No es país para viejos

En el conjunto de los países de la OCDE, el gasto sanitario público total se ha venido incrementando a una tasa anual promediada del 4,4% entre 2000 y 2009; el producto interior bruto [PIB] creció mucho más moderadamente, a una tasa media del 1,5% anual. Es decir que, como es bien sabido, en los países desarrollados el gasto sanitario público viene creciendo de promedio a una tasa tres veces superior a la de la riqueza nacional.

El caso de España es aún más marcado, ya que el gasto sanitario público creció en ese mismo período a una tasa interanual del 5,8%, siete veces superior a la del crecimiento del PIB (0,8%). Pero más allá de estos datos generales, ya de por sí alarmantes, quiero hacer referencia ahora a un factor cada vez más importante de este descontrol del gasto sanitario público: los cuidados de larga duración [CLD, long-term care en el ámbito anglosajón]

Siempre hablando de gasto sanitario público, el gasto directamente sanitario en CLD ha venido creciendo en la OCDE a una tasa interanual del 7,9%, es decir, 1,8 veces mayor que la del  gasto sanitario global. Estos datos son suficientemente elocuentes acerca del creciente peso de los CLD, centrados sobre todo en una población envejecida y pluripatológica cada vez más numerosa, y acerca de sus efectos sobre el gasto sanitario público. Por ejemplo, casi uno de cada 10 españoles (3,8 millones) tiene alguna discapacidad, el 70% de ellos severa o total, según la Encuesta de Discapacidad, Autonomía Personal y Situaciones de Dependencia de 2008 del Instituto Nacional de Estadística.

Pero es que el caso español resulta escalofriante, ya que, mientras el gasto sanitario público muestra un crecimiento interanual medio de un 5,8%, como ya hemos visto, el gasto en CLD lo hace... a un 21,9% anual, casi cuatro veces más. Podemos ver en el siguiente gráfico este enorme desequilibrio (los datos brutos podéis encontrarlos en los enlaces a pie de gráfico de Health at a glance 2011, de donde he extraído todos estos datos; podéis descargar el informe completo aquí):

La primera tentación, lógicamente, es relacionar esta situación con el hecho de que el nuestro sea el tercero (tras Japón y Francia), del conjunto de países analizados (33), con mayor esperanza de vida a los 65 años. Pero en Japón y Francia la tasa de crecimiento del gasto público en CLD es sólo 2,1 veces superior a la del gasto sanitario público global, así que habrá que buscar explicaciones adicionales.

Podemos encontrarla, por ejemplo, al constatar que cuando nos referimos a expectativa de años de vida saludables a los 65, España cae entonces al puesto 13 de 23. Y cuando revisamos los porcentajes de población que se considera en buen estado de salud, al puesto 18 de 31. Por el contrario, en cuanto a prevalencia de demencias en la población mayor de 60 años ocupamos el puesto 4 de 40.

También llama mucho la atención que ocupemos el puesto 20, de 22, en cuanto a porcentaje de la población recibiendo CLD y el 18 por porcentaje de la población que recibe CLD residenciales (25%, frente al 37% de promedio). Y el 25, de 27, en cuanto a camas en funcionamiento por población  -hospitalarias + residenciales-  para CLD.

También ocupamos el segundo puesto, de 16, en porcentaje de la población mayor de 50 años que se reconoce como cuidador informal y también el segundo, esta vez de 18, en cuanto a intensidad cuidadora (horas semanales dedicadas a prestar CLD informales), pero sólo el 14, de 25, en cuanto a recursos humanos profesionales por población atendida en CLD.

Si juntamos todas estas piezas del rompecabezas, podemos aventurar algo parecido a un diagnóstico: la situación de partida era tan raquítica en cuanto a los recursos públicos (y privados) dedicados a los CLD; el modelo asistencial tan dependiente de los cuidadores informales, carentes de formación sanitaria específica; y el crecimiento de la población que necesita CLD tan intenso, que se están reventando, literalmente, las costuras del sistema sanitario público.

Y que, tanto la congelación o reducción de los presupuestos públicos para atender a los beneficiarios de la Ley de Dependencia, como los recortes que se están acometiendo en los recursos asistenciales sólo pueden añadir más presión a la olla. Si alguien se cree que sin un cambio de modelo  -hasta de paradigma, diría yo-  es posible poner puertas a este campo a base de tijeretazos, es un loco peligroso que no debería andar suelto (especialmente si se mueve en coche oficial).

Construyendo la voz profesional de las enfermeras (Steven Lewis)

Me ha interesado enormemente una entrevista que Enfer Evidente (¡gracias!) nos enlazaba hoy con Steven Lewis, canadiense, profesor de salud pública y consultor, sobre cómo construir una voz profesional enfermera capaz de ser escuchada y respetada. Una de las preguntas (min 04.44) es la siguiente (traducción libre): ¿Cómo podrían las enfermeras fortalecer su voz para ganar influencia en los servicios de salud?

Dicho de manera resumida, hace tres reflexiones que para mí son clave:

• ¿Queréis realmente jugar un rol significativo en el desarrollo del sistema sanitario? En estos momentos tan interesantes (y dado que la naturaleza de los servicios públicos de salud siempre es política) es más importante que nunca implicarse políticamente.
• Las enfermeras tendrán que encontrar un equilibrio entre su vida puramente personal, su vida clínica y profesional y su vida como ciudadanos, es decir, la acción política dentro del sistema.
• Dada la enorme diversidad de la enfermería como profesión, geográfica, sectorial, un montón de aspectos diferentes a los que debéis prestar atención, ¿cómo podéis crear un frente común unido para disponer de una voz políticamente más efectiva?

 Sin tratar en ningún momento de ponerme a la altura del profesor Lewis, ni mucho menos, me he sentido confortado al encontrar voces respetadas que hacen tanto hincapié en la naturaleza básicamente política de los problemas fundamentales de la enfermería: imagen social, reconocimiento profesional, participación en pie de igualdad en las estructuras político-directivas sanitarias y en los procesos clínicos de toma de decisiones, autoestima y motivación...

