Lecturas de verano: (y 6) Ensayo sobre la ceguera

Naturalmente, aunque no lo parezca por las cinco anteriores entradas sobre mis lecturas de verano, la inmensa mayor parte de todo lo que he leído durante mis vacaciones ha sido literatura (claro que habrá quien no esté de acuerdo con esta última afirmación, dado que lo primero que me metí entre pecho y espalda fueron los dos últimos tomos de la trilogía Millenium: no es 'buena literatura', probablemente, pero sí una lectura extremadamente adictiva).

Para purgar mis mundamos pecados, he terminado las vacaciones con un libro de terror, quizá el más terrorífico que he leído en mi vida después de It, de Stephen King. Claro que It sí es de un autor clásico de "libros de terror" y el que acabo de leer es del ausente y añorado José Saramago. El estremecedor libro al que me refiero se llama Ensayo sobre la ceguera y este es su argumento: "Un hombre parado ante un semáforo en rojo se queda ciego súbitamente. Es el primer paso de una 'ceguera blanca' que se expande de manera fulminante. Internados en cuarentena o perdidos en la ciudad, los ciegos tendrán que enfrentarse con lo que existe de más primitivo en la naturaleza humana: la voluntad de sobrevivir a cualquier precio" (así resume la editorial, en su contraportada, el argumento del libro).

Y leo en las páginas 379-380, con el peculiar estilo de su autor: No sé cómo vamos a sobrevivir si el calor aprieta, toda esa basura pudriéndose por ahí, los animales muertos, quizá también personas, debe de haber gente muerta en las casas, lo malo es que no estemos organizados, debería haber una organización en cada casa, en cada calle, en cada barrio, Un gobierno, dijo la mujer, Una organización, el cuerpo también es un sistema organizado, la muerte no es más que el efecto de una desorganización, Y cómo podría organizarse una sociedad de ciegos para que viva, Organizándose, organizarse ya es, en cierto modo, tener ojos.

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PS.- Quiero agradecer a la revista ENE de enfermería y, personalmente, a Andoni Carrión, la entrevista que incluyen en su número monográfico sobre enfermería 2.0 con el modesto autor de este blog, en la apreciada compañía de muy ilustres blogueros. Todos, menos yo, enfermeras o enfermeros. Un honor.

Lecturas de verano: (5) "Y tú te has convertido en esa enfermera angustiada"

Imagina la escena. Te diriges a un cambio de turno en un bullicioso servicio de urgencias para asumir tus funciones como enfermera al mando. Tus preocupaciones principales tienen que ver con la seguridad, gestión y atención generales del servicio, sus pacientes y su staff. A veces,  sin embargo, tienes la sensación de que tu verdadera función es vigilar el sistema de seguimiento [tracking system] y asegurarte de que nadie permanece en el departamento de urgencias por encima del objetivo de 4 horas.

No hace mucho tiempo, cuando un médico preguntaba por las estadísticas vitales de un paciente habrías escuchado a la enfermera de urgencias responder: "Tensión 120/60, Saturación 100%, Pulso 60". Hoy la escucharías decir: "3 horas y 40 minutos, doctor, y no tiene buena pinta la situación de las camas del hospital. ¿Traslado o a casa?"

Ya no tenemos tiempo para establecer una relación terapéutica decente con el paciente o para usar el 'sexto sentido clínico' y explorar exactamente qué es lo que va mal con el  paciente cuando la enfermera dice: "No sé que es lo que va mal, pero algo no va bien". El hospital está lleno, sin una sola cama disponible, y algunos de los pacientes más enfermos están en 3 horas y 40 minutos sin destino de salida. Tienes 20 minutos para encontrar un sitio: Para todos ellos.

Los gestores también están pendientes del sistema de seguimiento, al igual que los responsables de unidad y los principales servicios de destino. Todos los cuales te empiezan a llamar para preguntarte qué planes tienes. Empiezas a agobiarte, así que empiezas a agobiar a los médicos sobre sus propios planes; entonces, ellos empiezan a llamar a rayos y al laboratorio y los agobian, todo lo cual, a su vez, produce una larga lista de tareas con las que agobiar a las enfermeras.

Ahora tienes un servicio al rojo vivo: teléfonos sonando, gente gritando, ordenadores parpadeando, ambulancias llegando sin cesar, familiares desesperados por tener información y gente intentando parecer más enfermos que los otros para ser atendidos antes. Y lo que es peor, existe una posibilidad real de incumplir la regla de las cuatro horas y eso será culpa tuya.

