Los papeles de Sitges

Siempre que, respondiendo a alguna amable invitación, invierto tiempo en preparar una intervención pública me gusta rentabilizar ese tiempo ampliando el tamaño de la audiencia a la que aburro. Sí, es pura maldad.

Por ello, suelo publicar en el blog los contenidos de la disertación. El jueves estuve en Sitges, invitado al XI Congreso de la Associació d'Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya-AIFICC y dispuse de 45 minutos  -escrupulosamente respetados-  para reflexionar sobre el futuro de la enfermería y de la especialidad y otros 15 para un breve coloquio con los asistentes.

Y aquí os traigo los contenidos. En esta ocasión, haciendo caso a alguna sugerencia de mayor comodidad para los improbables lectores, en vez de copiar y pegar el texto en sucesivas entradas, he preferido generar un pdf y enlazarlo para que quien lo desee pueda descargarlo y leerlo mucho más cómodamente.

He incluido los hipervínculos a la documentación que se va citando para que puedan ser consultados en caso de que puedan interesarle a alguien.

Para mí, estas conferencias, por su formato y su duración, constituyen un buen vehículo para ir incorporando muchas de las cosas que voy aprendiendo, por eso en todas ellas aparecen (partiendo lógicamente de unos posicionamientos comunes y conocidos por quienes siguen el blog y mis publicaciones) nuevos hilos argumentales, nuevas referencias, nuevos contenidos, nuevas propuestas.

Espero que os resulte útil, con esa finalidad he invertido tiempo y neuronas (estas últimas, aún más escasas que el primero). Podéis descargar el texto pinchando aquí.

Finalmente, tengo que decir que el trato y la atención que me dispensaron Paco Cegri y su equipo fueron fantásticos por su cercanía y afecto. Y la organización del evento, impecable. Gracias.

Las notas de Barcelona: (y 5) El futuro

El pasado 18 de mayo pronuncié la conferencia de clausura

del Congreso de la Asociación de Enfermería Comunitaria,

en Barcelona. Reproduzco aquí las notas que me sirvieron para

amenizar durante 70 largos minutos a la sufriente audiencia (para que
no me odien también los lectores del blog las he dividido en cinco entradas.
Esta es la quinta y última; por si no  habéis leído las anteriores, la
primera la tenéis aquí, la segunda, aquí, la tercera aquí y la cuarta, aquí).

5. Final: el futuro

Es la propia evolución de los servicios de salud, sobre todo sus ya inaplazables exigencias de equilibrio financiero, lo que está dando origen a nuevos planteamientos y desarrollos con respecto a las profesiones sanitarias tradicionales, incluyendo la aparición de grupos ocupacionales que en parte se van conformando como nuevos híbridos competenciales. Significa una redefinición de los mapas profesionales, pero también una mayor diversificación interna dentro de las profesiones sanitarias tradicionales, muy especialmente la medicina y la enfermería.

Al menos hasta el momento, la enfermería está viviendo de manera mucho más intensa que la medicina estos procesos, muy especialmente el de diversificación interna. Muchos países están adoptando iniciativas regulatorias, muy heterogéneas aunque con algunas orientaciones comunes, para desarrollar una enfermería de práctica avanzada. También en España se han puesto algunos modestos cimientos con la modificación del esquema formativo básico y de posgrado, el incipiente desarrollo de las especialidades enfermeras o la regulación de la pseudo-prescripción enfermera.

Pero estos desarrollos competenciales son evaluados de manera ambigua dentro de la enfermería. Aunque son bien recibidos por muchas enfermeras, para quienes se abren nuevas posibilidades de carrera y de progreso profesional y personal, no son tan bien valorados por algunas influyentes élites intelectuales enfermeras confortablemente refugiadas en unas señas de identidad tradicionales como nicho disciplinar propio y exclusivo. Piensan que ello sería capaz de proporcionarle un estatuto de profesión independiente y con aspiraciones a un nivel de reconocimiento social y profesional similar al de otras profesiones, especialmente el de su angustioso referente: la profesión médica.

Sin embargo, esta centralidad radical del cuidado, heredado, femenino, humanista, afectivo, intuitivo y vocacional, en la ideología enfermera pudiera estar en el origen de lo que gran parte de las enfermeras entienden y describen como una injusta y amarga falta de reconocimiento social de la importante aportación de la enfermería a los sistemas de salud y a los pacientes. Y tiene un importante coste en términos de imagen social y, sobre todo, de autoimagen, pero también en otros aspectos tan importantes como la ausencia de una carrera profesional incentivadora y el estancamiento en un estatus profesional y unos niveles retributivos comparativamente bajos.

Si en su momento sirvió como factor de cohesión e identidad de una incipiente profesión, hace muchos años que ya no es así. De alguna manera, y tras unas décadas de avance innegable, ha supuesto un freno en su larga marcha de ocupación a profesión. Sirvió cuando sirvió, pero ¿sirve, ayuda ahora?

Como repito con frecuencia, el desarrollo de la enfermería ha sido tan intensivo y extensivo que parecen haberse agotado sus posibilidades de progreso horizontal, de ampliación de sus competencias propiamente enfermeras. Por tanto, sus principales posibilidades de progreso tendrán que recorrerse verticalmente. La exploración de nuevas vías de reconocimiento y progreso profesional mediante la fórmula más directa, la asunción de tareas y procedimientos tradicionalmente realizados por los médicos parece aportar valor a las enfermeras que asumen este enfoque de carrera y además desde los servicios de salud es valorada muy positivamente por su aportación a la eficiencia financiera y su impacto positivo en la calidad y seguridad asistenciales.

Esto que voy a decir ahora no siempre es bien entendido, posiblemente porque no está muy bien explicado: si admitimos como algo natural y hasta elogiable que una enfermera profundice, por ejemplo mediante un máster, en sus conocimientos de psicología, farmacología, derecho, sociología o estadística, ¿por qué debería parecernos rechazable cuando lo hace con la medicina? A una enfermera que sabe mucha medicina, no podéis verla como una ‘mini-médico’, sino como una ‘macro-enfermera’ que razonablemente nunca abandonará sus principios y valores enfermeros.

Hoy se habla mucho de Enfermería de Práctica Avanzada, pero ¿qué significa realmente en nuestro contexto? Como escribía hace unos meses en la revista de la Asociación, “EPA sería, desde un punto de vista pragmático, cualquier nuevo desarrollo aplicado por enfermeras que permita ensanchar los dominios profesionales de la Enfermería y ayude a mejorar su visibilidad, prestigio, influencia política, niveles de renta o autonomía laboral”. Aceptar que la enfermería del futuro, como la misma sociedad, pasa por el mestizaje, y no por la pureza étnica, y que existirá mucha más diversidad, es clave para asegurar un camino compartido en el seno de una profesión común.

La profesión enfermera no debería ceder a la tentación de dejarse mecer confiadamente en una corriente que podría no ser tan creativa y próspera como en principio podría parecer. En primer lugar, porque debería darse cuenta de que estos nuevos desarrollos distarán mucho de ser igualitarios, por lo que supondrán necesariamente una fragmentación del cuerpo social enfermero. Y en segundo lugar, porque deberían contar con que existirán presiones para ceder a la enfermería únicamente las tareas y funciones que a otras profesiones les parezcan indeseables y no aquéllas que a la enfermería le parezcan deseables. La enfermería debería abrir un proceso de reflexión sobre las oportunidades y amenazas de los nuevos desarrollos, cuestionando el marketing político con el que muchas de sus élites, que básicamente aspiran a seguir estando al margen de un mercado laboral tan proceloso como es el vuestro, adornan sus retóricas.

