Una historia de vacas

Recomendaba el otro día un artículo de J.R.Repullo que, en lo relativo a la sostenibilidad interna de los servicios de salud podría sintetizarse en hacer bien lo que hay que hacer. No seguir haciendo, por tanto, cosas que no aportan valor (y a veces causan dolor) que sólo se justifican por la costumbre, la inercia o el interés particular.

Quiero enlazar hoy el contenido de esa entrada con el de otra algo más antigua, en la que  -una vez más, algunos me lo habéis escuchado en directo en el Congreso de la AEC y otros foros-  hablaba sobre tres vectores de gasto relacionados con la atención médica hospitalaria que constituyen hoy las principales amenazas a la sostenibilidad del SNS, máxime cuando se potencian y refuerzan mutuamente, en una sinergia mortal de necesidad. Me refería a:

• El incremento de procesos asistenciales potencialmente evitables.
• La creciente intensidad de los tratamientos médicos.
• La atención a las personas en sus últimos meses de vida.

(En la entrada están algo mejor desarrollados estos tres factores).

Y, finalmente, enlazo todo esto con una entrada algo posterior sobre lo que denominé encarnizamiento terapéutico, en la que me centraba en compartir algunas evidencias estadísticas que confirman la existencia de esos tres vectores y que tiene importantes consecuencias, no sólo ni principalmente económicas (que también), sino sobre todo asistenciales, ya que finalmente repercuten, muchas veces gravemente, sobre los propios pacientes.

Un comentario a esa entrada criticaba que me limitara a la estadística: "el título es muy llamativo para después pasar la pelota sobre el análisis". En aquel momento trataba de aportar datos, no análisis, pero prometí volver al asunto y una interesante entrada de hace apenas unos días en el conocido blog médico KevinMD.com, titulada "Los médicos están practicando una medicina irracional en la atención al final de la vida", me lo pone, como suele decirse, a huevo.

Debo empezar diciendo que me consta que son muchos los médicos que comparten el punto de vista crítico de la entrada, por lo que no debe interpretarse este comentario como una descalificación de nadie, menos aún de la profesión médica: creo que el fondo de lo que se comenta (las vacas) puede generalizarzse a amplios sectores, aunque creo y espero que menguantes, de profesionales de la salud. Además, no trato nunca de calificar personas sino conductas (que además en muchos casos son completamente inadvertidas).

Empieza Mónica Williams-Murphy, uno de los médicos (de urgencias) que más está reflexionando sobre la atención sanitaria al final de la vida en Estados Unidos, de la siguiente manera:

"Tuve que asistir a una encantadora anciana, que me recordó que a veces los médicos están practicando una medicina irracional en la atención en el final de la vida de sus pacientes. Somos como vacas recorriendo mecánicamente siempre las mismas sendas; sin que exista otra razón que haber venido haciendo siempre las cosas de la misma manera, nunca nos cuestionamos lo que hacemos. Lo que quiero decir es que estamos con frecuencia demasiado ocupados en prescribir rutinariamente pastillas y ordenar tratamientos para corregir parámetros analíticos o funciones orgánicas anormales como para poder percibir correctamente lo que sería mejor para la persona, como un todo, o incluso saber lo que podría haber dejado de ser ya necesario".

 La anciana (precious little lady) estaba ingresada en un centro de pacientes terminales o cuidados paliativos (hospice) donde sólo se admite a pacientes con padecimientos incurables y expectativa de vida inferior a seis meses. Aun así, comenta sorprendida la autora, a la paciente se le estaban administrando hasta 20 tratamientos farmacológicos distintos, de los cuales sólo la mitad parecían razonables:

"Si se espera que alguien va a morir de cáncer en menos de seis meses (que es la razón por la que estaba ingresada en el centro), ¿qué sentido tiene que tome una pastilla diaria contra el colesterol? ¿Va a cambiar sus resultados? No. ¿Proporciona mayor confort?No. Podría causar un daño adicional? Sí. Entonces, ¿por qué está entre su medicación? No se me ocurre otra razón que porque forma parte de un hábito de su médico: ¿ves un valor anormal en una analítica (por ejemplo, colesterol alto)? = dale una pastilla para corregirlo. Este tipo de práctica clínica al final de la vida sin sentido está contribuyendo a un derroche de fondos sanitarios públicos. Nosotras las vacas (médicos) necesitamos alejarnos de ese tipo de sendas. Si la pastilla, tratamiento o procedimiento rutinarios no tienen ningún beneficio para la persona que va a morir, si el tratamiento habitual no proporciona más confort e incluso puede dañar a esa persona, entonces NO LO HAGAS. ¡Sal de esa senda!"

