Sobre los cuidados de larga duración. Un estudio de la OCDE

La Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE, OECD en sus siglas inglesas), organización de los 34 países más desarrollados del mundo, mantiene una interesante actividad investigadora, divulgadora y editora en temas sanitarios (entre muchos otros). Hoy ha difundido un estudio sobre los efectos que el envejecimiento de la población, más otros aspectos indirectos que inciden en el problema, está teniendo en la necesidad, por parte de sectores creciente de la población, de recibir cuidados de larga duración. Lo ha titulado Help Wanted? Providing and Paying for Long-Term Care (algo así como "Busca ayuda? Prestar y pagar los cuidados de larga duración").

Hace algunas preguntas interesantes: ¿De qué manera las tendencias demográficas y del mercado de trabajo afectan a la oferta disponible de familiares y amigos para cuidar de nosotros? ¿Podemos confiar en los cuidadores informales como la única fuente de apoyo para las personas mayores frágiles? ¿Podrían ser mejor apoyados los cuidadores informales y, si es así, cómo? ¿Podemos atraer y retener a los trabajadores de los cuidados, es sólo un problema de pagarles mejor? ¿Pueden la finanzas públicas verse amenazadas por el coste de la provisión de cuidados en el futuro? ¿Cuál debe ser el equilibrio entre la responsabilidad privada y el apoyo público en la prestación de cuidados? ¿Podemos reducir los costes mediante una mejora de la eficiencia de los servicios de cuidados a largo plazo?

Los resultados evidencian: a) que España realiza un gasto total (público-privado) muy pequeño en relación con los otros 23 países analizados:

b) Que España es el segundo país en predominio de los recursos informales (familias y amigos, vs instituciones y centros). Pinchar para ampliar:

c) Que el aumento de la población trabajadora en el sector de cuidados de larga duración crecerá entre un 100% y un 500% con respecto al incremento de la población trabajadora general en los próximos cuatro decenios. Estos datos sólo están disponibles para unos pocos países, evidentemente no España, claro... como siempre que se habla de recursos humanos.

España ha apostado a través de la Ley de Dependencia por un modelo de cuidados de larga duración básicamente informal, es decir, que se centra en apoyar financiera y materialmente a las familias para que sean ellas quienes cuiden de sus familiares dependientes con la ayuda de personal de baja cualificación (servicio doméstico). Es una magnífica elección, la mejor desde un punto de vista humano ya que mantiene a los dependientes dentro de un núcleo familiar, pero tiene algunos efectos secundarios preocupantes, debidos sobre todo a la opción por un sistema de subvenciones, en  lugar del despliegue de recursos asistenciales profesionales públicos o concertados de base empresarial (yo te doy una subvención económica; tú te buscas la vida):

• Uno de ellos es que se perpetúa la bajísima cualificación general de los cuidados residenciales, que serían financieramente insostenibles si respondieran a estándares de calidad, no sólo asistenciales, sino fundamentalmente empresariales. Y también del sector de cuidados domiciliarios, que se centra cien por cien en las tareas domésticas.
• Otro, que está suponiendo una importante sobrecarga de los servicios sanitarios de proximidad (atención primaria y urgencias).
• El tercero, un importante riesgo de deterioro de la calidad de los cuidados enfermeros implicados, dado que se sustituyen cuidados enfermeros cualificados por sub-cualificados y profesionales, por amateur.
• Y finalmente, en este apresurado resumen, que sitúa a las familias en situación de verdadera indefensión frente a las administraciones públicas, que por problemas financieros, desidia o negligencia están en miles de casos incumpliendo la ley. Es lo que tienen estos sistemas de "bonos" o vouchers, tan queridos por el thatcherismo y por todos los "verdaderos liberales", especialmente para la educación, pero también para los servicios sociales.

 

• Aquí os dejo el documento entero en inglés, que he tenido que descargar en 11 ficheros, pegar y subir "a la nube". La OCDE, siemopre tan servicial y facilitadora.
• Aquí, el resumen de España, en castellano.
• Y aquí un acceso rápido a las tablas y gráficos originales (en Excel), no sólo del documento, sino del estudio completo.

La "incógnita Satse"

En estos momentos de creciente "bulle-bulle" dentro de la enfermería, sorprende un tanto el voluntario ostracismo del Sindicato de Enfermería-Satse, una organización que reconoce 70.000 afiliados y que parece haber renunciado a manifestarse en (casi) nada que no sea estrictamente sindical.

Una organización a la que está afiliada casi la tercera parte de un colectivo adquiere una cierta responsabilidad ante todo el colectivo, no sólo ante sus afiliados y votantes. Precisamente por tener presencia y capacidad de interlocución más allá del ámbito estricto de la negociación laboral se supone que necesariamente tienen que contar contigo cuando se trata de dialogar con la enfermería como colectivo profesional. Y tienes derecho a exigir que así sea. Es cierto que la vigente Ley de Colegios Profesionales (aquí tenéis un útil texto refundido de la ley) reconoce a éstos la "representación institucional exclusiva" (sólo en el caso de las profesiones con obligatoriedad de colegiación), pero una cosa es la "representación institucional" y otra muy diferente los procesos de consulta con las organizaciones profesionales con fuerte implantación cuando es preciso discutir propuestas concretas de futuro.

Por otro lado, cada vez es más evidente que la profesión enfermera necesita de visión, estrategias y hojas de ruta para afrontar los próximos cinco o diez años, que van a ser críticos. Ya no se puede seguir con apaños políticos y normativas puntuales: si las enfermeras no plantan cara y exigen un debate abierto, en el que no haya "líneas rojas" ni vacas sagradas, habrá perdido definitivamente el futuro. Especialmente desde la creación del Foro de la Profesión Médica en el que están representadas todas las organizaciones médicas sin excepción, lo cual le concede una capacidad de influencia que ni por asomo tiene, ni tendrá nunca, el CGE. Pero la necesidad perentoria de contar con un Foro de la Profesión Enfermera que lidere ese proceso choca con la negativa del CGE a compartir espacio con nadie; y especialmente con Satse.

Si partimos de dos hechos: el primero, evidente, que Satse es consciente de toda esta situación y del negro panorama; el segundo, menos evidente a juzgar por sus conductas pero creíble, que a Satse le preocupa el futuro de la enfermería y no sólo su propio futuro como organización. Pues bien, por eso es extraño que el Sindicato de Enfermería no haya intentado aislar al CGE estableciendo alianzas con quienes no se sienten representados por el Consejo, que, en definitiva, serían todas las demás organizaciones (quizás con alguna pequeña excepción vía subvenciones...). Para mí esa es la incógnita Satse.

¿Será la jornada del día 16 de junio en el Colegio de Madrid el principio, por fin, de un cambio de estrategia? Habrá que seguir atentos.

El día de la marmota (atrapados en el tiempo)

Campañas de salud pública low-cost

El Centro para la Prevención y Control de Enfermedades (el famoso CDC -sidisí-  de las pelis de catástrofes yanquis) nos ha brindado un magnífico ejemplo sobre cómo realizar campañas de salud pública (y de imagen, de paso) con coste económico prácticamente cero, eso sí, con un alto coste, generalmente inalcanzable, en neuronas, creatividad e imaginación. Se trata además de un ejemplo de cómo llegar a un sector de la población que mayoritariamente, ni ve noticiarios o documentales, ni lee libros o prensa, ni oye radio, ni habla mucho con sus padres; no me refiero a los analistas de Standard & Poor's, sino a su siguiente paso en la cadena evolutiva: los adolescentes, quienes sin embargo sí juegan en sus consolas a Zombie Apocalypse, siguen series como The Walking Dead en la TV por cable y entran diariamente en albergadores de contenidos como Youtube y redes sociales como Facebook o Tweeter.

Aquí tenéis la entrada en el blog del CDC a la que me refiero, del pasado 16 de mayo, que ha tenido millones de visitas, hasta bloquear repetidas veces su propio servidor web. Se dirige directamente a su población target con mensajes como: Hay todo tipo de emergencias para las que podemos estar preparados. Por ejemplo, un apocalipsis zombi. Sí, sí, dije a-p-o-c-a-l-i-p-s-i-s-z-o-m-b-i. Hoy puedes reírte, pero cuando llegue te alegrarás de haber leído esto y, oye, puede incluso que aprendas una o dos cosas sobre cómo prepararte para una emergencia ‘real’.

Con múltiples enlaces a las principales definiciones relacionadas con el mundo zombi, a continuación resume las principales medidas  que la población debe adoptar cuando se enfrente a una crisis: ¿Qué necesitas hacer cuando te enfrentes a los zombis... o a huracanes o pandemias? La entrada del blog es muy divertida, está muy bien hecha.


Aparte de los millones de entradas en el blog de todo tipo de internautas, la noticia ha saltado por todo el mundo, desde The Wall Street Journal hasta la española agencia EFE, pasando por la televisión pública canadiense, agencias de noticias médicas como MedPageToday o el glamouroso Huffington Post. Hasta el momento, Google News recoge 983 artículos o reseñas en toda la prensa internacional:

La siguiente iniciativa (¡brillante porque ya es 2.0!) ha sido crear un concurso de vídeos en el que los participantes deben mostrar en un máximo de sesenta segundos cómo se están preparando para una emergencia (huracanes, inundaciones, tornados, zombis...). Según el autor de la entrada en el blog, la próxima entrega será sobre una invasión alienígena.

Un aspecto muy interesante es que la iniciativa fue de un alto asesor no incluido en la cadena de mando, que escribió la entrada en el blog, según él, sin consultar a sus jefes. Para mí que en España hubieran cesado fulminantemente al responsable, siempre en el muy hipotético caso de que a alguien se le hubiera ocurrido algo así de creativo. Aunque, ahora que caigo, no creo: el fulano de la idea se la habría pasado al jefe de sección, éste al jefe de servicio, éste a la subdirectora general y al llegar a la directora general o al jefe de gabinete, a éste se le habría aflojado el vientre del susto y por fin alguien habría encontrado utilidad al guión: como papel higiénico, vale, pero mejor eso que nada... Así que mejor sigamos con el ¡póntelo, pónselo! y tal...

[Este final tan escatológico va dedicado a los amigos de La Comisión Gestora que hoy cumplen un añito de vida (quienes conocéis la portada de su blog sabréis porqué esto no es una puya) ¡Felicidades, Andoni y Carlos!]

Enfermeras sin nombre (y blog sin comentarios)

¿Auxiliares de...?

En el debate de la jornada del 19-M de Madrid, Carlos Tardío soltó una frase que me dejó estupefacto, especialmente si fuera cierto que sea algo compartido por una parte significativa de las enfermeras. Aunque aún no tengo el audio del debate (aquí tenéis el de su intervención), la frase fue algo así: "Por cierto, que las auxiliares de enfermería no son personal de enfermería, sino personal de salud" (puede que dijera sanitario).

En todos los países que conozco (excepto Portugal, donde no existe el estamento auxiliar, ya que todo el personal de enfermería es titulado), la enfermería se estructura en diferentes niveles, a veces sólo dos, como en España, a veces más, incluyendo a veces incluso a personal sin formación específica (nuestros celadores, aunque ahora creo que tienen un nombre más rimbombante y neutro). España no es una excepción; es cierto que los técnicos especialistas (análisis clínicos, anatomía patológica, etc.) no son personal de enfermería, aunque sean "de la rama sanitaria", porque no prestan cuidados de enfermería, pero sin duda alguna para mí, y hasta el jueves creí que para todas las enfermeras, sí lo son las auxiliares de enfermería.