Hace unos cuatro meses escribía: Aunque las enfermeras y enfermeros soléis explicar vuestra satisfacción o insatisfacción profesional como algo un tanto aleatorio, en qué ámbito trabajes o qué jefes te toquen, no es así realmente y todo lo difícil que es verlo desde dentro, es fácil desde fuera. El problema básico no es interno, un mero asunto de organizaciones, estructuras, reglamentos y personas: el problema básico es de carácter político.

La pregunta importante que se (os) hace Lewis es la final: ¿cómo se puede crear un frente común unido para disponer de una voz políticamente más efectiva? Lo que es evidente es que con las actuales estructuras organizativas profesionales no se puede contar para generar ese movimiento colectivo que se necesitaría para construir la voz de la profesión, una voz respetada y escuchada que hable por y de una profesión respetada y escuchada: quien podría hacerlo no quiere y quien querría hacerlo (piensa que) no puede.

Así que, ¿para cuándo esperáis los sectores enfermeros más concienciados y articulados impulsar un movimiento profesional encaminado a crear una gran Coalición por el Progreso de la Enfermería, en la que se impliquen activamente todas aquellas organizaciones y colectivos  -colegios provinciales y consejos autonómicos, agrupaciones sindicales, sociedades científicas, foros y asociaciones profesionales, comunidad 2.0, estamentos docentes y facultades de enfermería, estudiantes, directivos... perdón si me dejo a alguno, que seguro que sí-  que deseen romper este frustrante y estéril estatus quo?

Supongo que son el desánimo y la impotencia lo que cohíbe algo que tantas veces, en tantos foros, a tanta gente, he escuchado desear hacer sin atreverse luego (salvo alguna  -aunque quizás algo frustrante-  excepción). Y quizás también una cierta ambigüedad entre quienes han optado por ser cabeza de ratón en vez de cola de león, quién sabe...

Sobre la 'codicia sanitaria' de los españoles y el copago

Es común atribuir, como uno de los factores fundamentales de in-sostenibilidad de nuestros servicios de salud, a la sobreutilización de los servicios sanitarios de proximidad, sobre todo las consultas de atención primaria. Aunque es cierto que los indicadores se están relajando, es claro que la frecuentación de dichos servicios en nuestro país es de las más altas dentro de la OCDE. Por ejemplo, el número medio de consultas médicas anuales por persona, que en 2003 era de 9.5, en 2006 se redujo a 8.1 y en 2009  -último año disponible-, a 7.5. Aun así, seguía siendo la quinta más alta entre los 34 países de la OCDE, sólo después de las 13.0 de Corea del Sur, las 12.0 de Hungría, las 11.2 de la República Checa y las 8.2 de Alemania, siempre según datos de la OCDE.

Lo normal es que se atribuyan estas tasas tan altas a la 'codicia asistencial' de los ciudadanos. Según esta tesis cuasi-oficial, los españoles seríamos unos viciosos sanitarios, incapaces de resistirnos ante una buena sala de espera atiborrada en el centro de salud. Pero las cosas no son tan simples. Ya he dicho en alguna ocasión que una de las explicaciones básicas a esta sobreutilización es el modelo asistencial de los cuidados de larga duración, especialmente  -aunque no sólo-  a ancianos: en España predomina el modelo informal, la asistencia en la comunidad, básicamente las familias, mientras que en muchos otros países predomina el modelo residencial, la asistencia en centros sociosanitarios. Fijaos en este gráfico (clicar para ampliar):

¿Qué países dije que sobrepasaban a España en la intensidad de utilización de las consultas médicas? Corea, Hungría, República Checa y Alemania. Pues bien, de entre los 24 países del gráfico, ordenados según su gasto en cuidados de media y larga estancia, España, ocupa el puesto 19º; Corea, el 21º; Hungría, el 22º; y la República Checa, el último, 24º; sólo Alemania ocupa un puesto menos de cola, pero aun así se trata  del 14º de 24. Es evidente que existe una correlación negativa entre gasto en cuidados asistenciales de media y larga estancia y utilización de los servicios sanitarios de proximidad.

Por si faltara algo, este artículo en el Journal of Health Services Research & Policy evidencia también la relación entre tipo de atención a la población anciana y utilización de servicios de proximidad, tanto de atención primaria como de urgencias hospitalarias, pero también de admisiones hospitalarias. Los ancianos mayores de 75 años cuidados en establecimientos residenciales utilizan mucho menos estos recursos que los cuidados en la comunidad.

España ha optado por un modelo de atención en la comunidad  -básicamente las familias-  a la población dependiente y ello conlleva necesariamente una mayor utilización de los servicios sanitarios, aunque nuestra crónica indigencia estadística haga muy difícil cuantificar exactamente qué proporción del fenómeno se explica por esta variable. Pero queda meridianamente claro que el problema no reside básicamente en la 'codicia asistencial' de los españoles y que las propuestas de establecer copagos como medida para moderar el consumo de recursos asistenciales parte, voluntaria o involuntariamente, de premisas erróneas.

Por una medicina (más) humanizada

En los Estados Unidos de América existe una prueba de admisión de los alumnos a las facultades de Medicina obligatoria para todas las facultades del país, o sea, de ámbito federal. Se llama Medical College Admission Test [MCAT] y a partir de 2015 va a cambiar de manera fundamental.

