Una historia de vacas

Recomendaba el otro día un artículo de J.R.Repullo que, en lo relativo a la sostenibilidad interna de los servicios de salud podría sintetizarse en hacer bien lo que hay que hacer. No seguir haciendo, por tanto, cosas que no aportan valor (y a veces causan dolor) que sólo se justifican por la costumbre, la inercia o el interés particular.

Quiero enlazar hoy el contenido de esa entrada con el de otra algo más antigua, en la que  -una vez más, algunos me lo habéis escuchado en directo en el Congreso de la AEC y otros foros-  hablaba sobre tres vectores de gasto relacionados con la atención médica hospitalaria que constituyen hoy las principales amenazas a la sostenibilidad del SNS, máxime cuando se potencian y refuerzan mutuamente, en una sinergia mortal de necesidad. Me refería a:

• El incremento de procesos asistenciales potencialmente evitables.
• La creciente intensidad de los tratamientos médicos.
• La atención a las personas en sus últimos meses de vida.

(En la entrada están algo mejor desarrollados estos tres factores).

Y, finalmente, enlazo todo esto con una entrada algo posterior sobre lo que denominé encarnizamiento terapéutico, en la que me centraba en compartir algunas evidencias estadísticas que confirman la existencia de esos tres vectores y que tiene importantes consecuencias, no sólo ni principalmente económicas (que también), sino sobre todo asistenciales, ya que finalmente repercuten, muchas veces gravemente, sobre los propios pacientes.

Un comentario a esa entrada criticaba que me limitara a la estadística: "el título es muy llamativo para después pasar la pelota sobre el análisis". En aquel momento trataba de aportar datos, no análisis, pero prometí volver al asunto y una interesante entrada de hace apenas unos días en el conocido blog médico KevinMD.com, titulada "Los médicos están practicando una medicina irracional en la atención al final de la vida", me lo pone, como suele decirse, a huevo.

Debo empezar diciendo que me consta que son muchos los médicos que comparten el punto de vista crítico de la entrada, por lo que no debe interpretarse este comentario como una descalificación de nadie, menos aún de la profesión médica: creo que el fondo de lo que se comenta (las vacas) puede generalizarzse a amplios sectores, aunque creo y espero que menguantes, de profesionales de la salud. Además, no trato nunca de calificar personas sino conductas (que además en muchos casos son completamente inadvertidas).

Empieza Mónica Williams-Murphy, uno de los médicos (de urgencias) que más está reflexionando sobre la atención sanitaria al final de la vida en Estados Unidos, de la siguiente manera:

"Tuve que asistir a una encantadora anciana, que me recordó que a veces los médicos están practicando una medicina irracional en la atención en el final de la vida de sus pacientes. Somos como vacas recorriendo mecánicamente siempre las mismas sendas; sin que exista otra razón que haber venido haciendo siempre las cosas de la misma manera, nunca nos cuestionamos lo que hacemos. Lo que quiero decir es que estamos con frecuencia demasiado ocupados en prescribir rutinariamente pastillas y ordenar tratamientos para corregir parámetros analíticos o funciones orgánicas anormales como para poder percibir correctamente lo que sería mejor para la persona, como un todo, o incluso saber lo que podría haber dejado de ser ya necesario".

 La anciana (precious little lady) estaba ingresada en un centro de pacientes terminales o cuidados paliativos (hospice) donde sólo se admite a pacientes con padecimientos incurables y expectativa de vida inferior a seis meses. Aun así, comenta sorprendida la autora, a la paciente se le estaban administrando hasta 20 tratamientos farmacológicos distintos, de los cuales sólo la mitad parecían razonables:

"Si se espera que alguien va a morir de cáncer en menos de seis meses (que es la razón por la que estaba ingresada en el centro), ¿qué sentido tiene que tome una pastilla diaria contra el colesterol? ¿Va a cambiar sus resultados? No. ¿Proporciona mayor confort?No. Podría causar un daño adicional? Sí. Entonces, ¿por qué está entre su medicación? No se me ocurre otra razón que porque forma parte de un hábito de su médico: ¿ves un valor anormal en una analítica (por ejemplo, colesterol alto)? = dale una pastilla para corregirlo. Este tipo de práctica clínica al final de la vida sin sentido está contribuyendo a un derroche de fondos sanitarios públicos. Nosotras las vacas (médicos) necesitamos alejarnos de ese tipo de sendas. Si la pastilla, tratamiento o procedimiento rutinarios no tienen ningún beneficio para la persona que va a morir, si el tratamiento habitual no proporciona más confort e incluso puede dañar a esa persona, entonces NO LO HAGAS. ¡Sal de esa senda!"