Probablemente Carlos se ciñió literalmente a la clasificación contenida en la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, que encuadra a las auxiliares en el grupo de "profesionales del área sanitaria de formación profesional" y no vuelve a referirse a ellas para nada. Pero lo cierto es que el título académico que habilita a las auxiliares de enfermería para ejercer profesionalmente es el de "Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería", que resulta bastante elocuente de los contenidos de su trabajo: los cuidados (auxiliares) de enfermería. Su dependencia funcional es del personal de enfermería titulado, las enfermeras, y su dependencia laboral es de los mandos intermedios de enfermería (asimismo enfermeras), cosa que no sucede así en el caso de otros colectivos que trabajan estrechamente con la enfermería, como los administrativos, los trabajadores sociales...

Si los cuidados enfermeros tiene como fin "ayudar al individuo sano o enfermo en la realización de aquellas actividades que contribuyan a su salud o recuperación (o una muerte tranquila) que realizaría sin ayuda si tuviese la fuerza, voluntad o conocimiento necesario, haciéndolo de tal modo que se le facilite su independencia lo más rápido posible" (Henderson), es evidente que, aunque sea en tareas subalternas o poco cualificadas, las auxiliares de enfermería se dedican básicamente a actividades encuadradas dentro de esa definición.

El Royal College of Nursing británico se define diciendo que representa y apoya "a las enfermeras y a la enfermería" y ello se traduce  -es una organización de afiliación voluntaria-  en que representa "a unas 400.000 enfermeras, trabajadores de apoyo a la asistencia sanitaria y estudiantes de enfermería".  [representing around 400,000 nurses, health care support workers and nursing students]. Es decir, que permite y alienta la colegiación del personal auxiliar de enfermería, sea cual sea su categoría profesional o nivel laboral. Lo mismo sucede con la New Zealand Nurses Organization, que afilia a nurses, midwives, students, kaimahi hauora, health care workers and allied health professionals. Es cierto que se trata de dos iniciativas aisladas, pero creo que reflejan lo que tenderá a pasar dentro de la enfermería en un futuro más bien próximo.

En España, las relaciones de la enfermería titulada con respecto a la enfermería auxiliar, a veces tienen algunos de los componentes desdeñosos o altaneros que caracterizan a las relaciones de los médicos con respecto a las enfermeras. Creo que no es así en el día a día asistencial, pero sí a nivel, digamos, corporativo; en el mejor de los casos, una invisibilidad absoluta del personal auxiliar. Y ese es un grave error, en mi humilde opinión. El personal auxiliar es un componente esencial de los equipos enfermeros y la enfermería titulada debería ayudarle en sus procesos de cualificación. Si las enfermeras desean ir accediendo a competencias, funciones y tareas de mayor complejidad y cualificación, es imposible que ello se haga realidad si algunos de los contenidos profesionales tradicionales no son asumidos por otro personal; y de forma natural éste sería el personal auxiliar.

Así que, en mi opinión, la expresión Personal de Enfermería incluye a dos grandes colectivos que entre ambos acogen a más de 350.000 efectivos en España, una fuerza poderosa que debería tratar de alinear un poco sus visiones de presente y de futuro y unir sus fuerzas porque muchos de sus intereses y preocupaciones son comunes. Otra cosa es la Profesión de Enfermería o Profesión Enfermera, que se refiere exclusivamente a las enfermeras tituladas. Ya advertí en  una de las primerísimas entradas de este blog que utilizar Personal de Enfermería como equivalente a personal de enfermería titulado no es sino un rancio "negacionismo", de raíz un tanto elitista.

Cuando el diablo se aburre...

...mata moscas con el rabo.

Cambiando los paradigmas

Ayer y hoy he estado bastante ocupado, preparando mi intervención en la jornada "Presente y futuro de la Enfermería", que organizan los amigos del Observatorio Crítico para una Enfermería del siglo XXI. Y por la tarde estaré con ellos, así que os dejo uno de los fantásticos vídeos de la RSA, de quienes ya he puesto en alguna entrada anterior. El de hoy aborda el cambio de paradigma en la educación. Que lo disfrutéis. Aquí está sólo en inglés y aquí con subtítulos en español.

El día de "qué hay de lo mío"

Uno de los interrogantes más esquivos sobre los problemas de nuestro vapuleado Sistema Nacional de Salud es el conjunto de razones por las que los ciudadanos españoles somos unos consumidores tan intensivos de los servicios de atención primaria, al menos en relación con los países de nuestro entorno:

A juzgar por los datos que nos suministran de manera persistente tanto las sociedades científicas como las asociaciones de pacientes, la respuesta es clara: somos una población verdaderamente enferma.

Durante un año y medio, aproximadamente, he ido creando una base de datos con las cifras que revistas y webs sanitarias reproducen de fuentes de ambos estamentos (profesionales y pacientes) como población afectada por patologías, dolencias o condiciones "médicas". Los resultados son estos (pinchar sobre la tabla para aumentar el tamaño):

Como algún día  hay que parar, decidí hacerlo cuando llegara a un problema de salud por español (47 millones de españoles, 47 millones de dolencias) y ese día ha sido ayer. Teniendo en cuenta que, según la última encuesta nacional de salud de 2006 (generar informe aquí),  el 70% de los españoles declaran tener un estado de salud muy bueno (21%) o bueno (49%), lo más probable es que la gran mayoría de estas afecciones las sufra el restante 30%, unos 14 millones, que tocaría cada uno de ellos a unas 3,3 condiciones por cabeza (y resto del cuerpo).

Claro, que sólo un 8% declara un estado de salud autopercibido muy malo (2%) o malo (6%), lo cual no parece corresponderse para nada con tan sombrío panorama. Y además en la tabla hay sólo una parte de los problemas de salud existentes, ya que aquellos que no suelen ser noticia (o no tienen aún "su" día) no aparecen en ella.