Muchas gracias.

¿Lucha de clases o lógicas evolutivas?

El Ejército del Aire de los Estados Unidos de América ha aceptado legalmente el rol de las Certified Registered Nurse Anesthetist [CRNA, algo así como 'Enfermera Especialista en Anestesia']. En la Instrucción 44-102, de 20 de enero de 2012, de la que os pongo un enlace a estos contenidos, dice cosas como:

•  "La Anestesia es una especialidad reconocida de médicos y de enfermeras".

• "Tanto los médicos anestesistas como las CRNA son reconocidos como profesionales independientes dentro de sus respectivos ámbitos de ejercicio".
• "La Junta Directiva del establecimiento designará a un especialista en Anestesia (médico anestesista o CRNA) como Jefe de Anestesia, quien será responsable de dirigir la asistencia anestésica directa a los pacientes y de la supervisión clínica del Servicio de Anestesia del establecimiento".
• El Jefe de Anestesia deberá [...] ser el anestesista asignado al establecimiento más experimentado y clínicamente competente".

Y digo yo: ¿Tiene mucho sentido esto? Si hacen lo mismo, ¿por qué tienen que existir dos profesiones diferenciadas? ¿Se trata de una fase evolutiva y dentro de veinte a treinta años ya no exisitirán en los EEUU médicos anestesistas, sólo enfermeras anestesistas?

Yo creo que sí, que se trata de uno de esos estadíos evolutivos en que coinciden los disfuncionales neandertales y los mejor adaptados cromañones. Sobre todo por tratarse de quien se trata el reglamentador: el ejército de los EEUU, la institución que cuando acepta incorporar a colectivos diferenciados (negros, mujeres, homosexuales o, ahora, enfermeras de práctica avanzada) lo hace cuando más allá de los muros de los cuarteles ya se trata de una realidad social plenamente aceptada e integrada.

Y esto vale tanto para tirios como para troyanos:

•  Para tirios (enfermeras): aunque la voluntad y el ardor guerrero sean poderosos, mientras que la sociedad no asuma plenamente la funcionalidad de los nuevos desarrollos que se proponen, no existirá  un sustrato firme para crecer.

• Para troyanos (médicos): pero cuando el medio social asume la nueva racionalidad, nadie puede poner puertas al campo. Sólo tratar proactivamente de adaptarse en nuevos nichos de un ecosistema que ha cambiado ante nuestros ojos, pero no hemos podido (o querido) verlo y admitirlo.

PS.- Y, reflexionando ahora en plan provinciano, mientras tanto la Organización Médica Colegial tira de las cuotas de sus colegiados para impugnar judicialmente, de manera sistemática, cada reglamentación que pueda suponer (o simplemente parecer) un pequeño avance para la enfermería. Eso sí, palmando siempre: nunca ha ganado ni un recurso, como le ha vuelto a suceder ahora con la impugnación del programa formativo de la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria... y antes de la de Enfermería Geriátrica... y de la de Enfermería del Trabajo... y contra el diagnóstico de enfermería... ¡Ah! Y puestos ya de paso y por el mismo precio, contra el diagnóstico de fisioterapia, etc...

Magia potagia

La revista Annals of Family Medicine, editada por siete sociedades científicas de medicina de familia de EEUU y Canadá publica un interesante  -quizás algo redundante, pero nunca sobran análisis de experiencias concretas-  artículo, titulado Treatment Adjustment and Medication Adherence for Complex Patients With Diabetes, Heart Disease, and Depression: A Randomized Controlled Trial. En él, dicho de manera muy resumida, se describe y analizan los resultados de un estudio clínico controlado en el que dos grupos aleatoriamente distribuidos de pacientes complejos con comorbilidades son tratados en consultas de medicina general estándar (grupo de control) y en unos dispositivos denominados TEAMcare (grupo experimental).

La estructura del proyecto es la siguiente, siempre siguiendo a sus autores:

Podemos reparar en cuatro agentes: a) El médico de atención primaria, presente en una de las tareas que conforman los 'elementos clave' de la iniciativa; b) el médico especialista consultor, presente en dos c) el paciente, presente en tres; y d) el care manager, presente en cinco, es decir, en todas y cada uno de estas tareas. ¿Quién es este care manager?

Se trata de una enfermera gestora de casos, en nuestra  jerga, la cual apenas fue responsable de:

1. "Mejorar el autocuidado y la capacidad de respuesta de los pacientes, así como garantizar la continuidad de los cuidados."
2. "Trabajar junto con médicos y pacientes para identificar objetivos de autocuidados centrados en el paciente."
3. "Motivar a los pacientes para que desarrollaran actividades específicas de autocuidados mediante la utilización de estrategias de mejora de la autoestima, educativas y de solución de problemas."
4. "Realizar un seguimiento del progreso de los pacientes utilizando un sistema de información y gestión  de cuidados y revisar regularmente la casuistica con un psiquiatra consultor, internista o médico de familia."
5. "Determinar si los médicos debían implementar las recomendaciones para cambiar los tratamientos."
6. "Monitorizar a los pacientes con visitas o llamadas telefónicas, inicialmente dos o tres veces al mes, administrar el cuestionario de depresión PHQ-9, revisar los niveles de glucosa y presión arterial caseros y del laboratorio y mejorar la adherencia a los tratamientos."
7. "Trabajar con los pacientes, una vez que éstos hubieran alcanzado los objetivos clínicos y de autocuidados, para formular planes de mantenimiento y prevención de recaídas para el seguimiento por el equipo de atención primaria."

Es decir, que la care manager era en realidad el coach del proyecto , funcionando los médicos (tanto de familia, como especialistas), en realidad, como consultores para las necesidades médicas específicas y complejas de los pacientes. Como en muchas ocasiones debe ser, por otro lado, y así lo he expresado en alguna ocasión.


En realidad, este proyecto, sin carecer de interés, no aporta demasiado; ya referimos aquí, hace más o menos un mes, el proyecto CareMore, mucho más avanzado, formalizado y desarrollado como motor de cambio de los paradigmas conceptuales profesionales. ¿Por qué lo traigo, entonces, a colación?

Lo hago por un pequeño y, a la vez, enorme detalle. Fijaos en la conclusión del estudio, resumida en su abstract (que es lo que lee  -y con lo que se queda- la inmensa mayoría de quienes consultan el artículo): Frequent and timely treatment  adjustment by primary care physicians, along with increased patient self-monitoring, improved control of diabetes, depression, and heart disease, with no change in medication adherence rates. Es decir, "un ajuste frecuente y a tiempo de los tratamientos por parte de los médicos de atención primaria, junto con una mejor auto-monitorización por parte del paciente, mejoraron el control de la diabetes, la depresión y la enfermedad coronaria, sin que se produjeran cambios en las tasas de adherencia al tratamiento".


¿Desapareció el care manager? ¡Magia potagia!

Cambiando los paradigmas para garantizar el futuro

Jeffrey D. Sachs es un conocido y reputado economista, profesor en la Universidad de Columbia (EEUU), asesor de numerosos gobiernos de todo el planeta y, ciertamente, un tipo controvertido, posiblemente más criticado que alabado dentro de su profesión y denostado a menudo tanto desde la derecha (por comprometerse en la solución de problemas sociales), como desde la izquierda (por proponer solucionarlos mediante 'terapias de choque' ultraliberales). Aunque en alguna ocasión se ha ocupado de temas sanitarios, siempre ha sido  -hasta donde yo conozco-  en relación con los problemas sanitarios de los países menos desarrollados.

