La jornada de Jaén: (4) Los cambios sólo se consolidan cuando responden a problemas reales

El viernes 21 de octubre participé en las III Jornadas Giennenses de Enfermería de Cuidados Críticos, Urgencias y Emergencias con la conferencia inaugural, un verdadero honor. A la espera de los podcast que publicarán en paginasenferurg.com, el mejor homenaje a mis anfitriones  -Jesús López Ortega, Antonio J. Valenzuela, Sixto Cámara...- es compartir con ellos y con vosotros las notas de la conferencia.

La cuarta entrega la titulo Los cambios sólo se consolidan cuando responden a problemas reales y está tomada literalmente así de mis notas:

Si llevamos la afirmación de Gordon que cerraba la anterior entrega a las realidades de los servicios públicos, en concreto el sanitario, podemos afirmar que para que unas propuestas de reforma que obliguen a modificar aspectos sensibles de su organización y funcionamiento sean viables, es preciso antes que nada que respondan realmente, y subrayo realmente, a necesidades o problemas relevantes de los procesos asistenciales y de servicio. Sin ese prerrequisito, no se sostienen, de ahí que muchas de las reformas que promovieron a mediados de los ochenta las élites enfermeras de entonces, como las especialidades enfermeras aprobadas legalmente en 1987 pero que nunca se desarrollaron en la práctica, o la licenciatura en enfermería, esta última ni siquiera formalizada legalmente, fracasaran.

Ciertamente, no trataban de dar respuesta a necesidades organizativas del sistema, a problemas asistenciales o a demandas de los pacientes y ciudadanos: simplemente trataban de dar respuesta a las necesidades de las propias élites enfermeras para poder ser aceptados como miembros de una profesión reconocida y respetada en las posiciones directivas, de gestión, asistenciales o académicas a las que aspiraban. Es cierto que con ello se ayudaba a la enfermería en su dura ascensión hacia el reconocimiento profesional  -siempre se necesitan élites que condensen y representen el prestigio de la profesión-, pero no se trataba de reivindicaciones derivadas de necesidades o problemas que tuviera el sistema sanitario entonces. Ni a los servicios de salud les interesaba crear y dotar más puestos de enfermera especialista, más caros y menos versátiles a la hora de cubrir plantillas, ni al Ministerio de Educación y las universidades ampliar  -y financiar-  en dos años adicionales unos estudioos de diplomatura que, a su juicio, eran suficientes para ejercer como enfermera.

Por eso, las reformas desarrolladas en los últimos pocos años (especialidades, grado y prescripción) contienen serios riesgos de frustración de muchas expectativas.

Y es que el grado no se aplica como una respuesta específica a problemas o necesidades específicas de la enfermería, en relación con su desempeño profesional, sino como consecuencia de una adaptación esquemática al Espacio Europeo de Educación Superior, el famoso “Plan Bolonia”. De ahí que los créditos nuevos que supone esta ampliación en un año de los estudios, básicamente se destinan a ampliar el practicum y al trabajo de fin de carrera y no a una profundización o extensión de los contenidos científico-técnicos disciplinares.

Por lo que respecta a la denominada prescripción enfermera, aunque ahora haya quien impúdicamente la reivindique como un logro político propio, la verdad es que no formaba parte de la cartera de reivindicaciones básicas de los líderes corporativos, sindicales o intelectuales enfermeros. Fue el debate abierto con motivo de las iniciativas parlamentarias de Convèrgencia i Unió en 2006, especialmente las furibundas diatribas corporativistas de los médicos, quienes obligaron a unas macilentas élites enfermeras a retratarse y exigir "que se legalice lo que ya vienen haciendo las enfermeras", que es lo que finalmente se ha hecho (bueno, se está haciendo...); sólo el Consejo de Colegios catalán, al menos hasta donde tengo documentado, defendió un proyecto que iba más allá del estúpido marco legislativo finalmente aprobado el día 22 de diciembre de 2009.