La segunda parte del artículo también tiene su enjundia, ya que habla de cómo en la historia clínica de la Sra. King aparece un código de "rescate completo", refiriéndose a la RCP, lo cual es absurdo, de entrada, en un paciente que es plenamente consciente de que va a morir en un breve plazo porque ha aceptado ingresar en un centro al cual sólo van pacientes terminales para que le ayuden tener una muerte natural con los menores sufrimientos posibles. Preguntado el representante legal (su hijo) y la propia paciente expresan su sorpresa porque ellos nunca han sido preguntados al respecto, que recuerden. Lo cual significa que nadie les ha preguntado sobre el tema o que quien les ha hablado lo ha hecho de manera que no han entendido nada. Y expresan su rechazo a  cualquier cosa que no sea dejarla ir cuando llegue su momento..

Lo más probable es que alguien haya introducido esa instrucción de manera rutinaria, sin consultar, haciendo "lo de siempre", lo habitual.

Y culmina la autora:

"Ser menos como vacas y tomar conciencia de que cambiar esas sendas de práctica sin fundamento no sólo pondrá a salvo a nuestros pacientes y sus familiares de intervenciones médicas innecesarias y de sufrimiento al final de sus vidas, sino que también puede ayudar a salvar la propia vida del sistema público de salud... y eso es algo sobre lo que 'rumiar'"

No es país para viejos

En el conjunto de los países de la OCDE, el gasto sanitario público total se ha venido incrementando a una tasa anual promediada del 4,4% entre 2000 y 2009; el producto interior bruto [PIB] creció mucho más moderadamente, a una tasa media del 1,5% anual. Es decir que, como es bien sabido, en los países desarrollados el gasto sanitario público viene creciendo de promedio a una tasa tres veces superior a la de la riqueza nacional.

El caso de España es aún más marcado, ya que el gasto sanitario público creció en ese mismo período a una tasa interanual del 5,8%, siete veces superior a la del crecimiento del PIB (0,8%). Pero más allá de estos datos generales, ya de por sí alarmantes, quiero hacer referencia ahora a un factor cada vez más importante de este descontrol del gasto sanitario público: los cuidados de larga duración [CLD, long-term care en el ámbito anglosajón]

Siempre hablando de gasto sanitario público, el gasto directamente sanitario en CLD ha venido creciendo en la OCDE a una tasa interanual del 7,9%, es decir, 1,8 veces mayor que la del  gasto sanitario global. Estos datos son suficientemente elocuentes acerca del creciente peso de los CLD, centrados sobre todo en una población envejecida y pluripatológica cada vez más numerosa, y acerca de sus efectos sobre el gasto sanitario público. Por ejemplo, casi uno de cada 10 españoles (3,8 millones) tiene alguna discapacidad, el 70% de ellos severa o total, según la Encuesta de Discapacidad, Autonomía Personal y Situaciones de Dependencia de 2008 del Instituto Nacional de Estadística.

Pero es que el caso español resulta escalofriante, ya que, mientras el gasto sanitario público muestra un crecimiento interanual medio de un 5,8%, como ya hemos visto, el gasto en CLD lo hace... a un 21,9% anual, casi cuatro veces más. Podemos ver en el siguiente gráfico este enorme desequilibrio (los datos brutos podéis encontrarlos en los enlaces a pie de gráfico de Health at a glance 2011, de donde he extraído todos estos datos; podéis descargar el informe completo aquí):

La primera tentación, lógicamente, es relacionar esta situación con el hecho de que el nuestro sea el tercero (tras Japón y Francia), del conjunto de países analizados (33), con mayor esperanza de vida a los 65 años. Pero en Japón y Francia la tasa de crecimiento del gasto público en CLD es sólo 2,1 veces superior a la del gasto sanitario público global, así que habrá que buscar explicaciones adicionales.

Podemos encontrarla, por ejemplo, al constatar que cuando nos referimos a expectativa de años de vida saludables a los 65, España cae entonces al puesto 13 de 23. Y cuando revisamos los porcentajes de población que se considera en buen estado de salud, al puesto 18 de 31. Por el contrario, en cuanto a prevalencia de demencias en la población mayor de 60 años ocupamos el puesto 4 de 40.

También llama mucho la atención que ocupemos el puesto 20, de 22, en cuanto a porcentaje de la población recibiendo CLD y el 18 por porcentaje de la población que recibe CLD residenciales (25%, frente al 37% de promedio). Y el 25, de 27, en cuanto a camas en funcionamiento por población  -hospitalarias + residenciales-  para CLD.

También ocupamos el segundo puesto, de 16, en porcentaje de la población mayor de 50 años que se reconoce como cuidador informal y también el segundo, esta vez de 18, en cuanto a intensidad cuidadora (horas semanales dedicadas a prestar CLD informales), pero sólo el 14, de 25, en cuanto a recursos humanos profesionales por población atendida en CLD.

Si juntamos todas estas piezas del rompecabezas, podemos aventurar algo parecido a un diagnóstico: la situación de partida era tan raquítica en cuanto a los recursos públicos (y privados) dedicados a los CLD; el modelo asistencial tan dependiente de los cuidadores informales, carentes de formación sanitaria específica; y el crecimiento de la población que necesita CLD tan intenso, que se están reventando, literalmente, las costuras del sistema sanitario público.

Y que, tanto la congelación o reducción de los presupuestos públicos para atender a los beneficiarios de la Ley de Dependencia, como los recortes que se están acometiendo en los recursos asistenciales sólo pueden añadir más presión a la olla. Si alguien se cree que sin un cambio de modelo  -hasta de paradigma, diría yo-  es posible poner puertas a este campo a base de tijeretazos, es un loco peligroso que no debería andar suelto (especialmente si se mueve en coche oficial).

Sobre la 'codicia sanitaria' de los españoles y el copago

Es común atribuir, como uno de los factores fundamentales de in-sostenibilidad de nuestros servicios de salud, a la sobreutilización de los servicios sanitarios de proximidad, sobre todo las consultas de atención primaria. Aunque es cierto que los indicadores se están relajando, es claro que la frecuentación de dichos servicios en nuestro país es de las más altas dentro de la OCDE. Por ejemplo, el número medio de consultas médicas anuales por persona, que en 2003 era de 9.5, en 2006 se redujo a 8.1 y en 2009  -último año disponible-, a 7.5. Aun así, seguía siendo la quinta más alta entre los 34 países de la OCDE, sólo después de las 13.0 de Corea del Sur, las 12.0 de Hungría, las 11.2 de la República Checa y las 8.2 de Alemania, siempre según datos de la OCDE.

Lo normal es que se atribuyan estas tasas tan altas a la 'codicia asistencial' de los ciudadanos. Según esta tesis cuasi-oficial, los españoles seríamos unos viciosos sanitarios, incapaces de resistirnos ante una buena sala de espera atiborrada en el centro de salud. Pero las cosas no son tan simples. Ya he dicho en alguna ocasión que una de las explicaciones básicas a esta sobreutilización es el modelo asistencial de los cuidados de larga duración, especialmente  -aunque no sólo-  a ancianos: en España predomina el modelo informal, la asistencia en la comunidad, básicamente las familias, mientras que en muchos otros países predomina el modelo residencial, la asistencia en centros sociosanitarios. Fijaos en este gráfico (clicar para ampliar):

¿Qué países dije que sobrepasaban a España en la intensidad de utilización de las consultas médicas? Corea, Hungría, República Checa y Alemania. Pues bien, de entre los 24 países del gráfico, ordenados según su gasto en cuidados de media y larga estancia, España, ocupa el puesto 19º; Corea, el 21º; Hungría, el 22º; y la República Checa, el último, 24º; sólo Alemania ocupa un puesto menos de cola, pero aun así se trata  del 14º de 24. Es evidente que existe una correlación negativa entre gasto en cuidados asistenciales de media y larga estancia y utilización de los servicios sanitarios de proximidad.

Por si faltara algo, este artículo en el Journal of Health Services Research & Policy evidencia también la relación entre tipo de atención a la población anciana y utilización de servicios de proximidad, tanto de atención primaria como de urgencias hospitalarias, pero también de admisiones hospitalarias. Los ancianos mayores de 75 años cuidados en establecimientos residenciales utilizan mucho menos estos recursos que los cuidados en la comunidad.

España ha optado por un modelo de atención en la comunidad  -básicamente las familias-  a la población dependiente y ello conlleva necesariamente una mayor utilización de los servicios sanitarios, aunque nuestra crónica indigencia estadística haga muy difícil cuantificar exactamente qué proporción del fenómeno se explica por esta variable. Pero queda meridianamente claro que el problema no reside básicamente en la 'codicia asistencial' de los españoles y que las propuestas de establecer copagos como medida para moderar el consumo de recursos asistenciales parte, voluntaria o involuntariamente, de premisas erróneas.

La dura realidad: El ¿insostenible? coste de la lucha contra el cáncer

Este es el tipo de entrada en el blog que aborrezco, como todos los que hemos tenido algún ser querido a quien hemos visto morir a causa de un cáncer. Pero lo cierto es que es un tema necesario de abordar y yo ya lo he hecho una vez en este blog, en la entrada del pasado 29 de julio titulada El difícil equilibrio entre racionalidad social y libertad individual.

Como la mayoría de vosotros seguro que conocéis, la revista The Lancet Oncology ha publicado un extenso informe con las conclusiones de un comité de 37 expertos de 10 países diferentes, en su mayoría clínicos, pero también con participación de otros expertos ligados a la industria o a grupos de pacientes. Su elocuente título es Delivering affordable cancer care in high-income countries [en traducción libre, "prestando cuidados oncológicos sostenibles en países con alto nivel de renta"]. Este informe ha tenido una amplia repercusión en medios sanitarios (como el British Medical Journal, por ejemplo), pero también en medios de comunicación social de diversos pelajes como The Wall Street Journal,  BBC o The Huffington Post, y en España, ABC o El Mundo.

Para ser sincero, no tengo ni he tenido tiempo para leer el extensísimo informe (57 páginas), pero afortunadamente sí lo han tenido prestigiosos medios clínicos como NeLM (National electronic Library for Medicines, del National Health Service británico) o el newsletter ecancermedicalscience del European Institute of Oncology, basado en Milán, quienes lo han reseñado con un nivel de detalle muy extenso que me permite a mí, a su vez, resumir algunos aspectos importantes y hacerlo en castellano para quienes tengan problemas con el inglés.

Cada año, 3,2 millones de europeos son diagnosticados de cáncer y ello supone que el gasto en asistencia oncológica viene a suponer como mínimo entre un 4% y un 7% del gasto sanitario total. Pero el problema que da origen al encargo de The Lancet no es tanto cuántos casos hay y cuánto se gasta, como la preocupante tasa de incremento del gasto, que no guarda ninguna relación directa con el número de casos tratados, sino con la intensidad asistencial: No sólo costosos medicamentos, sino también sofisticadas pruebas diagnósticas, tratamientos radioterápicos cada vez más refinados o cirugías  -el 70% de los pacientes diagnosticados son intervenidos-  generalmente muy invasivas, complejas y caras (no digamos con la invasión de escenarios  quirúrgicos robotizados que se anuncia). Todo ello supone costosos y crecientes gastos corrientes (personal, farmacia y otros insumos) y también de capital, es decir, inversiones en aparataje o dispositivos.

Puedo ilustrar esta preocupación por las tasas de aumento de los gastos de capital y corrientes ofreciendo un gráfico de elaboración propia con los últimos datos desglosados y auditados disponibles sobre el incremento en España del gasto en farmacia hospitalaria, en comparación con otras partidas de gasto corriente (pinchar para agrandar):

La comisión considera y lo expresa de manera muy gráfica, que se ha generado entre los médicos e instituciones una cultura del exceso: "Sobrediagnosticamos, sobretratamos y sobreprometemos". Y que una consecuencia muy grave del crecimiento desproporcionado de los costes que se deriva de esta cultura está obligando a detraer fondos que podrían ser destinados a otras políticas mucho más rentables y necesarias en términos sociales, sanitarios y personales.

Dos asuntos, entre los muchos abordados, resultan especialmente delicados, aunque se pueden resumir en un reto: Decidir si todos los tratamientos deben estar disponibles en todos los países ricos y para todos sus ciudadanos, sin más criterios que los puramente clínicos.

