"Des-invertir en tontunas y bobadas"

 José Ramón Repullo publicó hace unos pocos días un artículo de opinión titulado Des-invertir en tontunas clínicas y en mal gobierno para reinvertir en salud. Es un resumen divulgativo  -pero también una cierta progresión-  de su última aportación "Taxonomía práctica de la «desinversión sanitaria» en lo que no añade valor, para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud", publicada hace unos meses en la Revista de Calidad Asistencial.


Después de diferenciar muy convenientemente entre suficiencia y sostenibilidad, dos conceptos que a menudo se confunden, pero que son realmante muy diferentes, Repullo ha sintetizado un mapa de la sostenibilidad del SNS, que diferencia dos dimensiones fundamentales, sostenibilidad externa (lo que se puede hacer por el SNS) y sostenibilidad interna (lo que se puede hacer desde el SNS):

En primer lugar ("sosteniblidad externa"), deposita en las políticas sanitarias la responsabilidad de priorizar lo verdaderamente necesario y adjudica a las políticas presupuestarias la obligación de financiar lo que es verdaderamente prioritario, exactamente al revés de como se hace ahora: las políticas presupuestarias deciden el presupuesto disponible y le dicen al SNS (18 administraciones sanitarias diferentes), aterriza como puedas.

Y, en segundo lugar ("sostenibilidad interna"; este apartado es un desarrollo de una publicación del King's Fund inglés, More with the same not more of the same), expone la necesidad de hacerlo bien, austeramente y sin derroches (organizaciones sanitarias "no balcanizadas" que faciliten los procesos; directivos cuya visión esté alineada con el interés general; y un sistema de motivación de los profesionales que no obligue a que las conductas virtuosas sean heroicas, cuando no imposibles) y de hacer las cosas correctas, es decir, evitar todo aquello que en el diagnóstico, el tratamiento o los cuidados no aporte ganancias de salud: "remover lo ineficaz para generar internamente recursos que se reasignen a otras acciones que añadan valor".

Como bien escribe Repullo:

En la década de bonanza nadie se preocupaba por estas miserias de dejar de hacer algo que no valía nada. La bata y la corbata (clínicos y gestores), miraban con desdén a los epidemiólogos, salubristas, economistas, investigadores en servicios de salud, “evidenciólogos” clínicos, y aquellos médicos sensatos, serenos e ilustrados (no sé cuántos pero me temo que no demasiados), que clamaban en el desierto para que se dejaran de hacer bobadas y tontunas… y que profetizaban que de aquellos polvos vendrían luego enormes lodos… Que conste que nos fastidia que se cumplan nuestras profecías, pero es que se veía venir.

Y ahora resulta que nos vamos al otro extremo: cuando una autoridad sanitaria propone dejar de hacer un cribado, o bajar el nivel de colesterol, o limitar el uso de medicamentos “poco compasivos" (aquellos que añaden un granito de efectividad en algunos pacientes y una montaña de costes para el contribuyente), resulta que son acusados por todos (bata incluida) como canallas que vienen a recortar la sanidad pública.

Abusando de nuestra amistad, envié el siguiente correo al autor:

Muy interesante, como todo lo que escribes. Pero creo que te falta dar un paso al frente (como a casi todos los médicos, si me lo permites, sesgados por el excesivo médico-centrismo de los servicios de salud), añadiendo a la sostenibilidad interna una tercera pata: "hacerlo por quien sea más coste-efectivo", lo cual supone un re-diseño de los mapas profesionales tradicionales que se perpetúan por costumbre y por conveniencias, no por racionalidad).

 

¿Qué sentido tiene, por ejemplo, que el seguimiento del niño sano en primaria lo haga un pediatra (11 años de formación), si tenemos enfermeras especialistas en pediatría (seis años)? Y más cuando, como sucede con frecuencia, no hay pediatras de primaria y se carga la tarea a los médicos de familia. Es un absurdo, no es más eficaz  -en el mejor de los casos-  y es menos eficiente, al menos en principio (otra cosa son los perfiles prescriptores y derivadores de las enfermeras, muchas veces inadecuados por "bobadas y tontunas" que habría que modificar también en este caso).

 

De todas formas, me ha encantado, especialmente por la forma coloquial con que expresas ideas complejas, muy de agradecer frente al engolamiento soberbio de tantos escritos, ni la mitad de profundos que éste, pero que pretenden parecerlo.

Su respuesta:

Absolutamente correcta tu apreciación, Juan; en cierta manera puede estar en el concepto de eficiencia productiva, pero es algo más y requiere técnicas más concretas para articular el cambio de mapas profesionales; pensaré en si cabe otra pata al cuadro.

Efectivamente, es "algo más y requiere técnicas más concretas", dicho en otros términos es mucho más complicado porque se trata de desarrollos mucho más recientes, pero estoy absolutamente convencido (por eso estoy en esta guerra) de que uno de los temas centrales más importantes relacionados con la sostenibilidad de los servicios de salud en un futuro ya muy próximo  -se ha perdido mucho tiempo-  pasa por redibujar los mapas competenciales dejando a un lado las relaciones de poder de los lobbies profesionales y utilizando el pragmatismo racional como guía.

Aunque me temo que eso es tan utópico  -al menos con las actuales élites enfermeras-  como lo que Repullo describe como otras exigencias para "remar todos en la misma dirección":

¿Cómo conseguir que políticos, gestores, profesionales, pacientes y ciudadanos puedan remar en la misma dirección (o parecida), en tiempos de tormenta? No lo sabemos.