Hay algunas clave para explicar tanta exageración. Tanto las asociaciones de pacientes como las sociedades científicas necesitan captar recursos y una de las estratagemas más utiles es magnificar sistemáticamente las respectivas poblaciones afectadas por las condiciones o patologías sobre las que trabajan; especialmente cuando es "el día de qué hay de lo mío": ayer fue el de la hipertensión y hemos cogido la cifra más baja, la de Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, porque los cálculos sobre los porcentajes que daba la Sociedad Española del Corazón la elevaban a 19 millones.

En el caso de los pacientes, puede ser moralmente justificable, ya que tratan con necesidades vitales de carácter personal o familiar, pero no creo que sea así en el caso de las asociaciones científico-profesionales que, además, son la fuente en la gran mayoría de las noticias y de quienes se espera que sean plenamente confiables.

Se habla mucho de disease mongering, que yo traduzco como "venta de enfermedades", para referirse a nuevas condiciones o situaciones definidas como "enfermedades" o "condiciones médicas" (trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de déficit de atención e hiperactividad, menopausia, estrés postraumático, síndrome premenstrual...); esta sería su vertiente cualitativa, pero los datos recopilados en apenas unos meses que presento reflejan una vertiente puramente cuantitativa del famoso disease mongering: no se trata (sólo) de inventarse enfermedades, sino también enfermos.

Asi que no, no existen datos para justificar la masiva afluencia de los españoles a los servicios de salud como consecuencia de condiciones puramente sanitarias, habrá que buscar en otros lados.

Una historia de médicos y enfermeras (The New York Times)

"Era la ronda de por la mañana en el hospital y todo el equipo médico se detuvo en la habitación del paciente. Los resultados de una prueba se habían retrasado y el paciente, un amistoso hombre de mediana edad, preguntó bromeando a su médico a quién debería reñir. Dándose la vuelta y señalando a la enfermera del paciente, el médico respondió: 'Si quiere chillar a alguien, que sea a ella'.

Esta viñeta no es una escena de la serie House, ni sucedió hace 30 años, cuando las enfermeras eran meras subordinadas de los médicos. Por el contrario, me ocurrió a mí, en mi hospital hace apenas unos meses. Según salimos de la habitación le pregunté al médico si podía citarlo en uno de mis artículos. 'Por supuesto', respondió, 'es una tradición bendecida con el tiempo: echa la culpa a la enfermera cuando algo va mal'.

Me sentí pasmada e insultada, pero mis sentimientos son una cosa y otra más importante los problemas que este tipo de actitudes suponen para la salud del paciente. Refuerzan el estereotipo de las enfermeras como poco más que candy-stripers, generando un entorno hostil e incluso peligroso, en un medio en el que una estrecha colaboración puede suponer la diferencia entre la vida y la muerte".

El médico patoso la lió: no sabía que la enfermera oncológica con la que estaba hablando era colaboradora ocasional del New York Times, periódico que acogió gustoso el comentario de Theresa Brown. La elegancia de esta respuesta, aludiendo al impacto que este tipo de problemas de abuso o intimidación (bullying) tiene sobre los pacientes y no  -que también lo tiene, por supuesto-  sobre las enfermeras y reconociendo que no sólo se producen entre médicos y enfermeras, sino entre otro tipo de personal, incluidas las propias enfermeras, me parece exquisita y por eso la reproduzco aquí. Lamentablemente para algunos (espero que pocos), está en inglés; he traducido el comienzo para poner la entrada en contexto. Acaba diciendo:

"El bullying más peligroso no es descarado y no encaja en el estereotipo de un cirujano con un berrinche en el quirófano. Es pasivo, como no atender el busca o el teléfono y tiende a ser más sutil: condescendencia, en lugar de abuso descarado, comentarios agresivos o sarcásticos más que insultos directos [...] Aunque la mayoría de los médicos son profesionales amables y bien intencionados y muy raramente he tenido problemas cuando he hablado francamente con ellos, a no ser que seamos capaces de cambiar el talante general del entorno laboral, médicos como el que me insultó delante de mi paciente continuarán actuando con impunidad".

Mientras era estudiante trabajé varios años como celador en un gran hospital madrileño y fui testigo decenas de veces de este tipo de  tratamiento entre altanero y humillante hacia las enfermeras, especialmente  -aunque no sólo-  por parte de una cierta tipología de médicos, generalmente los viejos fachas que por aquella época pensaban que los centros (y las enfermeras) eran suyos. Pero, sinceramente, pensaba que eran cosa del pasado. ¿Sigue sucediendo hoy?

Sobre la colegiación obligatoria... de nuevo (segunda parte)

¿Qué quise decir en la primera parte de esta entrada con "no a la colegiación obligatoria en estos colegios"?


Aunque en principio yo creo que hay fórmulas mucho mejores para ejercer el control de las prácticas profesionales y para regular las profesiones que los colegios (y que las administraciones públicas, por cierto), lo cierto es que son fórmulas que tienen éxito en países muy diferentes al nuestro; se trata de sociedades más abiertas donde la ley no trata necesariamente de uniformarlo y encorsetarlo todo, como aquí, más abiertas y menos burocráticas, más transparentes y menos corporativistas. Por eso, por un motivo tan pragmático como pensar que los modelos que considero mejores no podrían desarrollarse en España, es por lo que creo  -deseo, más bien-  que el actual modelo colegial podría evolucionar hacia otro más moderno que aporte valor de verdad a la sociedad. Y, en ese caso, se podría distinguir entre la colegiación, que sería voluntaria, y el registro en el colegio, que sí sería obligatorio para poder ejercer.