La financiación de tratamientos oncológicos, especialmente farmacológicos, es cada vez más cara; cada avance en medicamentos anticancerígenos multiplica por 10, al menos, el coste de las terapias anteriores y en la mayor parte de los casos (cada vez se patentan menos moléculas blockbuster) lo único que añaden es unos meses de vida a pacientes que, de todas formas, son terminales; es decir, aplazan la muerte, no la evitan, y lo hacen empeorando la calidad de vida que tendría un paciente con cuidados paliativos. Pero la presión de las familias, muchas veces causada por la presión de sus médicos, muchas veces causada a su vez por la presión de la industria farmacéutica, todo ello dentro de un sistema permisivo que sabe que el cáncer es el tabú sociosanitario por excelencia, hace que exista una "barra libre" casi absoluta que amenaza con reventar definitivamente la ya menguada caja de los sistemas de salud.

Según el informe, cada país debería decidir en función de sus posibilidades financieras, cuánto puede permitirse gastar en los tratamientos efectivos y seguros contra el cáncer existentes en cada momento. Un ejemplo que aportan sería en función de los años de vida (QALY) que cada tratamiento permita salvar. Un  país podría permitirse que cada QALY le cueste 30.000 euros; otro, 40.000; o un tercero, 15.000. Y en función de este precio y de los QALYs que cada tratamiento aporte de manera contrastada, ofertan el precio final por tratamiento completo que su nivel de renta le permita pagar. La industria debería decidir en cada caso si le compensa dispensar los medicamentos al precio ofrecido, pero si no le interesa, ese tratamiento no debería estar disponible para ningún paciente del servicio sanitario público, sin que su obtención pueda seguir quedando al libre albedrío de sus clínicos o de los comités de farmacia hospitalaria.

Por lo que respecta a los enfermos oncológicos, deberían existir protocolos bien diseñados para determinar de manera objetiva y basada en evidencias cuándo llega el momento de suspender o no ofertar nuevos tratamientos farmacológicos a los pacientes a los que ya ningún tratamiento puede ahorrarles la muerte, si acaso retardarla unas semanas o meses con un indudable y terrible coste, no sólo económico, sino también en toxicidad y otros efectos colaterales del tratamiento, es decir, sobre una calidad de vida que los tratamientos paliativos mejorarían.

Este es un resumen muy breve pero que toca los puntos más significativos del informe. La conclusión general es que "estamos en una encrucijada con respecto a los tratamientos del cáncer sostenibles, en la que nuestras decisiones  -o la negativa a adoptarlas-  afectarán a las vidas de millones de personas. ¿Metemos nuestras cabezas en la arena, cruzamos los dedos y confiamos en que todo salga bien o asumimos que es preciso abrir debates complicados y adoptar decisiones muy duras dentro de un marco socialmente responsable, coste- efectivo y sostenible?"

Sobre los cuidados de larga duración. Un estudio de la OCDE

La Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE, OECD en sus siglas inglesas), organización de los 34 países más desarrollados del mundo, mantiene una interesante actividad investigadora, divulgadora y editora en temas sanitarios (entre muchos otros). Hoy ha difundido un estudio sobre los efectos que el envejecimiento de la población, más otros aspectos indirectos que inciden en el problema, está teniendo en la necesidad, por parte de sectores creciente de la población, de recibir cuidados de larga duración. Lo ha titulado Help Wanted? Providing and Paying for Long-Term Care (algo así como "Busca ayuda? Prestar y pagar los cuidados de larga duración").

Hace algunas preguntas interesantes: ¿De qué manera las tendencias demográficas y del mercado de trabajo afectan a la oferta disponible de familiares y amigos para cuidar de nosotros? ¿Podemos confiar en los cuidadores informales como la única fuente de apoyo para las personas mayores frágiles? ¿Podrían ser mejor apoyados los cuidadores informales y, si es así, cómo? ¿Podemos atraer y retener a los trabajadores de los cuidados, es sólo un problema de pagarles mejor? ¿Pueden la finanzas públicas verse amenazadas por el coste de la provisión de cuidados en el futuro? ¿Cuál debe ser el equilibrio entre la responsabilidad privada y el apoyo público en la prestación de cuidados? ¿Podemos reducir los costes mediante una mejora de la eficiencia de los servicios de cuidados a largo plazo?