Pero sí sabemos que hay que dejar de hacer algunas cosas: sectarismo partidario, imposición autoritaria, ocultismo y falta de transparencia, falta de participación y diálogo, intolerancia a las críticas, amenazas a los disidentes, y nunca reconocer las propias responsabilidades, sustituir información pública por propaganda…

O peor aún, cuando se tuercen las políticas por un mal diseño o por una gestión apresurada, dejarse dominar por la tentación maniquea de culpabilizar a otros: los diferentes ("turismo sanitario"), los pobres (“cultura de la subvención”), los parados ("vagos o pícaros"), los de la periferia (falta de lealtad de algunos "miniestados" autonómicos), los que no son del propio partido (si lo hago yo está bien, si lo hace otro está mal, aunque sea la misma acción), o, simplemente los que no aplauden las decisiones (“al indiferente el reglamento vigente”). Con todo esto destruimos capital social, cohesión territorial, reciprocidad y ética de ayuda mutua, y también tejido económico y social.

 Amén.

De la inevitabilidad de los cambios (y no lo digo yo)

Os traigo hoy la traducción de lo que considero los extractos más importantes de un extenso e interesante artículo publicado el sábado pasado en la revista The Economist, titulado The future of medicine: Squeezing out the doctor. The role of physicians at the centre of health care is under pressure [en traducción libre, "El futuro de la medicina: Empujando al doctor. El rol central de los médicos en los servicios de salud, cuestionado"]:

Los últimos 150 años han representado una edad de oro para los médicos. De alguna manera, su trabajo sigue siendo muy parecido a lo que ha sido durante milenos: examinan pacientes, diagnostican sus enfermedades e intentan que mejoren. Desde mediados del siglo XIX, sin embargo, su prestigio fue aumentando. El ascenso de las asociaciones médicas y de las facultades de medicina ayudó a distinguir a los médicos de los curanderos. Las leyes  sobre ejercicio profesional y competencias prescriptoras consagraron un estatus exclusivo. Y a medida que el conocimiento, la tecnología y la técnica evolucionaron, comenzaron a ser más eficaces, capaces de realizar diagnósticos consistentes, atender con mayor eficacia y recomendar intervenciones en salud pública, como higiene o vacunación, que realmente funcionaron (...)

En un siglo XXI en el que la demanda de asistencia sanitaria continuará en expansión con toda seguridad, la estrella de los médicos parecería ir aún en ascenso. Hacia 2030, el 22% de las personas en el club de países ricos de la OCDE tendrán 65 o más años, una tasa que duplica la de 1990 (...) Aproximadamente la mitad de los adultos de Estados Unidos padecen ya alguna condición crónica, como hipertensión o diabetes, y a medida que el mundo se vaya haciendo más rico, las enfermedades de los ricos se extenderán con profusión. En los suburbios de Calcuta, las enfermedades infecciosas se ceban en los jóvenes; pero para los adultos de mediana edad, las causas de muerte más comunes son la enfermedad coronaria y el cáncer. El pasado año, la ONU convocó una cumbre mundial (la segunda en toda su historia) para lanzar una alarma sobre la creciente mortandad debida a las enfermedades crónicas en todo el mundo.

Pero toda esta demanda de asistencia sanitaria difícilmente podrá ser asumida por los médicos como lo hacían el siglo pasado. Por un lado, abordar los problemas del siglo XXI con enfoques sobre la atención a la salud del siglo XX requeriría una cantidad inasumible de médicos. Y por otro lado, atender a los pacientes crónicos no es precisamente lo que mejor saben hacer los médicos. Por ambas razones, parece que van a ir ocupando una posición mucho menos principal en la atención a la salud, un proceso que en algunos lugares ya ha comenzado.

Cambiar un sistema sanitario es un proceso tortuoso. Los esfuerzos de los reformistas se ven frustrados por lobbies médicos, pacientes nerviosos y un montón de leyes sobre quién puede hacer qué y dónde. Pero algo se mueve, especialmente entre las categorías inferiores del mercado laboral. El ministro de salud indio ha propuesto un nuevo grado de tres años y medio que permitiría a los graduados dispensar servicios básicos de atención primaria en áreas rurales.

 Empleados con mucha menos formación que los médicos pueden ser aún altamente efectivos. En Estados Unidos, los physician assistants pueden realizar el 85% del trabajo de un médico general, según James Cawley, de la Universidad George Washington (...) Una revisión de estudios sobre los nurse practitioner en Gran Bretaña, Sudáfrica, Estados Unidos, Japón, Israel y Australia publicado en el British Medical Journal [se refiere a este artículo] concluyó que los pacientes tratados por enfermeras estaban más satisfechos y no con peor salud que aquellos atendidos por médicos (...)

El poder de los médicos descansa más en su prestigio profesional que es su perspicacia gestora, algo para lo cual ni son reclutados ni formados. Pero es un poder que desean retener. La Confederación de Asociaciones Médicas de Asia y Oceanía, un grupo regional de lobbies médicos, quiere que la sustitución de tareas se limite a la atención a las urgencias. El lobby médico japonés se opuso con dureza a la introducción de la figura del nurse practitioner. La propuesta india de sanitarios rurales ha soliviantado al establishment médico del país y la legislación para crear el grado de tres años y medio ha desaparecido.