Hablando exclusivamente de la colegiación (hay muchas otras propuestas de reforma), los colegios se verían obligados captar a los potenciales colegiados y, con las cuotas que estos libremente les aportaran, desarrollar acciones y programas que contribuyeran a la mejora de las competencias y prácticas profesionales y que sirvieran de apoyo de todo tipo a los colegiadoes, pero siempre dentro del nivel financiero que realmente se trabajen y consigan: hoy no se lo trabajan porque no tienen que hacerlo. Y eso es malo, no sólo para quienes se ven obligados a estar colegiados, sino especialmente para los propios colegios, que han venido experimentando un lento proceso de degradación que los ha convertido en absolutamente irrelevantes no sólo para la sociedad, sino también para los propios profesionales.

Dicho de forma contundente: “No se puede ir contra la colegiación libre ni mantener que un médico se sienta obligado a estar colegiado. Lo que debemos lograr desde los colegios es que la cuota a los médicos no sólo les salga gratis, sino que perciban, además de la labor deontológica y la defensa de la competencia
profesional que realiza la institución, otros servicios más tangibles, como la tecnología, la informática, ventajas en créditos bancarios... que hagan que vean en la colegiación una ventaja".

Lo dijo en 2007 el presidente del Colegio Oficial de Médicos de Girona (siento no poder documentarlo, pero la revista en que realizó dichas declaraciones (AZ Prensa) cerró hace tres años y sus archivos no son accesibles).


Pero, en fin, este estado de cosas se puede cambiar. Creo que la Organización Médica Colegial lo está haciendo  -con sus aciertos y errores, aunque creo que son más los primeros-, probablemente porque le ha visto las orejas al lobo y también porque la acción de unos pocos, desde dentro, ha conseguido forzar un relevo generacional. Pero desde luego el actual Consejo General de Enfermería está perdido para la causa, no es reconducible. Para este Consejo, no rotundo a la quiebra de la libertad constitucional de asociación. Lo dice un ciudadano y un  -perdón-  experto, no una enfermera.

[Nota.- Por si a alguien le interesa profundizar en el tema, he preparado un resumen extraído de mi publicación Un modelo de organización corporativa de la profesión médica, un tocho de 90 páginas que he dejado en apenas 14 y he concentrado específicamente en las propuestas de reforma de las organizaciones corporativas. Aunque habla de los médicos, dado que ese fue el encargo que me hicieron, basta con cambiar médicos por enfermeras y profesión médica por profesión de enfermería (aunque a Carlos le guste más "profesión enfermero", para gustos los colores...). Este resumen lo podéis descargar pinchando aquí.

Sobre la colegiación obligatoria... de nuevo (primera parte)

Antonio J. me pide, a través de nuestro grupo en facebook que comente una entrada en el blog de Carlos Tardío (con quien tendré el honor de compartir mesa el próximo 19 de mayo), aunque yo creo que se refiere más bien a esta otra entrada; en todo caso, me referiré a las dos en "lo referente al análisis que hace del por qué 'normativo y constitucional' de la colegiación obligatoria", como me pide Antonio.

No es ésta mi costumbre, ya que si tengo que hacer algún comentario lo hago siempre en el blog aludido, pero desde el más absoluto respeto a las ideas y a quienes las defienden honestamente, como sin duda es el caso de Carlos, voy a hacer algunos comentarios, ya que además se trata de una persona emblemática en muchos foros enfermeros.

En general, no estoy muy de acuerdo con  sus opiniones, no tanto por aspectos u opiniones concretas, como por un tema más general, de visión: mientras la suya es básicamente juridicista y política y por tanto con pocas referencias a los contextos de los hechos y las normas, la mía pretende ser 'sociológica', más de procesos y de contextos, que de hechos. Y, en mi humilde opinión, su justa y prolongada cruzada contra el actual CGE a menudo le enturbia la visión.

De hecho, entrando ya en el tema de la colegiación obligatoria, hasta cuando está de acuerdo con el CGE no tiene más remedio que estar también en contra para no darle  -formalmente-  la razón, ya que ambos defienden la colegiación obligatoria y la justifican con argumentos casi idénticos y, desde mi punto de vista, poco consistentes: ambos se basan en la constitucionalidad de los colegios, ya que aparecen citados en el artículo 36 de la Constitución Española [CE] Este artículo se introdujo en el último minuto y de penalti en el texto constitucional, por los tejemanejes de un senador por designación real, presidente a la sazón del Consejo General de la Abogacía, Antonio Pedrol Rius. Y se limita a decir que "La Ley regulará las peculiaridades propias del régimen jurídico de los Colegios Profesionales y el ejercicio de las profesiones tituladas. La estructura interna y el funcionamiento de los Colegios deberán ser democráticos". Punto.

¿Por qué bastantes opinantes estamos en contra de la colegiación obligatoria? Porque la colegiación obligatoria supone una colisión entre la libertad de asociación (art. 22) y la obligación de colegiación (pretendidamente inspirada en el art. 36), con la diferencia de que el artículo 22 se encuadra en la Sección primera ("de los derechos fundamentales y las libertades públicas") y el 36, dentro de la segunda ("de los derechos y deberes de los ciudadanos"). La libertad de asociación es, pues, un derecho fundamental, no así el reconocimiento de la realidad de los colegios profesionales (por mucho que nos empeñemos en que tanto la Sección primera como la segunda se encuadran en el Título I, "de los derechos y deberes fundamentales"). Y, si ambos derechos entran en colisión debería predominar el derecho fundamental.

Dado lo escueto y poco clarificador del famoso artículo 36, quienes defienden la colegiación obligatoria (hay muchos defensores de la misma entre los sanitarios progresistas, no os penseís que esta defensa es necesariamente "de derechas") justifican su legitimidad a partir del respaldo que el Tribunal Constitucional [TC] le ha dispensado. Es cierto que la doctrina del TC, en general, consagra la excepcionalidad de la colegiación obligatoria como limitación de derechos fundamentales, como es el de asociación  –en su vertiente negativa, libertad de no asociarse–; pero el reconocimiento de esta excepcionalidad no lo realiza en términos conceptuales, sino funcionales o puramente jurídicos: es la ley la que recoge esta obligatoriedad y, de la misma manera, podría dejar de recogerla. O podría recoger las excepciones pertinentes a esta obligatoriedad, siempre que estuvieran basadas en argumentos racionales y en fórmulas alternativas que garanticen los mismos fines sociales que, al menos en teoría, garantizarían ahora la colegiación obligatoria. Por decirlo de manera simple, lo que el TC hace no es refrendar la constitucionalidad de la colegiación obligatoria, sino defender la constitucionalidad de las leyes que contemplan la colegiación obligatoria.

La Sentencia del Tribunal Constitucional [STC] 131/1989 razonó que “dentro del ámbito funcionarial, no todas las profesiones tienen un contenido igual o semejante en relación con su finalidad, por lo que la inexistencia de una reglamentación igual encuentra su fundamento y razonabilidad en el distinto grado o alcance del interés público afectado, y, de otra parte, se constata, como ya hemos hecho en el fundamento jurídico precedente, que la obligatoria colegiación de los médicos en activo se justifica en una legítima decisión del legislador –quien puede, asimismo, exceptuar los casos en que dicho requisito de la colegiación obligatoria no haya de exigirse–  y en la concurrencia de valores y derechos constitucionales como la salud, la sanidad y la vida e integridad física de los ciudadanos que están en juego con ocasión del ejercicio de la profesión médica"

Bien, si la obligatoriedad de la colegiación de los profesionales sanitarios sólo puede justificarse como defensa de valores constitucionales (la salud, la sanidad (¿?) y la vida e integridad física), que alguien me diga a mí qué tipo de controles deontológicos y de buena práctica realizan actualmente los colegios que conocemos hoy en día para garantizar esos valores y derechos: absolutamente ninguno. Porque no pueden hacerlo, pero también porque de hacerlo se meterían en un berenjenal de cuidado. De ahí que mi opinión es no a la colegiación obligatoria a estos colegios que a mí, como ciudadano y como paciente, no me aportan nada. Y ello no puede justificar, al menos en la actualidad, la anulación de un derecho fundamental, como es el de libre asociación.

Dice Carlos:

Sin embargo, cuando la Constitución previó a los Colegios Profesionales anudó para esas Instituciones la ordenación del ejercicio de algunas Profesiones. Será, entonces, la Ley la que nos diga qué Profesiones dejan de ser "enteramente libres" para estar sometidas a un régimen peculiar ¿Y qué Profesiones serían esas? La jurisprudencia ya lo ha dicho: aquellas que incidan sobre bienes jurídicos de relevencia, como la vida, la integridad, la salud, la seguridad, ...

Sin embargo, la STC 194/1998 es muy clara: “la obligación de incorporación a un colegio para el ejercicio de la profesión se justifica, no en atención a los intereses de los profesionales, sino como garantía de los intereses de sus destinatarios. En el caso de quienes trabajan en centros públicos, esa garantía puede ser asumida por la Administración y, en consecuencia, la exención de colegiación aparece como una medida razonable, ajena a todo propósito discriminatorio contrario a [la igualdad ante la ley]".

Dado que esta entrada es un poco farragosa, porque se me pidió este tipo de análisis jurídico, dejaré para la próxima entrada la parte, digamos, más "sociológica" o política del debate. Buen fin de semana.

Feliz día!

 (Enfermeras: son como los médicos, sólo que más listas)

¿Where have all the nurses gone?

Sí es un remake de la vieja canción folk antibelicista de los años sesenta, creada por Pete Seeger pero popularizada especialmente por Peter, Paul & Mary, Where have all the flowers gone (¿a dónde se fueron todas las flores?). Y sí, la pregunta es ¿a dónde se fueron todas las enfermeras?

Gaceta Sanitaria publica un más que interesante artículo titulado Identificación y priorización de actuaciones de mejora de la eficiencia en el Sistema Nacional de Salud. Son las conclusiones de un panel de expertos que ha sintetizado en 101 las medidas que podrían adoptarse para mejorar la eficiencia del SNS. El panel, de 13 expertos, está compuesto por profesores, gestores, clínicos y directivos, que son médicos (9), economistas (3) y farmacéuticos (1) ¿Falta alguien?

Parece que sí, ya que los propios autores reconocen que "en todo caso, hay que considerar que la marcada falta de expertos en algunas áreas, sobre todo en enfermería, hace previsible que hayan quedado sin identificar otras posibles propuestas" (p. 101) ¡Genial!

Podemos quedarnos en una crítica a los autores, que por muy cualificados y reconocidos que sean creo que han metido la gamba, pero es bueno ir más allá: ¿cómo puede nadie pensar que las enfermeras, personal cualificado que conoce y vive el sistema día a día, que lo sostiene, dirige y gestiona, no tienen nada que opinar y aportar sobre la eficiencia del SNS? ¿No han encontrado una sola enfermera que tenga cualificación académica, profesional e intelectual para opinar en pie de igualdad? ¿No entienden que ellos, los visibles, los imprescindibles, no son más que la punta del iceberg, toda la masa crítica que queda invisible, por debajo de la línea de flotación?

El problema no es de ellos, son sólo un síntoma: es de la enfermería y sólo empezará a solucionarse cuando existan asociaciones serias (como existieron durante la "transición sanitaria"), prestigiosas y prestigiadas, con afiliación masiva y recursos, profesional e intelectualmente representativas y con capacidad de pensamiento crítico, capaces por tanto de tener la suficiente visibilidad como para que nadie pueda mirar a la escena sanitaria sin que la enfermería aparezca como una presencia gigante (es decir, conviritiendo en activos su potencial).

Esta entrada no es para deprimir, ni para cabrear, sino al contrario, para espolear.

Jornada del 19 de mayo: Presente y futuro de la enfermería

Las amigas y amigos del Observatorio Crítico para una Enfermería del Siglo XXI organizan una jornada, el próximo día 19 de mayo, en el Centro Cultural Sanchinarro de Madrid, con el lema "Grado, prescripción y especialidades. Presente y futuro de la Enfermería". Han tenido la amabilidad de invitarme y allí estaré junto a Antonio J. Valenzuela Rodríguez, Carlos Tardío Cordón, Jerónimo Romero Nieva-Lozano y Carlos Álvarez Nebreda.

Quien desee asistir puede inscribirse por correo electrónico jornadateb@gmail.com o a través del foro Tablón en Blanco. Como podéis ver, no se trata de una iniciativa institucional, sino de base, con el formidable equipo "de agitación y propaganda" de las amigas del tablonenblanco.com como protagonistas indiscutibles por su increíble capacidad de trabajo. Es esta la razón por la que han tenido que establecer una pequeña colaboración monetaria para pagar el alquiler del local: 6 euros, que para la mayoría de nosotros no van a ningún  lado.

Me encantará intercambiar opiniones con quienes podáis y queráis asistir. Y quienes no podáis, igual podrías plantearos realizar la modesta aportación económica de todas formas (yo ya lo he hecho). Estos movimientos asociativos de base son muy importantes, ya que las organizaciones corporativas se han apropiado de toda la escena en beneficio propio y tratan de invisibilizar cualquier movimiento crítico que puede suponer una amenaza para su particular "estado del bienestar". Por eso es tan importante sostener estas iniciativas: asistiendo masivamente o, en todo caso, colaborando para que este tipo de actos donde nadie adoctrina a nadie, pero todos aprendemos de todos, puedan ser una realidad alternativa. Nos vemos allí.

La guerra de la sal

La publicación en el último número de JAMA de un artículo con los resultados de una investigación (Fatal and Nonfatal Outcomes, Incidence of Hypertension, and Blood Pressure Changes in Relation to Urinary Sodium Excretion) sobre la relación entre la ingesta de sal, la hipertensión y la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, en el que se cuestiona la aparentemente incuestionable ecuación [más ingesta de sodio = tensión arterial más elevada = mayor riesgo de mortalidad por enfermedades cardiovasculares], ha desatado una gran polémica, ya que el estudio desafía una de las convicciones más asentadas, menos cuestionadas, no sólo entre los profesionales sanitarios, sino también entre la población general.

El estudio es de carácter prospectivo y se basa en el seguimiento, durante cerca de ocho años, de 3.681 individuos europeos seleccionados de forma aleatoria (aunque se trata de personas extraídas de la población participante en otros dos estudios no directamente relacionados). Sus conclusiones son éstas:

Es decir, que al contrario de lo esperado, menores niveles de sodio no se asocian a presión diastólica más elevada (sí, la sistólica) ni a mayor mortalidad por enfermedades cardiovasculares, justo al contrario. El hecho de que el artículo lo haya publicado la revista de la poderosa Asociación Médica Americana es lo que ha dado alas al debate (ver estos artículos del New York Times y The Wall Street Journal, por ejemplo), de otra forma sin duda hubiera sido absolutamente despreciado o silenciado.

Más allá de lo puramente descriptivo y de los sesgos metodológicos que sin duda existen (población muy joven, en torno a los 40 años de promedio; medición indirecta de la ingesta de sal, ya que directa es imposible; tomas de orina muy escasas; tratamiento estadístico dudoso...), los autores cuestionan las políticas sistemáticas y universales de reducción drástica de la ingesta de sal; como dice uno de sus autores: "Si reduces mucho la ingesta de sal, entonces activas algunos de los sistemas de retención del sodio y es bien sabido que estos tienen una influencia negativa en los resultados cardiovasculares".

Lo más chocante es que el estudio llega en pleno debate en los EUA acerca de la limitación legal de la cantidad de sal permitida en los productos alimentarios manufacturados. ¿Casualidad?

En todo caso, el debate está servido (con poca sal, de momento).

[Nota.- Dado que el artículo de JAMA es por suscripción o pay-per-view ($30), podéis encontrar un resumen algo más amplio aquí].

El rincón del demagogo (II)

Estrenó la sección el presidente de la Federación Española de Sociedades Científico-Médicas y hoy metemos en el rincón del demagogo al presidente o lo que sea del Consejo General de Enfermería. Con motivo de la entrega de un "galardón" sin nombre, que no aparece reseñado por ningún otro lado y del que no se informa más que en términos genéricos (reconocimiento, galardón) y dado que el Pisuerga pasaba por Valladolid, afirma el  Sr. González Jurado que "La Asamblea General del CIE ha mostrado su oposición unánime al proyecto de Ley de Servicios Profesionales [española] que introduciría la colegiación voluntaria para médicos y enfermeras que trabajen para la sanidad pública". Nada menos que 123 países debatiendo sobre la Ley de Servicios Profesionales española en un foro cuyo lema es Las enfermeras impulsan el acceso, la calidad y la salud... ¡Anda ya!

Como esto sería más propio del rincón del fantasma, pasamos al nuestro, al del demagogo. El caso es que la nota de prensa concluye así:

Basta apelar al sentido común para determinar que resulta del todo ilógico y contraproducente para el paciente permitir que el empleador y responsable logístico y organizacional del trabajo, sea, a su vez, quien decida también qué son y qué no son buenas prácticas, porque se convierte en juez y parte frente a sus empleados. Si esto es así, y el actual proyecto de ley de este modo lo contempla, los profesionales sanitarios españoles que trabajen no sólo para la sanidad pública, sino también para centros concertados con la seguridad social (aunque tengan titularidad 100% privada), no podrían negarse a realizar una práctica clínica o asistencial que consideren que implique riesgo para sus pacientes, porque el criterio deontológico sería el impuesto por su gestor, que podría perfectamente optar por priorizar el ahorro, la rentabilidad y/o la cuenta de resultados, frente a la propia seguridad de los ciudadanos.

O sea, exactamente lo mismo que ahora con colegiación obligatoria (perdón, universal). Los colegios carecen de competencias (y probablemente también de verdadera voluntad) para ser los responsables de este tipo de control "deontológico".

Señor González Jurado, igual tiene razón en sus propuestas, pero, por favor, busque otros argumentos que no sean demagógicos...

¿Cuánto habrá costado esta vez?

En la web del CIE no hay ni rastro de este galardón, aunque sí de la concesión del premio Colaboradores para el Desarrollo... a una potente multinacional de tecnología médica, lo cual ilustra perfectamente los procederes del CIE, que probablemente ha aprendido mucho del CGE en esto de sacar perras.

Igual por eso, el Consejo Internacional de Enfermería concedió, en 2009, el premio Christiane Reimann a Máximo González Jurado ("por su desarrollo de la enfermería en España y el impacto en la reglamentación profesional así como por el fortalecimiento de la enfermería en Sudamérica y en África", válgame dios...), pasando así a pertenecer a un selecto grupo conformado por siete enfermeras, entre ellas nada menos que Virginia Henderson e Hildegard Peplau. Podría parecer una broma de mal gusto, si no fuera porque aquel premio os costó 10.000 dólares a "todas las enfermeras y enfermeros que trabajáis diariamente en la sanidrad española", como honestamente reconoce el CGE.

Así que no, no es una broma, es algo peor.Y la pregunta es: este supuesto premio (vamos a ver si se confirma algo además de la foto), ¿cuánto os ha costado?

Sensibilidad, creatividad, proporcionalidad

Esta entrada ha venido motivada por un comentario que dejó ayer en el blog Rosa M. Nieto, en el que se refería a la permanente tensión entre innovación y perfeccionamiento (es un resumen bastante burdo, pero bueno...). Lo complicado del mundo, respondí, es que todo está en permanente equilibrio inestable y a menudo más afectado por la casualidad, que por la causalidad.

Hace  -¡uf!-  una pila de años, Luis Ángel Oteo y yo, en un libro titulado La imaginación política. La izquierda europea y la crisis del estado social (Fundación Asturias, 1996; descatalogado) acuñamos nuestro personal cóctel para afrontar algunos de los principales problemas relacionados con la acción social en sus más diversos niveles (sociedad, organizaciones, grupos sociales, profesiones...). La receta es (aparentemente) sencilla: mezclar a partes iguales estos tres ingredientes:

- Sensibilidad, para reconocer y aceptar la multidimensionalidad de la vida social, su estado permanente de tensión y de búsqueda incesante de nuevos equilibrios. Para huir de los corporativismos y reconocer que son los ciudadanos (y no las organizaciones o profesiones) quienes deben estar en el centro de las propuestas y que sólo se legitiman éstas hasta el punto en que den respuesta a sus necesidades y problemas.

- Creatividad, para asumir que la materia prima de la política son las ideas, no las estadísticas y que, a partir del uso honesto y sin complejos de la inteligencia y de la sensibilidad, es posible huir tanto de las viejas ideas anquilosadas, como de la importación acrítica y poco inteligente de ideas positivistas, utilitarias y pesimistas que sólo pueden aportar al sistema un mayor nivel de incertidumbre e inseguridad.

- Proporcionalidad, para no perder el sentido de la realidad y para poder entender que, a menudo, el empecinamiento en injertar pequeñas medidas disgregadas de la lógica común, que apenas aportan valor al sistema, se traduce en un deterioro aún mayor de la situación existente, mientras que al mismo tiempo enfrentamos los grandes problemas y retos con poco más que discursos y palabras cargadas de buenas intenciones.

Sensibilidad, creatividad y proporcionalidad, en definitiva, para encontrar los puntos de equilibrio que optimicen las funciones sociales y personales para dar respuesta a las dicotomías fundamentales a las que debe hacer frente la sociedad: público-privado, eficiencia-equidad, mercado-regulación, competencia-cooperación, pragmatismo-humanismo...

Hoy añadiría, en el ámbito de la enfermería, enfoque biomédico-enfoque holístico. ¿Dónde estaría/n el/los punto/s de equilibrio?

El conocimiento "de libro de cocina" y las preguntas de la certeza

"Es evidente que hay un tipo de pensamiento a base de hábitos, reglas y principios que por lo general  aplicamos con éxito. Pero el origen de nuestros hábitos está prácticamente fuera de nuestro control. Las reglas que aplicamos son reglas empíricas, pero jamás verificamos su validez. Los principios de los que partimos los hemos tomado en parte de padres y maestros de un modo acrítico, y en parte han sido decantados al azar a partir de situaciones específicas de la vida personal o de la vida de los demás, sin la menor investigación de nuestra parte acerca de su solidez. Pero, por otro lado, estas experiencias y reglas nos bastan para regirnos la vida.

Este tipo de conocimiento y la forma en que está organizado podría muy bien ser bautizado como "conocimiento de libro de cocina". El libro de cocina tiene recetas, listas de ingredientes, fórmulas para mezclar éstos e instrucciones para ponerlas en  práctica. Esto es todo lo que necesitamos para hacer una tarta de manzana y todo lo que necesitamos para resolver las cuestiones rudimentarias de la vida diaria.

Como, por lo común, para satisfacer las necesidades del momento, que es en lo que consiste nuestra tarea, no necesitamos reflexionar, sino actuar, no nos interesa "la pregunta de la certeza". Nos contentamos con tener una  oportunidad para llevar a cabo nuestros fines y esta oportunidad, nos gusta pensar, sólo la tenemos si ponemos en movimiento el mismo mecanismo de hábitos, reglas y principios que ya fueron eficaces y que volverán a serlo." (A. Schutz)