La segunda parte del artículo también tiene su enjundia, ya que habla de cómo en la historia clínica de la Sra. King aparece un código de "rescate completo", refiriéndose a la RCP, lo cual es absurdo, de entrada, en un paciente que es plenamente consciente de que va a morir en un breve plazo porque ha aceptado ingresar en un centro al cual sólo van pacientes terminales para que le ayuden tener una muerte natural con los menores sufrimientos posibles. Preguntado el representante legal (su hijo) y la propia paciente expresan su sorpresa porque ellos nunca han sido preguntados al respecto, que recuerden. Lo cual significa que nadie les ha preguntado sobre el tema o que quien les ha hablado lo ha hecho de manera que no han entendido nada. Y expresan su rechazo a  cualquier cosa que no sea dejarla ir cuando llegue su momento..

Lo más probable es que alguien haya introducido esa instrucción de manera rutinaria, sin consultar, haciendo "lo de siempre", lo habitual.

Y culmina la autora:

"Ser menos como vacas y tomar conciencia de que cambiar esas sendas de práctica sin fundamento no sólo pondrá a salvo a nuestros pacientes y sus familiares de intervenciones médicas innecesarias y de sufrimiento al final de sus vidas, sino que también puede ayudar a salvar la propia vida del sistema público de salud... y eso es algo sobre lo que 'rumiar'"

Funcionarios (y IV)

En mi Centro de Salud hay cuatro consultas (tres médicas y una de enfermería).

En la primera (justo entrando a la izquierda), hay pegado con celo un folio en el que viene el nombre de cada paciente (apelativo referido a paciencia en esta entrada) citado, junto con un número de cita que le corresponde. Cuando uno llega a la sala de espera, pregunta a los que allí esperan "¿quién es el 14?" (a él le ha correspondido el 15) y luego "¿por qué número va?". Así sabe después de quién le toca entrar y cómo cuánto le queda de espera (medido en consultas, no en tiempo). El médico, como se ve, no levanta el culo de la silla para recibir a sus pacientes.

En la segunda (entrando a la derecha), el médico sale cada equis tiempo con la hoja de citas en la mano y nombra a los que tiene citados. Una vez que responde el primero, a éste le dice "entra usted ahora", a la señora que sigue le dice "pase después del caballero", al tercero, "después de esta señora" y así sucesivamente hasta unos cuatro o cinco pacientes.

En la tercera (al fondo a la derecha; esta es la mía), la médica sale junto al paciente que abandona su consulta y siempre (¡siempre!) señala un asiento de los 10 ó 12 que hay en la sala (exactamente el más cercano a la puerta de la consulta) y dice "¡pase!". La primera vez no pasa nada, uno piensa que todo funciona normalmente y que el caballero que ha entrado es el que legítimamente debería hacerlo en función del orden de las citas. Pero no: lógicamente, la silla que ocupaba la persona que acaba de entrar es ocupada por otra que acaba de llegar al centro de salud y que lógicamente va detrás de algunos otros que han (hemos) llegado antes. Pero no importa: cuando se abre la puerta de la consulta y sale el paciente anterior, detrás de él sale la médica, señala a la misma silla que antes y dice "¡pase!". Entonces, una señora mayor se levanta y dice "perdone es que yo he llegado antes que este señor...". La médica responde "ah, pues pase usted entonces". Pero resulta que esta señora no es el paciente que primero ha llegado, así que se levanta un joven que dice "pero es que yo estaba antes que la señora...". Y la médica dice "ah, pues pase usted entonces". El joven pasa a la consulta y el resto de los pacientes empiezan a preguntarse entre ellos "¿usted a qué hora estaba citado?", "yo, a las diezycincuentaydos, "pues yo a las diezycuarentayseis", "ah, entonces usted va antes que yo", "y yo voy después de ella, que estaba citado a las diezycincuentaynueve". Y así.

Finalmente, en la cuarta consulta, cuando un paciente sale del despacho la enfermera grita desde dentro "que pase el siguienteeeee". Otra que tampoco levanta el culo de la silla. Así que los pacientes citados en esta consulta hacen como cuando el INP (o en la frutería del mercado), preguntar "¿el último?.

