¿Reformas estratégicas, ahorro de costes (o un poco de cada)?

Tengo muy abandonado el blog y es algo que me duele, pero sucede que tengo algunos compromisos que cumplir y cumplir, para mí, no sólo es acudir a donde te invitan y repetir el-discurso-de-siempre-que-tan-bien-queda, sino también incorporar lo que uno va aprendiendo y no defraudar a un montón de gente que te presta una hora de su valioso tiempo. Y eso representa bastantes horas de trabajo que robar al tiempo libre, sacando huecos de donde se puede..

Pasado mañana, jueves 25 de octubre, tengo un compromiso en el XI Congreso de la Asociación de Enfermería Familiar y Comunitaria de Cataluña, en Sitges, donde me han pedido que me ocupe de la conferencia inaugural. Es la tercera vez desde mayo que me invitan a Barcelona y es para mí una satisfacción y un honor.

Unas dos semanas después, el día 7 de noviembre, me corresponderá el mismo honor en el XVI Encuentro Internacional de Investigación en Cuidados, que organiza Investén-isciii en Cartagena. Es la primera vez que colaboro con Investén, pero espero que no la última, así que tendré que esmerarme...


Aun así, ha habido algo que me ha llamado mucho la atención y que me ha incitado a sacar algo de tiempo extra para esta entrada: hace sólo unos pocos días (el 18 de octubre, para ser más exactos), la Consejería de Salud y Bienestar Social de la Junta de Andalucía anunciaba un cambio en los organigramas de gestión del Servicio Andaluz de Salud. La parte más destacable de esta reforma, justificada exclusivamente como una medida "de ahorro", consiste en fusionar órganos de gestión: dos hospitales (en áreas urbanas), dos o más distritos de atención primaria y, en cinco casos, un hospital y uno o más distritos de atención primaria en gerencia compartida. Es esta última medida la que llamó mi atención.

¿Por qué me llama la atención? Porque, al margen del relativo impacto financiero, se trata de una medida que debería haberse adoptado hace ya tiempo ya que debería resultar absolutamente innegociable para cualquier servicio de salud que entienda que debe prepararse para lidiar con unos dramáticos cambios en las demandas asistenciales que, o los fuerzan a una verdadera revolución organizativa o se los llevan por delante.

El futuro de los servicios públicos de salud pasa necesariamente por una atención primaria renovada, plurifuncional, potente y políticamente apoyada, un verdadero eje central del sistema sanitario.

En algunos sitios ya se habla de 'atención primaria de alta intensidad', pero se han acuñado infinidad de nombres que esconden básicamente la misma idea: patient-centered medical home (me resulta imposible traducir lo de "medical home" y que quede medianamente inteligible), hospital virtual, etc. La idea que subyace es que la epidemia de ingresos por urgencias de pacientes pluripatológicos con necesidades de cuidados complejas está colapsando asistencial y financieramente a los hospitales (y por ende a sus financiadores) y que para intentar evitar que revienten todas las costuras del sistema es necesario enfrentar el reto de tratar en la comunidad (hogares y dispositivos sociosanitarios) muchos problemas que hasta ahora vienen siendo abordados exclusivamente en carísimos dispositivos hospitalarios.

Se trata de revertir el obsoleto modelo hospital-céntrico por otro donde los servicios y centros de atención primaria estén al mando del sistema y coordinen todas las necesidades asistenciales de sus pacientes. Los especialistas serían meros consultores y durante los episodios  -que deberían dismunuir sustancialmente-  de hospitalización, el gestor de cuidados de AP nunca abandonaría el seguimiento del paciente hasta que pueda regresar a su hogar/residencia.

Esto es lo que se ha intentado hacer en Inglaterra, convirtiendo a los GP (médicos de familia) en comisionados que compran el resto de los servicios (especialistas ambulatorios, centros de salud mental, atención hospitalaria...) que precisan sus pacientes. Pero esta 'tercera vía' británica tienen un grave handicap, que es el modelo de GP como llanero solitario sin que se integre todavía en grupos de práctica asistencial. Se ha tratado de paliar el problema proponiendo ir creando consorcios de GPs, pero el concepto de grupo de práctica multidisciplinar no existe como forma organizativa básica, cada cual va por su lado. Aquí, probablemente, todo sería más sencillo porque sí existen dispositivos integrados relativamente fáciles de reformar (sobre el papel, quiero decir).

Ahora, al gerente del SAS le queda una  tarea más complicada: terminar el mapa y, sobre todo,no limitarse a lo sencillo, a reconvertir a los gerentes hospitalarios en gerentes de área sanitaria integrada, y buscar perfiles gestores más moldeables y abiertos a nuevas formas de organizar el trabajo y de coordinar la primaria y la especializada, con una orientación de proximidad asistencial. De momento, si no he contado mal, de cinco nombramientos como gerentes de área integrada tres provienen del hospital y dos de los distritos de AP.


En el País Vasco también se están unificando las gerencias hospitalarias y de áreas de atención primaria en las OSI, Organizaciones Sanitarias Integradas, enmarcado todo ello en la Estrategia de Cronicidad, no en un plan de ahorro de costes (o que así se vende). En todo caso, todo estará bien si bien acaba.