Ayer, sin embargo, se publicó un artículo suyo en el suplemento 'Negocios' del diario El País, titulado Servicios sin lágrimas (en realidad, se trata de una colaboración 'sindicada', es decir, ofertada a diversos medios y publicada por algunos, entre ellos El País, pero también CNN World o The National).

En el artículo se recogen algunos argumentos sobre la forma en que las TIC [tecnologías de la información y la comunicación] podrían ayudar a reducir unos costes sanitarios que tienden siempre a crecer por encima de lo que lo hace la economía y las rentas. Se refiere en primer lugar al mundo que mejor conoce, la educación, pero dedica la última mitad del escrito a reflexionar sobre los costes sanitarios, diciendo, por ejemplo, lo siguiente:

Muchas personas sufren de dolencias crónicas, como enfermedades cardiacas, diabetes, obesidad, depresión y otros trastornos mentales. Hacer frente a esas enfermedades puede ser costoso, en caso de que se las maneje y se las trate de manera deficiente. Demasiadas personas terminan en la sala de urgencias y en el hospital porque carecieron del asesoramiento y la ayuda para mantener sus problemas de salud bajo control sin que sea necesario recurrir a ingresos hospitalarios, e incluso para evitar por completo dichos trastornos.

Ahora, la tecnología de la información viene al rescate. Las empresas innovadoras, como CareMore en California, hacen uso de las TIC para mantener a su clientela saludable y fuera del hospital. Por ejemplo, cuando los pacientes de CareMore se suben a la balanza cada día en sus hogares, su peso se transmite automáticamente a la unidad de salud. Si hay un cambio de peso repentino y peligroso, que podría ser causado por insuficiencia cardiaca congestiva, se pide que el paciente se persone en la clínica para someterse a un examen rápido y se pueda evitar una crisis potencialmente devastadora.

CareMore es un proveedor privado de cuidados de salud que trabaja con la aseguradora pública Medicare, que es quien asegura sanitariamente a los jubilados. La filosofía de CareMore queda perfectamente descrita en el título de un editorial publicado en la revista de la Sociedad Americana de Geriatría: Physicians in Supporting Roles in Chronic Disease Care: The CareMore Model.

En realidad, CareMore es una empresa que, por trabajar mayoritariamente con población anciana, descansa sobre el trabajo de sus enfermeras, quienes reciben al paciente/asegurado, realizan la anamnesis, el plan de cuidados y el seguimiento en la comunidad y, cuando lo estiman preciso o el asegurado lo demanda, le remiten a su médico de cabecera. Dice el citado editorial (en la revista de una sociedad médica): Si esto les parece la manera errónea de prestar asistencia sanitaria, consideren el destacable funcionamiento de CareMore en cuanto a calidad, costes y satisfacción de los pacientes. Y aporta datos: una tasa de amputaciones en ancianos con diabetes mellitus un 78% menor que la media nacional;  una tasa de hospitalización para pacientes con fracaso renal inferior en un 42%; o una tasa de rehospitalización de un 13,6%, comparada con el 20% de promedio nacional.

En definitiva, concluyen, el modelo CareMore supone una destacable desviación sobre la práctica de la medicina que se desarrolló en el siglo XX. Está basado en el trabajo en equipo, en las evidencias, en las tecnologías de la información y en un contacto intenso. Todo lo contrario del concepto de equipo construido en torno al médico; el médico no es sino uno de los muchos componentes del modelo de asistencia sanitaria de CareMore (...) La experiencia inicial de CareMore sugiere que puede prestarse una asistencia comparable o mejor con menos médicos (...) De manera similar a otras innovaciones disruptivas, el modelo CareMore generará una cierta marejada de oposición a la idea de que el médico no necesita estar al timón en la gestión de las enfermedades crónicas. Sin embargo, una vez forzados a competir en calidad, satisfacción y costes, el modelo CareMore puede emerger como el modelo dominante en la prestación de servicios sanitarios a las personas mayores con enfermedades crónicas.

Esta es la misma convicción de la que parte mi compromiso con la enfermería a través de este blog y de las aportaciones que de vez en cuando se me permite realizar en otros foros: que la sostenibilidad de las servicios de salud en el futuro pasa necesariamente por permitir a las enfermeras que desarrollen hasta el final todas las capacidades y competencias adquiridas durante su formación y a través de su experiencia, da igual si esas nuevas funciones venían siendo desarrolladas por otros profesionales que sin duda serían de mayor utilidad  (y más rentables) ocupándose de las tareas para las que sí es indispensable haber recibido una formación básica y especializada de 11 ó 12 años. El desarrollo intenso de una enfermería de práctica avanzada es una innovación disruptiva inexcusable para garantizar un servicio sanitario público organizado de manera muy diferente al que hoy conocemos, pero capaz gracias a ella de seguir encarnando los mismos valores que siempre ha representado: solidaridad, equidad, profesionalidad... y suficiencia financiera.

Pequeños avances que consolidan el valor de mercado de la enfermería

Dejando atrás el mal rollo de ayer, leemos hoy sobre un cambio importante en las competencias prescriptoras, desde los médicos a las enfermeras, que ha traído  -una vez más-  buenas noticias. Son avances pequeños, pero significativos.

En el condado de Yorkshire, Reino Unido, enfermeras formadas específicamente para seguir este programa han asumido el control de las prescripciones de medicamentos para el tratamiento del alcoholismo. Y el tiempo medio de espera entre la solicitud y la cita para el tratamiento ha descendido de siete a tres semanas. Esto parece simplemente una mejora sin sustancia, pero es que este grupo de pacientes es muy vulnerable porque si entre la decisión personal (y familiar) de reconocer y tratar el problema y la inclusión efectiva en un grupo de tratamiento pasa demasiado tiempo, el porcentaje de fallidos es sustancial y mucho sufrimiento es malgastado.

Esto también es Enfermería de Práctica Avanzada, no sólo los 'grandes' avances legislativos. Y, por lo que a mí me  interesa remarcar, esto es valor de mercado de la enfermería. Y lo podéis leer (en inglés) aquí.

Rompiendo barreras (pasito a pasito)

Un ejemplo más de hasta qué punto la defensa de viejos privilegios trata siempre de poner frenos a la innovación en la atención sanitaria: en los EEUU es muy típico que el médico de un paciente lo visite cuando está hospitalizado. Como sabéis, en ese país hay muchos pacientes que no optan por consultar con un médico de cabecera, sino con una enfermera de práctica avanzada [EPA], una Nurse practitioner por lo general. Sin embargo, las leyes federales y estatales, así como muchas regulaciones internas de las cadenas hospitalarias, impiden por lo general que los pacientes sean visitados en el hospital por el profesional que han elegido cuando éste es una enfermera.