Cuando uno llega por primera vez a mi centro de salud (o cambia de médico, si no es muy observador), ¿cómo demonios puede saber si tiene que mirar un papel colgado con un celo en la puerta e informarse por su cuenta de quién tiene el número anterior al suyo; esperar a que le nombren y le indiquen detrás de quién tiene que entrar; sentarse en la silla más cercana a la puerta y tratar de colarse; o simplemente preguntar como en la frutería del mercado quién es el ùltimo y esperar a escuchar desde el fondo de la caverna "que pase el siguienteeee".


Todos  estos profesionales tienen encima de la mesa, cuando llegan a la consulta, una  lista con sus citas. Pero únicamente la profesional de la segunda consulta muestra una cierta educación a la hora de recibir a sus pacientes. Estamos ante un sistema que permite (y no sé si incluso incentiva, dada la falta de políticas y protocolos corporativos de atención al usuario) la falta de respeto a las personas - pacientes - usuarios - clientes. Y el culpable es, simple y llanamente, el sistema y en su (in)digna representación el director o coordinador del centro de salud. Para un profesional sanitario, Autonomía Profesional no debería significar hacer lo que le de la gana incluso en aquello que no forma parte de su ámbito clínico de juicio facultativo; y los aspectos organizativos y de atención al usuario no forman parte de ello.

Probablemente, el desarrollo de protocolos para una correcta atención al usuario del Sistema Sanitario Público sea tan importante como disponer de buenos protocolos clínicos. Pero desde luego, a diferencia de estos últimos, no corresponde ni a los médicos ni las enfermeras desarrollarlos. Por eso, cuando quien debería hacerlo no lo hace, mi centro de salud se vuelve anárquico. Tomando el sentido del último artículo de Atul Gawande en The New Yorker, si esta forma de interactuar con sus clientes se le ocurre a un consultor, un arquitecto o un abogado de firmas importantes o incluso a un dependiente de Burger King o Decathlon, se va derechito a la calle.



[El cartel reproducido en la cabecera parece verídico; lo he encontrado en esta entrada del blog El parte de confirmación]

Made in China

Mientras documentaba la entrada de ayer sobre el incesable pleito entre organizaciones de enfermeras y técnicos de laboratorio, encontré el sitio de internet de la Asociación Española Enfermería Especialista en Análisis Clínicos, fundada en 1982, y comprobé que su asesoría jurídica mantiene una sección de jurisprudencia sobre su ámbito de actuación. Ocupan en ella un espacio absolutamente destacado las sentencias relativas al asunto que tratamos, todas ellas aparentemente convalidadoras de la exclusividad enfermera sobre la obtención-extracción de muestras biológicas.

Hasta aquí nada más normal. Pero es que al referirse a la tercera sentencia descibe así su contenido (clicar para agrandar):

Mira por dónde me encontré con una clara demostración de la validez de la teoría de la 'disonancia congnitiva' de Leon Festinger, que estudié en mis años mozos y que, llevada a donde me interesa, se refiere a que cuando uno posee valores muy apreciados e interiorizados y percibe que existe una disonancia entre éstos y la realidad, en lugar de intentar cambiar sus valores, lo que hace es distorsionar la visión de la realidad hasta que ésta coincida con los valores.

La sentencia del Tribunal  Supremo a la que se refiere el párrafo no hace sino estimar un recurso de casación de la Junta de Andalucía contra una sentencia del año 2000 del TSJ de Andalucía, que daba la razón a un recurso presentado por el Consejo Andaluz de Colegios de Diplomados en Enfermería. Como consecuencia, la sentencia derogaba unos párrafos de unos anexos de una orden de 1997 la Consejería andaluza de Educación y Ciencia en los cuales se establecía, dentro del proyecto curricular de los estudios de técnico especialista en laboratorio de diagnóstico clínico ('técnicos de laboratorio'), la formación en la "recogida, preparación y conservación de muestras biológicas humanas"; y dentro de los criterios de evaluación, "efectuar, interpetando en los manuales de procedimientos, las técnicas de obtención/extracción y procesamiento de muestras". Es decir, ordenando que se formara a los futuros técnicos de laboratorio en las técnicas de obtención/extracción de muestras.