Funcionarios (y IV)

En mi Centro de Salud hay cuatro consultas (tres médicas y una de enfermería).

En la primera (justo entrando a la izquierda), hay pegado con celo un folio en el que viene el nombre de cada paciente (apelativo referido a paciencia en esta entrada) citado, junto con un número de cita que le corresponde. Cuando uno llega a la sala de espera, pregunta a los que allí esperan "¿quién es el 14?" (a él le ha correspondido el 15) y luego "¿por qué número va?". Así sabe después de quién le toca entrar y cómo cuánto le queda de espera (medido en consultas, no en tiempo). El médico, como se ve, no levanta el culo de la silla para recibir a sus pacientes.

En la segunda (entrando a la derecha), el médico sale cada equis tiempo con la hoja de citas en la mano y nombra a los que tiene citados. Una vez que responde el primero, a éste le dice "entra usted ahora", a la señora que sigue le dice "pase después del caballero", al tercero, "después de esta señora" y así sucesivamente hasta unos cuatro o cinco pacientes.

En la tercera (al fondo a la derecha; esta es la mía), la médica sale junto al paciente que abandona su consulta y siempre (¡siempre!) señala un asiento de los 10 ó 12 que hay en la sala (exactamente el más cercano a la puerta de la consulta) y dice "¡pase!". La primera vez no pasa nada, uno piensa que todo funciona normalmente y que el caballero que ha entrado es el que legítimamente debería hacerlo en función del orden de las citas. Pero no: lógicamente, la silla que ocupaba la persona que acaba de entrar es ocupada por otra que acaba de llegar al centro de salud y que lógicamente va detrás de algunos otros que han (hemos) llegado antes. Pero no importa: cuando se abre la puerta de la consulta y sale el paciente anterior, detrás de él sale la médica, señala a la misma silla que antes y dice "¡pase!". Entonces, una señora mayor se levanta y dice "perdone es que yo he llegado antes que este señor...". La médica responde "ah, pues pase usted entonces". Pero resulta que esta señora no es el paciente que primero ha llegado, así que se levanta un joven que dice "pero es que yo estaba antes que la señora...". Y la médica dice "ah, pues pase usted entonces". El joven pasa a la consulta y el resto de los pacientes empiezan a preguntarse entre ellos "¿usted a qué hora estaba citado?", "yo, a las diezycincuentaydos, "pues yo a las diezycuarentayseis", "ah, entonces usted va antes que yo", "y yo voy después de ella, que estaba citado a las diezycincuentaynueve". Y así.

Finalmente, en la cuarta consulta, cuando un paciente sale del despacho la enfermera grita desde dentro "que pase el siguienteeeee". Otra que tampoco levanta el culo de la silla. Así que los pacientes citados en esta consulta hacen como cuando el INP (o en la frutería del mercado), preguntar "¿el último?.

Cuando uno llega por primera vez a mi centro de salud (o cambia de médico, si no es muy observador), ¿cómo demonios puede saber si tiene que mirar un papel colgado con un celo en la puerta e informarse por su cuenta de quién tiene el número anterior al suyo; esperar a que le nombren y le indiquen detrás de quién tiene que entrar; sentarse en la silla más cercana a la puerta y tratar de colarse; o simplemente preguntar como en la frutería del mercado quién es el ùltimo y esperar a escuchar desde el fondo de la caverna "que pase el siguienteeee".


Todos  estos profesionales tienen encima de la mesa, cuando llegan a la consulta, una  lista con sus citas. Pero únicamente la profesional de la segunda consulta muestra una cierta educación a la hora de recibir a sus pacientes. Estamos ante un sistema que permite (y no sé si incluso incentiva, dada la falta de políticas y protocolos corporativos de atención al usuario) la falta de respeto a las personas - pacientes - usuarios - clientes. Y el culpable es, simple y llanamente, el sistema y en su (in)digna representación el director o coordinador del centro de salud. Para un profesional sanitario, Autonomía Profesional no debería significar hacer lo que le de la gana incluso en aquello que no forma parte de su ámbito clínico de juicio facultativo; y los aspectos organizativos y de atención al usuario no forman parte de ello.

Probablemente, el desarrollo de protocolos para una correcta atención al usuario del Sistema Sanitario Público sea tan importante como disponer de buenos protocolos clínicos. Pero desde luego, a diferencia de estos últimos, no corresponde ni a los médicos ni las enfermeras desarrollarlos. Por eso, cuando quien debería hacerlo no lo hace, mi centro de salud se vuelve anárquico. Tomando el sentido del último artículo de Atul Gawande en The New Yorker, si esta forma de interactuar con sus clientes se le ocurre a un consultor, un arquitecto o un abogado de firmas importantes o incluso a un dependiente de Burger King o Decathlon, se va derechito a la calle.



[El cartel reproducido en la cabecera parece verídico; lo he encontrado en esta entrada del blog El parte de confirmación]

El médico general, ¿una especie amenazada?