En definitiva, ni el grado ni la prescripción son regulaciones que se hayan desarrollado como consecuencia de debates sociales, políticos o sanitarios específicos, sino que van “empotrados” dentro de reglamentaciones generales (Bolonia y la política de medicamentos, respectivamente) y no parece que se hayan adoptado para responder a verdaderos problemas o necesidades de los servicios de salud. Lo cual no quiere decir que carezcan de toda utilidad, simplemente se quedan a medio camino y no ayudan mucho a progresar, ni a los servicios de salud, ni a las propias enfermeras.

El futuro incierto del grado en enfermería en el Reino Unido

Un editorial en el último número de la revista Journal of Clinical Nursing describe las incertidumbres que muchos líderes enfermeros del Reino Unido experimentan en estos momentos sobre el futuro de la enfermería, debido a dos principales factores: cómo (no, si) afectarán a la profesión los recortes financieros y las reformas organizativas previstos para el National Health Service [NHS] y algunas de las ambiguas y/o contradictorias posiciones del Partido Conservador con respecto a la imagen que poseen de la profesión.

En este caso, el editorial se centra en la obligatoriedad de estar en posesión de un grado universitario en enfermería para acceder a la profesión a partir de 2013, objetivo que estableció el Nursing and Midwifery Council en 2008 en términos muy tajantes: There is no option to register if a degree cannot be achieved. En realidad, igual que en nuestro país, este nuevo desarrollo académico fue establecido bajo el paraguas de Bolonia (desarrollo del Espacio Europeo de Educación Superior), sin que respondiera en realidad a planteamientos estrictamente de desarrollo profesional.

Lo cierto es que aquella decisión (adoptada bajo un gobierno laborista) fue criticada con dureza por los sectores conservadores, especialmente la derecha periodística y médica, con argumentos tan elitistas y paternalistas como éstos: "Por supuesto, la medicina es una carrera universitaria con un gran componente de aprendizaje. Pero la medicina es tanto una profesión académica, como un arte profundamente práctico, algo que la enfermería, ni es ahora ni es probable que lo sea nunca" o "La búsqueda de poder y estatus es más  importante que la búsqueda de estándares enfermeros más elevados. Esta es la razón por la cual los líderes enfermeros son tan  entusiastas con la idea de una enfermería universitaria: el prestigio es su meta".

Es cierto que también existieron posiciones a favor con argumentos "mejor informados y menos incendiarios", según el editorial, y que una vez revisados sí puede decirse que miran hacia el futuro de la enfermería, sus necesarias aportaciones avanzadas a los servicios de salud, y no al pasado. Es muy interesante una publicada en The Independent con un título al que, personalmente, me adhiero: "Las enfermeras no son heroínas. Son profesionales".

¿Qué pasará con el actual gobierno conservador-liberal? El editorial contiene algunas declaraciones inquietantes, como que "el grado debería ser una aspiración de todas las enfermeras, más que una exigencia para ejercer", declaración realizada por el actual Ministro de Salud, Andrew Lansley, cuando aún sólo era aspirante al cargo. Por su parte, el actual Primer Ministro, David Cameron, había afirmado ante el Royal College of Nursing,en 2009, que "existe el peligro de que una formación exclusiva como graduadas podría echar fuera a algunas personas. La adolescente que ha acumulado un buen número de certificados de educación secundaria razonables y que todo lo que desea es cuidar de la gente. El ama de casa ocupada que cuando escucha la palabra grado piensa 'eso no es para mí'. Necesitamos garantizar que las puertas de la enfermería está abiertas para todos".