Tal y como lo leemos en MedPage Today, "el cambio significa que el MCAT dejará de centrarse exclusivamente en biología, física, estadística y química, para introducir preguntas sobre psicología, ética, estudios culturales o filosofía. El anuncio, hecho por la AMMC, que es quien gestiona la prueba, supone un cambio fundamental en el planteamiento sobre lo que supone ser un buen médico. En vez de  de formar médicos adiestrados para repetir como loros enfermedades y tratamientos con una sabiduría enciclopédica, la intención de esta nueva prueba de admisión es empezar a formar médicos capaces de mostrar empatía, comunicarse mejor y mejorar sus conductas en la cabecera de sus pacientes. Una encuesta reciente evidencia que la opinión pública tiene una gran confianza en los conocimientos y capacidades científicas de los médicos, pero siente que los médicos, con frecuencia, carecen de las competencias sociales básicas necesarias para conectar realmente con sus pacientes."


Bueno, pues parece en un paso en la buena dirección. Y como (casi) todo lo que anticipa yanquilandia, nos guste o no, acaba trascendiendo por estos lares, pues mejor que sean aspectos positivos. Falta nos hace un cambio en este sentido, que los programas formativos de Medicina recuerdan bastante a un parque jurásico híperbiologicista.


Se me ocurren algunos comentarios sobre el 'peligro' que representaría para la enfermería una universalización del 'humanismo' entre las profesiones sanitarias que rompiera el monopolio sobre lo 'holístico-humanista' del discurso enfermero y le obligara a poner el énfasis en otros aspectos diferenciales que reafirmaran conceptualmente su autonomía como profesión, pero me temo que queda fuera del alcance de esta entrada. Volveré sobre ello.

La mala reputación (corporativa)

Durante mucho tiempo se creía  -o se dio por hecho sin demasiado pensamiento, o las cosas han cambiado grandemente-  que los consumidores compraban productos por simpatía hacia las marcas; de hecho, las agencias publicitarias siempre se centraron en potenciar la marca, sin hacer mucho caso a la empresa que la fabricaba y distribuía. Pues bien, una reciente investigación de mercado, realizada en cuatro países bien diferentes (Estados Unidos, Reino Unido, China y Brasil) y comentada en un blog de Harvard Bussiness Review, muestra una realidad claramente diferente: a la gente, de manera creciente, le empieza a importar menos la marca que quién está detrás de la marca: "La empresa es como el padre del producto y solamente buenos padres pueden educar buenos hijos", en palabras de un entrevistado en el estudio.

Seguramente todos habremos rechazado algún producto, sin haberlo probado, únicamente por la empresa que lo fabrica y habremos indagado cuidadosamente en los producto de marca blanca para saber cuál es en realidad su fabricante.

Como consta en el facts sheet que se adjunta, un 70% de los consumidores entrevistados evita comprar un producto si no les gusta la empresa que está detrás del mismo; un 67% revisa las etiquetas de los productos para ver qué empresa es la que está detrás de ellos; y concluyen que un 60% del valor de mercado de cualquier empresa puede atribuirse a su reputación. Desde el otro lado, el de las empresas, nada menos que el 87% de sus ejecutivos creen que la reputación de la empresa es tan importante como la marca del producto.

La investigación aporta algunas conclusiones, de las que destaco tres:

• La marca corporativa es tan importante como la marca del producto.
• La reputación corporativa se identifica como la garantía pública de la calidad del producto.
• Cualquier desconexión entre la reputación corporativa y la del producto desencadena una brusca reacción del consumidor.

Son muchas las reflexiones que me sugiere esta investigación y no renuncio, ni a comentarlas más adelante, ni mucho menos a que lo hagáis a través de vuestros (deseados) comentarios. Pero hoy me voy a centrar en una de ellas: el 'producto enfermería'.

La mayoría de las enfermeras y algunos de quienes analizamos el sistema sanitario desde fuera estamos convencidos de que la compra de un 'producto enfermería' mucho mejor definido y dimensionado que hoy, por parte de los servicios de salud, podría aportar un plus de racionalidad asistencial y financiera al Sistema Nacional de Salud [SNS], colaborando de manera importante a su tan mentada y manida 'sostenibilidad'.

Pero el problema real es la 'venta' de la 'marca enfermería'. Y, si la investigación difundida en HBR tuviera razón, el problema sería aún más grave, dado que tendríamos que deducir que si una parte muy importante del valor de mercado de la 'marca enfermería' descansa en la reputación de la empresa que la 'vende', entonces tenemos todos un verdadero problema: el 'producto' enfermería y el SNS. Sólo un ejemplo, referido a la 'empresa' que supuestamente distribuye el producto o la marca 'enfermería'.


Hace un par de días, la valiosa iniciativa de Cuidando.es, 24h24p 2012, en la que modestamente contribuí también en esta edición, recogía 24 aportaciones, este año mucho más abiertas que el año pasado, cuando, si no recuerdo mal, participamos sólo blogueros. Uno de los autores de la iniciativa, Serafín Fernández, aparecía lujosamente hace sólo unos días en la revista del Consejo General de Enfermería [CGE], Enfermería Facultativa (p. 16), por lo que no se les puede adjudicar a priori animadversión hacia el CGE.

Y, sin embargo, al lado de profesionales independientes, en 24h24p aparecen representantes institucionales como el Director General del Consejo Internacional de Enfermería, la Directora Ejecutiva de la Asociación de Enfermeras de Ontario, la Consejera de Salud de la Junta de Andalucía, incluso el Presidente de la Organización Médica Colegial, pero no está el CGE, ningún representante oficial español de la profesión. ¿Podemos convertir la anécdota en categoría? Creo que sí, he hablado muchas (¿demasiadas?) veces del serio problema que tiene la profesión enfermera con su representación institucional corporativa, pero lo hago desde un mero enfoque consultor: si a mí  -que efectivamente trabajo como consultor, entre otras cosas, en estudios de mercado-  me pidieran que hiciera un estudio estratégico de la 'marca enfermería', sin duda concluiría que uno de los principales problemas que tiene (en realidad, a mi juicio, el más importante) tiene que ver con su deplorable liderazgo corporativo y los 'valores' que transmite sobre la 'marca'; y no me refiero, aunque sí en primer término, sólo a la representación colegial.