"El médico de atención  primaria es una especie en rápida evolución que en el futuro podría convertirse en especie en peligro. A medida que Estados Unidos se enfrenta al doble reto de hacer que los servicios sanitarios sean muchos más accesibles para más gente y reducir los costes, resulta difícil imaginar cómo van a encajar los médicos de atención  primaria en los modelos de servicio que irán emergiendo. ¿Seguirán siendo crecientemente reemplazados por enfermeras de práctica avanzada (nurse practitioner y physician assistants)? ¿Serán socios o líderes en los equipos multidisciplinares, dedicando más tiempo a supervisar a otros  y menos a interactuar con los pacientes? ¿Pasará la mayoría a ser empleados de grandes corporaciones sanitarias y desaparecerán las consultas particulares y de pequeños grupos? ¿Se convertirá en un lujo disponer de un médico de atención primaria, accesible sólo para quienes puedan permitirse pagar una prima por contratar los servicios de un médico privado?"

Susan Okie, M.D. The Evolving Primary Care Physician, The New England Journal of Medicine, 17 de mayo de 2012.



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PS.- Hoy me he enterado de la muerte de Doc Watson, el genial guitarrista ciego, a los 89 años. Como supongo que la gran mayoría no lo conoceréis (sobre todo, por un tema de edad), este aficionado a la guitarra quiere rendirle tributo y presentároslo:

Estereotipos MIR-EIR

Si el año pasado, de los 950 primeros médicos aprobados en el examen MIR sólo 13 escogieron la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria, este año la cosa es aún más estupenda: sólo 8 entre los 1.000 primeros; 21 entre los 2.000 primeros; 80 entre los 3.500 primeros (de 1.860 ofertadas, un 4,3%), según el admirable estudio 'a tiempo real' que cada año comparte Vicente Matas Aguilera, del Centro de Estudios del Sindicato Médico de Granada (*)

¿Y las enfermeras? Yo no conozco datos estadísticos sobre el orden en que se han ido eligiendo/adjudicando las seis especialidades con plazas ofertadas (ya acabó el proceso). Si alguien los conoce, por favor que los comparta. Pero...

...pero en la web del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad encontramos un dato revelador: de las últimas 50 plazas EIR adjudicadas, 44 corresponden a la especialidad de Salud Mental. Y eso que dicha especialidad,  con 196 plazas, sólo representa el 20% de las 996 plazas adjudicadas, lo cual significaría que le hubieran correspondido estadísticamente 10, en lugar de 44.

Y yo me juego el iPhone (**) a que Familia y Comunitaria ha tenido un gran éxito a la hora de elección de destinos entre los futuros EIR.

El día y la noche.

¿Será la especialidad de Salud Mental, para las enfermeras, el equivalente a Familia y Comunitaria entre los galenos?

Yendo más lejos: ¿Será verdad que las futuras enfermeras especialistas prefieren un buen centro de salud donde no hay turnos, noches, festivos, supervisoras estresadas porque no les cubren las bajas, rotación arbitraria entre servicios día sí, día no, médicos a los que hay que cederles las sillas, un bien escaso y disputado en los controles de enfermería?

Pero...

...pero ¿no será que lo que buscan los futuros médicos especialistas es un buen servicio hospitalario de una especialidad donde con el tiempo se pueda aspirar a poner una buena consulta privada (***), no hay visitas domiciliarias ni 'desplazados' sin cita, buitres de la ILT, enfer-mesas que sólo miman al paciente crónico 'obediente' al que no hay ni que tomar la tensión y le pasan al doctor los casos chungos, burocracia incomprensible, software que falla más que una escopeta de feria y coordinadores estresados porque no se cumple el contrato-programa en gasto en receta de farmacia? ¡Y sin peonadas!



Sí, ya sé, son estereotipos, pero...

...pero, lo más importante de todo: Juan Gérvas, ¿qué opina de todo esto?

(*) Para mí que el 'Centro de Estudios' es sólo él mismo, quizás con ayuda de algunos colegas  de profesión. Pero a pesar de algunas pegas metodológicas eventuales y sesgos ideológicos interinos reconozco que su dedicación como fijo de plantilla es admirable y que proporciona información muy interesante (¡y además sabe redactar!). Ya me gustaría a mí  -como estudioso de la profesión enfermera en un medio tan huérfano de informaciones estadísticas-  que existiera alguna fuente de información tan interesante en el mundo sindical o colegial enfermero (hola Satse, hola CGE, hola colegios provinciales... ¿alguien se da por aludido por ahí?)

(**) Me lo he inventado, tengo un Nokia vintage... ¡con Symbian!

(***) Las especialidades donde antes se han agotado las plazas MIR son: Cirugía Plástica, Dermatología, Neurocirugía, Cirugía Cardiovascular, Cardiología, Cirugía Pediátrica y Cirugía Oral y Maxilofacial.

El médico de AP (y III): Ni piloto ni director de orquesta

Sigo con la tercera y última entrega de esta entrada. Para quienes no las hayáis leído, la primera está aquí y la segunda aquí. Y éste es el artículo que ha originado esta laaaaarga reflexión: The Myth of the Lone Physician: Toward a Collaborative Alternative. Acabamos:


No es ni mucho menos la primera vez que veo, hablando de este tipo de temas, la comparación entre pilotos de avión y médicos, dos colectivos en los cuales los profesionales tienden a veces que adoptar en segundos decisiones que pueden salvar o perder vidas. La evolución de la figura del piloto como llanero solitario (las  únicas personas en el avión que tienen un rol activo y toman decisiones) hacia otra más realista de toma de decisiones conjunta, no sólo con otros miembros del staff (tripulantes de cabina-enfermeras), sino también con el personal de las torres de control (controladores-gestores sanitarios) y con los propios pasajeros-pacientes no se hizo para lacerar a nadie, sino simplemente para mejorar la seguridad aérea.

Sin embargo, hay quien no lo entiende así y no sólo le parece insuficiente reivindicar al médico como el director de la orquesta, sino que lo hace como ese tipo de piloto que está en vías de extinción definitiva: "La visión del médico como director de orquesta ignora la práctica clínica y la necesidad de autoridad y de jerarquías que protegen al paciente y dan seguridad al acto clínico. El médico es el piloto, no el director." No sé cuál es la evidencia científica en la que se basa esta afirmación estrambótica (bueno, sí lo sé: no existe, es un invento) pero si algo sabemos ya hoy es que ni la autoridad ni la jerarquía ni mucho menos la combinación de ambas son lo que protege y da seguridad al paciente: lo que protege al paciente son los equipos profesionales cooperativos e interdependientes en los que cada componente sabe lo que debe hacer, sabe cómo hacerlo y lo hace bien y just in time. Y, lo que es más importante, también sabe lo que no debe hacer. Por tanto, la defensa de la autoridad por la autoridad, así como la jerarquía no basada en el liderazgo, sino en un pretendido derecho natural (como el de los papas y ayatolás), son hoy en día la marca de fábrica del reaccionario, aunque se vista de moderno políticamente incorrecto, como la mona del refrán.

El principal problema del cambio de paradigma hacia un esquema colaborativo y de excelencia que sin duda permitirá mejores sinergias profesionales en los servicios de AP es este tipo de actitudes, la de bastantes médicos añorantes  -y algunos, como es el caso, con influencia interna ganada a pulso, para qué negarlo-  que necesitan seguir creyendo que son el Llanero Solitario y a los que les falta un hervor en el caldero de la poción mágica más necesaria en estos tiempos: una mezcla de hierbas desconocidas, claro que sí, pero sazonada con ciertas  virtudes, éstas sí bien conocidas, como la generosidad, la sensibilidad y una profesionalidad bien entendida como preocupación esencial con respecto al paciente y que no tiene nada que ver, ni de lejos, con el narcisismo o con los desafíos de sietemachos pasados de rosca.

Autoridad, jerarquía... ¡Ah, qué cosa más moderna! Debe ser que, como decían en La Verbena de La Paloma, hoy las ciencias (sociales) adelantan que es una barbaridad...



PS.- Me contaban el otro día una anécdota, un tanto antigua pero muy ilustrativa: Como consecuencia de la realización de una laparoscopia, la herida de la incisión umbilical no cierra y se infecta. La paciente acude a Don Nicolás, su médico de cabecera, le enseña la parte infectada y éste hace la cura, le da las pautas de tratamiento doméstico y le receta una amplia parafernalia de apósitos, linitules y cremas cicatrizantes. La infección, de todas formas, va a más a pesar de las curas de Don Nicolás, así que a la tercera visita, la enfermera que organizaba las consultas pregunta quién es el siguiente y qué quiere. Nuestra paciente le dice que viene a hacerse una cura con Don Nicolás y la enfermera, extrañada, le pide que le enseñe la herida infectada y que le cuente en qué consisten curas tan sofisticadas que tiene hacerlas el médico personalmente. Pone cara de horror al ver la infección, cada vez más extensa, quita todos los apósitos y potingues, limpia con suero y betadine y dice a la paciente que eso es todo lo que tiene que hacer: limpiar bien, poner betadine y que le de aire. Y añade, más para sí que para la paciente: "¡De verdad que no entiendo porqué se meten los médicos a hacer lo que no saben!".


Como dibuja Gary Larson, si somos suficientemente suspicaces y desprejuiciados podemos vislumbrar algunas pistas importantes de lo que el futuro está a punto de traernos. Y si no lo somos... pues mal asunto.

El médico de AP: llanero solitario vs tribu organizada (I)

Me ha interesado mucho un artículo publicado en la revista Annals of Family Practice, titulado The Myth of the Lone Physician: Toward a Collaborative Alternative, en el que los autores cuestionan la vigencia actual de la imagen tradicional ('mitológica') del médico de familia como el 'profesional solitario' por excelencia: "Competente, apreciado por sus colegas y pacientes por su buena disposición al autosacrificio, a aceptar toda la responsabilidad sobre los cuidados, garantizar la continuidad y accesibilidad y asumir el rol de decisor solitario en la asistencia clínica". Esta figura del 'llanero solitario' me ha suscitado dos cosas: recuerdos personales y profesionales, por un lado, y reflexiones por el otro. En esta primera parte hablaré de los recuerdos y dejaré las reflexiones para la segunda.

En mi familia se hablaba mucho de un tío mío médico, creo que se llamaba Manolo, a quien no conocí porque murió de cáncer antes de nacer yo, pero que siendo yo niño su viuda, mi tía Adela, me lo retrataba (en los años cuarenta y cincuenta del siglo pasado) como un ser altruista y comprometido que acudía a la cabecera de sus pacientes cuando éstos lo reclamaban (nadie que no estuviera lo suficientemente enfermo como para no estar encamado llamaba al médico o iba a consulta), de día o de noche, hiciera calor o frío, con nieve o lluvia (y esto sucedía en Lugo, donde 'chove meudiño' al menos 200 días al año). Cobraba una modesta 'iguala' (para los más jóvenes: ver la acepción 4ª del DRAE) a unas decenas de familias y, seguía relatando mi tía, cuando se encontraba con familias cuyo principal problema de salud era el hambre deslizaba unas monedas debajo de la almohada del paciente, hasta el punto de que muchas familias fingían tener algún enfermo para ver si don Manuel podía sufragar un poco de comida para todos; naturalmente, don Manuel, médico avezado, conocía de sobra el montaje, pero aun así colaboraba: y es que era la única figura, junto con el párroco, que podía echar una mano en tan difícil situación económica y social. Como consecuencia, su nivel de vida y el de su familia era modesto, pero al menos gozaba de buenos alimentos, procedentes como pago de las granjas o huertos familiares, de una gran consideración social y del afecto de sus paisanos.

Evidentemente, los tiempos del médico de cabecera  -y del pediatra y del practicante, por supuesto-  que los más mayores conocimos en nuestra infancia desaparecieron hace decenios. Incluso, ya dentro de la incipiente sanidad pública, esta imagen del 'médico solitario' murió cuando  lo hizo la figura del médico de pueblo, los médicos de asistencia pública domiciliaria (APD), que terminaron integrados funcional u orgánicamente en los centros de salud, desplazándose ya entonces a los consultorios locales o auxiliares uno o dos días a la semana, apenas unas horas y de manera programada. Algún amigo mío, más o menos de mi quinta, fue en los años setenta y creo que hasta mitad de los ochenta médico de pueblo, pero también esta figura mítica del 'médico de pueblo', que vivía en la 'casa del medico' sufragada por el ayuntamiento y cuando quería coger vacaciones tenía que encontrar a algún colega amigo que se quedara unas semanas en su lugar, abonándole el sueldo de su propio bolsillo (o si no no había vacaciones), también pasó a la historia hace ya mucho tiempo.

Se trataba de 'llaneros solitarios', pero el Viejo Oeste ya no existe, así que ya no debería haber 'llaneros solitarios'. ¿O es que sigue habiéndolos, al menos en el sentido que refiere nuestro artículo? Veremos en una segunda parte si es así.

No es país para viejos (segunda parte)

De acuerdo con los datos de la European Health Expectancy Monitoring Unit [EHEMU], un proyecto conjunto de la Comisión Europea y países miembros de la UE, en su informe sobre España, una mujer española de 65 años tiene una expectativa media de vida de 22 años. De ellos vivirá en un buen estado de salud y capacidad hasta los 71. A partir de ese momento, empezará a sentir que se precariza su estado de salud, de manera que poco tiempo después, en torno a los 72 años, pasará a convertirse en paciente crónico y a los 74 empezará a experimentar una cierta limitación en sus capacidades funcionales. A los 81 empezará a percibir su estado de salud como malo o muy malo y poco después, a los 83, sus limitaciones para realizar actividades serán muy incapacitantes. Tres o cuatro años después, a los 87 años, fallecerá.

Un hombre, sin embargo, sólo tendrá una expectativa de vida de 18 años, cuatro menos, pero vivirá hasta los 73 en buen estado de salud y sin limitaciones funcionales relevantes. A partir de ese momento, empezará a manifestarse alguna patología crónica, empezando a percibir un cierto deterioro en su estado de salud, dos factores que conducirán a que cuando tenga unos 75 años su capacidad para realizar las  actividades de la vida diaria empezarán a ser limitadas. Al filo de los 80 años su estado de salud percibido ya será malo o muy malo y unos meses después, cuando cumpla los 81, sus discapacidades funcionales le convertirán en una persona dependiente, falleciendo dos años después, a los 83.

En resumen, las mujeres de 65 años, de los 22 que vivirán de promedio, sólo el 30% inicial lo harán en buen estado de salud, porcentaje que en los hombres se eleva considerablemente, hasta un 42%. El 30% final lo vivirán con muy mala calidad de vida, porcentaje que en los hombres se reduce a sólo un  18%. Y el 40% intermedio de sus vidas, tanto mujeres como hombres, lo vivirán entre achaques más o menos limitantes y dependerá de factores ajenos a su salud (redes sociales y familiares, recursos económicos, servicios sociales, vivienda...) su calidad de vida objetiva (necesidades asistenciales) y subjetiva (actitudes y conductas).