Un administrativo llama para preguntarte porqué un niño enfermo está aún en urgencias cuando ya le ha sido asignada una cama libre. En ese momento, algo por encima de ti parece estallar. Un médico experimentado, que escucha la conversación, te arrebata el teléfono y responde a la llamada diciendo a voces que él tomará la decisión de cuándo trasladar al niño y que él hablará con los desesperados padres sobre todo lo que necesitan saber antes de que pueda ser trasladado con seguridad. Cuelga de un golpe el teléfono delante de una asombrada sala, se gira hacia tí y te dice furioso:

"Aún soy yo quien cuida de mis pacientes y no me precipitaré con ninguna toma de decisiones que pueda ser peligrosa. Mis pacientes y su atención son mi máxima prioridad, no la estúpida pantalla de tu ordenador".

Te quedas parada, todo el mundo se queda parado, tratando de entender lo que ha pasado. El médico ha hecho lo que tú deberías haber hecho. Deberías haber dado la cara por tu paciente; deberías haber puesto el cuidado de tu paciente por encima de todo. Deberías haberles dejado tiempo para recuperarse antes de despacharlos en las camillas hacia sus plantas o llevarles a empujones a vestirse y a sus coches. Deberías tener tiempo para prepararles una taza de te antes de que se vayan. Deberías calmar sus nervios crispados y asegurarte de que llevan encima las llaves de su casa y de que dispondrán de comida y compañía cuando lleguen a ella. Deberías comprobar que no existen  riesgos en el alta. Deberías asegurarte de que están limpios y no manchados de sangre, de que no tienen dolores y de que tienen arregladas sus citas de seguimiento.

Esto es lo que deberías hacer. Eres una enfermera.

En esos breves segundos de arrebato te das cuenta de en qué te has convertido: Alguien que ha dejado de hacer algo para hacer todo lo contrario [poacher turned game keeper]. Te han golpeado en la cabeza con tu propia integridad y existe una conciencia culpable detrás de tus heridas.

¿Te avergüenza en qué te has convertido? La literatura reciente sobre enfermería dice que las enfermeras están experimentando una 'angustia moral' [moral distress]. Y tú te has convertido en esa enfermera angustiada.

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Traducción libre de Integrity in health care: a nurse's history, por Karen Sanders, enfermera senior en el hospital inglés North Bristol. Forma parte de una serie de relatos editados por el King's Fund, una fundación independiente británica, bajo el título genérico de Staff stories.

Lecturas de verano: (4) Enfermería de Práctica Avanzada

A finales de julio, la revista Nursing Economics anticipaba un documento, a publicar en su próximo número, de sus Continuing Nursing Education Series, en el que se realiza una exahustiva recopilación y actualización de los estudios que evalúan los resultados  -según diferentes variables generales (salud, eficacia, satisfacción, costes...) y específicas (control de glucosa o de lípidos, visitas a urgencias, rehospitalización...)-  de las enfermeras de práctica avanzada [EPA] comparados con los obtenidos por los médicos. El título del documento es Advanced Practice Nurse Outcomes 1990-2008: A Systematic Review y podéis encontrarlo aquí.

Se trata de un estudio muy riguroso metodológicamente, realizado por las universidades Johns Hopkins y de Maryland, ambas en Baltimore, EEUU. Es una revisión sistemática de la literatura científica con una muestra exigentemente filtrada de 107 estudios donde se comparan los resultados de cuatro grupos de EPA (nurse practitioners [NP], clinical nurse specialists [CNS], certified nurse-midwives [CNM], y certified registered nurse anesthetists [CRNA]) con los de médicos en un numeroso grupo de indicadores de muy diversa índole, como ya he señalado antes.

Aunque este tipo de estudios son ya clásicos, estamos ante una actualización que, aunque demasiado centrada en los EEUU  -como casi todas-, aporta un excelente nivel de detalle, al tiempo que un amplio espectro de análisis y una actualización hemerográfica insustituible. Como siempre suele suceder, las conclusiones apuntan a que, allí donde se planifica y adiestra cuidadosamente al personal, en general los resultados enfermeros no son peores y pueden ser mejores que los médicos en muchas actividades clínicas.

Reflexión: La cooperación, y no la pugna por espacios reservados; los desarrollos en clave local para dar respuesta a problemas específicos y relevantes; y la capacidad de aprendizaje en red sobre experiencias bien evaluadas son, a mi juicio, tres aspectos muy importantes para tratar de dar respuesta a los retos asistenciales y económicos clave de los servicios de salud.