Los resultados evidencian: a) que España realiza un gasto total (público-privado) muy pequeño en relación con los otros 23 países analizados:

b) Que España es el segundo país en predominio de los recursos informales (familias y amigos, vs instituciones y centros). Pinchar para ampliar:

c) Que el aumento de la población trabajadora en el sector de cuidados de larga duración crecerá entre un 100% y un 500% con respecto al incremento de la población trabajadora general en los próximos cuatro decenios. Estos datos sólo están disponibles para unos pocos países, evidentemente no España, claro... como siempre que se habla de recursos humanos.

España ha apostado a través de la Ley de Dependencia por un modelo de cuidados de larga duración básicamente informal, es decir, que se centra en apoyar financiera y materialmente a las familias para que sean ellas quienes cuiden de sus familiares dependientes con la ayuda de personal de baja cualificación (servicio doméstico). Es una magnífica elección, la mejor desde un punto de vista humano ya que mantiene a los dependientes dentro de un núcleo familiar, pero tiene algunos efectos secundarios preocupantes, debidos sobre todo a la opción por un sistema de subvenciones, en  lugar del despliegue de recursos asistenciales profesionales públicos o concertados de base empresarial (yo te doy una subvención económica; tú te buscas la vida):

• Uno de ellos es que se perpetúa la bajísima cualificación general de los cuidados residenciales, que serían financieramente insostenibles si respondieran a estándares de calidad, no sólo asistenciales, sino fundamentalmente empresariales. Y también del sector de cuidados domiciliarios, que se centra cien por cien en las tareas domésticas.
• Otro, que está suponiendo una importante sobrecarga de los servicios sanitarios de proximidad (atención primaria y urgencias).
• El tercero, un importante riesgo de deterioro de la calidad de los cuidados enfermeros implicados, dado que se sustituyen cuidados enfermeros cualificados por sub-cualificados y profesionales, por amateur.
• Y finalmente, en este apresurado resumen, que sitúa a las familias en situación de verdadera indefensión frente a las administraciones públicas, que por problemas financieros, desidia o negligencia están en miles de casos incumpliendo la ley. Es lo que tienen estos sistemas de "bonos" o vouchers, tan queridos por el thatcherismo y por todos los "verdaderos liberales", especialmente para la educación, pero también para los servicios sociales.

 

• Aquí os dejo el documento entero en inglés, que he tenido que descargar en 11 ficheros, pegar y subir "a la nube". La OCDE, siemopre tan servicial y facilitadora.
• Aquí, el resumen de España, en castellano.
• Y aquí un acceso rápido a las tablas y gráficos originales (en Excel), no sólo del documento, sino del estudio completo.

El sector sociosanitario y el futuro de la enfermería en España

Uno de los problemas estructurales más importantes para el desarrollo de una Enfermería de Práctica Avanzada en España es el pobre desarrollo y la escasa entidad del sector sociosanitario, el ámbito asistencial donde por lo general la enfermería ejerce un liderazgo incuestionable y desarrolla una práctica mucho más autónoma y avanzada. La valoración que realizamos está basada en un reciente informe de la OCDE, The Long-Term Care Workforce: Overview and Strategies to Adapt Supply to a Growing Demand.

Según la comparación internacional que incorpora el documento, España es un país con un gasto en asistencia sanitaria de larga duración (long-term nursing care en la terminología del informe) de aproximadamente la mitad que el conjunto de los países de la OCDE, con uno de los menores porcentajes de gasto público sobre el total y un claro predominio de la asistencia domiciliaria sobre la residencial. Como consecuencia, la ratio cuidadores informales / cuidadores profesionales es en España de 250, mientras que en Inglaterra es de 55, en Italia, 32 y en los EUA, 10. Según datos de la Encuesta de Establecimientos Sanitarios en Régimen de Internado, la ratio enfermera titulada / auxiliar de enfermería, que en los hospitales de agudos y generales es de 1,22, en los centros sociosanitarios apenas llega a 0,36.

La llamada Ley de Dependencia supuso una decidida apuesta política por el apoyo a los cuidadores informales en el ámbito doméstico, en lugar de optar prioritariamente por aplicar los fondos a la puesta en marcha de dispositivos asistenciales y residenciales. Ello representa sin duda un indudable avance en términos sociales, pero va a tener, necesariamente, un efecto negativo para la enfermería, ya que un desarrollo intensivo de la profesión, de la mano del de la asistencia sociosanitaria pública que podemos observar en numerosos países, no parece que vaya a tener cabida en España.