Este es el esquema que la EHEMU proporciona para España (clicar para agrandar):

Tenemos, pues, tres fases en este proceso de envejecimiento:

• Una fase inicial de unos siete u ocho años, en la que las personas viven con un buen estado de salud y un moderado consumo de recursos sanitarios, básicamente medicamentos de mantenimiento y eventual atención médica ante procesos agudos.
• Una fase intermedia de unos ocho o nueve años, en la que se producen los primeros problemas crónicos de salud y se empiezan a deteriorar algunas capacidades funcionales básicas, pero que trancurre mayoritariamente en la comunidad o en centros residenciales. Las personas mayores pasan a ser consumidores intensivos de servicios de proximidad (polifarmacia, atención primaria y consultas ambulatorias especializadas).
• Y una fase la final, la más  próxima a la muerte, entre tres y cinco años, en la que el consumo de recursos sanitarios sigue siendo intensivo pero se traslada hacia los muchos más costosos servicios terciarios (pruebas diagnósticas complejas, urgencias y hospitalización-rehospitalización).

Aunque no es infrecuente escuchar que el permanente aumento en  la esperanza de vida de los ciudadanos es el factor demográfico que mejor explica el aparentemente imparable incremento en el gasto sanitario público, existe ya bastante consenso acerca de que el problema no es tanto el envejecimiento como la proximidad de la muerte, los pocos últimos años de vida, que es la variable que mejor explica el incremento del gasto sanitario asociado a factores demográficos. Se ha estimado que el pase de aquella fase intermedia, con 'achaques' y limitaciones pero en la comunidad o en dispositivos residenciales, a la fase final supone multiplicar por diez la intensidad del consumo y gasto sanitario.

De ahí la necesidad de diseñar e implementar políticas activas de salud dirigidas al mantenimiento de los ancianos en la comunidad durante el mayor tiempo posible, no sólo, pero también, para tratar de poner freno al gasto sanitario público asociado a los cuidados de larga duración que están creciendo, como veíamos ayer en el blog, a una tasa interanual del 22%, casi cuatro veces más que el gasto sanitario público global.

Desde mi punto de vista, las tendencias internacionales sobre la atención sanitaria a la población de mayor edad se están orientando claramente hacia la consolidación de un referente clave en la atención a la salud durante cada una de las fases. Durante la inicial, el propio individuo y su entorno; en la fase intermedia, la enfermería; y en la fase final, la medicina.

Sobre la 'codicia sanitaria' de los españoles y el copago

Es común atribuir, como uno de los factores fundamentales de in-sostenibilidad de nuestros servicios de salud, a la sobreutilización de los servicios sanitarios de proximidad, sobre todo las consultas de atención primaria. Aunque es cierto que los indicadores se están relajando, es claro que la frecuentación de dichos servicios en nuestro país es de las más altas dentro de la OCDE. Por ejemplo, el número medio de consultas médicas anuales por persona, que en 2003 era de 9.5, en 2006 se redujo a 8.1 y en 2009  -último año disponible-, a 7.5. Aun así, seguía siendo la quinta más alta entre los 34 países de la OCDE, sólo después de las 13.0 de Corea del Sur, las 12.0 de Hungría, las 11.2 de la República Checa y las 8.2 de Alemania, siempre según datos de la OCDE.

Lo normal es que se atribuyan estas tasas tan altas a la 'codicia asistencial' de los ciudadanos. Según esta tesis cuasi-oficial, los españoles seríamos unos viciosos sanitarios, incapaces de resistirnos ante una buena sala de espera atiborrada en el centro de salud. Pero las cosas no son tan simples. Ya he dicho en alguna ocasión que una de las explicaciones básicas a esta sobreutilización es el modelo asistencial de los cuidados de larga duración, especialmente  -aunque no sólo-  a ancianos: en España predomina el modelo informal, la asistencia en la comunidad, básicamente las familias, mientras que en muchos otros países predomina el modelo residencial, la asistencia en centros sociosanitarios. Fijaos en este gráfico (clicar para ampliar):

¿Qué países dije que sobrepasaban a España en la intensidad de utilización de las consultas médicas? Corea, Hungría, República Checa y Alemania. Pues bien, de entre los 24 países del gráfico, ordenados según su gasto en cuidados de media y larga estancia, España, ocupa el puesto 19º; Corea, el 21º; Hungría, el 22º; y la República Checa, el último, 24º; sólo Alemania ocupa un puesto menos de cola, pero aun así se trata  del 14º de 24. Es evidente que existe una correlación negativa entre gasto en cuidados asistenciales de media y larga estancia y utilización de los servicios sanitarios de proximidad.

Por si faltara algo, este artículo en el Journal of Health Services Research & Policy evidencia también la relación entre tipo de atención a la población anciana y utilización de servicios de proximidad, tanto de atención primaria como de urgencias hospitalarias, pero también de admisiones hospitalarias. Los ancianos mayores de 75 años cuidados en establecimientos residenciales utilizan mucho menos estos recursos que los cuidados en la comunidad.