Espero que a algunos os resulte útil. Si queréis poneros en antecedentes sobre este tipo de estudios antes de hincarle el diente a éste, en Enfermería frente al espejo: Mitos y realidades, más concretamente en las páginas 20 y 21, realicé una actualización de síntesis hasta mediados de 2010. Donde sí podéis encontrar mucha información sobre EPA es en el blog Enfermería de Práctica Avanzada 2.0 de David.

Lecturas de verano: (3) ¿Se están adaptando las revistas técnicas a los nuevos tiempos?

Una de las noticias más impactantes de este verano fue la debacle y cierre del tabloide británico News of the World, propiedad del magnate ultraconservador Rupert Murdoch (a quien incluí en una entrada del blog del día 20 de julio que tenía el elocuente título de 'los putos amos del mundo'). Durante mis vacaciones cayó en mis manos un curioso editorial de The Journal of the Royal Society of Medicine con el elocuente título de "¿Cuándo les llegará el momento 'News of the World' a las revistas médicas?". En realidad, el título era puro marketing, pero el contenido plantea alguna cuestión que me pasó por la cabeza más de una vez.

Dice el editorialista que, mientras que "los tabloides dan a sus lectores lo que estos desean", las revistas médicas (quizás podría extenderse a otros ámbitos de las ciencias de la salud, como la enfermería) "han seguido una agenda diametralmente opuesta, ignorando los deseos de sus lectores (...) Han preferido complacer los caprichos de sus editores y seguir un código no escrito de la publicacion científica que valora lo inescrutable y lo oscuro. El número de revistas que se proponen prioritariamente satisfacer las necesidades de sus lectores es pequeño (...) El reto para las revistas médicas es más complejo, dado que tienden a predominar las necesidades de los autores"-

En un momento de gran competitividad e inflación de títulos (más de 16.000 revistas científicas), en un mercado dominado por cuatro o cinco grandes editoras/plataformas (SAGE, Blackwell-Wiley, Elsevier, Science Direct...) que han acabado con la independencia editora de la inmensa mayoría de las sociedades científicas que crearon y ampararon las publicaciones y en el que la inmensa mayoría de los suscriptores son institucionales (cautivos, por tanto, en buena medida), la colisión entre los dos principales indicadores cuantitativos, el número de suscripciones (los lectores) y el factor de impacto (los editores y autores), es evidente y por lo que podemos ver la orientación estratégica actual consiste en optimizar el factor de impacto, es decir, orientar los contenidos hacia los autores y no hacia los lectores. Probablemente por eso, por la cautividad de los suscriptores institucionales.

Personalmente, como lector sin acceso a estas suscripciones institucionales y suscriptor particular muy selectivo  -a la fuerza ahorcan-, añadiría como agravante las políticas comerciales, que van desde las ediciones copyleft o open access, con contenidos plenamente accesibles, hasta el extremo contrario, todos los contenidos restringidos a suscriptores o en pay per download, que es lo más generalizado. Dentro del más selectivo top de las revistas médico-sanitarias, existen algunas que van liberando progresivamente contenidos (editoriales, cartas, algunas secciones...), como The New England Journal of Medicine, JAMA o Health Affairs, y otras absolutamente antipáticas como Britsh Medical Journal o International Journal of Nursing Studies (en realidad podríamos decir que todas las revistas de enfermería más relevantes forman parte de este grupo de los más codiciosos), que no permiten leer ni las cartas al director sin cobrar por ello. Por otro lado, la compra online de artículos sueltos en formato pdf que permiten las nuevas tecnologías, llega a situarse entre 10 y 45 dólares, sin criterios lógicos de índole científica: suele costar lo mismo un revisión de libros de dos páginas o una carta al director de media, que un artículo de fondo de 20, así como hay revistas de segundo orden que cobran tres veces más que otras mucho más importantes.

En fin, finaliza el editorial: "Aquellas revistas, e incluso editoriales, que no sepan adaptarse a los retos del mundo moderno y encontrar un equilibrio entre las necesidades de autores y lectores podrían prestar un mejor servicio público siguiendo el camino hacia la inexistencia de News of the World".

Lecturas de verano: (2) Deontología y corporativismo

Siguiendo con las lecturas de verano, durante estas vacaciones del blog también he leído un interesante texto de Jacinto Bátiz, secretario de la Comisión Central de Deontología de la Organización Médica Colegial. En un artículo de ¿opinión? publicado en El País el pasado 2 de agosto, en el que se supone que debería aclarar, eso, la opinión de este importante órgano corporativo y orientar a los profesionales en este tipo de dilemas deontológicos, realiza toda una exhibición de cómo quedarse con el personal.