Ya me he referido en alguna ocasión al informe del Institute of  Medicine [IoM] titulado The future of nursing. Leading change, advancing health, que supuso un revulsivo para el establishment médico y un disparo de salida en la carrera por convertir en firmes y consolidadas políticas estratégicas lo que hasta ahora han venido siendo dispersas iniciativas locales o experiencias aisladas de algunas organizaciones (aseguradoras, cadenas hospitalarias, HMO...) en relación con la Enfermería de Práctica Avanzada. A partir de las conclusiones  de ese informe, el AARP Public Policy Institute ha eleborado un breve informe titulado Removing Barriers to Advanced Practice Registered Nurse Care: Hospital Privileges, en el que aboga por la eliminación de esas barreras, claramente reaccionarias y sin sentido alguno salvo para los intereses profesionales creados.

Por cierto, el informe del IoM dio nombre a uno de los más activos lobbies enfermeros de Estados Unidos, The Future of Nursing.

La EPA en la vida real (en inglés)

A menudo es difícil entender en el "mundo real" qué es realmente la Enfermería de Práctica Avanzada puesta en un contexto nada teórico, sino en la vida real. Quienes podáis escucharlos en inglés podéis enlazar aquí unos vídeos al respecto y otros materiales. Algunos son muy, muy interesantes, creo que sobre todo los que tienen que ver con nuevas aportaciones enfermeras en situaciones de crisis.

Revista Iberoamericana de Enfermería Comunitaria

La Asociación de Enfermería Comunitaria acaba de editar el nuevo número (Vol. 4, nº 2) de la Revista Iberoamericana de Enfermería Comunitaria. En él se incluye la colaboración que me solicitaron, bajo el título ¿Qué significa Enfermería de Práctica Avanzada hoy y aquí? Los lectores más asiduos del blog recordarán que sus contenidos, aunque de forma sin duda menos refinada y más resumida, vieron la luz en tres entradas del mes de junio de 2011 (que pueden consultarse aquí, aquí y aquí). Como veis, un blog también sirve para ir ensayando contenidos, muchas veces a partir de experiencias concretas (en este caso, una jornada de la Universidad de Alicante de la que ya me hice eco aquí), que con el tiempo y algo de maduración pueden dar lugar a materiales para "presentar en sociedad".

Aunque, la verdad, yo me inclinaría-  y perdón por la injusta parcialidad, absolutamente subjetiva-  porque empleárais mejor el tiempo leyendo los artículos de Carlos Martínez Riera (Envejecimiento: retos y oportunidades para la investigación en Enfermería ) y de Tim Duffy y otros (A review of the development of the Collaborative Family Health Nursing Project in Europe).

[Y, por cierto, quiero aprovechar para agradecer a la Asociación de Enfermería Comunitaria su invitación para impartir la conferencia de clausura de su II Congreso Internacional y VIII Nacional, que tendrá lugar en Barcelona del 16 al 18 de mayo de 2012. Lo dicho, gracias].

Experiencias enfermeras por el mundo: Enrique Castro

Enrique Castro es un enfermero español al que tuve la oportunidad de escuchar en junio, en la Universidad de Alicante (España), explicando su experiencia en un centro de atención a pacientes con VIH-Sida. Lo que más me gustó fue el tono ecléctico, aunque apasionado, pero en nada ideológico, de su presentación (ésta es sólo una percepción mía; a ver, quiero decir, lo que funciona, funciona). Y esto funciona. Enrique me ha enviado, a petición mía, algunos materiales para que divulgue la experiencia de Enfermería de Práctica Avanzada de su centro y de su equipo.

Enrique trabaja en el Mortimer Market Centre (en la foto) un dispositivo ambulatorio de asistencia a pacientes con enfermedades infecciosas de transmisión sexual, en el cual la atención a pacientes con VIH es más que mayoritaria. Un equipo enfermero transformó la incierta vida del centro, partiendo del análisis de experiencias previas, técnicamente contratadas, sobre "la eficacia, seguridad y coste-efectividad de enfermeras prestando cuidados asistenciales previamente prestados por médicos". Lo más interesante es que la estrategia planteada aborda aspectos "puramente enfermeros" (seguimiento telefónico, apoyo terapéutico, asesoramiento social y sexual...), por decirlo así y entrecomillado, como otros que venían siendo insuficientemente atendidos por especialista médicos, como los rellenos faciales (para evitar el estigma de la lipoatrofia facial) o la asunción de la prescripción farmacológica en ciertos ámbitos.

Del material que me ha enviado Enrique os pongo un enlace a la descripción general del proyecto (en inglés) y las diapositivas de su presentación en Alicante (en español).

Los nuevos roles en marcha (pero no aquí)

El último nímero del Journal of Clinical Nursing revisa y analiza el desarrollo de tres nuevos roles de Enfermería de Práctica Avanzada [EPA] que se están desarrollando, respectivamente, en Suecia, Inglaterra y Escocia.

• Suecia: Psychosocial Nurse in Cancer Care (enfermera psicosocial en cuidados oncológicos). Como dice el texto, son enfermeras con formación de posgrado en psicología y que aplican instrumentos y técnicas de ambas disciplinas en la atención integral a los pacientes con cáncer.
• Inglaterra: Community Matrons (supervisores comunitarios), enfermeras que atienden domiciliariamente a personas con patologías crónicas. En realidad, se trata de una especialización hacia la nueva carga asistencial de la cronicidad de las District Nurses o enfermeras de distrito que existen desde hace ya muchos años.
• Escocia: Emergency Nurse Practitioner ('Nurse Practitioner' de urgencias). En realidad este rol tiene más de 10 años de desarrollo y la noticia es, más bien, su expansión: están presentes ya en el 87% de los servicios de urgencia hospitalarios y extrahospitalarios.

Si traigo estos ejemplos al blog no es porque no haya muchos otros que no lo merezcan, sino porque resulta sorprendente  -y absolutamente envidiable-  que  en un solo ejemplar de una misma revista técnica se traigan tres casos diferentes de ampliación o diversificación de roles enfermeros, con su correspondiente creación de puestos de trabajo específicos, una realidad que se va acelerando para ir dando respuesta a los nuevos problemas y demandas que van surgiendo.

Es una más de las muchas diferencias entre las dinámicas sociedades anglo-nórdicas (y, en parte, de la Commonwealth), guiadas en sus desarrollos por los problemas y las necesidades, y las burocráticas de la "Vieja Europa" que se guían simplemente por las normas y las necesidades de control centralista; así que en nuestros sistemas de salud casi ciempre es la respuesta a los problemas lo que tiene que adaptarse a las exigencias de las normas y los sistemas de control y no al revés: Una estupidez que se está pagando cara aunque, eso sí, muy enraizada culturalmente y, por ello, muy difícil de cambiar.

De fronteras que separan a bisagras que articulen

 Un reciente informe del National Center for Health Statistics, dependiente de los Centers for Disease Control and Prevention estadounidenses presenta los resultados de una investigación nacional sobre la presencia de enfermeras de práctica avanzada [EPA] en las consultas médicas. Los resultados indican que los médicos buscan crecientemente EPA y se conforman cada vez menos con "simples" Registered Nurses [RN]. Estas figuras de EPA analizadas son Nurse Practitioner, Physician Assistant y Certified Nurse Midwive.

En concreto, prácticamente la mitad (49.1%) de las consultas médicas tienen empleadas a alguna de estas figuras de EPA. El informe da, además, detalles puramente descriptivos de tipo estadístico acerca de la probabilidad de tener contratadas a estas EPA en función de ciertas características de las propias consultas (especialidad, número de médicos en el consultorio, edad, origen de los ingresos financieros...), pero naturalmente no nos ofrece información de tipo cualitativo que sería  -al menos para mí-  mucho más interesante.