Si realmente en el SNS se apreciara que "solamente buenos padres pueden educar buenos hijos", Houston, tenemos un problema (de narices).

#24h24p: Por el mestizaje

Me encanta estar aquí, al igual que el año pasado, colaborando con los amigos de Cuidando.es en su iniciativa anual por la Visibilidad de los Cuidados. Me han pedido una aportación dentro del lema “trabajo en equipo” y aquí está: trata sobre el mestizaje y lo que alguna vez he llamado “enfermero-diversidad”.

Los equipos de trabajo asistenciales en los centros sanitarios están viviendo lentos, pero implacables, procesos de cambio, relacionados muy especialmente con la construcción de nuevos mapas profesionales que están redefiniendo las competencias, funciones y roles de cada componente y, por tanto, sus aportaciones a los resultados asistenciales y de la organización.

Si analizamos los sistemas más desarrollados a este respecto, podemos ver que una de sus condiciones (o resultados, nunca se sabe muy bien) es una notable diversificación de las estructuras profesionales enfermeras. Y desde numerosos ámbitos enfermeros se está alarmando acerca de las graves consecuencias desnaturalizadoras que dicho proceso está conllevando: la dilución del discurso y la visión y la mirada enfermeros, la medicinalización de la enfermería y su abandono del enfoque holístico o la descohesión interna que convierte a las enfermeras en peones fáciles de manipular, cada cual en su propia casilla sin ver más lejos.

Lo cierto es que, tanto desde el punto de vista de la visibilidad de la enfermería, como de la ampliación de las perspectivas de progreso de las enfermeras en sus carreras profesionales, esta diversificación está permitiendo buenos avances. Una de las principales razones es que la extraordinaria complejidad de los servicios de salud actuales ya no precisa únicamente perfiles generalistas bien delimitados, sino que cada vez necesita más soluciones ad hoc a nuevos problemas o a problemas enquistados que no se han podido resolver desde los enfoques burocrático-competenciales aún dominantes.

En mi blog y en muchos otros hay numerosas entradas donde se describen experiencias de todo tipo en cuanto a organización del trabajo y de los equipos asistenciales en atención primaria, en hospitales y en centros sociosanitarios, todas diferentes, muchas de ellas imaginativas y otras tan obvias que parece mentira que no se hayan ensayado antes. Estas experiencias están gozando de una notable visibilidad social, con reflejo en los medios de comunicación, y la enfermería está avanzando en la consecución de una imagen social más moderna, más competente e independiente, menos lastrada por sus orígenes. Y lo principal, sin duda, es que los médicos que participan en estos sistemas de organización del trabajo avanzados expresan claramente su preferencia por ellos: romper barreras de dominación es lo que tiene: libera tanto al oprimido como al opresor (que nos lo digan a los hombres).

Por eso, creo que el mestizaje es bueno. No importa tanto cómo me llaman, sino quién soy, qué aporto que sea mejor de lo que aportaba y, sobre todo, cómo y porqué lo hago. Por la visibilidad de los cuidados enfermeros y de las enfermeras, un saludo.

Hablando con los médicos

Desde que en 1967 el doctor Leonard Stein empezara hablar del 'juego médico-enfermera' [doctor-nurse game], al que ya me he referido en un par de ocasiones en el blog, hasta nuestros días, han transcurrido unos 45 años. A pesar de ello y de que es innegable un gran avance en la vía de la normalización de estas relaciones, parece evidente que siguen existiendo problemas de comunicación en los entornos clínicos entre médicos y enfermeras.

Médicos que no proporcionan toda la información relevante a las enfermeras o enfermeras que no se atreven a comentar con los médicos lo que perciben como errores de juicio clínico constituyen dos peligros muy serios para la seguridad de los pacientes, de ahí la existencia de algunos programas implementados para mejorar la comunicación dentro de los equipos asistenciales.

Algunas de las barreras comunicativas vienen de lejos, como la asunción médica de la existencia de una relación jerárquica natural o las diferentes culturas y lenguajes profesionales que existen entre ambos coletivos. Otros son más de nuestro tiempo, especialmente unas crecientes cargas de trabajo y la elevada fragmentación y movilidad interna del personal.

Hoy os presento un estudio australiano que creo interesante como recurso. Se trata de un artículo titulado How to talk to doctors – a guide for effective communication ['Cómo hablar a los médicos. Guía para una comunicación efectiva']. En él se analizan los contextos culturales y organizacionales que rodean al problema y se proporcionan algunas consideraciones prácticas sobre la manera de dirigirse a los médicos ante un problema concreto de un paciente concreto:

Nota.- ISBAR es un acrónimo de 'Introduction, Situation, Background, Assesment and Recomendation'. Ver la imagen al iniciode la entrada.

La Australian Commission on Safety and Quality in Health Care ha desarrollado una serie de recursos didácticos -lamentablemente sólo en inglés-  para apoyar los programas de mejora de la comunicación en los centros sanitarios.

La 'escala de valor' de los pacientes: un mapa conceptual

Unos investigadores británicos han conseguido sintetizar un mapa conceptual de las experiencias sobre la asistencia sanitaria que más importancia tienen para los usuarios (lo que en marketing normalmemnte se conoce como 'escala de valor'). Lo han difundido en un artículo titulado Which experiences of health care delivery matter to service users and why? A critical interpretive synthesis and conceptual map, publicado en la revista Health Services Research & Policy. Podéis ver el abstract y descargar el artículo aquí.

La metodología que han utilizado es mixta. La fase I consiste en una revisión hemerográfica con la metodología Critical Interpretive Synthesis de Dixon-Woods et al; la fase II es un análisis de algunos modelos conceptuales, como los de la Organización Mundial de la Salud o el Institute of Medicine estadounidense; y la fase III, dos paneles de expertos con representantes de asociaciones de pacientes, directivos sanitarios e investigadores clínicos y académicos (fase III).