En 2010, el reputado Institute of Medicine (IOM) de Estados Unidos reclamó que las enfermeras pasaran a desempeñar roles más amplios en atención primaria [en este documento] (...) Pero cualquier cambio requerirá  primero torcer la mano de los médicos. La American Medical Association, el principal grupo de presión médico, saludó el informe del IOM con una velada advertencia: 'Las enfermeras son cruciales en los equipos de atención a la salud, pero no hay sustitutos posibles para la educación y la formación", dijo la asociación en una declaración.

A medida que los médicos sean más escasos y los costes sanitarios continúen creciendo, serán más los sistemas que busquen innovaciones y los éxitos que consigan tendrán mayor difusión (...) Todo ello debería provocar agitación. Los recursos están siendo lentamente redistribuidos. Enfermeras y otro personal sanitario irán dando un mejor uso a su formación. Nuevos dispositivos irán reforzando la asistencia en formas antes impensables. Los médicos, por su parte, concentrarán sus competencias en la realización de tareas complejas dignas de sus capacidades altamente cualificadas. Puede que los médicos, por tanto, pierdan algo de su viejo estatus. Pero los pacientes claramente saldrán ganando.

Como he explicado numerosas veces, sin duda sin tanta sencillez y capacidad de síntesis, esta es la idea central de mi posicionamiento decidido a favor de los nuevos roles de la enfermería y de una transformación radical de las estructuras competenciales y funcionales de las profesiones sanitarias: que guste a quien guste y disguste a quien disguste, lo que el artículo relata  -y muchos venimos diciendo hace ya tiempo-  va a pasar de todos modos y que sería mejor avanzar conjuntamente, en lugar de enfrentadamente. No es el mío un posicionamiento en contra de los médicos (no soy tan estúpido), sino en contra de un status quo y unos mapas profesionales justificados por la tradición y no por la racionalidad, fundamentados en la jerarquía y no en la cooperación horizontal y defendidos más con el hígado que con la cabeza.

Las notas de Barcelona: (y 5) El futuro

El pasado 18 de mayo pronuncié la conferencia de clausura

del Congreso de la Asociación de Enfermería Comunitaria,

en Barcelona. Reproduzco aquí las notas que me sirvieron para

amenizar durante 70 largos minutos a la sufriente audiencia (para que
no me odien también los lectores del blog las he dividido en cinco entradas.
Esta es la quinta y última; por si no  habéis leído las anteriores, la
primera la tenéis aquí, la segunda, aquí, la tercera aquí y la cuarta, aquí).

5. Final: el futuro

Es la propia evolución de los servicios de salud, sobre todo sus ya inaplazables exigencias de equilibrio financiero, lo que está dando origen a nuevos planteamientos y desarrollos con respecto a las profesiones sanitarias tradicionales, incluyendo la aparición de grupos ocupacionales que en parte se van conformando como nuevos híbridos competenciales. Significa una redefinición de los mapas profesionales, pero también una mayor diversificación interna dentro de las profesiones sanitarias tradicionales, muy especialmente la medicina y la enfermería.

Al menos hasta el momento, la enfermería está viviendo de manera mucho más intensa que la medicina estos procesos, muy especialmente el de diversificación interna. Muchos países están adoptando iniciativas regulatorias, muy heterogéneas aunque con algunas orientaciones comunes, para desarrollar una enfermería de práctica avanzada. También en España se han puesto algunos modestos cimientos con la modificación del esquema formativo básico y de posgrado, el incipiente desarrollo de las especialidades enfermeras o la regulación de la pseudo-prescripción enfermera.

Pero estos desarrollos competenciales son evaluados de manera ambigua dentro de la enfermería. Aunque son bien recibidos por muchas enfermeras, para quienes se abren nuevas posibilidades de carrera y de progreso profesional y personal, no son tan bien valorados por algunas influyentes élites intelectuales enfermeras confortablemente refugiadas en unas señas de identidad tradicionales como nicho disciplinar propio y exclusivo. Piensan que ello sería capaz de proporcionarle un estatuto de profesión independiente y con aspiraciones a un nivel de reconocimiento social y profesional similar al de otras profesiones, especialmente el de su angustioso referente: la profesión médica.

Sin embargo, esta centralidad radical del cuidado, heredado, femenino, humanista, afectivo, intuitivo y vocacional, en la ideología enfermera pudiera estar en el origen de lo que gran parte de las enfermeras entienden y describen como una injusta y amarga falta de reconocimiento social de la importante aportación de la enfermería a los sistemas de salud y a los pacientes. Y tiene un importante coste en términos de imagen social y, sobre todo, de autoimagen, pero también en otros aspectos tan importantes como la ausencia de una carrera profesional incentivadora y el estancamiento en un estatus profesional y unos niveles retributivos comparativamente bajos.

Si en su momento sirvió como factor de cohesión e identidad de una incipiente profesión, hace muchos años que ya no es así. De alguna manera, y tras unas décadas de avance innegable, ha supuesto un freno en su larga marcha de ocupación a profesión. Sirvió cuando sirvió, pero ¿sirve, ayuda ahora?

Como repito con frecuencia, el desarrollo de la enfermería ha sido tan intensivo y extensivo que parecen haberse agotado sus posibilidades de progreso horizontal, de ampliación de sus competencias propiamente enfermeras. Por tanto, sus principales posibilidades de progreso tendrán que recorrerse verticalmente. La exploración de nuevas vías de reconocimiento y progreso profesional mediante la fórmula más directa, la asunción de tareas y procedimientos tradicionalmente realizados por los médicos parece aportar valor a las enfermeras que asumen este enfoque de carrera y además desde los servicios de salud es valorada muy positivamente por su aportación a la eficiencia financiera y su impacto positivo en la calidad y seguridad asistenciales.

Esto que voy a decir ahora no siempre es bien entendido, posiblemente porque no está muy bien explicado: si admitimos como algo natural y hasta elogiable que una enfermera profundice, por ejemplo mediante un máster, en sus conocimientos de psicología, farmacología, derecho, sociología o estadística, ¿por qué debería parecernos rechazable cuando lo hace con la medicina? A una enfermera que sabe mucha medicina, no podéis verla como una ‘mini-médico’, sino como una ‘macro-enfermera’ que razonablemente nunca abandonará sus principios y valores enfermeros.

Hoy se habla mucho de Enfermería de Práctica Avanzada, pero ¿qué significa realmente en nuestro contexto? Como escribía hace unos meses en la revista de la Asociación, “EPA sería, desde un punto de vista pragmático, cualquier nuevo desarrollo aplicado por enfermeras que permita ensanchar los dominios profesionales de la Enfermería y ayude a mejorar su visibilidad, prestigio, influencia política, niveles de renta o autonomía laboral”. Aceptar que la enfermería del futuro, como la misma sociedad, pasa por el mestizaje, y no por la pureza étnica, y que existirá mucha más diversidad, es clave para asegurar un camino compartido en el seno de una profesión común.

La profesión enfermera no debería ceder a la tentación de dejarse mecer confiadamente en una corriente que podría no ser tan creativa y próspera como en principio podría parecer. En primer lugar, porque debería darse cuenta de que estos nuevos desarrollos distarán mucho de ser igualitarios, por lo que supondrán necesariamente una fragmentación del cuerpo social enfermero. Y en segundo lugar, porque deberían contar con que existirán presiones para ceder a la enfermería únicamente las tareas y funciones que a otras profesiones les parezcan indeseables y no aquéllas que a la enfermería le parezcan deseables. La enfermería debería abrir un proceso de reflexión sobre las oportunidades y amenazas de los nuevos desarrollos, cuestionando el marketing político con el que muchas de sus élites, que básicamente aspiran a seguir estando al margen de un mercado laboral tan proceloso como es el vuestro, adornan sus retóricas.

Muchas gracias.

Las notas de Barcelona: (3) Transformaciones radicales

El pasado 18 de mayo pronuncié la conferencia de clausura

del Congreso de la Asociación de Enfermería Comunitaria,

en Barcelona. Reproduzco aquí las notas que me sirvieron para

amenizar durante 70 largos minutos a la sufriente audiencia

(para que no me odien también los lectores del blog las he
dividido en cinco entradas. Esta es la tercera entrega; la primera,
por si no las habéis leído, la tenéis aquí; y la segunda, aquí).

3. Transformaciones radicales

Hace más de 20 años, dos enfermeras de Minnesota tuvieron una visión de futuro que hoy está ayudando a transformar los viejos modelos organizativos de los servicios sanitarios. Sirviéndose básicamente de su propia experiencia profesional se dieron cuenta de que muchas personas mayores que ingresaban en una residencia tenían serias dificultades para poder ver a su médico de cabecera de manera regular, haciendo mucho más difícil para sus familias coordinar sus diversas necesidades sanitarias. La consecuencia más gravosa era que los residentes entraban y salían frecuentemente de los servicios de urgencias, siendo además hospitalizados en numerosas ocasiones, con lo que ello representa en términos de sufrimiento, deterioro de una salud ya de por sí precaria y carga para las familias. Y con un impacto económico creciente en el gasto sanitario público (su seguro público, Medicare, es financiado por el gobierno federal).

Idearon lo que hoy es un servicio financiado por el asegurador público a través de las residencias que se adhieren al programa: Evercare. A cada residente de los centros participantes en el programa se le asigna una enfermera de práctica avanzada, normalmente denominada case manager, gestora de casos,que, de manera coordinada con el médico, la familia y el personal de la residencia presenta un plan general de cuidados individualizado. Hay que tener en cuenta que en los estados donde se desarrolla este programa las enfermeras de práctica avanzada (nurse practitioner), con autonomía plena o parcial, están autorizadas a realizar diagnósticos, gestionar todos los aspectos relacionados con patologías crónicas y prescribir pruebas y medicamentos (con mayores o menores limitaciones). Posteriormente, el programa salió de las residencias y se ofreció como un complemento al seguro público a personas que viven solas o que tienen necesidades especiales por padecer patologías crónicas, discapacidades o situaciones familiares complicadas.

Desde entonces, son muchos los programas con una base similar que se han ido desarrollando, todos ellos con una base común, el rol fundamental de la enfermería gestora de casos y la introducción de las nuevas tecnologías de información y comunicación, las famosas TICs. El modelo seminal de Evercarese ha ido perfeccionando con el tiempo y sin duda un lugar relevante en este proceso evolutivo lo ha desempeñado el modelo Kaiser Permanente, el más conocido por aquí, dado que está inspirando algunas estrategias de atención a la cronicidad de servicios de salud españoles, el más conocido de los cuales es el del País Vasco. Kaiser Permanente introdujo una modificación esencial, una importante vuelta de tuerca dentro del gran salto cualitativo que supuso Evercare: el modelo o era global, sistémico, o no sería fundamental, no supondría un salto evolutivo. Debería desarrollarse en todos los ámbitos del sistema de salud y no sólo empezar a actuar ante poblaciones con problemas serios o amenazantes de salud o capacidad funcional y social.

La propuesta más ambiciosa, lo que algunos juzgan como el salto evolutivo definitivo, la representa CareMore, un modelo organizativo en el que todo el sistema de atención extrahospitalario gira en torno a la enfermería, actuando el resto de los recursos humanos como consultores. Ya no se trata de la enfermera gestora de casos, sino de la enfermera como eje en torno al cual se articula la actuación de todos los agentes de salud.

No tengo tiempo para extenderme en una descripción detallada del modelo CareMore, así que dejaré que lo haga un editorial de la revista de la Sociedad Americana de Geriatría con un título significativo: “Los médicos en roles de apoyo en laatención a la enfermedad crónica: El modelo CareMore”:

El modelo CareMore supone una destacable desviación sobre la práctica de la medicina que se desarrolló en el siglo XX. Está basado en el trabajo en equipo, en las evidencias, en las tecnologías de la información y en un contacto intenso. Todo lo contrario del concepto de equipo construido en torno al médico; el médico no es sino uno de los muchos componentes del modelo de asistencia sanitaria de CareMore (...) La experiencia inicial de CareMore sugiere que puede prestarse una asistencia comparable o mejor con menos médicos (...) De manera similar a otras innovaciones disruptivas, el modelo CareMore generará una cierta marejada de oposición a la idea de que el médico no necesita estar al timón en la gestión de las enfermedades crónicas. Sin embargo, una vez forzados a competir en calidad, satisfacción y costes, el modelo CareMore puede emerger como el modelo dominante en la prestación de servicios sanitarios a las personas mayores con enfermedades crónicas.

 

La base de esta gran ‘innovación disruptiva’ fue atreverse a plantear, de manera muy ceñida a la realidad, que la gran aportación de la Medicina a los servicios de salud quizás pudiera haber empezado a provocar disfuncionalidades en una nueva realidad sanitaria, social y económica a la que los servicios de salud deberían haber empezado a adaptarse sin partir de premisas tan tradicionales como el incuestionable rol central de la Medicina. El hecho, para nada fortuito, de que todos estos desarrollos tuvieran lugar en Estados Unidos puede hacer saltar las alarmas de algunos puristas ideológicos. Pero lo cierto es que se trata de desarrollos de grupos privados orientados a la sostenibilidad del seguro sanitario público por excelencia, Medicare, el seguro médico público de los pensionistas.

Además, Estados Unidos es el país que con mayor contundencia ha apostado por la enfermería. ¿Saben porqué? Porque Estados Unidos tiene un GRAN (y en mis notas este gran está en mayúsculas y negrita) problema con la profesión médica. La potenciación de la enfermería es un tema estratégico para los servicios de salud, no relacionado tanto con el ahorro de costes como con tratar de solucionar los graves problemas de racionalidad relacionados con la medicina que se vienen constatando desde hace décadas, pero que ahora suponen definitivamente una verdadera rémora para la sostenibilidad de los sistemas sanitarios. Entre otras, éstas:

• Variabilidad injustificadaen procedimientos, procesos y resultados. 
• Hegemonía del pensamiento tácito como arquetipo cultural de lo que es ser un buen médico cohibiendo el desarrollo de procesos de toma de decisiones clínicas basados en evidencias. 
• Falta de compromiso con los servicios sanitarios por la negativa a desarrollar mecanismos efectivos y transparentes de rendición de cuentas (accountability). 
•  Supervivencia de una mentalidad individualista y elitista que limita culturalmente el desarrollo de dinámicas multiprofesionales, interorganizacionales y de red basadas en la racionalidad y las curvas de experiencia y no en el estatus. 
• Deterioro del profesionalismo ético y de sus valores, cuestionados a causa de unas amistades peligrosas con la industria claramente más productivas que los viejos valores de servicio público. 
•  Rígidas estructuras directivas profesionales al servicio de la propia profesión y no de las necesidades asistenciales, fragmentadas en compartimentos estancos donde cada cual sólo se preocupa por su propio territorio.

De ahí que una organización médica tan prestigiosa como el Institute of Medicine editara un voluminoso informe (casi 600 páginas) titulado ‘El futuro de la enfermería. Liderando el cambio, avanzando en  salud’, en el cual podemos leer: “Estados Unidos tiene la oportunidad de transformar su sistema sanitario y las enfermeras pueden y deben jugar un rol fundamental en esta transformación”.

La sostenibilidad de los servicios de salud en el futuro pasa necesariamente por permitir a las enfermeras que desarrollen hasta sus últimas consecuencias todas las capacidades y competencias adquiridas durante su formación y a través de su experiencia, da igual si esas nuevas funciones venían siendo desarrolladas por otros profesionales que sin duda serían de mayor utilidad  (y más rentables) ocupándose de las tareas para las que sí es indispensable haber recibido una formación básica y especializada de 10 u 11 años. El desarrollo intensivo y extensivo de una enfermería de práctica avanzada es una innovación disruptiva inexcusable para garantizar un servicio sanitario público, sin duda organizado de manera muy diferente al que hoy conocemos, pero capaz gracias a ella de seguir encarnando los mismos valores que siempre ha representado... más el de suficiencia financiera.

