Enfermeras del mundo en lucha

Durante las últimas semanas vienen siendo noticia en países tan distantes como Australia, Kenia o India las huelgas masivas que están realizando las enfermeras, con notable repercusión social y mediática.

En la provincia de Victoria, en Australia, las enfermeras llevan semanas en huelga reivindicando mejores dotaciones de staff en los hospitales y mejoras salariales, a pesar de que los sindicatos  -excepto el de enfermeras-  les han retirado su inicial apoyo, de que el gobierno ha intentado  -pero no podido hasta el momento-  obligar a aplicar la ley de Fair Work, una especie de mediación vinculante, y de que la patronal las ha demandado en los tribunales. Es decir, lo que aquí denominamos 'huelga salvaje' (esta huelga parece que podría contagiarse a otras regiones de Oceanía, como Nueva Zelanda). Miles de enfermeras de Victoria han amenazado con presentar su renuncia en masa. 

Justo lo contrario pasa en Kenia: después de dos semanas de huelga de enfermera, el gobierno ha despedido a todas las huelguistas, 25.000. La medida parece haber sido efectiva, ya que hoy mismo ha sido desconvocada la huelga, dejando el gobierno sin efecto los despidos y retomándose las negociaciones salariales. Previamente a ambas decisiones, la prensa comenzó a informar sobre fallecimientos de pacientes por la negativa de las enfermeras a atenderlos. El efecto contagio parece sentirse en la provincia Sudafricana de Easter Cape, tanto entre las enfermeras (huelga) como entre su gobierno (amenaza de despidos masivos).

Finalmente, en India, las enfermeras de los hospitales privados (la inmensa mayoría del país) también están en huelga desde hace más de un mes, convocadas por su sindicato, también por motivos básicamente salariales. De este conflicto la principal noticia es que continúa extendiéndose a nuevos centros.

La dura realidad: El ¿insostenible? coste de la lucha contra el cáncer

Este es el tipo de entrada en el blog que aborrezco, como todos los que hemos tenido algún ser querido a quien hemos visto morir a causa de un cáncer. Pero lo cierto es que es un tema necesario de abordar y yo ya lo he hecho una vez en este blog, en la entrada del pasado 29 de julio titulada El difícil equilibrio entre racionalidad social y libertad individual.

Como la mayoría de vosotros seguro que conocéis, la revista The Lancet Oncology ha publicado un extenso informe con las conclusiones de un comité de 37 expertos de 10 países diferentes, en su mayoría clínicos, pero también con participación de otros expertos ligados a la industria o a grupos de pacientes. Su elocuente título es Delivering affordable cancer care in high-income countries [en traducción libre, "prestando cuidados oncológicos sostenibles en países con alto nivel de renta"]. Este informe ha tenido una amplia repercusión en medios sanitarios (como el British Medical Journal, por ejemplo), pero también en medios de comunicación social de diversos pelajes como The Wall Street Journal,  BBC o The Huffington Post, y en España, ABC o El Mundo.

Para ser sincero, no tengo ni he tenido tiempo para leer el extensísimo informe (57 páginas), pero afortunadamente sí lo han tenido prestigiosos medios clínicos como NeLM (National electronic Library for Medicines, del National Health Service británico) o el newsletter ecancermedicalscience del European Institute of Oncology, basado en Milán, quienes lo han reseñado con un nivel de detalle muy extenso que me permite a mí, a su vez, resumir algunos aspectos importantes y hacerlo en castellano para quienes tengan problemas con el inglés.

Cada año, 3,2 millones de europeos son diagnosticados de cáncer y ello supone que el gasto en asistencia oncológica viene a suponer como mínimo entre un 4% y un 7% del gasto sanitario total. Pero el problema que da origen al encargo de The Lancet no es tanto cuántos casos hay y cuánto se gasta, como la preocupante tasa de incremento del gasto, que no guarda ninguna relación directa con el número de casos tratados, sino con la intensidad asistencial: No sólo costosos medicamentos, sino también sofisticadas pruebas diagnósticas, tratamientos radioterápicos cada vez más refinados o cirugías  -el 70% de los pacientes diagnosticados son intervenidos-  generalmente muy invasivas, complejas y caras (no digamos con la invasión de escenarios  quirúrgicos robotizados que se anuncia). Todo ello supone costosos y crecientes gastos corrientes (personal, farmacia y otros insumos) y también de capital, es decir, inversiones en aparataje o dispositivos.