Lo que hace la sentencia del Tribunal Supremo es... estimar el recurso de casación presentado por la Junta de Andalucía, anular la sentencia del TSJA que daba la razón a la organización colegial andaluza y reconocer la validez de la citada orden andaluza, ya que se ajusta plenamente a derecho.

Pues bien, mutatis mutandis, de esta sentencia, que en ningún momento trata sobre si los técnicos de laboratorio pueden obtener las muestras en los centros sanitarios, sino sobre si pueden formarse académicamente en las técnicas de obtención-extracción, la asociación deduce que el Tribunal Supremo sienta jurisprudencia sobre la exclusividad de la enfermería para realizar la obtención.extracción de muestras.

Esto me recuerda a nuestra sorpresa, en casa, una vez que compramos unos espárrragos navarros, producidos en Navarra bajo la marca Carretilla, la cual afirma en el envase que desde 1875 "cosecha y pela sus espárragos a mano, selecciona los mejores y los envasa inmediatamente después de la recogida, para que lleguen a la mesa con todas sus propiedades".

Sin embargo, un día, buscando la fecha de caducidad  -que suele estar bastante escondida-  encontramos en letra minúscula, en un lateral, la siguiente frase: "producto originario de China". En un principio pensamos que se trataba de una información cultural sobre la historia del fruto y sus orígenes, pero no: comprobamos que el Asparagus officinalis procede de Mesopotamia.

¿Miente Industrias Alimentarias de Navarra, el envasador navarro? No. Pero ¿engaña? Al menos lo intenta y seguro que en el 99% de los casos lo hace, ya que nunca se nos ocurriría comprar espárragos chinos teniendo la ribera del Ebro ahí al lado (y además no es de las marcas más baratas). Lo que hace el mercachifle es ordenar y jerarquizar toda la información para que al consumidor no le quede la menor duda de que compra espárragos navarros... lo mismo que la asesoría jurídica de la Asociación Española Enfermería Especialista en Análisis Clínicos cuando quiere que pensemos que el espárrago chino (el varapalo judicial) es navarro (una victoria).

¡Ah! Y por si alguien dudara de la intencionalidad de lo afirmado, se trata de la única, entre las 27 sentencias recogidas en la página, que no tiene enlace directo al texto de la sentencia: posiblemente porque se trata de una sentencia made in china. Y como nadie que no sea de la asociación, salvo por casualidad como yo ayer, visita la web, a quien  pretenden engañar es, exclusivamente, a ellos mismos: eso es la disonancia cognitiva.

Felices mini-vacaciones (a quienes las difrutéis). Vuelvo la semana que viene.

¡Es la seguridad de los pacientes, estúpidos!

Traje ayer a colación en el blog el caso de Amanda Trujillo, la enfermera represaliada por informar a un paciente sobre un procedimiento quirúrgico programado para el día siguiente, del cual sus médicos no le habían informado. Más allá de la polvareda levantada, probablemente con bastante parte de razón, en la blogosfera enfermera norteamericana, que lo ha diagnosticado como un claro ejemplo de menosprecio a la enfermería como profesión y a las enfermeras como profesionales, de prepotencia médica y de acoso laboral por parte del centro hospitalario, creo que es conveniente reflexionar sobre algunos aspectos esenciales. Tres, en concreto:

•  En primer lugar, que las represalias contra los profesionales que denuncian malas prácticas asistenciales generan un ambiente de miedo que, si bien consigue que no trasciendan hacia el exterior, sólo consigue impedir que las tasas de 'eventos adversos' derivados de los errores asistenciales no sólo no desciendan, sino que  vayan en aumento. Todos los estudios retrospectivos (revisión de historias clínicas) encuentran unos porcentajes de eventos adversos alarmantes, entre el 15% y el 40% de las historias analizadas. Uno de los más recientes es éste del NEJM. Y el más (re)conocido, el del Institute of Medicine del año 2000, titulado "errar es humano", del que os dejo aquí el resumen, y que cifra en 98.000 las muertes al año, sólo en los EEUU, por errores asistenciales hospitalarios. En españa, tenemos los informes APEAS (atención primaria) y ENEAS (hospitales), que tampoco son como para tirar cohetes.