España ha optado por un modelo de atención en la comunidad  -básicamente las familias-  a la población dependiente y ello conlleva necesariamente una mayor utilización de los servicios sanitarios, aunque nuestra crónica indigencia estadística haga muy difícil cuantificar exactamente qué proporción del fenómeno se explica por esta variable. Pero queda meridianamente claro que el problema no reside básicamente en la 'codicia asistencial' de los españoles y que las propuestas de establecer copagos como medida para moderar el consumo de recursos asistenciales parte, voluntaria o involuntariamente, de premisas erróneas.

Atención primaria y enfermería, dos futuros íntimamente ligados

El prestigioso economista de la salud Uwe E. Reinhardt ha abierto en el blog de economía de The New York Times un interesante debate sobre los motivos por los que son tan pocos los graduados en Medicina que optan por la atención primaria como área de especialización y práctica profesional en su país, los EUA, produciendo un problema crónico de desajuste demanda-oferta de profesionales. Aunque sin duda habrá elementos comunes y otros más específicos, parece tratarse de algo endémico en los países desarrollados y desde luego en España.

Es más que probable que los EUA estén viviendo ahora una situación similar a la de los años sesenta, cuando este mismo problema alcanzó una entidad que hizo saltar las alarmas de todo el país y que, de hecho, obligó a adoptar decisiones extremistas en un país sanitariamente dominado  -más bien, atenazado-  por las élites médicas. La poderosa Asociación Médica Americana, la famosa AMA (qué elocuentes sus siglas leídas en español) tuvo que aceptar que fueran enfermeras especializadas (Nurse Practitioner y Physician Assistant) quienes ejercieran como "médicos" en aquellas zonas rurales donde no había manera de contratar médicos "de verdad". Hasta el gurú médico Julian Tudor Hart tuvo que reconocer en 1985, en un famoso artículo en el British Medical Journal en el que se quejaba del perjudicial parón en la extensión de la figura del Nurse Practitioner, que éstas diagnosticaban, derivaban y prescribían tan bien como los médicos generales con los que trabajaban, incluso mejor que muchos de ellos.

Ahora la situación parece recordar aquellos tiempos. Reinhardt (y sus comentaristas) analizan el problema y las diferentes medidas que pueden adoptarse para reducir el déficit de médicos de atención primaria y, en general, conducen sus comentarios hacia la vertiente económica: un especialista gana hasta tres veces más que un generalista y, mientras esto no cambie, los graduados tenderán a escoger una especialidad que maximice sus  rentas en el futuro.

Hace unos meses, el prestigioso divulgador médico Atul Gawande (el afamado autor de The Checklist Manifesto) dio, en su discurso de apertura del año académico de la Harvard Medical School, algunas pistas sobre lo complicado que resulta hoy ser médico. Básicamente, que la tremenda complejidad que han alcanzado las ciencias médicas hace que sea mucho más difícil ser un generalista (alguien que trata de saber mucho de todo) que un especialista (alguien que sabe mucho de poco) y que es más atractivo  -y si encima ganas mucha más pasta, ya ni te cuento-  optar por un dominio más limitado, más especializado.

Vale, Juan. Y estas profundas reflexiones sobre la medicina, ¿por qué en un blog sobre enfermería?

Bueno, al menos por tres razones concretas:

• Porque el futuro de la medicina y de la enfermería están hoy en día más íntimamente ligados que nunca. A día de hoy, ya no es posible hablar del futuro de ninguna de estas dos profesiones sin hablar del de la otra.
• Porque, aunque se trate de países y culturas muy diferentes, casi todo lo que se origina en los EUA acaba desarrollado en Europa y muchas veces en España.
• Y sobre todo porque en un 30% de los comentarios al artículo de Reindhardt (12 de 41, prácticamente  todos ellos de médicos), entraba la enfermería de práctica avanzada como variable pragmática a la hora de intuir la solución a los problemas de insuficiencia de médicos de atención primaria, como en los años sesenta. Me quedo con mi favorito: Primary care will be gone in 5-7 years, unfortunately, with other providers (NP, PA) referring directly to the specialist. It seems inevitable: "Lamentablemente, la medicina de atención primaria desaparecerá en 5-7 años, con otros proveedores (Nurse Practitioner, Physician Assistant) derivando directamente a los especialistas. Parece inevitable".

Incentivos económicos: ¿Por qué parecen no funcionar en el sector sanitario?

Un reciente informe encargado por el King's Fund (nuestra web recomendada de la semana pasada) valora los resultados de un programa del Departamento de Salud británico dirigido a mejorar la salud de la población en áreas deprimidas de Inglaterra. Este programa (Quality and Outcomes Framework) propuso la creación de incentivos económicos para los trust de atención primaria de estas zonas, algo que se hizo realidad en 2004. El informe concluye que estos incentivos no han conseguido alcanzar sus objetivos y que han sido muy poco efectivos, tanto en la mejora de la salud de la población, como en la reducción de las desigualdades en el acceso a los servicios de prevención y promoción de la salud.