Recapitulemos: El artículo viene enmarcado en la polémica por la conducta presuntamente cruel y antiprofesional del personal médico (y directivo) de una residencia asistida privada donde, al  parecer, mantienen a una anciana sorda, ciega, escarada y demente atada permanentemente a la cama para que no se quite una sonda nasogástrica cuya única función es que no se muera, a pesar de que no existe la más mínima probabilidad de supervivencia autónoma: es decir, que se intenta que permanezca así hasta que en semanas o meses muera por causas ajenas a su actual estado de salud, probablemente a causa de una infección nosocomial. Esta es la información que facilita la familia y la asociación Derecho a Morir Dignamente, de ahí que, por ser información de parte  -el centro sociosanitario, ni sabe, ni contesta-, antepongamos el término "presuntamente" a la hora de calificar como cruel, incívica y antiprofesional la conducta de unos profesionales  que parecen intentar volver a poner de moda la expresión, ya en desuso, "encarnizamiento terapéutico", al negarse a retirar la alimentación enteral a una persona en esas condiciones personales y de salud, cuyo representante legal (tutor) así lo solicita expresa y formalmente.

Pues bien, don Jacinto Bátiz, quien también es especialista en cuidados paliativos y jefe de una unidad hospitalaria, basa la tesis de su artículo en la diferencia entre "tratamiento médico" y "cuidado básico"; para él, la "alimentación artificial de fluidos y alimentos" mediante sonda nasogástrica sería un cuidado básico y no una intervención médica; por el contrario, "la hidratación y la alimentación enteral (enterostomías quirúrgicas o percutáneas) o parenteral (por vía periférica o central) son tratamientos médicos". Así que, en este caso, no compete al médico ejecutar las decisiones del paciente o sus representantes legales.Y, además, "la tutora solicita que se aplique un tratamiento médico, la sedación, cuya indicación la hará el médico cuando compruebe que el resto de los tratamientos empleados correctamente para aliviar el sufrimiento no hayan resultado eficaces".

De manera  absolutamente sibilina, pero inequívoca, Bátiz avala la infame actuación de sus colegas, quienes no serían los responsables de retirar la alimentación enteral, sólo de sedar al paciente: que se "coman el marrón" de retirar la sonda otros...

Doctor Bátiz: me cuesta mucho imaginar que la orden de sondar y de hidratar y alimentar por esta vía a la paciente la diera alguien que no fuera su equipo médico, es decir, que la adoptaran las enfermeras sin indicación médica, menos aún otro personal. ¿Verdad que a usted también le cuesta imaginarlo? Pues entonces es evidente que la instrucción de retirar la sonda deberá partir del mismo profesional o equipo que dio la de colocarla. Y punto, no hacen falta más disquisiciones: si ordenar colocar una sonda es un tratamiento médico, retirarla u ordenar retirarla también. Su artículo no es sino un disimulado ejercicio de lamentable corporativismo en una situación humana  -que no clínica, aunque con implicaciones clínicas-  extrema, en la que no es ético tratar de echar balones fuera. Y, lo que es peor, traicionar a unos pacientes que se supone que son lo más importante, por encima de cualquier otra consideración, para los profesionales de la salud a quienes la Comisión Central de Deontología debe orientar y no encubrir.

Lecturas de verano: (1) Liderazgo y narcisismo

Aunque durante las vacaciones no escribo (salvo la lista de la compra) y cierro el blog un par de semanas, eso no significa que no siga al tanto de la actualidad social, científica y profesional. En estas entradas que quedan de agosto  -trataré de publicar un par de ellas a la semana- os traeré aquellas lecturas que me hayan llamado más la atención. Empezamos:

Un estudio que reseñó la agencia Europa Press el 11 de agosto y que será publicado en el próximo número de la revista Psychological Science (he comprobado que de momento no está en los archivos) afirma que "las personas narcisistas no son buenos líderes, a pesar de que así se lo parezca a sus seguidores, ya que su preocupación por ser los más brillantes inhibe un elemento crucial para que el grupo tome decisiones y actúe con éxito: el libre y creativo intercambio de información e ideas".

Eso explica, entre otras razones más utilitaristas, porqué el ego insaciable de algunos personajes públicos sólo les hace competentes a la hora de taponar e invisibilizar a los cuerpos sociales de las organizaciones que dirigen. Yo opino humildemente que alguien debería hacer llegar la reseña al señor González Jurado, por si le hiciera reflexionar sobre las motivaciones profundas que le conducen a comportarse  -patéticamente en ocasiones-  como un monarca que cree, en su delirio absolutista, que "la enfermería soy yo". Aunque no creo que vaya a hacerlo: