¿Encarnizamiento terapéutico?

Preparando los materiales para el debate de esta tarde en Bsalut, he generado unos gráficos que son un tanto llamativos. Están extraídos de la explotación del CMBD hospitalario en la web del Ministerio de Sanidad y se refieren a la forma en que están creciendo los procedimientos médicos, en general, pero más particularmente sobre la población de mayor edad. Este es el primero:

En el gráfico vemos cómo entre 2000 y 2010 el número de procedimientos ha crecido un 66% para el conjunto de la población, pero que entre los mayores de 65 años creció algo más, un 91%. Y que entre la población anciana, de 75 años y más, creció nada menos que un 143%.

Podría argumentarse que ello es debido a dos factores: que cada vez hay más población anciana y que el número de ingresos hospitalarios también lo hace. Pero no es así más que en una fracción pequeña:

Frente a ese 143% de incremento, la población de 75 años y más, a nivel nacional, 'sólo' creció  un 38% y los ingresos (altas) hospitalarios, algo más, pero aún muy lejos de aquella tasa, un 60%. Por cada anciano ingresado en un hospital el número de procedimientos médicos aplicados era de 1.9 en 2000, pasó a 2.4 en 2005 y llegó hasta 2.8 en 2010. Es decir, que en 11 años (2000-2010) el número medio de procedimientos por alta creció un 47%, una evolución muy similar a la de la población general:

Lo que nos indican los gráficos es que la actuación de muchas especialidad hospitalarias está siendo cada vez más intensa: efectivamente, cada vez se aplican más procedimientos a cada paciente ingresado. Habrá que analizar los datos más en detalle para disponer de una panorámica más detallada, a ver si alguien (con más tiempo que yo) se anima.

No es país para viejos (segunda parte)

De acuerdo con los datos de la European Health Expectancy Monitoring Unit [EHEMU], un proyecto conjunto de la Comisión Europea y países miembros de la UE, en su informe sobre España, una mujer española de 65 años tiene una expectativa media de vida de 22 años. De ellos vivirá en un buen estado de salud y capacidad hasta los 71. A partir de ese momento, empezará a sentir que se precariza su estado de salud, de manera que poco tiempo después, en torno a los 72 años, pasará a convertirse en paciente crónico y a los 74 empezará a experimentar una cierta limitación en sus capacidades funcionales. A los 81 empezará a percibir su estado de salud como malo o muy malo y poco después, a los 83, sus limitaciones para realizar actividades serán muy incapacitantes. Tres o cuatro años después, a los 87 años, fallecerá.

Un hombre, sin embargo, sólo tendrá una expectativa de vida de 18 años, cuatro menos, pero vivirá hasta los 73 en buen estado de salud y sin limitaciones funcionales relevantes. A partir de ese momento, empezará a manifestarse alguna patología crónica, empezando a percibir un cierto deterioro en su estado de salud, dos factores que conducirán a que cuando tenga unos 75 años su capacidad para realizar las  actividades de la vida diaria empezarán a ser limitadas. Al filo de los 80 años su estado de salud percibido ya será malo o muy malo y unos meses después, cuando cumpla los 81, sus discapacidades funcionales le convertirán en una persona dependiente, falleciendo dos años después, a los 83.

En resumen, las mujeres de 65 años, de los 22 que vivirán de promedio, sólo el 30% inicial lo harán en buen estado de salud, porcentaje que en los hombres se eleva considerablemente, hasta un 42%. El 30% final lo vivirán con muy mala calidad de vida, porcentaje que en los hombres se reduce a sólo un  18%. Y el 40% intermedio de sus vidas, tanto mujeres como hombres, lo vivirán entre achaques más o menos limitantes y dependerá de factores ajenos a su salud (redes sociales y familiares, recursos económicos, servicios sociales, vivienda...) su calidad de vida objetiva (necesidades asistenciales) y subjetiva (actitudes y conductas).

Este es el esquema que la EHEMU proporciona para España (clicar para agrandar):

Tenemos, pues, tres fases en este proceso de envejecimiento:

• Una fase inicial de unos siete u ocho años, en la que las personas viven con un buen estado de salud y un moderado consumo de recursos sanitarios, básicamente medicamentos de mantenimiento y eventual atención médica ante procesos agudos.
• Una fase intermedia de unos ocho o nueve años, en la que se producen los primeros problemas crónicos de salud y se empiezan a deteriorar algunas capacidades funcionales básicas, pero que trancurre mayoritariamente en la comunidad o en centros residenciales. Las personas mayores pasan a ser consumidores intensivos de servicios de proximidad (polifarmacia, atención primaria y consultas ambulatorias especializadas).
• Y una fase la final, la más  próxima a la muerte, entre tres y cinco años, en la que el consumo de recursos sanitarios sigue siendo intensivo pero se traslada hacia los muchos más costosos servicios terciarios (pruebas diagnósticas complejas, urgencias y hospitalización-rehospitalización).