Los costes laborales de una EPA están, sin duda, significativamente por encima de los de las RN y  por tanto los médicos o consultorios que las contratan esperan obtener valor añadido al optar por la contrtatación de un recurso más caro. Y este valor añadido es: a) ¿Por realizar tareas enfermeras con un mayor nivel de especialización, cualificación, autosuficiencia, etc.?; b) ¿por realizar las tareas enfermeras 'de siempre' y asumir, además, tareas que hasta entonces realizaban los médicos?; c) ¿por ambas cosas, es decir, por ser enfermeras más capacitadas y, además, con formación y conocimientos médicos de cierto nivel?

No lo sabemos y seguro que habrá de todo. Lo único cierto es que, pese a quienes se empeñen en lo contrario desde ambos lados, médicos o enfermeras, la frontera entre ambas disciplinas son muy difusas y, por tanto, las barreras que se colocan para preservar monopolios profesionales son tan absurdas como arbitrarias. El sistema necesita más flexibilidad para poder adecuarse de manera mucho más real a las necesidades locales concretas, en lugar de basarse en diseños rígidos y universales que tratan de clonar, a lo largo del sistema, un mismo esquema organizativo y competencial. La frontera que separa debe convertirse en la bisagra que articula. Y ya urgen líderes visionarios capaces de caminar hacia este escenario. ¿Existen? ¿Dónde están? Desde luego, no en las instituciones, ni profesionales ni políticas.

Lecturas de verano: (4) Enfermería de Práctica Avanzada

A finales de julio, la revista Nursing Economics anticipaba un documento, a publicar en su próximo número, de sus Continuing Nursing Education Series, en el que se realiza una exahustiva recopilación y actualización de los estudios que evalúan los resultados  -según diferentes variables generales (salud, eficacia, satisfacción, costes...) y específicas (control de glucosa o de lípidos, visitas a urgencias, rehospitalización...)-  de las enfermeras de práctica avanzada [EPA] comparados con los obtenidos por los médicos. El título del documento es Advanced Practice Nurse Outcomes 1990-2008: A Systematic Review y podéis encontrarlo aquí.

Se trata de un estudio muy riguroso metodológicamente, realizado por las universidades Johns Hopkins y de Maryland, ambas en Baltimore, EEUU. Es una revisión sistemática de la literatura científica con una muestra exigentemente filtrada de 107 estudios donde se comparan los resultados de cuatro grupos de EPA (nurse practitioners [NP], clinical nurse specialists [CNS], certified nurse-midwives [CNM], y certified registered nurse anesthetists [CRNA]) con los de médicos en un numeroso grupo de indicadores de muy diversa índole, como ya he señalado antes.

Aunque este tipo de estudios son ya clásicos, estamos ante una actualización que, aunque demasiado centrada en los EEUU  -como casi todas-, aporta un excelente nivel de detalle, al tiempo que un amplio espectro de análisis y una actualización hemerográfica insustituible. Como siempre suele suceder, las conclusiones apuntan a que, allí donde se planifica y adiestra cuidadosamente al personal, en general los resultados enfermeros no son peores y pueden ser mejores que los médicos en muchas actividades clínicas.

Reflexión: La cooperación, y no la pugna por espacios reservados; los desarrollos en clave local para dar respuesta a problemas específicos y relevantes; y la capacidad de aprendizaje en red sobre experiencias bien evaluadas son, a mi juicio, tres aspectos muy importantes para tratar de dar respuesta a los retos asistenciales y económicos clave de los servicios de salud.


Espero que a algunos os resulte útil. Si queréis poneros en antecedentes sobre este tipo de estudios antes de hincarle el diente a éste, en Enfermería frente al espejo: Mitos y realidades, más concretamente en las páginas 20 y 21, realicé una actualización de síntesis hasta mediados de 2010. Donde sí podéis encontrar mucha información sobre EPA es en el blog Enfermería de Práctica Avanzada 2.0 de David.

Atención primaria y enfermería, dos futuros íntimamente ligados

El prestigioso economista de la salud Uwe E. Reinhardt ha abierto en el blog de economía de The New York Times un interesante debate sobre los motivos por los que son tan pocos los graduados en Medicina que optan por la atención primaria como área de especialización y práctica profesional en su país, los EUA, produciendo un problema crónico de desajuste demanda-oferta de profesionales. Aunque sin duda habrá elementos comunes y otros más específicos, parece tratarse de algo endémico en los países desarrollados y desde luego en España.

Es más que probable que los EUA estén viviendo ahora una situación similar a la de los años sesenta, cuando este mismo problema alcanzó una entidad que hizo saltar las alarmas de todo el país y que, de hecho, obligó a adoptar decisiones extremistas en un país sanitariamente dominado  -más bien, atenazado-  por las élites médicas. La poderosa Asociación Médica Americana, la famosa AMA (qué elocuentes sus siglas leídas en español) tuvo que aceptar que fueran enfermeras especializadas (Nurse Practitioner y Physician Assistant) quienes ejercieran como "médicos" en aquellas zonas rurales donde no había manera de contratar médicos "de verdad". Hasta el gurú médico Julian Tudor Hart tuvo que reconocer en 1985, en un famoso artículo en el British Medical Journal en el que se quejaba del perjudicial parón en la extensión de la figura del Nurse Practitioner, que éstas diagnosticaban, derivaban y prescribían tan bien como los médicos generales con los que trabajaban, incluso mejor que muchos de ellos.

Ahora la situación parece recordar aquellos tiempos. Reinhardt (y sus comentaristas) analizan el problema y las diferentes medidas que pueden adoptarse para reducir el déficit de médicos de atención primaria y, en general, conducen sus comentarios hacia la vertiente económica: un especialista gana hasta tres veces más que un generalista y, mientras esto no cambie, los graduados tenderán a escoger una especialidad que maximice sus  rentas en el futuro.

Hace unos meses, el prestigioso divulgador médico Atul Gawande (el afamado autor de The Checklist Manifesto) dio, en su discurso de apertura del año académico de la Harvard Medical School, algunas pistas sobre lo complicado que resulta hoy ser médico. Básicamente, que la tremenda complejidad que han alcanzado las ciencias médicas hace que sea mucho más difícil ser un generalista (alguien que trata de saber mucho de todo) que un especialista (alguien que sabe mucho de poco) y que es más atractivo  -y si encima ganas mucha más pasta, ya ni te cuento-  optar por un dominio más limitado, más especializado.

Vale, Juan. Y estas profundas reflexiones sobre la medicina, ¿por qué en un blog sobre enfermería?

Bueno, al menos por tres razones concretas:

• Porque el futuro de la medicina y de la enfermería están hoy en día más íntimamente ligados que nunca. A día de hoy, ya no es posible hablar del futuro de ninguna de estas dos profesiones sin hablar del de la otra.
• Porque, aunque se trate de países y culturas muy diferentes, casi todo lo que se origina en los EUA acaba desarrollado en Europa y muchas veces en España.
• Y sobre todo porque en un 30% de los comentarios al artículo de Reindhardt (12 de 41, prácticamente  todos ellos de médicos), entraba la enfermería de práctica avanzada como variable pragmática a la hora de intuir la solución a los problemas de insuficiencia de médicos de atención primaria, como en los años sesenta. Me quedo con mi favorito: Primary care will be gone in 5-7 years, unfortunately, with other providers (NP, PA) referring directly to the specialist. It seems inevitable: "Lamentablemente, la medicina de atención primaria desaparecerá en 5-7 años, con otros proveedores (Nurse Practitioner, Physician Assistant) derivando directamente a los especialistas. Parece inevitable".