Dos ejemplos:

• Ayer, aquí mismo, en la presentación del Informe SESPAS sobre atención primaria, Francisco Hernánsanz nos hablaba del caso del dispositivo intrauterino, el DIU, que en Suecia lo implantan enfermeras, en Portugal médicos de familia y en España, médicos especialistas en ginecología y obstetricia.
• En el Reino Unido (y otros países como Estados Unidos) no existe la figura del pediatra de atención primaria. Tampoco parece tener mucho sentido que el seguimiento del niño sano en España lo realicen pediatras, una especialidad esquizoide a medio camino entre la especialidad hospitalaria y la de atención primaria, existiendo médicos de familia y menos aún enfermeras especialistas en pediatría. Todo esto tiene que ver con 'nichos de mercado' y no con racionalidad en la planificación de recursos humanos.

Hoy en día ya no deberían existir ‘mapas profesionales’ incuestionables, basados en la tradición y en los equilibrios de poder y no en la racionalidad. Cada vez más los servicios de salud se sustentan en la diversidad, en dar soluciones locales a problemas locales. Las legislaciones y reglamentaciones tendrán que ir sirviendo de base y fundamento a esta capacidad de diversificación. Y es que el futuro de los servicios sanitarios pasa en buena medida porque muchas de las cosas que hacen hoy médicos especialistas en los hospitales lo pasen a hacer médicos de familia en los centros de salud; y porque muchas de las cosas que hacen hoy médicos generales en los centros de salud las pasen a hacer enfermeras en los propios centros de salud y en la comunidad. Y muy probablemente porque cosas que hoy hacen las enfermeras tituladas, sobre todo en los hospitales, lo pasen a hacer auxiliares de enfermería. De esto se hablaba cuando se proponían las ‘innovaciones disruptivas’ en la sanidad.

Es evidente que ni los médicos generales ni las enfermeras ni las auxiliares de enfermería podrán ser  las mismas si queremos que estas ‘innovaciones disruptivas’ tengan lugar, pero habrá que ir adaptando los planes formativos para que puedan ser los profesionales adecuados, cada uno en su lugar y con sus competencias renovadas.

(Y por cierto, si me permitís la digresión, la misma displicencia que ayer comentaba Hernánsanz que muestran muchos especialistas hospitalarios con respecto a los médicos de familia es de la misma estirpe que muestran muchos médicos de familia con respecto a las enfermeras, como he descrito muchas veces en el blog. Y, lamentablemente, la que muchas enfermeras muestran con respecto a sus compañeras de fatigas, las auxiliares de enfermería).

La 'escala de valor' de los pacientes: un mapa conceptual

Unos investigadores británicos han conseguido sintetizar un mapa conceptual de las experiencias sobre la asistencia sanitaria que más importancia tienen para los usuarios (lo que en marketing normalmemnte se conoce como 'escala de valor'). Lo han difundido en un artículo titulado Which experiences of health care delivery matter to service users and why? A critical interpretive synthesis and conceptual map, publicado en la revista Health Services Research & Policy. Podéis ver el abstract y descargar el artículo aquí.

La metodología que han utilizado es mixta. La fase I consiste en una revisión hemerográfica con la metodología Critical Interpretive Synthesis de Dixon-Woods et al; la fase II es un análisis de algunos modelos conceptuales, como los de la Organización Mundial de la Salud o el Institute of Medicine estadounidense; y la fase III, dos paneles de expertos con representantes de asociaciones de pacientes, directivos sanitarios e investigadores clínicos y académicos (fase III).

El resultado es éste (clicar para agrandar):

Para poder entenderlo mejor, se caracteriza a los servicios de salud y su personal en tres dimensiones: a la  izquierda, sus características; en el centro, sus actuaciones y a la derecha, los resultados percibidos por los pacientes (si os fijáis sólo un poco, es el esquema clásico del histórico modelo de calidad de Avedis Donabedian: estructura, procesos, resultados).

El área de caracterización de los servicios  y el staff (estructura y procesos) sigue, de izquierda a derecha, el siguiente esquema: características subyacentes -> principios y objetivos -> conductas específicas.

Y el área de resultados de los pacientes sigue este otro esquema: sentimientos -> valores -> acciones.

Las etiquetas principales van en negrita, ya que representan las experiencias clave identificadas. Las etiquetas en azul son, en realidad, sinónimos o ejemplos que ayudan a clarificar a las principales.

En esta época de reafirmación del valor de todo aquello que ayude a humanizar la asistencia sanitaria y a sus proveedores, este tipo de esquemas puede ayudar a conceptualizar, desarrollar, programar y operativizar estrategias bien definidas evaluables, orientadas, en lugar de a instrumentales vaguedades voluntaristas, al corazón mismo de las expectativas y necesidades de los pacientes.

¿Dra. enfermera?