Puedo ilustrar esta preocupación por las tasas de aumento de los gastos de capital y corrientes ofreciendo un gráfico de elaboración propia con los últimos datos desglosados y auditados disponibles sobre el incremento en España del gasto en farmacia hospitalaria, en comparación con otras partidas de gasto corriente (pinchar para agrandar):

La comisión considera y lo expresa de manera muy gráfica, que se ha generado entre los médicos e instituciones una cultura del exceso: "Sobrediagnosticamos, sobretratamos y sobreprometemos". Y que una consecuencia muy grave del crecimiento desproporcionado de los costes que se deriva de esta cultura está obligando a detraer fondos que podrían ser destinados a otras políticas mucho más rentables y necesarias en términos sociales, sanitarios y personales.

Dos asuntos, entre los muchos abordados, resultan especialmente delicados, aunque se pueden resumir en un reto: Decidir si todos los tratamientos deben estar disponibles en todos los países ricos y para todos sus ciudadanos, sin más criterios que los puramente clínicos.

La financiación de tratamientos oncológicos, especialmente farmacológicos, es cada vez más cara; cada avance en medicamentos anticancerígenos multiplica por 10, al menos, el coste de las terapias anteriores y en la mayor parte de los casos (cada vez se patentan menos moléculas blockbuster) lo único que añaden es unos meses de vida a pacientes que, de todas formas, son terminales; es decir, aplazan la muerte, no la evitan, y lo hacen empeorando la calidad de vida que tendría un paciente con cuidados paliativos. Pero la presión de las familias, muchas veces causada por la presión de sus médicos, muchas veces causada a su vez por la presión de la industria farmacéutica, todo ello dentro de un sistema permisivo que sabe que el cáncer es el tabú sociosanitario por excelencia, hace que exista una "barra libre" casi absoluta que amenaza con reventar definitivamente la ya menguada caja de los sistemas de salud.

Según el informe, cada país debería decidir en función de sus posibilidades financieras, cuánto puede permitirse gastar en los tratamientos efectivos y seguros contra el cáncer existentes en cada momento. Un ejemplo que aportan sería en función de los años de vida (QALY) que cada tratamiento permita salvar. Un  país podría permitirse que cada QALY le cueste 30.000 euros; otro, 40.000; o un tercero, 15.000. Y en función de este precio y de los QALYs que cada tratamiento aporte de manera contrastada, ofertan el precio final por tratamiento completo que su nivel de renta le permita pagar. La industria debería decidir en cada caso si le compensa dispensar los medicamentos al precio ofrecido, pero si no le interesa, ese tratamiento no debería estar disponible para ningún paciente del servicio sanitario público, sin que su obtención pueda seguir quedando al libre albedrío de sus clínicos o de los comités de farmacia hospitalaria.

Por lo que respecta a los enfermos oncológicos, deberían existir protocolos bien diseñados para determinar de manera objetiva y basada en evidencias cuándo llega el momento de suspender o no ofertar nuevos tratamientos farmacológicos a los pacientes a los que ya ningún tratamiento puede ahorrarles la muerte, si acaso retardarla unas semanas o meses con un indudable y terrible coste, no sólo económico, sino también en toxicidad y otros efectos colaterales del tratamiento, es decir, sobre una calidad de vida que los tratamientos paliativos mejorarían.

Este es un resumen muy breve pero que toca los puntos más significativos del informe. La conclusión general es que "estamos en una encrucijada con respecto a los tratamientos del cáncer sostenibles, en la que nuestras decisiones  -o la negativa a adoptarlas-  afectarán a las vidas de millones de personas. ¿Metemos nuestras cabezas en la arena, cruzamos los dedos y confiamos en que todo salga bien o asumimos que es preciso abrir debates complicados y adoptar decisiones muy duras dentro de un marco socialmente responsable, coste- efectivo y sostenible?"

Lecturas de verano: (3) ¿Se están adaptando las revistas técnicas a los nuevos tiempos?

Una de las noticias más impactantes de este verano fue la debacle y cierre del tabloide británico News of the World, propiedad del magnate ultraconservador Rupert Murdoch (a quien incluí en una entrada del blog del día 20 de julio que tenía el elocuente título de 'los putos amos del mundo'). Durante mis vacaciones cayó en mis manos un curioso editorial de The Journal of the Royal Society of Medicine con el elocuente título de "¿Cuándo les llegará el momento 'News of the World' a las revistas médicas?". En realidad, el título era puro marketing, pero el contenido plantea alguna cuestión que me pasó por la cabeza más de una vez.

