Las notas de Barcelona: (4) La enfermería tiene un problema político

El pasado 18 de mayo pronuncié la conferencia de clausura

del Congreso de la Asociación de Enfermería Comunitaria,

en Barcelona. Reproduzco aquí las notas que me sirvieron para

amenizar durante 70 largos minutos a la sufriente audiencia

(para que no me odien también los lectores del blog las he dividido
en cinco entradas. Esta es la cuarta; por si no  habéis leído las anteriores,
la primera,la tenéis aquí, la segunda, aquí y la tercera aquí)

4. La enfermería tiene un problema político

La enfermería lleva casi medio siglo en una larga marcha de ocupación a profesión. Una profesión, a diferencia de una ocupación, se caracteriza por haber sabido encontrar su “lugar al sol” en el ecosistema profesional, un nicho competencial propio en el que, aunque las fronteras siempre se solapan, sea relativamente simple y consensuada una definición de los roles y funciones que le son propios y exclusivos.

Es justo reconocer que, tras este medio siglo largo, aún no se puede dar por finalizada, con carácter general, esa larga marcha. Que aunque se ha progresado, y mucho si consideramos que cincuenta años no es nada, en el desempeño autónomo de funciones y roles enfermeros, sigue existiendo en muchos ámbitos una subordinación funcional básica a la profesión médica. Los médicos siguen estando en el centro exacto del sistema y acaparan el escenario político y mediático sin dejar hueco para que otras profesiones sanitarias pueden mostrar a la sociedad cuál es su insustituible aportación a la salud y bienestar de los ciudadanos y al sostenimiento de los servicios sanitarios modernos. Aunque, como la enfermería, sean realmente el ‘hombre orquesta’ de los servicios sanitarios.

Desde mi punto de vista, el problema es que la enfermería no existe ni en los medios de comunicación ni en el imaginario público, es decir, que tiene un serio problema de imagen pública, un severo déficit de visibilidad social. Cualquier pequeño avance médico ocupa titulares y portadas; cualquier gran avance enfermero no aparece más que en revistas enfermeras, no existe para la opinión pública. Una anécdota puede ilustrar bien este problema: cuando presenté mi libro, uno de los asistentes era el responsable de la sección de salud de El País. Atendió amablemente, hizo preguntas, pidió aclaraciones... Al salir me comentó: “Me parece muy interesante, has dicho cosas que nunca había pensado. Ahora, el problema es: ¿sobre qué escribo para poder hacer una reseña que le interese a los lectores?”. La verdad, no supe bien qué responder, así que le dije: “No sé, mira a ver lo de Bolonia y el tema demográfico...”. Y así lo hizo.

[Por cierto, ya que estoy aquí, en Barcelona, si mis cuentas no fallan este curso no se diplomará ni graduará ninguna enfermera en Cataluña: ya no salen diplomados y hasta el año que viene no saldrán graduados. Veremos qué pasa a lo largo de 2013].

Yo creo que la mayor parte de la responsabilidad en esta invisibilidad es de la propia enfermería, muy especialmente  -¡pero no sólo!-  de sus dirigentes corporativos. ¿Tan difícil es redactar un pequeño documento en el que se explique a los ciudadanos, en términos sencillos pero convincentes, las razones por las que la enfermería es una profesión cualificada, independiente y autónoma, con bases científicas y ámbitos disciplinares propias, que desempeña unas funciones exclusivas que nadie que no tuviera formación enfermera podría desempeñar? ¿Que es una profesión creíble que si pudiera desarrollar todo su potencial contribuiría notablemente a solucionar muchos de los problemas de los que adolecen los servicios sanitarios públicos?

No debería serlo, pero parece que sí que lo es, porque yo nunca lo he visto. Sólo he visto textos donde enfermeras explican a enfermeras lo importantes y cualificadas que son las enfermeras. Y eso es un monólogo, no un diálogo.

Y entonces, claro, resulta que el problema es más estructural que funcional. Hagáis lo que hagáis  siempre seréis observados con desconfianza si tratáis de retar el orden establecido. Y en ese terreno, bien abonado por la desconfianza, cala fuertemente en la gente el sencillo mensaje de los bien engrasados aparatos de propaganda de otros grupos profesionales: que lo único que busca la enfermería son beneficios propios, un “quítate tú para ponerme yo”. Cualquier propuesta de cambio de cualquier agente profesional que no trate realmente de dar respuesta a problemas generales del sistema sanitario carecerá por completo de futuro, incluso aunque llegara a legislarse en el sentido propuesto. El ejemplo del fracaso del decreto de especialidades enfermeras de 1987 habla por sí solo: tuvieron que pasar 20 años hasta que se re-legisló.