Aunque no es infrecuente escuchar que el permanente aumento en  la esperanza de vida de los ciudadanos es el factor demográfico que mejor explica el aparentemente imparable incremento en el gasto sanitario público, existe ya bastante consenso acerca de que el problema no es tanto el envejecimiento como la proximidad de la muerte, los pocos últimos años de vida, que es la variable que mejor explica el incremento del gasto sanitario asociado a factores demográficos. Se ha estimado que el pase de aquella fase intermedia, con 'achaques' y limitaciones pero en la comunidad o en dispositivos residenciales, a la fase final supone multiplicar por diez la intensidad del consumo y gasto sanitario.

De ahí la necesidad de diseñar e implementar políticas activas de salud dirigidas al mantenimiento de los ancianos en la comunidad durante el mayor tiempo posible, no sólo, pero también, para tratar de poner freno al gasto sanitario público asociado a los cuidados de larga duración que están creciendo, como veíamos ayer en el blog, a una tasa interanual del 22%, casi cuatro veces más que el gasto sanitario público global.

Desde mi punto de vista, las tendencias internacionales sobre la atención sanitaria a la población de mayor edad se están orientando claramente hacia la consolidación de un referente clave en la atención a la salud durante cada una de las fases. Durante la inicial, el propio individuo y su entorno; en la fase intermedia, la enfermería; y en la fase final, la medicina.

No es país para viejos

En el conjunto de los países de la OCDE, el gasto sanitario público total se ha venido incrementando a una tasa anual promediada del 4,4% entre 2000 y 2009; el producto interior bruto [PIB] creció mucho más moderadamente, a una tasa media del 1,5% anual. Es decir que, como es bien sabido, en los países desarrollados el gasto sanitario público viene creciendo de promedio a una tasa tres veces superior a la de la riqueza nacional.

El caso de España es aún más marcado, ya que el gasto sanitario público creció en ese mismo período a una tasa interanual del 5,8%, siete veces superior a la del crecimiento del PIB (0,8%). Pero más allá de estos datos generales, ya de por sí alarmantes, quiero hacer referencia ahora a un factor cada vez más importante de este descontrol del gasto sanitario público: los cuidados de larga duración [CLD, long-term care en el ámbito anglosajón]

Siempre hablando de gasto sanitario público, el gasto directamente sanitario en CLD ha venido creciendo en la OCDE a una tasa interanual del 7,9%, es decir, 1,8 veces mayor que la del  gasto sanitario global. Estos datos son suficientemente elocuentes acerca del creciente peso de los CLD, centrados sobre todo en una población envejecida y pluripatológica cada vez más numerosa, y acerca de sus efectos sobre el gasto sanitario público. Por ejemplo, casi uno de cada 10 españoles (3,8 millones) tiene alguna discapacidad, el 70% de ellos severa o total, según la Encuesta de Discapacidad, Autonomía Personal y Situaciones de Dependencia de 2008 del Instituto Nacional de Estadística.

Pero es que el caso español resulta escalofriante, ya que, mientras el gasto sanitario público muestra un crecimiento interanual medio de un 5,8%, como ya hemos visto, el gasto en CLD lo hace... a un 21,9% anual, casi cuatro veces más. Podemos ver en el siguiente gráfico este enorme desequilibrio (los datos brutos podéis encontrarlos en los enlaces a pie de gráfico de Health at a glance 2011, de donde he extraído todos estos datos; podéis descargar el informe completo aquí):

La primera tentación, lógicamente, es relacionar esta situación con el hecho de que el nuestro sea el tercero (tras Japón y Francia), del conjunto de países analizados (33), con mayor esperanza de vida a los 65 años. Pero en Japón y Francia la tasa de crecimiento del gasto público en CLD es sólo 2,1 veces superior a la del gasto sanitario público global, así que habrá que buscar explicaciones adicionales.

Podemos encontrarla, por ejemplo, al constatar que cuando nos referimos a expectativa de años de vida saludables a los 65, España cae entonces al puesto 13 de 23. Y cuando revisamos los porcentajes de población que se considera en buen estado de salud, al puesto 18 de 31. Por el contrario, en cuanto a prevalencia de demencias en la población mayor de 60 años ocupamos el puesto 4 de 40.

También llama mucho la atención que ocupemos el puesto 20, de 22, en cuanto a porcentaje de la población recibiendo CLD y el 18 por porcentaje de la población que recibe CLD residenciales (25%, frente al 37% de promedio). Y el 25, de 27, en cuanto a camas en funcionamiento por población  -hospitalarias + residenciales-  para CLD.

También ocupamos el segundo puesto, de 16, en porcentaje de la población mayor de 50 años que se reconoce como cuidador informal y también el segundo, esta vez de 18, en cuanto a intensidad cuidadora (horas semanales dedicadas a prestar CLD informales), pero sólo el 14, de 25, en cuanto a recursos humanos profesionales por población atendida en CLD.