Sin embargo, lejos de preguntarse si, como tantas veces se ha argumentado desde las ciencias sociales (aquí tenéis un estudio de referencia), existe un problema de raíz (los incentivos económicos no funcionan satisfactoriamente en organizaciones complejas), lo que se propone es cambiar los incentivos y los indicadores utilizados para evaluar el cumplimiento de los objetivos. Es decir, un  mero cambio operativo, ni siquiera metodológico. Lo que transmiten muchas veces estos sistemas de "incentivos" es: "te voy a dar más pasta para que hagas lo que no haces, aunque deberías hacerlo". ¿Os acordais de las famosas "peonadas"? De alguna manera,  es una forma de prostitución: no es amor, sólo sexo (retribuido).

El informe completo (208 páginas) podéis descargarlo pulsando aquí; y un breve resumen , pulsando aquí.

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En un fantástico vídeo de la Royal Society for the encouragement of Arts, Manufactures and Commerce (también del Reino Unido) se edita de una manera extremadamente original una conferencia del especialista en negocios y tecnología, así como conferenciante y periodista, Daniel Pink, quien analiza las razones de este problema con los incentivos económicos en organizaciones complejas y enfatiza el valor de los incentivos intrínsecos, la motivación, the purpose, un objetivo, algo personal y grupalmente trascendente. No os lo perdáis porque además la presentación es original y divertida. También lo podeís encontrar con subtítulos en español, aunque en este caso está dividido en dos partes: la primera aquí y la segunda, aquí. Dado que hay mucho texto en la propia presentación, acudir a la versión original en inglés (sin subtítulos) es una magnífico ejercicio de idiomas. En todo caso, no os lo perdáis.

La mala salud de la AP

Un síntoma claro: si el año pasado, de los 955 primeros médicos que aprobaron el MIR sólo 13 habían solicitado Medicina de Familia y Comunitaria, este año, a día de hoy, de los 1.033 primeros sólo lo han hecho cinco, para 1.919 plazas ofertadas (en el extremo contrario y como todos los años, Cirugía Plástica y Dermatología han agotado ya sus, respectivamente, 35 y 83 plazas ofertadas).

[Aunque en otro sentido, Vicente Baos analiza este mismo fenómeno en la entrada de hoy de su conocido blog "El supositorio"].

En cuanto a la enfermería, ya se han adjudicado las 848 plazas convocadas, como podéis ver en el mismo enlace (por cierto, la estadística de plazas de médicos se actualiza diariamente, así que es probable que cuando la consultéis utilizando el enlace que os doy no coincidan los datos porque habrá más plazas adjudicadas).

El futuro de los centros de AP (King's Fund)

El King's Fund (un think-tank sanitario independiente inglés) ha difundido hoy las conclusiones de una investigación independiente titulada Improving the quality of general practice (más o menos: "mejorando la calidad de los centros de AP"). En sus conclusiones apunta muy directamente a algo que ya comentamos en una entrada anterior sobre las innovaciones disruptivas: el futuro del servicio nacional de salud, especialmente a causa del extraordinario incremento de pacientes crónicos complejos con comorbilidades y necesidades asistenciales a largo plazo, pasa en buena medida por una reorganización de los servicios sanitarios y de los mapas competenciales.

Muchos de los pacientes que hoy son tratados en centros hospitalarios por médicos especialistas deberán pasar a ser atendidos ordinariamente en los centros de AP por los médicos de familia. Correlativamente, muchos de los pacientes que hoy son atendidos por médicos de familia deberán pasar a serlo por enfermeras especializadas. El foco debe ser puesto en algo hoy aún secundario, como es la continuidad de los cuidados a través de los cuatro niveles asistenciales: hospital, centro de AP, recursos sociosanitarios y familia. La enfermería puede jugar un papel muy importante como garante de la continuidad, aquí debería encontrar uno de sus más poderosos 'nichos' profesionales y laborales.

Aunque las reformas que está proponiendo el ministro social-liberal Andrew Lansley pueden hacer que todas  estas reflexiones se queden en nada, puesto que, de aplicarse finalmente, hay quien duda de que siga existiendo en Inglaterra algo que pueda seguir llamándose Servicio Nacional de Salud, quizás sí podrían servirnos a nosotros para analizar algunas de las reformas que precisa con urgencia nuestro querido SNS.

PS (25/3).- Para quienes andan mal de tiempo: en su edición online de hoy, el British Medical Journal incluye un editorial en el que resume bastante bien el informe del King's Fund.

Control del diabético en AP

Un reciente artículo en  Journal of Clinical Nursing presenta los resultados de un estudio sobre manejo de la diabetes tipo 2 en atención primaria por parte de médicos y enfermeras: Can diabetes management be safely transferred to practice nurses in a primary care setting? A randomised controlled trial

Aunque: a) el volumen de las muestras es muy reducido y por ello no puede considerarse algo definitivo ni mucho menos; y b) se publica en una revista enfermera,  probablemente con estas muestras no se hubiera publicado en otras revistas sanitarias no de enfermería, sus conclusiones son congruentes con las de otros estudios relativos a tareas sanitarias en atención primaria tradicionalmente responsabilidad de los médicos y que son traspasadas a la enfermería (ver la famosa revisión Cochrane de Laurant et al): no hay pérdida de calidad asistencial y sí ganancia en la satisfacción del paciente.