Toda esta literatura que hacemos, unos y otros, con respecto a las difíciles relaciones entre médicos y enfermeras no es ociosa, aunque haya quien lo piense, ni inventar un problema: es el reflejo de un serio problema. El que tal vez sea uno de los blogs más prestigiosos y difundidos del mundo (Kevin MD.com) vuelve de manera reiterada sobre esta problemática realidad. Hoy toca, de nuevo, el problema de las enfermeras que se doctoran y quieren utilizar el término 'doctor', como hace un par de meses ilustraba The New York Times. En realidad, nada es más normal. La gran mayoría de los médicos no son doctores, aunque así les guste llamarse y que les llamen, sino licenciados. La inmensa mayoría de las enfermeras no son doctoras, ni siquiera licenciadas, sino diplomadas. La mayor parte de los sociólogos o economistas no somos doctores, sino licenciados, pero a quienes terminan su doctorado les gusta poner en sus tarjetas de visita 'doctor en sociología' o 'doctor en ciencias económicas'. Normal.

En Estados Unidos, sin embargo, es preciso haber obtenido el título de doctor para poder ser registrado por los Medical Boards estatales y practicar la medicina. Pero el doctorado de los médicos  -a diferencia del resto de las profesiones sanitarias, incluidas las enfermeras, para quienes conseguirlo supone realizar estudios de posgrado-  es el nivel básico con el que salen graduados de las facultades de medicina. Y resulta que les molesta crecientemente que otros profesionales sanitarios se llamen 'doctor' porque crea confusión entre los pacientes.

Revisando los comentarios a la entrada de Kevin MD que he citado, leo esto:

Lo que los pacientes desean es una atención personalizada. Quieren ser escuchados. Quieren que se les realicen una historia clínica y un reconocimiento físico minuciosos. No sólo quieren hablar sobre síntomas y enfermedades, también que se les dé una opinión clínica sobre sus causas últimas. Quien satisfaga esos deseos ganará un cliente leal y proactivo, una asociación en base a objetivos de salud comunes. Las enfermeras encajan mejor en este perfil a veces, pero también son muchos los médicos que lo hacen. Con una creciente capacidad de elección de los consumidores sanitarios, el mercado irá premiando el mejor servicio y una optimización de los resultados (...) Pero el énfasis que se ha venido poniendo, durante las tres últimas décadas, en el arte de la medicina es mucho menor. Y ya se están produciendo algunas consecuencias de esta aproximación transaccional a la medicina, que colocan a los médicos en situación de riesgo ante una competencia mucho mayor.

Sabias (y realistas) palabras. Pero en Europa las profesiones sanitarias, especialmente la medicina, han venido manteniendo su estatus bajo el paraguas protector de papá-Estado, bastante a resguardo de las inclemencias de las 'fuerzas del mercado' (para bien y para mal). ¿Podrá mantenerse esta situación de anacrónico privilegio durante mucho tiempo, a pesar de las sólidas evidencias acerca de que los ineficientes mapas profesionales actuales trabajan activamente contra la sostenibilidad de los servicios de salud?

La jornada de Jaén: (y 5) Avanzando en una dirección de progreso

El viernes 21 de octubre participé en las III Jornadas Giennenses de Enfermería de Cuidados Críticos, Urgencias y Emergencias con la conferencia inaugural, un verdadero honor. A la espera de los podcast que publicarán en paginasenferurg.com, el mejor homenaje a mis anfitriones  -Jesús López Ortega, Antonio J. Valenzuela, Sixto Cámara...- es compartir con ellos y con vosotros las notas de la conferencia. La quinta entrega la titulé  Avanzando en una dirección de progreso y está tomada literalmente así de mis notas:

Sin duda, la mayor parte de las enfermeras desean que la enfermería progrese, aunque sea por el hecho de que sus avances profesionales personales siempre estarán condicionados por la posición y el papel de la enfermería dentro de los servicios sanitarios. Pero ¿qué significa realmente 'progresar' cuando se utiliza este término en referencia a una profesión? Bueno, significa avanzar o crecer en al menos cuatro aspectos imprescindibles: poder, autonomía, potencial de crecimiento y estatus.

• Poder para participar con identidad y capacidades propias en aquellos procesos de toma de decisiones políticas, organizativas y asistenciales que tengan un impacto sobre la profesión y los profesionales. 
• Autonomía para poder adoptar las decisiones facultativas que le son propias, basándose en protocolos y guías definidos básicamente por enfermeras, y para poder tener voz propia dentro de los equipos asistenciales multidisciplinarios. 
• Potencial de crecimiento para poder progresar individualmente, disponer de recorridos de carrera profesional estimulantes y poder ir incorporando nuevas competencias y capacidades. 
• Estatus para que, naturalmente, todas estas nuevas aportaciones sean retribuidas por su valor de mercado y las enfermeras pueden optar, al planificar sus carreras, por puestos de mayor responsabilidad con mejores retribuciones e incentivos.

 ¿Cómo es posible avanzar en esta dirección de progreso?