Enfermería de Práctica Avanzada aquí y ahora (y IV)

Esta es la última entrada de la serie dedicada a las reflexiones que me han generado los contenidos de las intervenciones de los ponentes de la jornada de Alicante. En la primera entrada, simplemente resumí las notas que tomé escuchando a los expertos. En la segunda entrada reflexioné sobre una constatación un tanto paradójica: si en los países donde existen desarrollos de EPA siempre es muy  pequeño el porcentaje de enfermeras dedicadas a estas nuevas prácticas, ¿porqué parece ser tan importante la EPA? Y al hilo de ello sugerí una cierta definición pragmática de EPA. En la tercera entrada planteé que, a pesar de que las prioridades de las bases profesionales no están ni mucho menos en iniciar el desarrollo de algo tan incierto como la EPA, sino en cerrar con carácter previo los últimos desarrollos (grado, especialidades, prescripción...), la EPA interesa objetivamente a estas bases, precisamente porque el impacto de estos nuevos desarrollos es grande, aportando por lo  general una gran visibilidad social, sanitaria y profesional que es beneficiosa para todas las enfermeras.

Ahora bien, en esta cuarta y última entrada planteo tres condiciones para que estas sinergias puedan realmente concretarse:

1. Que el marco regulador de la EPA que en su momento se establezca sea muy general y abierto, no dedicado a regular hasta el último detalle las estructuras y procesos que puedan desarrollarse, sino a amparar legalmente y estimular el lanzamiento de iniciativas de EPA tan  heterogéneas como sea necesario. Vamos, ahora que está tan en el debate diario, una filosofía y metodología reguladoras absolutamente contrarias a las del borrador de decreto que regula las Unidades de Gestión Clínica en Andalucía, inspirado metodológicamente, una vez más, en el nefasto isomorfismo clonador estructural, el verdadero trastorno obsesivo-compulsivo de nuestros planificadores sanitarios.
2. Que estas iniciativas de EPA se centren exclusivamente en proyectos innovadores en el nivel asistencial, planteados para tratar de dar nuevas respuestas a viejos problemas asistenciales que no han podido ser solucionados aplicando los marcos organizativos y competenciales tradicionales. Me parece probable que estas iniciativas surjan prioritariamente en dos ámbitos asistenciales: la atención sanitaria a la cronicidad incapacitante y los nuevos mix profesionales en los servicios de atención primaria de salud (lo cual, naturalmente, no excluye iniciativas en ningún otro ámbito).
3. Que se adopte un enfoque muy práctico en lo tocante a las relaciones entre necesidades competenciales y necesidades formativas. Quiero decir que, a diferencia de como se han desarrollado las cosas en otras ocasiones, sean las necesidades formativas derivadas de las nuevas iniciativas de EPA a que nos hemos referido quienes definan el desarrollo de programas formativos ad hoc en las universidades. Y no al revés, como sucede tantas veces, que las universidades (los directivos y docentes, en realidad) decidan en función de sus propios intereses y/o posibilidades qué programas formativos de posgrado les conviene ofertar y traten de "colocarlos" a aquellas enfermeras que simplemente deseen hacer currículo y puedan pagar las tasas y gastos. Es decir, que traten de poner a la profesión al servicio de los centros docentes y no a los centros docentes al servicio de la profesión. Es preciso, por tanto, que cada iniciativa de EPA sea llevada a cabo en partenazgo entre servicio de salud y universidad.

Naturalmente, todo ello plantea un tema interesante: en estos potenciales desarrollos, el papel de los directivos de enfermería es crítico, ya que el sistema no está diseñado para que surjan directamente iniciativas viables "desde la base". Los directivos deberían estar capacitados para vehicular las iniciativas de los equipos asistenciales y ello probablemente pone de nuevo sobre el tapete la necesidad de des-clientelizar las relaciones entre los directivos y sus empresas sanitarias. Las iniciativas de EPA retan el "orden establecido" allí donde se producen, y muy especialmente a la poderosa profesión médica, por lo que suelen requerir largos procesos de negociación hasta su implementación. En estos procesos, son los directivos quienes deben amparar a los equipos innovadores, surgiendo entonces la pregunta inevitable: ¿Quién ampara a los directivos innovadores?

Mientras no se dé una respuesta (eficaz en la práctica) a esta pregunta, será muy difícil que los directivos asuman su rol de líderes de la innovación en la organización y gestión sanitaria, algo de lo que tan necesitados están los servicios de salud, y que, sin embargo, tantos anticuerpos genera.

Enfermería de Práctica Avanzada aquí y ahora (III)

Siguiendo con estas reflexiones al hilo de la jornada de Alicante, hoy me  -y os-  quiero plantear hasta qué punto son coincidentes las visiones que sobre la EPA pueden tener  las élites enfermeras (intelectuales, docentes, investigadoras, directivas, corporativas...) y las bases profesionales, las enfermeras asistenciales.

Un ejemplo histórico para ilustrar estas reflexiones lo encontramos en la reivindicación de la "Licenciatura en Enfermería" como una bandera reivindicativa de todas las élites enfermeras en los años ochenta y la manera en que trataron de presentar lo que no era sino un interés exclusivo suyo  -legítimo, por supuesto-  como el "interés general" de la profesión. En realidad las élites, especialmente pero no sólo las docentes, necesitaban la licenciatura para poder acceder posteriormente al doctorado, única manera de poder llegar a ser/continuar siendo funcionarios de cuerpos docentes, profesores titulares y catedráticos. Al no aprobarse finalmente la Licenciatura en Enfermería, muchos tuvieron que optar por otras licenciaturas ajenas a la profesión (la más famosa en su momento fue la licenciatura en antropología social y cultural por la Universidad Católica de Murcia, en la que por cierto se licenciaron cinco de los ocho miembros de la comisión ejecutiva del Consejo General).

¿Podría volver a suceder lo mismo con la EPA? Es cierto que las élites no asistenciales, muy especialmente las docentes universitarias, está muy interesadas en que la enfermería española incorpore estos nuevos desarrollos, como otros tantos países avanzados. ¿Y la enfermería asistencial?

Por el feedback que recibo, no puedo decir que no les interese, pero sí que no les parece prioritario. Perciben como algo mucho más importante ir cerrando las reformas ya abiertas, antes que abrir otras nuevas vías de progreso de la profesión:

• La plenitud del grado: Si la enfermería pasa de ser una diplomatura de tres años a un grado de cuatro (prefiero no entrar aquí en la polémica de los créditos ECTS), es evidente que será para algo, es decir, para hacer algo cualitativamente superior a lo que ya se venía haciendo. ¿Dónde y quién está estudiando esos nuevos desarrollos competenciales en la práctica profesional enfermera?
• La concreción laboral de las especialidades: Si se han desarrollado una serie de especialidades nuevas será porque el sistema necesita enfermeras especialistas en esas áreas. Y, si es así, ¿cómo es posible que los servicios de salud, que sí ofertan plazas de formación sanitaria especializada para enfermeras, no creen los puestos de trabajo de enfermera especialista?
• Una revisión a fondo de la "prescripción enfermera": El Consejo General y algunos otros agentes de la profesión pensaron en su momento que era mejor algún desarrollo normativo, aunque fuera muy malo, que ningún desarrollo normativo, de ahí que aplaudieran con las orejas cuando se aprobó la modificación de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. Aunque está pendiente de desarrollo reglamentario, lo esperable es que la normativa estatal se quede en lo mínimo y lo que muchas enfermeras asistenciales desean es que este desarrollo al menos sea tan ambicioso como el que ha acometido la Junta de Andalucía.