Si juntamos todas estas piezas del rompecabezas, podemos aventurar algo parecido a un diagnóstico: la situación de partida era tan raquítica en cuanto a los recursos públicos (y privados) dedicados a los CLD; el modelo asistencial tan dependiente de los cuidadores informales, carentes de formación sanitaria específica; y el crecimiento de la población que necesita CLD tan intenso, que se están reventando, literalmente, las costuras del sistema sanitario público.

Y que, tanto la congelación o reducción de los presupuestos públicos para atender a los beneficiarios de la Ley de Dependencia, como los recortes que se están acometiendo en los recursos asistenciales sólo pueden añadir más presión a la olla. Si alguien se cree que sin un cambio de modelo  -hasta de paradigma, diría yo-  es posible poner puertas a este campo a base de tijeretazos, es un loco peligroso que no debería andar suelto (especialmente si se mueve en coche oficial).

Relación entre envejecimiento y gasto sanitario: el zombi que nunca se retira

Presentar  -a ser posible, de forma dramática-  el envejecimiento de la población como la principal amenaza a la "sostenibilidad financiera" de los sistemas nacionales de salud se ha convertido en uno de esos tópicos que permiten decir "no soy yo" a todos los que tienen responsabilidades sobre las políticas sanitarias y financieras. Ello, a pesar de que no existen evidencias al respecto y de que sí existen evidencias sobre que la contribución directa de la variable "edad" sobre el gasto sanitario es bastante modesta y no explica sino en un pequeño porcentaje su deriva incrementalista.

A este tópico, Robert Evans y colegas, en su famoso paper APOCALYPSE NO, lo califican como un "zombi caminante": "La demografía apocalíptica o, de manera más general, el aviso de que tratar de cubrir las necesidades de una población envejecida llevará a la bancarrota a las sociedades modernas, o hará imposible continuar con la cobertura sanitaria universal, es un "zombi", una idea o alegato que está intelectualmente muerta, pero que nunca podrá descansar. Aunque con frecuencia es refutada por los hechos y argumentos, siempre regresa para seguir caminando, sembrando confusión y haciendo daño".

Por fin existe un estudio nacional específico que cuantifica el impacto de la atención sanitaria a la población de mayor edad (mayores de 75). Lo han editado las fundaciones Gaspar Casal y Pfizer y lo podéis descargar aquí.

Este estudio confirma que las conclusiones de este marco de anállisis son siempre las mismas. Es cierto que la población anciana utiliza los servicios asistenciales y las prestaciones farmacéuticas con mayor frecuencia (y coste, ya que en este caso no existe aportación del paciente, al menos en nuestro país) que la población joven y adulta (no tanto que la infantil), pero lo cierto es que se trata en general de población aceptablemente sana, más con "condiciones" que con "patologías". Un "viejo" de 75 años de hoy tiene las mismas probabilidades que un "joven" de 60, hace sólo 40 años, de estar seriamente enfermo.

La variable que en realidad está asociada a un gasto sanitario mucho más elevado no es la edad en sí, sino los últimos meses de vida, en los que los ciudadanos consumen hasta el 70% de los recursos sanitarios que han empleado durante toda su vida.


Los tres factores extrasanitarios que, en mayor medida, incrementan el gasto sanitario son de tres tipos: político, tecnológico y farmacéutico. Son necesarias con carácter urgente políticas orientadas a la prevención, modificación de estilos de vida y atención sanitaria primaria, focalizadas, ya no en los grupos, sino en los pacientes "de alto coste": aquellos que por sus pluripatologías crónicas clínicamente mal atendidas y/o incapacidad para autocuidarse y/o carencia de un entorno familiar y grupal que lo haga, etc., acaban ingresando por urgencias cada tres o cuatro meses, con estancias intermitentes en unidades de alta tecnología como las de cuidados intensivos.

Un par de recientes y muy interesantes aportaciones al respecto: Un artículo de Atul Gawande en The New Yorker (que si no recuerdo mal cité hace unos días) y otro en Health Services Research; ambos concluyen que una de las claves pasa por desarrollar servicios asistenciales de intervención sociosanitaria, aislando en cada demarcación de gestión sanitaria (centros de salud a áreas sanitarias, por ejemplo) a estos "pacientes de alto coste" y haciendo que equipos multidisciplinares ataquen de raíz los problemas sociales y de cuidados que agravan las patologías crónicas incapacitantes que padecen y que,  por otro lado, ocasionan tan altos costes asistenciales.

Cuando nos soliciten una colaboración sobre la "sostenibilidad" de los servicios de salud, tratemos de hablar con proporcionalidad del envejecimiento de la población. Ya sé que para todos nosotros es un tópico indeludible, pero haganos un esfuerzo. Sobre todo, porque nos vamos haciendo viejos (uno más que otros...).