Dice el editorialista que, mientras que "los tabloides dan a sus lectores lo que estos desean", las revistas médicas (quizás podría extenderse a otros ámbitos de las ciencias de la salud, como la enfermería) "han seguido una agenda diametralmente opuesta, ignorando los deseos de sus lectores (...) Han preferido complacer los caprichos de sus editores y seguir un código no escrito de la publicacion científica que valora lo inescrutable y lo oscuro. El número de revistas que se proponen prioritariamente satisfacer las necesidades de sus lectores es pequeño (...) El reto para las revistas médicas es más complejo, dado que tienden a predominar las necesidades de los autores"-

En un momento de gran competitividad e inflación de títulos (más de 16.000 revistas científicas), en un mercado dominado por cuatro o cinco grandes editoras/plataformas (SAGE, Blackwell-Wiley, Elsevier, Science Direct...) que han acabado con la independencia editora de la inmensa mayoría de las sociedades científicas que crearon y ampararon las publicaciones y en el que la inmensa mayoría de los suscriptores son institucionales (cautivos, por tanto, en buena medida), la colisión entre los dos principales indicadores cuantitativos, el número de suscripciones (los lectores) y el factor de impacto (los editores y autores), es evidente y por lo que podemos ver la orientación estratégica actual consiste en optimizar el factor de impacto, es decir, orientar los contenidos hacia los autores y no hacia los lectores. Probablemente por eso, por la cautividad de los suscriptores institucionales.

Personalmente, como lector sin acceso a estas suscripciones institucionales y suscriptor particular muy selectivo  -a la fuerza ahorcan-, añadiría como agravante las políticas comerciales, que van desde las ediciones copyleft o open access, con contenidos plenamente accesibles, hasta el extremo contrario, todos los contenidos restringidos a suscriptores o en pay per download, que es lo más generalizado. Dentro del más selectivo top de las revistas médico-sanitarias, existen algunas que van liberando progresivamente contenidos (editoriales, cartas, algunas secciones...), como The New England Journal of Medicine, JAMA o Health Affairs, y otras absolutamente antipáticas como Britsh Medical Journal o International Journal of Nursing Studies (en realidad podríamos decir que todas las revistas de enfermería más relevantes forman parte de este grupo de los más codiciosos), que no permiten leer ni las cartas al director sin cobrar por ello. Por otro lado, la compra online de artículos sueltos en formato pdf que permiten las nuevas tecnologías, llega a situarse entre 10 y 45 dólares, sin criterios lógicos de índole científica: suele costar lo mismo un revisión de libros de dos páginas o una carta al director de media, que un artículo de fondo de 20, así como hay revistas de segundo orden que cobran tres veces más que otras mucho más importantes.

En fin, finaliza el editorial: "Aquellas revistas, e incluso editoriales, que no sepan adaptarse a los retos del mundo moderno y encontrar un equilibrio entre las necesidades de autores y lectores podrían prestar un mejor servicio público siguiendo el camino hacia la inexistencia de News of the World".

Atención primaria y enfermería, dos futuros íntimamente ligados

El prestigioso economista de la salud Uwe E. Reinhardt ha abierto en el blog de economía de The New York Times un interesante debate sobre los motivos por los que son tan pocos los graduados en Medicina que optan por la atención primaria como área de especialización y práctica profesional en su país, los EUA, produciendo un problema crónico de desajuste demanda-oferta de profesionales. Aunque sin duda habrá elementos comunes y otros más específicos, parece tratarse de algo endémico en los países desarrollados y desde luego en España.

Es más que probable que los EUA estén viviendo ahora una situación similar a la de los años sesenta, cuando este mismo problema alcanzó una entidad que hizo saltar las alarmas de todo el país y que, de hecho, obligó a adoptar decisiones extremistas en un país sanitariamente dominado  -más bien, atenazado-  por las élites médicas. La poderosa Asociación Médica Americana, la famosa AMA (qué elocuentes sus siglas leídas en español) tuvo que aceptar que fueran enfermeras especializadas (Nurse Practitioner y Physician Assistant) quienes ejercieran como "médicos" en aquellas zonas rurales donde no había manera de contratar médicos "de verdad". Hasta el gurú médico Julian Tudor Hart tuvo que reconocer en 1985, en un famoso artículo en el British Medical Journal en el que se quejaba del perjudicial parón en la extensión de la figura del Nurse Practitioner, que éstas diagnosticaban, derivaban y prescribían tan bien como los médicos generales con los que trabajaban, incluso mejor que muchos de ellos.

Ahora la situación parece recordar aquellos tiempos. Reinhardt (y sus comentaristas) analizan el problema y las diferentes medidas que pueden adoptarse para reducir el déficit de médicos de atención primaria y, en general, conducen sus comentarios hacia la vertiente económica: un especialista gana hasta tres veces más que un generalista y, mientras esto no cambie, los graduados tenderán a escoger una especialidad que maximice sus  rentas en el futuro.

Hace unos meses, el prestigioso divulgador médico Atul Gawande (el afamado autor de The Checklist Manifesto) dio, en su discurso de apertura del año académico de la Harvard Medical School, algunas pistas sobre lo complicado que resulta hoy ser médico. Básicamente, que la tremenda complejidad que han alcanzado las ciencias médicas hace que sea mucho más difícil ser un generalista (alguien que trata de saber mucho de todo) que un especialista (alguien que sabe mucho de poco) y que es más atractivo  -y si encima ganas mucha más pasta, ya ni te cuento-  optar por un dominio más limitado, más especializado.

Vale, Juan. Y estas profundas reflexiones sobre la medicina, ¿por qué en un blog sobre enfermería?

Bueno, al menos por tres razones concretas:

• Porque el futuro de la medicina y de la enfermería están hoy en día más íntimamente ligados que nunca. A día de hoy, ya no es posible hablar del futuro de ninguna de estas dos profesiones sin hablar del de la otra.
• Porque, aunque se trate de países y culturas muy diferentes, casi todo lo que se origina en los EUA acaba desarrollado en Europa y muchas veces en España.
• Y sobre todo porque en un 30% de los comentarios al artículo de Reindhardt (12 de 41, prácticamente  todos ellos de médicos), entraba la enfermería de práctica avanzada como variable pragmática a la hora de intuir la solución a los problemas de insuficiencia de médicos de atención primaria, como en los años sesenta. Me quedo con mi favorito: Primary care will be gone in 5-7 years, unfortunately, with other providers (NP, PA) referring directly to the specialist. It seems inevitable: "Lamentablemente, la medicina de atención primaria desaparecerá en 5-7 años, con otros proveedores (Nurse Practitioner, Physician Assistant) derivando directamente a los especialistas. Parece inevitable".

Los documentos del Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas Sanitarias

En los, tan numerosos como mi tiempo me permite, blogs que reviso diariamente no he encontrado nunca enlaces a los documentos del European Observatory on Health Systems and Policies de la Oficina Europea de la Organización Mundial de la Salud. Sus monografías sobre países europeos son una fuente de información insustituible para conocer los diferentes sistemas sanitarios de nuestro continente (y no se limitan a la UE-27; realmente se trata de toda Europa). Sin duda, la mayor parte de vosotros los conocéis y trabajáis con ellos, pero permitidme que, para el resto, les proporcione una referencia documental.

Aunque adolecen de un cierto sesgo político-ideológico en ocasiones, ya que son agentes locales quienes producen las monografías y en ocasiones pueden ser parte interesada, proporcionan información muy interesante para conocer la gran diversidad de sistemas y políticas sanitarias europeas. Trabajan últimamente sobre una plantilla (template) estructurada, lo cual nos facilita bastante las cosas a la hora de buscar información muy focalizada sobre aspectos específicos de los sistemas de salud europeos. En el caso de las profesiones sanitarias, hay un capítulo específico ("recursos") que nos informa sobre aspectos formativos, regulatorios, demográficos, etc.

El último informe es sobre Inglaterra (no confundir con el Reino Unido, del cual es parte). Lo podéis encontrar en este enlace.

Para aquellos a quienes os interese localizar otros países, éste es el enlace general a los documentos. Si mi contabilidad no me falla, son 50 países (Israel incluido, como en Eurovisión...) y 64 monografías, ya que de muchos países hay más de una. De España, por ejemplo, hay tres: 2000, 2006 y la más reciente, de 2010.

Enfermeras, antirretrovirales, "economicismo" y moralidad

Una comunicación en la 18ª Conferencia sobre retrovirus y enfermedades oportunistas, actualmente desarrollándose en Boston (Shifting Management of Stable ART Patients from Doctors to Nurses in South Africa: Excellent Outcomes and Lower Costs), ofrece los resultados de una comparativa sobre gestión de antirretrovirales en población con VIH estable en Sudáfrica por parte de médicos en hospitales urbanos y enfermeras en zonas rurales (en las que no hay médicos).

Aunque evidentemente existen factores distorsionantes, ya que los escenarios geográficos, sociales y económicos no son comparables (de la gran urbe a la pequeña comunidad) y los resultados no son extrapolables a otras latitudes, estos resultados anticipan que: a) no hay diferencia en los indicadores de seguimiento utilizados (carga viral, enfermedades oportunistas, peso corporal...); b) que las enfermeras obtuvieron una tasa de adherencia al tratamiento algo mayor que los médicos; y c) que los costes fueron, en el caso de las enfermeras, un 9% inferiores.

No es que la reducción en costes sea espectacular en sí, pero lo cierto es que esos ahorros hubieran permitido a Sudáfrica financiar el tratamiento con antirretrovirales de otras 20.000 - 40.000 personas más. ¿No es éste un planteamiento economicista? Sin duda, pero con moralidad.

Por cierto, en sudáfrica las enfermeras pueden prescribir, con condiciones, ciertos medicamentos desde los años sesenta; a la fuerza ahorcan, ya que los  -escasos-  médicos que permanecen en el país tras su graduación tienden a concentrarse en las zonas urbanas y el peso de la atención primaria en las zonas rurales recae sobre las enfermeras y matronas.

Aquí tenéis un análisis en  mayor profundidad de la comunicación.