• El segundo es el especial papel que desempeña la enfermería en la detección de eventos adversos (potenciales  y reales). Un reciente informe del Inspector General del 'Ministerio de Sanidad' de los EEUU cifra en un 86% la tasa de incidentes asistenciales no reportados; pero las enfermeras son el colectivo profesional que más incidentes descubre e informa, nada menos que el 70% del total.

• Y el tercero, que la falta de comunicación entre los distintos miembros de los equipos asistenciales, muy especialmente entre médicos y enfermeras, impide la transmisión de información crítica para la seguridad de los pacientes y la calidad de los servicios. Es lo que, tomando el término prestado de las telecomunicaciones, se denomina en el mundo anglosajón  handoff, un intercambio de información que básicamente descansa en las habilidades de comunicación de los diferentes profesionales, pero sobre todo en las actitudes cooperativas que, como miembros de equipos asistenciales multidisciplinarios, desarrollen sus componentes. Es evidente que estas actitudes tienen mucho que ver con las dinámicas organizacionales, los protocolos (evaluados) de actuación y la existencia de liderazgos adecuados.

Pero no es menos cierto que estas actitudes emergen a partir de culturas profesionales muy arraigadas. Las raíces afectivas y valorativas de estas culturas parecen ubicarse en el sistema límbico, donde se gobiernan las emociones, y pueden llegar a bloquear el cortex prefrontal, que dirige las actividades cerebrales más complejas, la adecuación de los comportamientos sociales y la capacidad para convivir en grupos humanos respetando reglas de convivencia. De ahí que, pese a su evidente carga de disfuncionalidad y los riesgos efectivos que conlleva, los problemas en el handoff están bastante generalizados, son difíciles de erradicar y sólo pueden evitarse con políticas claras en todos estos niveles organizacionales (clicar para agrandar):

El alma mística y el cuerpo sufriente

Hace apenas unos días ensayaba en este blog una taxonomía de los 'agentes enfermeros' con el propósito de analizar la situación actual que  -a mi juicio y con los escasos datos objetivos de que disponemos-  presenta cada uno de ellos. El primer 'agente', como no podía ser de otra forma, son las enfermeras y enfermeros, la base profesional, a la que subclasificaba en dos grandes grupos, no sé muy bien cuál de los dos más importante en cuanto a su representatividad: el alma mística y el cuerpo sufriente. ¿Qué quería decir con estas dos tipologías? Que existen dos grandes sensibilidades, valoraciones o actitudes frente al ejercicio profesional, una de carácter más bien sentimental, en ocasiones con tendencia a la iluminación mística, y otra de carácter más bien sensitivo, en ocasiones con tendencia al auto-martirio.

Probablemente sea mejor, aunque siempre resultará demasiado esquemático, ilustrar estas dos sensibilidades con sendos textos encontrados entre mis lecturas. Me limito a copiar y pegar:

Un ejemplo del alma mística:

Puede que uno de los apartados más importantes de la Enfermería para lograr la idoneidad como profesional sea saber crear una óptima relación cuidadora paciente-enfermera. Su comienzo tiene lugar con "el encuentro”, modo de relación interpersonal que presupone una determinada comprensión de la existencia humana, transformándose en un acto de mutua presencia, creándose un espacio de relación mutua. El hombre es un ámbito, no un mero objeto, y se desarrolla como persona creando nuevos ámbitos a través del encuentro. El encuentro es una fuente de luz y de sentido, pero no es algo que el hombre pueda tener estáticamente, como un objeto, sino que lo adquiere y lo posee dinámicamente al entrar en relación creadora con otras realidades. En el encuentro, la relación está constituida por dos libertades en ejercicio. Por eso ha podido escribirse con razón que en el encuentro “nos hacemos ser el uno al otro”.

Y un ejemplo del cuerpo sufriente:

Yo cambiaría el lema por "HUMANAS SÍ, PERO NO GILIPOLLAS". Como soy un poco vacaburra, voy a decir lo que pienso de todo esto con la finura que me caracteriza, para diferenciarme de tanta pedantería y tanto Mundo de Yupi que se lee últimamente. Cuento lo que veo todos los días en mi trabajo, que imagino será lo que veis también vosotros.

