No siempre se trata de ahorrar costes

Muchas enfermeras a las que leo o con quienes converso tienden a quejarse de que, cuando desde los servicios de salud se habla de traspasar a las enfermeras funciones que hasta entonces eran médicas, en realidad de lo que se trata es de encontrar mano de obra más barata: una enfermera cobra mucho menos que un médico, así que más trabajo enfermero =  menos costes directos.

En mi monografía que da título a este blog pongo en tela de juicio esta percepción, entre otras cosas porque, si bien está más que demostrado que cuando se produce este tipo de trasvases, por lo general la calidad no disminuye (o mejora) y la satisfacción de los pacientes aumenta, no necesariamente disminuyen los costes. Un ejemplo claro son las consultas de enfermería; mientras que un médico de un centro de salud atiende normalmente a más de 50 pacientes por jornada de consulta, una enfermera suele atender menos de la mitad, con lo cual el coste de una consulta de enfermería (que antes realizaba un médico porque estas simplemente no existían) puede llegar a ser un 30% superior al de una consulta médica. Otra cosa son los resultados en salud y los costes futuros que un buen seguimiento de pacientes crónicos pluripatológicos en las consultas de enfermería permite ahorrar, pero no nos referimos ahora a estas consideraciones.

Demos otra vuelta de tuerca a esta curiosa relación entre costes y calidad: según leo en un diario digital, un hospital de Filadelfia, el Hospital Universitario Hahnemann, está inmerso en  pleno proceso para sustituir a todas las auxiliares de enfermería por enfermeras tituladas, un recurso mucho más costoso, ya que una enfermera gana entre 35 y 50 dólares por hora y una auxiliar, 25. Hay que tener en cuenta algo muy importante, que se trata de un hospital privado cuyos presupuestos de funcionamiento (y beneficios empresariales) provienen básicamente de su facturación a las aseguradoras que le remiten pacientes. Podría pensarse, en principio, que al dotarse de una estructura de costes enfermeros directos sensiblemente más gravosa, deberían incrementarse las tarifas facturadas a las aseguradoras. Pero no puede ser así: si lo hicieran, dejarían de recibir pacientes enviados por aquéllas, que buscarían opciones más económicas.

La apuesta, en realidad, es mejorar la facturación mediante un incremento significativo en el número de pacientes admitidos, compitiendo no en materia de costes, sino de calidad asistencial y satisfacción de los clientes. El objetivo es que, a igualdad de tarifas, las aseguradoras, espoleadas por unos asegurados más satisfechos, prefieran enviar pacientes al Hospital Universitario Hanneman en vez de a los otros. Es una apuesta puramente empresarial que puede salir bien o mal, algo que comprobaremos, en todo caso, dentro de algunos años.

Otro aspecto interesante tiene que ver con las enfermeras que si bien, por un lado, van a pasar de llevar cinco o seis pacientes (con la ayuda de las auxiliares, que llevan 10 cada una) a llevar sólo tres o cuatro, van a tener, por otro lado, que asumir las tareas, digamos más domésticas, que hasta ahora realiza el personal auxiliar. ¿Van a aceptarlo así como así? Según el testimonio de alguna enfermera que ha participado en el pilotaje, sin problemas: todo lo que hacen son cuidados enfermeros y a veces estas tareas más domésticas te permiten detectar complicaciones antes de que eclosionen.

Otro problema va a ser el de atraer suficientes enfermeras tituladas en un país donde existe un déficit crónico de profesionales. Un factor que juega a favor es que el hospital posee la acreditación como 'hospital imán' [magnet hospital], concedida por el American Nurses Credentialing Center, fundado por las principales asociaciones de enfermería del país, a aquellos centros de excelencia en cuanto a la atracción y fidelización de las enfermeras tituladas, básicamente a través de una mejores condiciones de trabajo y un mayor respeto por la autonomía profesional de las enfermeras.

Yo no sé si funcionará bien o no, ni desde el punto de vista comercial, ni de los resultados asistenciales, ni de la satisfacción de los pacientes. Quizás porque tengo en alto valor la rentabilidad del trabajo asistencial del personal auxiliar de enfermería. Pero lo que sí me ha gustado es una idea, probablemente no muy novedosa (perdón por mi ignorancia en aspectos organizativos tan concretos), pero sí muy interesante: el handoff al que me refería hace apenas unos días, es decir, la información sobre los pacientes que se transmiten las enfermeras en el cambio de turno, en lugar de realizarse en el confortable y opaco control de enfermería se realizará a los pies de la cama de cada uno de ellos, de manera que: a) el paciente se sienta bien informado; b) las enfermeras estén seguras de que el paciente se siente bien informado; y c) que el paciente pueda confirmar, aclarar o incluso negar la información que pasa de enfermera a enfermera, empezando a funcionar como agente activo en la prevención de errores asistenciales. Pero para ello, evidentemente, hacen falta más plantillas de personal titulado.

Lo que, en cualquier caso, sí es cierto es que en estos momentos la variable 'calidad' ha pasado a ser una variable dependiente en la ecuación para cuadrar la 'sostenibilidad' del sistema; ya no hay políticas activas de calidad que no sean de tipo micro (lo que los profesionales  podáis hacer en vuestro día a día, pero sin apoyo de la organización). Y aun en el caso de que se demostrara que a corto y medio plazo este tipo de medidas, a priori más costosas, producen ahorros reales por reducción de los efectos adversos (rehospitalización, enfermedades nosocomiales y yatrogenia, frecuentación de las urgencias, errores clínicos, incluso costes de las demandas judiciales), da igual: también las variables 'medio' y 'largo plazo' han pasado a ser variables dependientes.

PS.- Para poder leer ideas interesantes sobre la dicotomía calidad-costes, recomiendo  -aunque no esté plenamente de acuerdo con sus contenidos-  leer el reciente e interesante artículo de mi admirado amigo José Ramón Repullo, titulado "Preservar la calidad asistencial del SNS en tiempos de crisis".