Como escribía la periodista y ensayista Suzanne Gordon referido a un país (el suyo, Estados Unidos) donde la escasez de enfermeras es un serio problema y donde se desarrolla una intensa campaña para que las enfermeras opten por un grado en vez de por una diplomatura (simplificando y utilizando nuestra propia terminología universitaria):

“Quienes no somos enfermeras –la mayor parte de los cuales algún día seremos pacientes– tenemos un interés claro en ayudar a que las enfermeras obtengan mayores recursos educativos. Pero ese interés social en la educación enfermera y su financiación depende de la seguridad que tengamos de que las facultades de enfermería producirán gente que quiera cuidar de nosotros cuando estemos enfermos. Si una formación de cuatro años para ser enfermera resulta deseable será porque la educación resolverá la escasez de enfermeras, no los problemas de inferioridad del estatus profesional de la enfermería”.

¿Se nos ha explicado a los ciudadanos en qué nos beneficia personalmente  que las enfermeras puedan recetar medicamentos? ¿O que estudien cuatro años en vez de tres, asumiendo el contribuyente buena parte del coste de esta extensión? ¿Se les ha explicado qué es lo que estudian durante cuatro largos años para acabar siendo las ayudantes de los médicos que hacen lo que les mandan? Porque no es bueno engañarse: así es como el imaginario social visualiza a las enfermeras y nadie hace el más mínimo esfuerzo para desmontar esa obsoleta y dañina visión.

Este problema se resume fácilmente, sobre todo si uno es un poco escéptico: las élites enfermeras siempre han ido a lo suyo, anteponiendo sus propias necesidades (ser admitidas en pie  -más o menos-  de igualdad en las oligarquías políticas, docentes, investigadoras y directivas) a las necesidades reales de la profesión. Y a pesar de que de alguna manera vendieron sus almas y de paso a las enfermeras del mundo real, las que nos cuidan y protegen, no consiguieron en absoluto sus objetivos. Siguen formando, con pocas excepciones, parte de un gueto. Ilustrado, pero gueto.

¿Cuántas enfermeras hay en los órganos directivos de nivel ejecutivo o de alta asesoría del ministerio y de las consejerías de sanidad o de los servicios regionales de salud, es decir, donde se toman las decisiones estratégicas que afectan a las políticas sanitarias generales, el progreso de las profesiones sanitarias y al bienestar y el crecimiento de los profesionales?

Hace unos días, en un blog del Huffington Post, la directora de una asociación internacional de enfermeras revelaba que el 90% del staff de la Organización Mundial de la Salud eran médicos y menos de un uno por ciento (0.8%), enfermeras, a pesar de que la enfermería supone más del 80% de los profesionales sanitarios. “Por qué las enfermeras son los héroes olvidados de la salud global”, se interrogaba el título del artículo. Y decía esto:

“Aunque las enfermeras prestan el 90% de todos los servicios de salud del mundo, siguen siendo básicamente invisibles en los despachos de los ministerios y de las agencias internacionales donde se adoptan las decisiones. Su ausencia constituye una crisis sanitaria global. En los encuentros clave donde los expertos en atención sanitaria y salud pública y los donantes internacionales planifican los desarrollos globales en salud y las prioridades en  prevención y tratamiento, las enfermeras, que son quienes prestan la inmensa mayoría de los cuidados, raramente son convocadas”.

Cuando digo  -y lo hago a menudo-  que la raíz de los problemas de la enfermería es de carácter político me refiero a este tipo de situaciones que no deberían ser toleradas. Sin embargo, suceden con el asentimiento tácito del Consejo Internacional de Enfermeras, a nivel internacional, y del Consejo General de Enfermería en nuestro país. Da la impresión de que están mucho más interesados en el autobombo que en la defensa de la profesión, en el politiqueo que en la política con mayúsculas y, desde luego, en el capital financiero que en el capital humano. En mi humilde (pero documentada) opinión, sus dirigentes constituyen hoy en día el más grave problema de la enfermería española, y eso que éstos son muchos y muy serios. Creo que todas las organizaciones enfermeras progresistas (dicho esto en el sentido exclusivo de progreso profesional) deberían conformar una amplia coalición para tratar de cambiar el actual status quo y promover un relevo generacional (y a ser posible de género) y un proceso de regeneración profesional y ética de su representación corporativa. No deberíais permitir que gente así siga hablando en vuestro nombre.

#24h24p: Por el mestizaje

Me encanta estar aquí, al igual que el año pasado, colaborando con los amigos de Cuidando.es en su iniciativa anual por la Visibilidad de los Cuidados. Me han pedido una aportación dentro del lema “trabajo en equipo” y aquí está: trata sobre el mestizaje y lo que alguna vez he llamado “enfermero-diversidad”.

Los equipos de trabajo asistenciales en los centros sanitarios están viviendo lentos, pero implacables, procesos de cambio, relacionados muy especialmente con la construcción de nuevos mapas profesionales que están redefiniendo las competencias, funciones y roles de cada componente y, por tanto, sus aportaciones a los resultados asistenciales y de la organización.

Si analizamos los sistemas más desarrollados a este respecto, podemos ver que una de sus condiciones (o resultados, nunca se sabe muy bien) es una notable diversificación de las estructuras profesionales enfermeras. Y desde numerosos ámbitos enfermeros se está alarmando acerca de las graves consecuencias desnaturalizadoras que dicho proceso está conllevando: la dilución del discurso y la visión y la mirada enfermeros, la medicinalización de la enfermería y su abandono del enfoque holístico o la descohesión interna que convierte a las enfermeras en peones fáciles de manipular, cada cual en su propia casilla sin ver más lejos.

Lo cierto es que, tanto desde el punto de vista de la visibilidad de la enfermería, como de la ampliación de las perspectivas de progreso de las enfermeras en sus carreras profesionales, esta diversificación está permitiendo buenos avances. Una de las principales razones es que la extraordinaria complejidad de los servicios de salud actuales ya no precisa únicamente perfiles generalistas bien delimitados, sino que cada vez necesita más soluciones ad hoc a nuevos problemas o a problemas enquistados que no se han podido resolver desde los enfoques burocrático-competenciales aún dominantes.

En mi blog y en muchos otros hay numerosas entradas donde se describen experiencias de todo tipo en cuanto a organización del trabajo y de los equipos asistenciales en atención primaria, en hospitales y en centros sociosanitarios, todas diferentes, muchas de ellas imaginativas y otras tan obvias que parece mentira que no se hayan ensayado antes. Estas experiencias están gozando de una notable visibilidad social, con reflejo en los medios de comunicación, y la enfermería está avanzando en la consecución de una imagen social más moderna, más competente e independiente, menos lastrada por sus orígenes. Y lo principal, sin duda, es que los médicos que participan en estos sistemas de organización del trabajo avanzados expresan claramente su preferencia por ellos: romper barreras de dominación es lo que tiene: libera tanto al oprimido como al opresor (que nos lo digan a los hombres).

Por eso, creo que el mestizaje es bueno. No importa tanto cómo me llaman, sino quién soy, qué aporto que sea mejor de lo que aportaba y, sobre todo, cómo y porqué lo hago. Por la visibilidad de los cuidados enfermeros y de las enfermeras, un saludo.

La jornada de Madrid (y 2)

El pasado día 3 de noviembre compartimos una jornada de reflexión en el Colegio Oficial de Enfermería de Madrid Carlos Álvarez, Cristina Cuevas, Carlos Tardío y Antonio J. Valenzuela (por estricto orden alfabético) y yo, sobre los retos de futuro de la enfermería española. Ayer publiqué la primera parte del vídeo y aquí está la segunda y última.

La jornada de Madrid (I)

El pasado día 3 de noviembre compartimos una jornada de reflexión en el Colegio Oficial de Enfermería de Madrid Carlos Álvarez, Cristina Cuevas, Carlos Tardío y Antonio J. Valenzuela (por estricto orden alfabético) y yo, sobre los retos de futuro de la enfermería española.