En realidad, algo que molestó profundamente a los editorialistas fue la justificación dada por un portavoz del partido conservador a las declaraciones del hoy Ministro de Salud, en el sentido de que la definición que éste daba de 'profesión enfermera' "incluía también a las auxiliares [healthcare assistants]". Esta afirmación es calificada como "inquietante" o "amenazadora". Siempre he defendido que la auxiliares de enfermería y otro personal  -no los técnicos de laboratorio y otras ramas-  son enfermería, aunque no formen parte de la profesión enfermera. Pero lo que denota muy claramente el lenguaje de los conservadores, sean políticos o médicos o periodistas, es su convicción de que, en realidad, "ser enfermera no es para tanto". Tendrá que haber algunas más especializadas, pero en general para ser enfermera no hace falta estudiar = saber tanto, sino aprender al pie de la cama del paciente  de otras enfermeras y seguir literalmente las órdenes del médico.

Hilemos cabos: (1) crisis presupuestaria en el NHS que obligará a recortar hasta un 15% de sus gastos; (2) la formación pública de las enfermeras no es financiada por el Ministerio de Educación, sino por el NHS; (3) declaraciones que evidencian que existe un programa oculto para ir sustituyendo, de manera masiva, efermeras por personal menos cualificado. Conclusión de los autores: "Advertimos [en un informe solicitado por el propio Partido Conservador] sobre la absoluta necesidad de que las enfermeras se formen hasta el nivel de grado (...) y sobre el empobrecimiento intelectual de los recursos enfermeros por un empleo masivo de personal auxiliar".

En todo caso, los editorialistas concluyen: "Las enfermeras siempre son las primeras en recibir una patada cuando algo va mal en el NHS. Somos, al tiempo, glorificadas como 'ángeles' y demonizadas como 'demasiado pijas para lavar'". Y sospechan que existen movimientos para revertir la decisión de exigir el grado para poder ser enfermeras registradas. Aunque el Ministerio de Salud no ha abierto la boca, el debate sigue abierto.

Enfermería de Práctica Avanzada aquí y ahora (III)

Siguiendo con estas reflexiones al hilo de la jornada de Alicante, hoy me  -y os-  quiero plantear hasta qué punto son coincidentes las visiones que sobre la EPA pueden tener  las élites enfermeras (intelectuales, docentes, investigadoras, directivas, corporativas...) y las bases profesionales, las enfermeras asistenciales.

Un ejemplo histórico para ilustrar estas reflexiones lo encontramos en la reivindicación de la "Licenciatura en Enfermería" como una bandera reivindicativa de todas las élites enfermeras en los años ochenta y la manera en que trataron de presentar lo que no era sino un interés exclusivo suyo  -legítimo, por supuesto-  como el "interés general" de la profesión. En realidad las élites, especialmente pero no sólo las docentes, necesitaban la licenciatura para poder acceder posteriormente al doctorado, única manera de poder llegar a ser/continuar siendo funcionarios de cuerpos docentes, profesores titulares y catedráticos. Al no aprobarse finalmente la Licenciatura en Enfermería, muchos tuvieron que optar por otras licenciaturas ajenas a la profesión (la más famosa en su momento fue la licenciatura en antropología social y cultural por la Universidad Católica de Murcia, en la que por cierto se licenciaron cinco de los ocho miembros de la comisión ejecutiva del Consejo General).

¿Podría volver a suceder lo mismo con la EPA? Es cierto que las élites no asistenciales, muy especialmente las docentes universitarias, está muy interesadas en que la enfermería española incorpore estos nuevos desarrollos, como otros tantos países avanzados. ¿Y la enfermería asistencial?

Por el feedback que recibo, no puedo decir que no les interese, pero sí que no les parece prioritario. Perciben como algo mucho más importante ir cerrando las reformas ya abiertas, antes que abrir otras nuevas vías de progreso de la profesión:

• La plenitud del grado: Si la enfermería pasa de ser una diplomatura de tres años a un grado de cuatro (prefiero no entrar aquí en la polémica de los créditos ECTS), es evidente que será para algo, es decir, para hacer algo cualitativamente superior a lo que ya se venía haciendo. ¿Dónde y quién está estudiando esos nuevos desarrollos competenciales en la práctica profesional enfermera?
• La concreción laboral de las especialidades: Si se han desarrollado una serie de especialidades nuevas será porque el sistema necesita enfermeras especialistas en esas áreas. Y, si es así, ¿cómo es posible que los servicios de salud, que sí ofertan plazas de formación sanitaria especializada para enfermeras, no creen los puestos de trabajo de enfermera especialista?
• Una revisión a fondo de la "prescripción enfermera": El Consejo General y algunos otros agentes de la profesión pensaron en su momento que era mejor algún desarrollo normativo, aunque fuera muy malo, que ningún desarrollo normativo, de ahí que aplaudieran con las orejas cuando se aprobó la modificación de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. Aunque está pendiente de desarrollo reglamentario, lo esperable es que la normativa estatal se quede en lo mínimo y lo que muchas enfermeras asistenciales desean es que este desarrollo al menos sea tan ambicioso como el que ha acometido la Junta de Andalucía.

¿Debería, por tanto, entenderse que la EPA es un desarrollo que no debería interesar a las bases profesionales enfermeras? En mi humilde opinión,todo lo contrario.

Si, como caracterizamos ayer, EPA sería cualquier nuevo desarrollo aplicado por enfermeras que permita ensanchar los dominios profesionales de la enfermería y ayude a mejorar su visibilidad, prestigio, influencia política, niveles de renta o autonomía laboral, es evidente que nadie dentro de la profesión debería rechazar que poco a poco vayan teniendo lugar desarrollos profesionales con estas consecuencias tan interesantes. Aunque, como sucede en Suecia, Canadá, el Reino Unido, Australia, Nueva Zelanda... sólo afecten a una muy pequeña minoría de enfermeras su impacto positivo crece exponencialmente.

Mañana, para ir cerrando el tema, hablaremos de tres aspectos muy importantes para viabilizar una EPA en España a medio plazo: que se establezca un marco regulador muy abierto, que los desarrollos de EPA se centren exclusivamente en proyectos innovadores de carácter asistencial y que sean estos proyectos los que guíen a las universidades para elaborar sus programas docentes de posgrado y no al revés.

Jornada del 19 de mayo: Presente y futuro de la enfermería

Las amigas y amigos del Observatorio Crítico para una Enfermería del Siglo XXI organizan una jornada, el próximo día 19 de mayo, en el Centro Cultural Sanchinarro de Madrid, con el lema "Grado, prescripción y especialidades. Presente y futuro de la Enfermería". Han tenido la amabilidad de invitarme y allí estaré junto a Antonio J. Valenzuela Rodríguez, Carlos Tardío Cordón, Jerónimo Romero Nieva-Lozano y Carlos Álvarez Nebreda.

Quien desee asistir puede inscribirse por correo electrónico jornadateb@gmail.com o a través del foro Tablón en Blanco. Como podéis ver, no se trata de una iniciativa institucional, sino de base, con el formidable equipo "de agitación y propaganda" de las amigas del tablonenblanco.com como protagonistas indiscutibles por su increíble capacidad de trabajo. Es esta la razón por la que han tenido que establecer una pequeña colaboración monetaria para pagar el alquiler del local: 6 euros, que para la mayoría de nosotros no van a ningún  lado.

Me encantará intercambiar opiniones con quienes podáis y queráis asistir. Y quienes no podáis, igual podrías plantearos realizar la modesta aportación económica de todas formas (yo ya lo he hecho). Estos movimientos asociativos de base son muy importantes, ya que las organizaciones corporativas se han apropiado de toda la escena en beneficio propio y tratan de invisibilizar cualquier movimiento crítico que puede suponer una amenaza para su particular "estado del bienestar". Por eso es tan importante sostener estas iniciativas: asistiendo masivamente o, en todo caso, colaborando para que este tipo de actos donde nadie adoctrina a nadie, pero todos aprendemos de todos, puedan ser una realidad alternativa. Nos vemos allí.