¿Debería, por tanto, entenderse que la EPA es un desarrollo que no debería interesar a las bases profesionales enfermeras? En mi humilde opinión,todo lo contrario.

Si, como caracterizamos ayer, EPA sería cualquier nuevo desarrollo aplicado por enfermeras que permita ensanchar los dominios profesionales de la enfermería y ayude a mejorar su visibilidad, prestigio, influencia política, niveles de renta o autonomía laboral, es evidente que nadie dentro de la profesión debería rechazar que poco a poco vayan teniendo lugar desarrollos profesionales con estas consecuencias tan interesantes. Aunque, como sucede en Suecia, Canadá, el Reino Unido, Australia, Nueva Zelanda... sólo afecten a una muy pequeña minoría de enfermeras su impacto positivo crece exponencialmente.

Mañana, para ir cerrando el tema, hablaremos de tres aspectos muy importantes para viabilizar una EPA en España a medio plazo: que se establezca un marco regulador muy abierto, que los desarrollos de EPA se centren exclusivamente en proyectos innovadores de carácter asistencial y que sean estos proyectos los que guíen a las universidades para elaborar sus programas docentes de posgrado y no al revés.

Enfermería de Práctica Avanzada aquí y ahora (II)

Cuando uno se acerca a estudiar los desarrollos de lo que se conoce como Enfermería de Práctica Avanzada [EPA] a nivel internacional y escucha a los expertos que participaron en la Jornada "Enfermería de Práctica Avanzada a Debate" llega a una clara conclusión: se trata de un cajón de sastre donde todo tiene cabida: basta con ponerle a cualquier desarrollo enfermero la etiqueta 'EPA' para quedar automáticamente admitida como EPA.

Es evidente, por tanto, que el contexto local es determinante y ello explica porqué resultan tan poco operativos los intentos de una aproximación conceptual al tema.

Pero hay una segunda cosa que llama la atención, precisamente porque esta vez sí se trata de una característica común a todos los países donde se han desarrollado experiencias de EPA: que el grupo de enfermeras que las desarrolla es cuantitativamente muy pequeño. En los EUA, donde la figura del Nurse Practitioner [NP] se remonta a los años sesenta (es decir, casi 50 años de camino), se cifra en apenas un 6% el porcentaje de enfermeras que posee licencia como NP y otras figuras de EPA (Phisician's Assistant, Nurse Clinician...). En los demás países la situación es aún cuantitativamente más pobre: Canadá, 0,4%; Australia, 0,2%; Nueva Zelanda, 0,1%; en el Reino Unido, donde la EPA apenas se ha desarrollado, después de 20 años sólo el 10% de las 500.000 enfermeras registradas están acreditadas como prescriptoras y sólo 1.620 (0,3%) para hacerlo sin restricciones.

Es decir, son muy, muy pocas. La pregunta es obvia: Si son tan pocas las enfermeras de práctica avanzada, ¿por qué parece ser tan importante la Enfermería de Práctica Avanzada?

Desde mi punto de vista, la respuesta a esta pregunta tiene más que ver con la enfermería, como profesión, que con las enfermeras, como profesionales. EPA sería, desde un punto de vista ecléctico, cualquier nuevo desarrollo aplicado por enfermeras que permita ensanchar los dominios profesionales de la enfermería y ayude a mejorar su visibilidad, prestigio, influencia política, niveles de renta o autonomía laboral. "Nuevo", sin embargo, sólo significa nuevo en el ámbito competencial y funcional de la enfermería.

Y es que, como algunas veces he dicho, el desarrollo de la enfermería en los países avanzados  -y también en los no tan avanzados, por cierto-  ha sido tan intensivo y extensivo que resulta difícil imaginar cómo podría seguir "ensanchando sus dominios profesionales" mediante la incorporación de competencias y funciones propiamente enfermeras; todo lo que podía ser colonizado en territorio propio ya se ha colonizado. De ahí que, donde no es posible crecer "horizontalmente", sólo puede hacerse "verticalmente", es decir, retando a la profesión médica para asumir aquellas de sus competencias y funciones tradicionales para las que miles de enfermeras estarían perfectamente preparadas por su formación básica o posbásica. Que estos procesos de transferencia competencial y funcional se van a producir, es de libro; lo que queda por saber es si la enfermería va a ser capaz de enfrentar con garantías procesos complejos de negociación o simplemente se va a limitar a asumir mansamente aquellas funciones y actividades que a la medicina ya no le interesen.

He escuchado y leído con frecuencia advertencias acerca de no confundir la EPA con, por ejemplo, las especialidades enfermeras. Y estoy totalmente de acuerdo en que el hecho de que haya decenas o cientos de enfermeras especialistas, digamos en enfermería pediátrica, no convierte a éstas en enfermeras "de práctica avanzada" en el sentido que queremos darle a esa expresión; simplemente son enfermeras especialistas.

Pero pongamos un ejemplo perfectamente posible (y yo diría que inevitable de aquí a 10 ó 15 años, como mucho): Imaginemos que los reguladores sanitarios, agobiados por la falta de pediatras en atención primaria y las quejas de los médicos de familia por tener que asumir esos cupos pediátricos, deciden que el seguimiento del niño sano pase a ser realizado exclusivamente por enfermeras especialistas en pediatría. Ello sí cumpliría los requisitos de la definición que hemos dado de EPA: ensancha los dominios profesionales, mejora la visibilidad de la profesión y su autonomía, crea puestos de trabajo (especialista) mejor remunerados, etc.

Mañana seguiremos reflexionando sobre el tema, analizando los puntos de convergencia y divergencia de cara al futuro de la EPA entre las élites enfermeras y las "bases profesionales, es decir, las enfermeras asistenciales.

Enfermería de Práctica Avanzada aquí y ahora (I)

El pasado jueves 2 de mayo asistí invitado a la jornada "Enfermería de práctica avanzada a debate", organizada por la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Alicante y el Colegio Oficial de Enfermería de Alicante. Uno está medio acostumbrado a que le inviten a dar una charla o participar en una mesa redonda, pero en esta ocasión el encargo era muy diferente y hasta mucho más divertido: "Tú, escucha todo lo que dicen los participantes y, cuando estos acaben, danos tu resumen de lo que has oído. Tienes cinco minutos".

En esta jornada participaron expertos internacionales y líderes académicos, colegiales, universitarios y directivos enfermeros nacionales. La jornada estuvo interesante, alguna intervención magnífica, otras algo pobres, pero, en general, bastante interesantes.

Este tipo de encargos son tan interesantes como estresantes, ya que uno no sabe con qué se va a encontrar, qué va a escuchar, y por tanto no puede llevar su pawerpoint, ni siquiera un esquema con sus propias ideas, ya que lo que se le pide es que escuche y opine sobre lo que ha escuchado. Una magnífica idea que hay que adjudicar, creo, a José Ramón Martínez Riera, secretario académico de la EUE de la Universidad de Alicante, que fue quien me invitó. Fue mi primera vez con este formato, pero me apunto a las que sigan.

¿Qué fue lo que escuché?