Aunque estas cosas siempre me resultan un poco narcisistas, me han pedido que enlace el vídeo de mi colaboración, así que aquí está la primera parte (la segunda, la enlazaré mañana). La realización y calidad del vídeo/audio no son excelentes, pero gracias al Foro de la Profesión Enfermera al menos queda documentada la jornada, así que ¡gracias!

La jornada de Jaén: (y 5) Avanzando en una dirección de progreso

El viernes 21 de octubre participé en las III Jornadas Giennenses de Enfermería de Cuidados Críticos, Urgencias y Emergencias con la conferencia inaugural, un verdadero honor. A la espera de los podcast que publicarán en paginasenferurg.com, el mejor homenaje a mis anfitriones  -Jesús López Ortega, Antonio J. Valenzuela, Sixto Cámara...- es compartir con ellos y con vosotros las notas de la conferencia. La quinta entrega la titulé  Avanzando en una dirección de progreso y está tomada literalmente así de mis notas:

Sin duda, la mayor parte de las enfermeras desean que la enfermería progrese, aunque sea por el hecho de que sus avances profesionales personales siempre estarán condicionados por la posición y el papel de la enfermería dentro de los servicios sanitarios. Pero ¿qué significa realmente 'progresar' cuando se utiliza este término en referencia a una profesión? Bueno, significa avanzar o crecer en al menos cuatro aspectos imprescindibles: poder, autonomía, potencial de crecimiento y estatus.

• Poder para participar con identidad y capacidades propias en aquellos procesos de toma de decisiones políticas, organizativas y asistenciales que tengan un impacto sobre la profesión y los profesionales. 
• Autonomía para poder adoptar las decisiones facultativas que le son propias, basándose en protocolos y guías definidos básicamente por enfermeras, y para poder tener voz propia dentro de los equipos asistenciales multidisciplinarios. 
• Potencial de crecimiento para poder progresar individualmente, disponer de recorridos de carrera profesional estimulantes y poder ir incorporando nuevas competencias y capacidades. 
• Estatus para que, naturalmente, todas estas nuevas aportaciones sean retribuidas por su valor de mercado y las enfermeras pueden optar, al planificar sus carreras, por puestos de mayor responsabilidad con mejores retribuciones e incentivos.

 ¿Cómo es posible avanzar en esta dirección de progreso?

• En primer lugar, generando un estado de opinión entre los diferentes colectivos enfermeros que les permita tomar conciencia de que la mayor parte de sus problemas específicos hunden sus raíces en un claro déficit de influencia política. Y, por tanto, que mientras no se disponga de mayor capacidad de influencia la enfermería no depende de sí misma, sino del uso que de ella quieran hacer quienes sí poseen capacidad de decisión.
• En segundo lugar, organizándose y para ello sólo existen dos opciones: recuperar la organización que les pertenece y les ha sido arrebatada, la colegial, o generar desde las bases nuevos entramados asociativos, como lentamente empieza a hacerse. Cualquiera de los dos caminos será dificultoso y largo, pero no hay atajos. Son necesarios procesos de convergencia del nutrido entramado organizativo enfermero para exigir y ofrecer una alternativa al estatus quo actual. Si la enfermería no se moviliza seguirá postrada en ese cómodo ‘estado del malestar’ en que se encuentra ahora, en esa frustración llevadera pero malsana que se desprende de muchos  comentarios y opiniones de enfermeras que leo y escucho.
• En tercer lugar, fomentando una mayor coordinación entre el mundo asistencial y el académico, poniendo a los departamentos de enfermería a generar desarrollos docentes que sirvan realmente a un avance de las enfermeras asistenciales. Con el grado en enfermería ya es factible que las enfermeras accedan a ciclos formativos oficiales de posgrado, como los máster, y esta formación debe enfocarse hacia la acción: dotar a las enfermeras asistenciales de conocimientos y competencias que les ayuden a reivindicarse como enfermeras de práctica avanzada, capaces de aportar soluciones nuevas a algunos de los problemas que no pueden solucionarse desde una perspectiva medicocéntrica: la medicina tiene sus limitaciones y para algunas de ellas sí tienen respuesta otras profesiones sanitarias, la enfermería de manera principal.
• En cuarto lugar, saliendo a la luz, poniéndose en frente de la opinión pública, explicando a los ciudadanos, por ejemplo, cómo sería un servicio de salud que no tuviera enfermeras, sólo médicos y personal auxiliar sin formación científico-técnica. La enfermería tiene que saber reivindicar al paciente como algo propio, no como algo que en realidad pertenece al médico: en la sanidad, quien sea visto como el ‘dueño’ del paciente tiene el poder. Sin embargo, el médico entra y sale y sólo el personal de enfermería garantiza la continuidad de la asistencia, lo cual debería hacer muy fácil, sobre todo en ciertos entornos, reivindicar al paciente como algo propio y al médico como un consultor a demanda.
• Finalmente, formalizando y ofreciendo a los poderes públicos una alternativa sensata al actual modelo de organización sustentado sobre el pensamiento biomédico. Que los servicios de salud y las organizaciones sanitarias van a experimentar cambios muy profundos, nadie en su sano juicio lo niega. Pero aquellos que se empeñen en buscar soluciones a partir de un modelo que ya es imposible de sostener van a estrellarse contra el duro muro de la realidad, de la racionalidad económica. Hay que evidenciar que muchos de los graves problemas actuales son consecuencia directa de este modelo médicocéntrico y que va a ser mucho peor cuanto más tiempo se tarde en aceptarlo.