Veo un servicio de urgencias donde los médicos obligan a las enfermeras a realizar sondajes vesicales a todo quisque, seas o no capaz de mear en un cacharro, para que les llegue prontito el resultado de la analítica de orina, y si hay que drogar al paciente psiquiátrico de turno porque no quiere que le metan un tubito por sus partes, se le droga y si hace falta hasta se le ata por orden facultativa. Veo que como entres por la puerta con fiebre y no te encuentren el foco te cae una punción lumbar como poco. Veo infinitas gasometrías arteriales sin sentido, que duelen un huevo y parte del otro, que la mayoría de las veces podrían evitarse utilizando un saturímetro. Veo a viejos con sus capacidades mentales intactas a los que se les hacen técnicas en contra de su voluntad...

Veo todo el verano 20 pacientes en una camilla haciendo cola en el pasillo sin ser atendidos porque urgencias está colapsada, todo por culpa de que no se puede ingresar a nadie porque cierran las plantas para ahorrar. Veo a pacientes que pagan su frustración por culpa del sistema con las enfermeras. Veo que nadie te apoya cuando te agreden los pacientes, que todos los días te faltan al respeto e incluso lo vemos como una parte del oficio que tenemos que soportar. Veo a los distintos profesionales y a los colegas de profesión enfrentados entre sí por razones de organización que no les da la gana de resolver a los directivos de turno, y que encima cobran objetivos por todos los problemas que nos causan.

¿Y a las enfermeras nos piden más humanidad? No, si al final vamos a tener que congregar al Cuerpo de Pajilleras pa que todos sean felices...

Lo siento, pero yo no veo ninguna carencia de humanidad por parte de la enfermería, al contrario, no sé ni cómo somos capaces de darnos tanto a los demás, como lo hacemos,  con todo lo que nos rodea.

Es evidente que ambas actitudes o sensibilidades forman parte de la enfermería actual, lo que ya no sabe uno es hasta qué punto pesa cada una de estas reflexiones  -ambas ilustradas y bien escritas, a pesar de algunas cursilerías y exabruptos, lo que evidencia gente reflexiva-  en la conformación del discurso enfermero hoy y aquí.

Como en la vieja dialéctica hegeliana, ¿tendrá que conformarse la enfermería de mañana como una síntesis entre la tesis - el alma mística-  y la antítesis  -el cuerpo doliente-?

¿O resultará que el alma mística no ha venido siendo sino una superestructura  -esto es más bien marxista-  conformada y controlada por algunas élites profesionales enfermeras para personalizar, diferenciar y colocar mejor su discurso?

La caverna

"La relación entre médico y enfermera es muy particular. Existen muy pocas profesiones donde el grado de respeto y consideración entre compañeros de trabajo sea tan intensa como entre el médico y la enfermera. El estereotipo de esta relación ha sido adaptado de manera superficial en muchas novelas y series de televisión. Sin embargo, cuando es cuidadosamente observada en un marco interaccional, esta relación adopta una nueva dimensión, con una cualidad especial que encaja en un modelo de 'juego'. Las actitudes subyacentes que exigen que el juego sea representado son muy desafortunadas. Esas actitudes crean serios obstáculos en la senda de una comunicación con sentido entre médicos y otros grupos profesionales no médicos.

El médico, tradicionalmente y de manera apropiada, tiene una responsabilidad total sobre las decisiones relacionadas con la administración de los tratamientos de sus pacientes. Para guiar esas decisiones, toma en consideración datos recogidos de diferentes fuentes. Completa una historia clínica, realiza un profundo reconocimiento físico, interpreta los resultados de las analíticas y, en ocasiones, recibe recomendaciones de médicos consultores más expertos. Otro factor importante en su toma de decisiones son las recomendaciones que recibe de la enfermera. La interacción entre médico y enfermera a través de la cual son comunicadas y recibidas dichas recomendaciones es única y muy interesante."

Este popular texto del doctor Leonard I. Stein es, nada menos que de 1967. 45 años después, siguen existiendo muchos médicos, algunos de ellos pretendidamente progres, que aún no han llegado siquiera a este estadío evolutivo cultural, haciendo un considerable daño a la profesión médica, a la profesión enfermera, a las intensas e inevitables relaciones entre ambas profesiones y, sobre todo, a los pacientes y los servicios de salud. Son la caverna sanitaria. El tema es ¿cómo lograr que entre un rayo de racionalidad en esta caverna en la que tan confortablemente viven y en la que tanto se ríen de sus propias gracietas zafias y se jalean entre sí, sin saber, los pobres, que afuera ya no quedan neandertales, sólo ya cromañones?