El resultado es éste (clicar para agrandar):

Para poder entenderlo mejor, se caracteriza a los servicios de salud y su personal en tres dimensiones: a la  izquierda, sus características; en el centro, sus actuaciones y a la derecha, los resultados percibidos por los pacientes (si os fijáis sólo un poco, es el esquema clásico del histórico modelo de calidad de Avedis Donabedian: estructura, procesos, resultados).

El área de caracterización de los servicios  y el staff (estructura y procesos) sigue, de izquierda a derecha, el siguiente esquema: características subyacentes -> principios y objetivos -> conductas específicas.

Y el área de resultados de los pacientes sigue este otro esquema: sentimientos -> valores -> acciones.

Las etiquetas principales van en negrita, ya que representan las experiencias clave identificadas. Las etiquetas en azul son, en realidad, sinónimos o ejemplos que ayudan a clarificar a las principales.

En esta época de reafirmación del valor de todo aquello que ayude a humanizar la asistencia sanitaria y a sus proveedores, este tipo de esquemas puede ayudar a conceptualizar, desarrollar, programar y operativizar estrategias bien definidas evaluables, orientadas, en lugar de a instrumentales vaguedades voluntaristas, al corazón mismo de las expectativas y necesidades de los pacientes.

¿Sexismo o elitismo?: Sexismo y elitismo

Todos recordaremos el caso de la Clínica San Rafael de Cádiz, que en 2008 obligó a las enfermeras del centro a vestir uniforme con falda por encima de la rodilla, delantal y cofia, decisión que fue respaldada por el Tribunal Superior de Justicia de Andalucía y, finalmente, hace apenas unos meses, declarada ilegal por el Tribunal Supremo.

La noticia dio la vuelta al mundo, incluido un reportaje en Fox News (titulado "Actitud sexista? Un hospital español dice a sus enfermeras que sin falda, no hay incentivos") que, bajo la excusa del comportamiento sexista de la clínica, generó dos minutos y medio de deplorables comentarios machistas, incluidas fotos de enfermeras sexy con vestidos picantes y alusiones al papel de sanadoras sexuales de las enfermeras.

Por si le faltaba algo a nuestra fama planetaria, ya tenemos nada menos que un editorial en la prestigiosa revista Journal of Clinical Nursing. Aunque, aparentemente, el editorial se refiere más a los comentarios del reportaje de Fox News, que al dislate de la Clínica San Rafael, yo creo que no es así. Pero el comentario tiene su enjundia.

Afirma, con evidente razón, que los uniformes son todo, menos eróticos: "la minifalda parece más un vestido trapezoidal, apenas por encima de la rodilla, sobrio, pasado de moda y fuertemente anti-atractivo. Para añadir vergüenza al daño, está equipado con un delantal blanco y coronado con un 'gnomo de jardín' a modo de cofia de enfermera."

En su opinión  -y en la mía-, antes que resaltar la femineidad de las enfermeras lo que intentaba el disfraz de época, rescatado del franquismo mediante un insólito bucle espacio-temporal, era resaltar el papel social de la enfermera en la organización profesional de centro, una manera simbólica, pero muy eficaz dado la alta importancia que se concede a los uniformes, de evitar cualquier atisbo de confusión entre médicos y enfermeras y de evidenciar la subordinación de éstas  -modosas, vestidas más de camareras o doncellas, que de profesionales de la salud-  a aquéllos.

Ya semos un poco más famosos...

Médicos, Farmacéuticos, Veterinarios, Odontólogos y... Enfermería

No es la primera vez, ni será la última, que veo un titular como éste, en el que para el resto de las profesiones mencionadas se utilice el masculino genérico (Médicos, Farmacéuticos, Veterinarios y Odontólogos) y cuando el redactor llega a la profesión de enfermería... le suena mal enfermeros, pero no se atreve a poner enfermeras. Así que, resueltamente, pone enfermería, con lo cual, mientras que los demás queda claro que son personas físicas, las enfermeras parece que son personas jurídicas. ¿Por qué? ¿Tan difícil es poner enfermeras (o enfermeros)?

¿Lucha de clases o lógicas evolutivas?

El Ejército del Aire de los Estados Unidos de América ha aceptado legalmente el rol de las Certified Registered Nurse Anesthetist [CRNA, algo así como 'Enfermera Especialista en Anestesia']. En la Instrucción 44-102, de 20 de enero de 2012, de la que os pongo un enlace a estos contenidos, dice cosas como:

•  "La Anestesia es una especialidad reconocida de médicos y de enfermeras".

• "Tanto los médicos anestesistas como las CRNA son reconocidos como profesionales independientes dentro de sus respectivos ámbitos de ejercicio".
• "La Junta Directiva del establecimiento designará a un especialista en Anestesia (médico anestesista o CRNA) como Jefe de Anestesia, quien será responsable de dirigir la asistencia anestésica directa a los pacientes y de la supervisión clínica del Servicio de Anestesia del establecimiento".
• El Jefe de Anestesia deberá [...] ser el anestesista asignado al establecimiento más experimentado y clínicamente competente".

Y digo yo: ¿Tiene mucho sentido esto? Si hacen lo mismo, ¿por qué tienen que existir dos profesiones diferenciadas? ¿Se trata de una fase evolutiva y dentro de veinte a treinta años ya no exisitirán en los EEUU médicos anestesistas, sólo enfermeras anestesistas?

Yo creo que sí, que se trata de uno de esos estadíos evolutivos en que coinciden los disfuncionales neandertales y los mejor adaptados cromañones. Sobre todo por tratarse de quien se trata el reglamentador: el ejército de los EEUU, la institución que cuando acepta incorporar a colectivos diferenciados (negros, mujeres, homosexuales o, ahora, enfermeras de práctica avanzada) lo hace cuando más allá de los muros de los cuarteles ya se trata de una realidad social plenamente aceptada e integrada.

Y esto vale tanto para tirios como para troyanos:

•  Para tirios (enfermeras): aunque la voluntad y el ardor guerrero sean poderosos, mientras que la sociedad no asuma plenamente la funcionalidad de los nuevos desarrollos que se proponen, no existirá  un sustrato firme para crecer.

• Para troyanos (médicos): pero cuando el medio social asume la nueva racionalidad, nadie puede poner puertas al campo. Sólo tratar proactivamente de adaptarse en nuevos nichos de un ecosistema que ha cambiado ante nuestros ojos, pero no hemos podido (o querido) verlo y admitirlo.

PS.- Y, reflexionando ahora en plan provinciano, mientras tanto la Organización Médica Colegial tira de las cuotas de sus colegiados para impugnar judicialmente, de manera sistemática, cada reglamentación que pueda suponer (o simplemente parecer) un pequeño avance para la enfermería. Eso sí, palmando siempre: nunca ha ganado ni un recurso, como le ha vuelto a suceder ahora con la impugnación del programa formativo de la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria... y antes de la de Enfermería Geriátrica... y de la de Enfermería del Trabajo... y contra el diagnóstico de enfermería... ¡Ah! Y puestos ya de paso y por el mismo precio, contra el diagnóstico de fisioterapia, etc...

No siempre se trata de ahorrar costes

Muchas enfermeras a las que leo o con quienes converso tienden a quejarse de que, cuando desde los servicios de salud se habla de traspasar a las enfermeras funciones que hasta entonces eran médicas, en realidad de lo que se trata es de encontrar mano de obra más barata: una enfermera cobra mucho menos que un médico, así que más trabajo enfermero =  menos costes directos.

En mi monografía que da título a este blog pongo en tela de juicio esta percepción, entre otras cosas porque, si bien está más que demostrado que cuando se produce este tipo de trasvases, por lo general la calidad no disminuye (o mejora) y la satisfacción de los pacientes aumenta, no necesariamente disminuyen los costes. Un ejemplo claro son las consultas de enfermería; mientras que un médico de un centro de salud atiende normalmente a más de 50 pacientes por jornada de consulta, una enfermera suele atender menos de la mitad, con lo cual el coste de una consulta de enfermería (que antes realizaba un médico porque estas simplemente no existían) puede llegar a ser un 30% superior al de una consulta médica. Otra cosa son los resultados en salud y los costes futuros que un buen seguimiento de pacientes crónicos pluripatológicos en las consultas de enfermería permite ahorrar, pero no nos referimos ahora a estas consideraciones.

Demos otra vuelta de tuerca a esta curiosa relación entre costes y calidad: según leo en un diario digital, un hospital de Filadelfia, el Hospital Universitario Hahnemann, está inmerso en  pleno proceso para sustituir a todas las auxiliares de enfermería por enfermeras tituladas, un recurso mucho más costoso, ya que una enfermera gana entre 35 y 50 dólares por hora y una auxiliar, 25. Hay que tener en cuenta algo muy importante, que se trata de un hospital privado cuyos presupuestos de funcionamiento (y beneficios empresariales) provienen básicamente de su facturación a las aseguradoras que le remiten pacientes. Podría pensarse, en principio, que al dotarse de una estructura de costes enfermeros directos sensiblemente más gravosa, deberían incrementarse las tarifas facturadas a las aseguradoras. Pero no puede ser así: si lo hicieran, dejarían de recibir pacientes enviados por aquéllas, que buscarían opciones más económicas.

La apuesta, en realidad, es mejorar la facturación mediante un incremento significativo en el número de pacientes admitidos, compitiendo no en materia de costes, sino de calidad asistencial y satisfacción de los clientes. El objetivo es que, a igualdad de tarifas, las aseguradoras, espoleadas por unos asegurados más satisfechos, prefieran enviar pacientes al Hospital Universitario Hanneman en vez de a los otros. Es una apuesta puramente empresarial que puede salir bien o mal, algo que comprobaremos, en todo caso, dentro de algunos años.

Otro aspecto interesante tiene que ver con las enfermeras que si bien, por un lado, van a pasar de llevar cinco o seis pacientes (con la ayuda de las auxiliares, que llevan 10 cada una) a llevar sólo tres o cuatro, van a tener, por otro lado, que asumir las tareas, digamos más domésticas, que hasta ahora realiza el personal auxiliar. ¿Van a aceptarlo así como así? Según el testimonio de alguna enfermera que ha participado en el pilotaje, sin problemas: todo lo que hacen son cuidados enfermeros y a veces estas tareas más domésticas te permiten detectar complicaciones antes de que eclosionen.

Otro problema va a ser el de atraer suficientes enfermeras tituladas en un país donde existe un déficit crónico de profesionales. Un factor que juega a favor es que el hospital posee la acreditación como 'hospital imán' [magnet hospital], concedida por el American Nurses Credentialing Center, fundado por las principales asociaciones de enfermería del país, a aquellos centros de excelencia en cuanto a la atracción y fidelización de las enfermeras tituladas, básicamente a través de una mejores condiciones de trabajo y un mayor respeto por la autonomía profesional de las enfermeras.

Yo no sé si funcionará bien o no, ni desde el punto de vista comercial, ni de los resultados asistenciales, ni de la satisfacción de los pacientes. Quizás porque tengo en alto valor la rentabilidad del trabajo asistencial del personal auxiliar de enfermería. Pero lo que sí me ha gustado es una idea, probablemente no muy novedosa (perdón por mi ignorancia en aspectos organizativos tan concretos), pero sí muy interesante: el handoff al que me refería hace apenas unos días, es decir, la información sobre los pacientes que se transmiten las enfermeras en el cambio de turno, en lugar de realizarse en el confortable y opaco control de enfermería se realizará a los pies de la cama de cada uno de ellos, de manera que: a) el paciente se sienta bien informado; b) las enfermeras estén seguras de que el paciente se siente bien informado; y c) que el paciente pueda confirmar, aclarar o incluso negar la información que pasa de enfermera a enfermera, empezando a funcionar como agente activo en la prevención de errores asistenciales. Pero para ello, evidentemente, hacen falta más plantillas de personal titulado.

Lo que, en cualquier caso, sí es cierto es que en estos momentos la variable 'calidad' ha pasado a ser una variable dependiente en la ecuación para cuadrar la 'sostenibilidad' del sistema; ya no hay políticas activas de calidad que no sean de tipo micro (lo que los profesionales  podáis hacer en vuestro día a día, pero sin apoyo de la organización). Y aun en el caso de que se demostrara que a corto y medio plazo este tipo de medidas, a priori más costosas, producen ahorros reales por reducción de los efectos adversos (rehospitalización, enfermedades nosocomiales y yatrogenia, frecuentación de las urgencias, errores clínicos, incluso costes de las demandas judiciales), da igual: también las variables 'medio' y 'largo plazo' han pasado a ser variables dependientes.

PS.- Para poder leer ideas interesantes sobre la dicotomía calidad-costes, recomiendo  -aunque no esté plenamente de acuerdo con sus contenidos-  leer el reciente e interesante artículo de mi admirado amigo José Ramón Repullo, titulado "Preservar la calidad asistencial del SNS en tiempos de crisis".

Más sobre el 'caso' Amanda Trujillo

Hablaba hace unos días de la historia de Amanda Trujillo, enfermera estadounidense a quien despidieron de su hospital y abrieron un expediente en su 'colegio profesional' por informar a un paciente de una intervención quirúrgica a la que iba a ser sometido y de la que no había sido informado, así como ofrecer otras alternativas asistenciales, entre ellas los cuidados paliativos en un centro para pacientes terminales.

En mi entrada, me limitaba a exponer los hechos según los contaba la propia interesada, ya que el hospital se niega a realizar cualquier tipo de aclaración o una descripción alternativa de los hechos, alegando que no forma parte de su política discutir en abierto sobre problemas con sus empleados. Personalmente, estoy convencido de que se trata de una represalia contra una enfermera por interferir en una decisión del médico del paciente, y también de que si hubiera sido otro médico el que lo hubiera hecho, las consecuencias, de haberlas, no serían tan dramáticas. En cierto modo, como se ha presentado en general, un caso de mobbing o acoso laboral.

Una vez dicho esto, creo que las asociaciones enfermeras y las redes sociales enfermeras norteamericanas que han hecho bandera de Amanda no harían bien si se limitaran a poner este hecho de manifiesto, ya que es discutible si la actuación de la enfermera fue la más adecuada para las circunstancias concretas del caso y sería bueno, tanto si lo fue como si no, extraer conclusiones que mejoren la asistencia al paciente y la seguridad de las propias enfermeras. Que el consejo sanitario y la educación forme parte de las funciones de una enfermera está fuera de toda duda, pero que la actuación de la enfermera haya sido la mejor para el paciente y para el equipo asistencial (y para la propia Amanda) resulta ya más dudoso, al menos para mí. Es posible que las circunstancias concretas (nocturnidad y alevosía) dejaran poco margen de acción para detener lo que parecía un evidente disparate, pero hay elementos poco razonables en el curso de acción de Amanda.

Resulta difícil de creer, como afirman los defensores de la enfermera, que estuviera programada para el día siguiente una operación delicada (hay quien dice que un trasplante de hígado, lo cual es una estupidez, porque los transplantes no son cirugía programada a no ser que el órgano proceda de un donante vivo) y el paciente no hubiera sido informado, no ya de los detalles de la intervención, sino del hecho mismo de que iba a pasar por quirófano. De ser cierto, al que habría que exigir cuentas, incluso penales, sería al responsable de solicitar y obtener el consentimiento informado, ya que evidentemente no lo hizo.

En todo caso, como siempre hay que escuchar a todas las partes, os dejo (lamentablemente sólo en inglés) una interesante entrada en el blog de un médico estadounidense. Además de una excelente verborrea (a su lado yo soy un aficionado...), lo curioso de la entrada es que empieza dando argumentos, compartibles o no, pero sensatos en muchos casos, pero según escribe se la va calentando la boca y empieza a realizar generalizaciones sobre la enfermería en las que se trasluce lo que en su momento denominé trastorno obsesivo compulsivo [TOC] de los galenos cuando se agita el pañuelo rojo de la enfermería y las enfermeras. Ello incluye acusaciones a la enfermera de ser un 'ángel de la muerte', entre otras lindezas.

Ahora bien, lo que resulta muy interesante e ilustrativo es el debate que sigue a la entrada, con 87 comentarios hasta la fecha, la gran mayoría de enfermeras, todos ellos respondidos puntualmente por el doctor Simpson, dando lugar a un diálogo muy curioso en el que puede apreciarse cómo van modificándose las posiciones, especialmente las de 'Doc'.

David Cameron sí se preocupa por los cuidados de enfermería

Hace unos 10 meses, en la entrada del 1 de abril de 2011 titulada 'la sala de enfermería productiva', hice referencia a unos documentos del NHS inglés editados bajo el lema 'liberando tiempo para cuidar', en los que se introducía una serie de proyectos destinados a validar innovaciones que hicieran de las salas de enfermería hospitalarias lugares más eficientes y productivos. En aquella entrada tenéis los enlaces oportunos.

Hace casi un mes (y de verdad que no he tenido tiempo para comentarlo antes), una nota de prensa del Departament of Health británico recogía las siguientes palabras, nada menos que del primer ministro, David Cameron:

“We know the vast majority of patients are very happy with the care provided by the NHS. But we have heard recently that in some hospitals patients are not provided with the level care or respect they deserve and I am absolutely appalled by this. If we want dignity and respect, we need to focus on nurses and the care they deliver. The whole approach to caring in this country needs to be reset.  And it needs to start with this simple fact.  Caring for patients is what nurses do. Everything else comes second.”

