"Des-invertir en tontunas y bobadas"

 José Ramón Repullo publicó hace unos pocos días un artículo de opinión titulado Des-invertir en tontunas clínicas y en mal gobierno para reinvertir en salud. Es un resumen divulgativo  -pero también una cierta progresión-  de su última aportación "Taxonomía práctica de la «desinversión sanitaria» en lo que no añade valor, para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud", publicada hace unos meses en la Revista de Calidad Asistencial.


Después de diferenciar muy convenientemente entre suficiencia y sostenibilidad, dos conceptos que a menudo se confunden, pero que son realmante muy diferentes, Repullo ha sintetizado un mapa de la sostenibilidad del SNS, que diferencia dos dimensiones fundamentales, sostenibilidad externa (lo que se puede hacer por el SNS) y sostenibilidad interna (lo que se puede hacer desde el SNS):

En primer lugar ("sosteniblidad externa"), deposita en las políticas sanitarias la responsabilidad de priorizar lo verdaderamente necesario y adjudica a las políticas presupuestarias la obligación de financiar lo que es verdaderamente prioritario, exactamente al revés de como se hace ahora: las políticas presupuestarias deciden el presupuesto disponible y le dicen al SNS (18 administraciones sanitarias diferentes), aterriza como puedas.

Y, en segundo lugar ("sostenibilidad interna"; este apartado es un desarrollo de una publicación del King's Fund inglés, More with the same not more of the same), expone la necesidad de hacerlo bien, austeramente y sin derroches (organizaciones sanitarias "no balcanizadas" que faciliten los procesos; directivos cuya visión esté alineada con el interés general; y un sistema de motivación de los profesionales que no obligue a que las conductas virtuosas sean heroicas, cuando no imposibles) y de hacer las cosas correctas, es decir, evitar todo aquello que en el diagnóstico, el tratamiento o los cuidados no aporte ganancias de salud: "remover lo ineficaz para generar internamente recursos que se reasignen a otras acciones que añadan valor".

Como bien escribe Repullo:

En la década de bonanza nadie se preocupaba por estas miserias de dejar de hacer algo que no valía nada. La bata y la corbata (clínicos y gestores), miraban con desdén a los epidemiólogos, salubristas, economistas, investigadores en servicios de salud, “evidenciólogos” clínicos, y aquellos médicos sensatos, serenos e ilustrados (no sé cuántos pero me temo que no demasiados), que clamaban en el desierto para que se dejaran de hacer bobadas y tontunas… y que profetizaban que de aquellos polvos vendrían luego enormes lodos… Que conste que nos fastidia que se cumplan nuestras profecías, pero es que se veía venir.

Y ahora resulta que nos vamos al otro extremo: cuando una autoridad sanitaria propone dejar de hacer un cribado, o bajar el nivel de colesterol, o limitar el uso de medicamentos “poco compasivos" (aquellos que añaden un granito de efectividad en algunos pacientes y una montaña de costes para el contribuyente), resulta que son acusados por todos (bata incluida) como canallas que vienen a recortar la sanidad pública.

Abusando de nuestra amistad, envié el siguiente correo al autor:

Muy interesante, como todo lo que escribes. Pero creo que te falta dar un paso al frente (como a casi todos los médicos, si me lo permites, sesgados por el excesivo médico-centrismo de los servicios de salud), añadiendo a la sostenibilidad interna una tercera pata: "hacerlo por quien sea más coste-efectivo", lo cual supone un re-diseño de los mapas profesionales tradicionales que se perpetúan por costumbre y por conveniencias, no por racionalidad).

 

¿Qué sentido tiene, por ejemplo, que el seguimiento del niño sano en primaria lo haga un pediatra (11 años de formación), si tenemos enfermeras especialistas en pediatría (seis años)? Y más cuando, como sucede con frecuencia, no hay pediatras de primaria y se carga la tarea a los médicos de familia. Es un absurdo, no es más eficaz  -en el mejor de los casos-  y es menos eficiente, al menos en principio (otra cosa son los perfiles prescriptores y derivadores de las enfermeras, muchas veces inadecuados por "bobadas y tontunas" que habría que modificar también en este caso).

 

De todas formas, me ha encantado, especialmente por la forma coloquial con que expresas ideas complejas, muy de agradecer frente al engolamiento soberbio de tantos escritos, ni la mitad de profundos que éste, pero que pretenden parecerlo.

Su respuesta:

Absolutamente correcta tu apreciación, Juan; en cierta manera puede estar en el concepto de eficiencia productiva, pero es algo más y requiere técnicas más concretas para articular el cambio de mapas profesionales; pensaré en si cabe otra pata al cuadro.

Efectivamente, es "algo más y requiere técnicas más concretas", dicho en otros términos es mucho más complicado porque se trata de desarrollos mucho más recientes, pero estoy absolutamente convencido (por eso estoy en esta guerra) de que uno de los temas centrales más importantes relacionados con la sostenibilidad de los servicios de salud en un futuro ya muy próximo  -se ha perdido mucho tiempo-  pasa por redibujar los mapas competenciales dejando a un lado las relaciones de poder de los lobbies profesionales y utilizando el pragmatismo racional como guía.

Aunque me temo que eso es tan utópico  -al menos con las actuales élites enfermeras-  como lo que Repullo describe como otras exigencias para "remar todos en la misma dirección":

¿Cómo conseguir que políticos, gestores, profesionales, pacientes y ciudadanos puedan remar en la misma dirección (o parecida), en tiempos de tormenta? No lo sabemos.

Pero sí sabemos que hay que dejar de hacer algunas cosas: sectarismo partidario, imposición autoritaria, ocultismo y falta de transparencia, falta de participación y diálogo, intolerancia a las críticas, amenazas a los disidentes, y nunca reconocer las propias responsabilidades, sustituir información pública por propaganda…

O peor aún, cuando se tuercen las políticas por un mal diseño o por una gestión apresurada, dejarse dominar por la tentación maniquea de culpabilizar a otros: los diferentes ("turismo sanitario"), los pobres (“cultura de la subvención”), los parados ("vagos o pícaros"), los de la periferia (falta de lealtad de algunos "miniestados" autonómicos), los que no son del propio partido (si lo hago yo está bien, si lo hace otro está mal, aunque sea la misma acción), o, simplemente los que no aplauden las decisiones (“al indiferente el reglamento vigente”). Con todo esto destruimos capital social, cohesión territorial, reciprocidad y ética de ayuda mutua, y también tejido económico y social.

 Amén.