Y digo peor, porque más les costará adaptarse a unos servicios de salud radicalmente distintos, que veremos dentro de pocos años, en los que, por ejemplo...

• No habrá pediatras en los centros de salud, ya que el seguimiento al niño sano lo harán enfermeras especialistas en pediatría.
• Las enfermeras de práctica avanzada [EPA] serán la puerta de entrada al sistema, tanto en atención primaria como en ingresos no programados (urgencias).
• En crecientes ámbitos asistenciales, en lugar de ser la enfermera un recurso del médico, lo será el médico de la enfermera, con un rol de consultor, ya que será enfermería quien le derive a los pacientes para que se hagan cargo de sus necesidades médicas (una vez resueltas, en su caso, las de enfermería, incluida la prescripción farmacéutica básica).
• Las enfermeras comunitarias serán quienes realicen un seguimiento continuo en la comunidad y en sus consultas de los pacientes crónicos pluripatológicos para garantizar el seguimiento de sus tratamientos médicos y de enfermería, la adopción de hábitos de vida saludables, el comportamiento del entorno familiar y social, etc. y decidan (en colaboración con el médico, claro, pero no al revés) cuándo es preciso modificar las revisiones médicas pautadas.
• Y  un largo etcétera de reformas que dinamitarán las fronteras profesionales y organizativas, ya que las tareas se encomendarán en cada ámbito local a quienes mejores resultados ofrezcan y no necesariamente a quienes tradicionalmente las venían desempeñando. 

Hemos puesto sólo unos pocos ejemplos de funciones y tareas que ya se están haciendo así. No es sólo el futuro, sino también el presente en cada vez más organizaciones sanitarias. Se trata de cambios concretos que, por acumulación, conformarán un cambio de modelo. Y en cada sociedad, incluida la nuestra, ese cambio de modelo debe ser promovido activamente por las organizaciones enfermeras en un 'Libro Blanco' de la profesión que alguien, algún día, deberá promover, aunque para eso hay que disponer de capital intelectual, profesional y moral suficiente para dinamizar la participación de las enfermeras en los procesos de análisis y cambio. Algo de lo que, lamentablemente, carecen por completo los líderes corporativos actuales.

Enfermeras sin nombre (y blog sin comentarios)

¿Where have all the nurses gone?

Sí es un remake de la vieja canción folk antibelicista de los años sesenta, creada por Pete Seeger pero popularizada especialmente por Peter, Paul & Mary, Where have all the flowers gone (¿a dónde se fueron todas las flores?). Y sí, la pregunta es ¿a dónde se fueron todas las enfermeras?

Gaceta Sanitaria publica un más que interesante artículo titulado Identificación y priorización de actuaciones de mejora de la eficiencia en el Sistema Nacional de Salud. Son las conclusiones de un panel de expertos que ha sintetizado en 101 las medidas que podrían adoptarse para mejorar la eficiencia del SNS. El panel, de 13 expertos, está compuesto por profesores, gestores, clínicos y directivos, que son médicos (9), economistas (3) y farmacéuticos (1) ¿Falta alguien?

Parece que sí, ya que los propios autores reconocen que "en todo caso, hay que considerar que la marcada falta de expertos en algunas áreas, sobre todo en enfermería, hace previsible que hayan quedado sin identificar otras posibles propuestas" (p. 101) ¡Genial!

Podemos quedarnos en una crítica a los autores, que por muy cualificados y reconocidos que sean creo que han metido la gamba, pero es bueno ir más allá: ¿cómo puede nadie pensar que las enfermeras, personal cualificado que conoce y vive el sistema día a día, que lo sostiene, dirige y gestiona, no tienen nada que opinar y aportar sobre la eficiencia del SNS? ¿No han encontrado una sola enfermera que tenga cualificación académica, profesional e intelectual para opinar en pie de igualdad? ¿No entienden que ellos, los visibles, los imprescindibles, no son más que la punta del iceberg, toda la masa crítica que queda invisible, por debajo de la línea de flotación?

El problema no es de ellos, son sólo un síntoma: es de la enfermería y sólo empezará a solucionarse cuando existan asociaciones serias (como existieron durante la "transición sanitaria"), prestigiosas y prestigiadas, con afiliación masiva y recursos, profesional e intelectualmente representativas y con capacidad de pensamiento crítico, capaces por tanto de tener la suficiente visibilidad como para que nadie pueda mirar a la escena sanitaria sin que la enfermería aparezca como una presencia gigante (es decir, conviritiendo en activos su potencial).

Esta entrada no es para deprimir, ni para cabrear, sino al contrario, para espolear.

La visibilidad de los cuidados de enfermería: Del silencio a la palabra

Mi contribución a la inciativa de los amigos de cuidando.es, 24h-24p, es un libro tan interesante como difícil de conseguir, pero que puede hojearse (más bien ojearse, porque no está completo) en Google Books. Es atractivo desde el mismo título: From silence to voice. What nurses know and must communicate to the public (En traducción libre: "Del silencio a la palabra. Lo que las enfermeras saben y deberían contar a la gente"). Sus autoras, B. Buresh y S. Gordon, son periodistas.

Su diagnóstico de situación es:

• No hay suficientes enfermeras que quieran hablar sobre su trabajo.
• Cuando las enfermeras y las organizaciones enfermeras hablan sobre el trabajo enfermero, proyectan con demasiada frecuencia una imagen inadecuada de la enfermería, centrada antes en la "virtud", que en el "conocimiento".
• Cuando las organizaciones enfermeras hablan sobre la enfermería, a veces puentean, desdeñan e incluso devalúan el trabajo básico de la enfermería, aquél que tiene lugar en el cuidado directo de los pacientes, mientras que amplifican la imagen de las élites en la administración, la gestión o la universidad. Esto consolida un estereotipo descalificador de aquéllas que son "sólo enfermeras".

Cuando la autora se pregunta cómo pueden las enfermeras romper con el silencio sobre la enfermería y generar un discurso creíble sobre su trabajo, su respuesta es la siguiente, coherentemente con su diagnóstico:

• Todas las enfermeras deberían ser capaces de dirigirse a la opinión pública para hablar sobre su profesión.
• Las enfermeras deben hacer de la comunicación y el aprendizaje social sobre la profesión de enfermería una parte integral de su propio trabajo como enfermeras.
• Las enfermeras deben comunicarse con la opinión pública poniendo el acento en sus competencias antes que en sus virtudes.

¿Sencillo? No, claro, no existe en España un entorno mínimamente abierto para dar la palabra a las enfermeras y quienes podrían y deberían hacerlo, no lo hacen, sólo les interesa el auto-bombo egomaníaco. De hecho, el discurso monotemático del líder máximo  -el único autorizado a dirigirse a la opinión pública de entre su politburó, por lo que se ve-  no se dirige a resaltar, precisamente, las competencias propiamente enfermeras, sino su acceso más que limitado a competencias paramédicas (la "prescripción enfermera").

Para no abusar (es mucho lo que hay que leer hoy en este cross-posting), en otra entrada posterior me referiré a los problemas que existen, incluso, para que los propios pacientes perciban los cuidados enfermeros como algo que tenga valor intrínseco para ellos, más allá de lo propiamente utilitario, algo que también contribuye a la invisibilidad de la enfermería como agente sanitario.