones deban caer en saco roto, personalmente la que más me ha interesado/intrigado es la de Carepuntocero, "¿Tú de qué tribu eres?". Necesito, eso sí, algo más de tiempo para releerla en detalle y reflexionar, así que mañana, espero, podré opinar con más fundamento. Me pongo a ello.