• El presidente del Consejo de Enfermería de la Comunidad Valenciana (CECOVA), José Antonio Ávila afirmó que ya son necesarios algunos revulsivos que cambien a la profesión. ¡Bien!
• La Directora de la EUE de la Universidad de Alicante, Ana Laguna, que es preciso urgir a la sociedad para una verdadera modernización de la agenda política con respecto a los servicios de salud y las profesiones sanitarias.
• Roberto Galao Malo nos hizo una descripción bastante completa, tanto conceptual, como comparativa, de lo que se considera Enfemería de Práctica Avanzada [EPA] en el mundo desarrollado, con un cierto énfasis en los problemas de sostenibilidad fianciera de los servicios públicos de salud y en las capacidades reales de la EPA para solucionar muchos de los problemas de coste-efectividad.
• Enrique Castro nos habló de cómo "no se trata sólo de buenas ideas, sino del día a día", al comentar el reto de la enfermería en un centro (el londinense Mortimer Market Centre) dedicado a la atención de pacientes con VIH con una perspectiva holíistica enfermera que ha conseguido que el 86% de sus pacientes no haya expresado la necesidad de volver a consultar con su médico de cabecera.
• Johis Ortega, muy al contrario, nos describió la situación en los Estados Unidos de América donde la EPA se plasma básicamente en la sustitución de médicos por enfermeras o, más exactamente, en que las enfermeras en ciertos contextos (pero muy generalizados) se formen expresamente para poder asumir procedimientos médicos.
• El secretario de la Conferencia Nacional de Centros Universitarios de Enfermería, Julio Fernández, reivindicó el papel de las universidades en el desarrollo de la EPA, desde mi punto de vista de una manera interesada ("la EPA pasa por la formación de posgrado") y burocrática ("es necesaria una normativa sobre la EPA"). De alguna manera, planteó que la EPA está al servicio de la universidades y no al contrario. No me gustó el fondo de la intervención.
• Juana Gutiérrez Aranda, exdirectora de enfermería del hospital de Torrevieja, presentó una experiencia en un hospital público de gestión privada que se refería más al empowerment (empoderamiento, qué palabra más fea...) de la enfermería que a la EPA. Pero fue una exposición bastante interesante sobre el contexto en que se puede plantear la redistribución de competencias entre diferentes profesiones (medicina y enfermería, básicamente).
• El presidente de la Asocación Nacional de Directivos de Enfermería, Jesús Sanz, llevó el tema de la EPA a su terreno, hablando de lo que deberían ser los Gestores (Enfermeros) de Práctica Avanzada.
• Finalmente, el gerente del Hospital General Universitario de Alicante, José Martínez Soriano, desplegó todo un cántico a las capacidades innegables de la enfermería para adaptarse a los principales cambios que afectan al sector salud: si han cambiado el perfil de los pacientes y los patrones de las enfermedades prevalentes, ello exige nuevos perfiles profesionales.

Una jornada muy interesante. A partir de mañana os resumo  -basado exclusivamente en mis anotaciones-  mi interpretación de lo que escuché el jueves, es decir, el resumen de mis pequeños cinco minutos de intervención pública: Qué significa la Enfermería de Práctica Avanzada aquí y ahora.

[Nota.- Lo único que sentí fue no poder conocer personalmente a David Alarcón, que estuvo allí, aunque yo no lo he sabido hasta después de volver. Otra vez será].

El futuro de la enfermería: una visión desde los Estados Unidos

El editor de la revista American Journal of Nursing convocó el 22 de marzo pasado un "webinario" (seminario en la red) para analizar las conclusiones y consecuencias del informe conjunto del Institute of Medicine y la Robert Wood Johnson Foundation titulado The Future of Nursing (podéis descargarlo en esta página pulsando "Download free pdf"), del que ya dimos alguna referencia en otra entrada del blog.

Ahora ha publicado una breve presentación a modo de resumen que he "colgado en la nube" y podéis consultar aquí.

Si bien se concentra en el futuro de la enfermería de los EUA, por otro lado una gran desconocida, creo que muchas de sus reflexiones son universales (al menos, dentro de los países desarrollados, incluido el nuestro) y, sobre todo, tiene una utilidad práctica muy importante, que es resumir un documento de casi 600 páginas en unas 10 diapositivas y hacerlo con calidad y capacidad de síntesis.

¿Es realmente ahora el momento para la enfermería de práctica avanzada en España?

Hace apenas un par de años, Roberto Galao Malo titulaba un artículo  -tan excelente como breve, así que dos veces bueno-  Enfermería de Práctica Avanzada en España: Ahora es el momento. Con un cierto 'optimismo realista' afirmaba que “con pasos cortos también se pueden conseguir grandes resultados a medio plazo". Esta es la parte realista.

Su planteamiento puede resumirse en el siguiente texto: "El desarrollo de la EPA en España debería estar precedido de un adecuado análisis de la situación, y una planificación para la enfermería de cara a las próximas décadas, así como de un adecuado marco legislativo. Un amplio consenso entre las diferentes partes es imprescindible. Por último, el aprovechar la experiencia de otros países y solicitar ayuda a expertos internacionales podría contribuir positivamente al desarrollo de una política basada en la evidencia”. Esta es la parte, creo yo, optimista.

Con los recientes desarrollos y aunque sea a regañadientes, las instituciones públicas han movido ficha expresando su confianza en la profesión enfermera; este voto de confianza abre sin ninguna duda nuevas posibilidades de carrera profesional para miles de enfermeras y supone una oportunidad histórica para que las élites enfermeras decidan de una vez si se van a limitar a tratar de aprovechar de manera oportunista los nuevos desarrollos, simplemente porque creen –o les gusta creer; o necesitan creer– que se lo deben, o están dispuesta a dejar de pensar de una vez en qué más puede hacer el SNS por la enfermería y empezar a pensar en que más puede hacer la enfermería por el SNS (JFK).

La pregunta, desde el  punto de vista de la sociedad civil, sería ¿más formación y competencias para las enfermeras? Sin duda sí, pero ello tiene que implicar más y mejores capacidades enfermeras al servicio de la sociedad en colaboración con las otras profesiones sanitarias. ¿Están respondiendo a ello los planes docentes del grado que básicamente se limitan a aumentar la duración del practicum? ¿Y los programas y unidades docentes de todas las especialidades? ¿Son los cursillos del CGE lo que la sociedad necesita para confiar plenamente en las enfermeras cuando prescriben? ¿Son los desarrollos de carrera profesional que el sindicato de enfermería ha pactado con las CCAA lo que yo, ciudadano, paciente, necesito para encontrarme con enfermeras motivadas y competentes a lo largo y ancho del sistema de salud?

Yo no tengo respuesta a estas preguntas,  pero sí creo  -y lo tengo escrito anteriormente-  que la distinción entre Enfermería, élites enfermeras y enfermeras es algo fundamental a la hora de determinar a quién están destinadas a favorecer primordialmente las propuestas que se realicen. Satisfechas muchas de las expectativas de la Enfermería y sobre todo de las élites enfermeras, probablemente es el momento de realizar propuestas que piensen sobre todo en las enfermeras, que son quienes nos van a cuidar de verdad cuando lo necesitemos (para que nos cuiden mejor).


Es muy posible que el  SNS esté cada vez más preparado para una enfermería de práctica avanzada. Lo que no sé yo muy bien es si lo está la propia enfermería como colectivo y, menos aún, sus pretendidas e improbables élites.


Buen fin de semana.