• En primer lugar, generando un estado de opinión entre los diferentes colectivos enfermeros que les permita tomar conciencia de que la mayor parte de sus problemas específicos hunden sus raíces en un claro déficit de influencia política. Y, por tanto, que mientras no se disponga de mayor capacidad de influencia la enfermería no depende de sí misma, sino del uso que de ella quieran hacer quienes sí poseen capacidad de decisión.
• En segundo lugar, organizándose y para ello sólo existen dos opciones: recuperar la organización que les pertenece y les ha sido arrebatada, la colegial, o generar desde las bases nuevos entramados asociativos, como lentamente empieza a hacerse. Cualquiera de los dos caminos será dificultoso y largo, pero no hay atajos. Son necesarios procesos de convergencia del nutrido entramado organizativo enfermero para exigir y ofrecer una alternativa al estatus quo actual. Si la enfermería no se moviliza seguirá postrada en ese cómodo ‘estado del malestar’ en que se encuentra ahora, en esa frustración llevadera pero malsana que se desprende de muchos  comentarios y opiniones de enfermeras que leo y escucho.
• En tercer lugar, fomentando una mayor coordinación entre el mundo asistencial y el académico, poniendo a los departamentos de enfermería a generar desarrollos docentes que sirvan realmente a un avance de las enfermeras asistenciales. Con el grado en enfermería ya es factible que las enfermeras accedan a ciclos formativos oficiales de posgrado, como los máster, y esta formación debe enfocarse hacia la acción: dotar a las enfermeras asistenciales de conocimientos y competencias que les ayuden a reivindicarse como enfermeras de práctica avanzada, capaces de aportar soluciones nuevas a algunos de los problemas que no pueden solucionarse desde una perspectiva medicocéntrica: la medicina tiene sus limitaciones y para algunas de ellas sí tienen respuesta otras profesiones sanitarias, la enfermería de manera principal.
• En cuarto lugar, saliendo a la luz, poniéndose en frente de la opinión pública, explicando a los ciudadanos, por ejemplo, cómo sería un servicio de salud que no tuviera enfermeras, sólo médicos y personal auxiliar sin formación científico-técnica. La enfermería tiene que saber reivindicar al paciente como algo propio, no como algo que en realidad pertenece al médico: en la sanidad, quien sea visto como el ‘dueño’ del paciente tiene el poder. Sin embargo, el médico entra y sale y sólo el personal de enfermería garantiza la continuidad de la asistencia, lo cual debería hacer muy fácil, sobre todo en ciertos entornos, reivindicar al paciente como algo propio y al médico como un consultor a demanda.
• Finalmente, formalizando y ofreciendo a los poderes públicos una alternativa sensata al actual modelo de organización sustentado sobre el pensamiento biomédico. Que los servicios de salud y las organizaciones sanitarias van a experimentar cambios muy profundos, nadie en su sano juicio lo niega. Pero aquellos que se empeñen en buscar soluciones a partir de un modelo que ya es imposible de sostener van a estrellarse contra el duro muro de la realidad, de la racionalidad económica. Hay que evidenciar que muchos de los graves problemas actuales son consecuencia directa de este modelo médicocéntrico y que va a ser mucho peor cuanto más tiempo se tarde en aceptarlo.

Y digo peor, porque más les costará adaptarse a unos servicios de salud radicalmente distintos, que veremos dentro de pocos años, en los que, por ejemplo...

• No habrá pediatras en los centros de salud, ya que el seguimiento al niño sano lo harán enfermeras especialistas en pediatría.
• Las enfermeras de práctica avanzada [EPA] serán la puerta de entrada al sistema, tanto en atención primaria como en ingresos no programados (urgencias).
• En crecientes ámbitos asistenciales, en lugar de ser la enfermera un recurso del médico, lo será el médico de la enfermera, con un rol de consultor, ya que será enfermería quien le derive a los pacientes para que se hagan cargo de sus necesidades médicas (una vez resueltas, en su caso, las de enfermería, incluida la prescripción farmacéutica básica).
• Las enfermeras comunitarias serán quienes realicen un seguimiento continuo en la comunidad y en sus consultas de los pacientes crónicos pluripatológicos para garantizar el seguimiento de sus tratamientos médicos y de enfermería, la adopción de hábitos de vida saludables, el comportamiento del entorno familiar y social, etc. y decidan (en colaboración con el médico, claro, pero no al revés) cuándo es preciso modificar las revisiones médicas pautadas.
• Y  un largo etcétera de reformas que dinamitarán las fronteras profesionales y organizativas, ya que las tareas se encomendarán en cada ámbito local a quienes mejores resultados ofrezcan y no necesariamente a quienes tradicionalmente las venían desempeñando. 

Hemos puesto sólo unos pocos ejemplos de funciones y tareas que ya se están haciendo así. No es sólo el futuro, sino también el presente en cada vez más organizaciones sanitarias. Se trata de cambios concretos que, por acumulación, conformarán un cambio de modelo. Y en cada sociedad, incluida la nuestra, ese cambio de modelo debe ser promovido activamente por las organizaciones enfermeras en un 'Libro Blanco' de la profesión que alguien, algún día, deberá promover, aunque para eso hay que disponer de capital intelectual, profesional y moral suficiente para dinamizar la participación de las enfermeras en los procesos de análisis y cambio. Algo de lo que, lamentablemente, carecen por completo los líderes corporativos actuales.

Démosle la vuelta al embudo profesional

El suplemento dominical de ayer, domingo 30 de enero, del periódico EL PAIS incluye un artículo del  jefe del departamento de análisis del Consejo del Poder Judicial, José Luis Benito y Benítez de Lugo (Démosle la vuelta al embudo judicial) El debate que plantea, aplicado en principio sólo al poder judicial (a fin de cuentas un entorno profesional, como el nuestro), podría extrapolarse a otros como el sanitario, empezando por las competencias médicas y enfermeras.