 ["Sabemos que la inmensa mayoría de los pacientes están muy contentos con los cuidados prestados por el NHS. Pero hemos oído recientemente que en algunos hospitales los pacientes no son atendidos con el nivel de cuidados o respeto que se merecen y estoy absolutamente horrorizado por ello. Si queremos dignidad y respeto, necesitamos centrarnos en las enfermeras y en los cuidados que prestan. Los planteamientos sobre los cuidados en este país tienen que ser reseteados por completo. Y debe empezar con este simple hecho. Cuidar a los pacientes es lo que las enfermeras hacen. Todo lo demás queda en segundo plano."]

Aunque ya sin entrecomillado, la nota de prensa añade que "en lugar de papeleo no esencial y otras actividades innecesarias, las enfermeras podrán realizar rondas periódicas que aseguren que cada hora podrán comprobar que cada paciente está cómodo". Lógicamente, se trata de una propuesta entre muchas otras, pero hoy me quiero centrar en esta.

Unos días más tarde, Jocelyn Cornwell, en su blog en King's Fund celebraba la iniciativa, sugería que debería ser evaluada cuidadosamente, pero recordaba que la experiencia norteamericana al respecto había demostrado que las rondas horarias mejoraban la satisfacción y seguridad de los pacientes (disminuían las caídas camino del baño, por ejemplo, así como las úlceras por presión) y que también aumentaban la satisfacción laboral de las enfermeras, liberándolas de la tiranía de la 'luz roja' en las puertas de las habitaciones y optimizando su tiempo de trabajo.

Ya existen algunos centros británicos que están implementando la medida, tanto públicos, como privados, por ejemplo el hospital de BUPA (la matriz británica de la compañía española Sanitas) en Cromwell.

También es cierto que parecen existir ciertas evidencias de que se trata de una actividad difícil de mantener en el tiempo y que, por tanto, requiere un adecuado tratamiento por parte de las estructuras directivas de enfermería de los centros.

Yo no sé si este tipo de iniciativas podrían ser útiles aquí o, incluso, si se trata de una actividad ya implementada en algún hospital español. Quienes seguro que sí lo sabéis quienes trabajáis a pie de cama en nuestros hospitales. Y me gustaría conocer esas opiniones.

¡Es la seguridad de los pacientes, estúpidos!

Traje ayer a colación en el blog el caso de Amanda Trujillo, la enfermera represaliada por informar a un paciente sobre un procedimiento quirúrgico programado para el día siguiente, del cual sus médicos no le habían informado. Más allá de la polvareda levantada, probablemente con bastante parte de razón, en la blogosfera enfermera norteamericana, que lo ha diagnosticado como un claro ejemplo de menosprecio a la enfermería como profesión y a las enfermeras como profesionales, de prepotencia médica y de acoso laboral por parte del centro hospitalario, creo que es conveniente reflexionar sobre algunos aspectos esenciales. Tres, en concreto:

•  En primer lugar, que las represalias contra los profesionales que denuncian malas prácticas asistenciales generan un ambiente de miedo que, si bien consigue que no trasciendan hacia el exterior, sólo consigue impedir que las tasas de 'eventos adversos' derivados de los errores asistenciales no sólo no desciendan, sino que  vayan en aumento. Todos los estudios retrospectivos (revisión de historias clínicas) encuentran unos porcentajes de eventos adversos alarmantes, entre el 15% y el 40% de las historias analizadas. Uno de los más recientes es éste del NEJM. Y el más (re)conocido, el del Institute of Medicine del año 2000, titulado "errar es humano", del que os dejo aquí el resumen, y que cifra en 98.000 las muertes al año, sólo en los EEUU, por errores asistenciales hospitalarios. En españa, tenemos los informes APEAS (atención primaria) y ENEAS (hospitales), que tampoco son como para tirar cohetes.

• El segundo es el especial papel que desempeña la enfermería en la detección de eventos adversos (potenciales  y reales). Un reciente informe del Inspector General del 'Ministerio de Sanidad' de los EEUU cifra en un 86% la tasa de incidentes asistenciales no reportados; pero las enfermeras son el colectivo profesional que más incidentes descubre e informa, nada menos que el 70% del total.

• Y el tercero, que la falta de comunicación entre los distintos miembros de los equipos asistenciales, muy especialmente entre médicos y enfermeras, impide la transmisión de información crítica para la seguridad de los pacientes y la calidad de los servicios. Es lo que, tomando el término prestado de las telecomunicaciones, se denomina en el mundo anglosajón  handoff, un intercambio de información que básicamente descansa en las habilidades de comunicación de los diferentes profesionales, pero sobre todo en las actitudes cooperativas que, como miembros de equipos asistenciales multidisciplinarios, desarrollen sus componentes. Es evidente que estas actitudes tienen mucho que ver con las dinámicas organizacionales, los protocolos (evaluados) de actuación y la existencia de liderazgos adecuados.

Pero no es menos cierto que estas actitudes emergen a partir de culturas profesionales muy arraigadas. Las raíces afectivas y valorativas de estas culturas parecen ubicarse en el sistema límbico, donde se gobiernan las emociones, y pueden llegar a bloquear el cortex prefrontal, que dirige las actividades cerebrales más complejas, la adecuación de los comportamientos sociales y la capacidad para convivir en grupos humanos respetando reglas de convivencia. De ahí que, pese a su evidente carga de disfuncionalidad y los riesgos efectivos que conlleva, los problemas en el handoff están bastante generalizados, son difíciles de erradicar y sólo pueden evitarse con políticas claras en todos estos niveles organizacionales (clicar para agrandar):