Líderes en la larga marcha de ocupación a profesión: Joyce Clifford

Hasta hace treinta o cuarenta años, las salas (o controles) de enfermería de los hospitales se organizaban por tareas: cada día se asignaban a las enfermeras cierta tareas, como tomar las constantes, repartir la medicación, revisar y preparar los carros de curas, coordinar las tareas domésticas... Sólo las supervisoras (matrons en los ámbitos anglosajones) tenían relación directa con los médicos en la planificación de los cuidados enfermeros que se derivaban de las instrucciones médicas. A este modelo se le denominaba en el ámbito anglosajón team nurse, enfermería de equipo, y por estos lares, organización del trabajo por tareas.

A  principios de los setenta, empieza a desarrollarse en los EEUU el concepto de primary nurse, difícil de traducir culturalmente, pero algo así como 'enfermera principal' (aquí se denominó organización del trabajo por procesos). La idea, hoy más que trillada pero entonces revolucionaria, era que una única enfermera se encargara de la planificación, prestación y evaluación de los planes individualizados de cuidados, es decir, que se convirtiera en la enfermera responsable de todas las actividades que se aplicaban sobre un reducido grupo de pacientes durante las 24 horas del día, los siete días de la semana, en coordinación, naturalmente, con el resto del equipo de enfermería.

De alguna manera, este esquema 'democratizaba' las responsabilidades y competencias:

• La supervisora pasaba a un segundo plano, siendo responsable de otras actividades igualmente importantes, pero no del día a día de las actividades y cuidados enfermeros.
•  La asignación de los pacientes a las diferentes 'enfermeras principales' se decidía en función de las destrezas y habilidades individuales necesarias para planificar, coordinar y evaluar los planes de cuidados.
• Las 'enfermeras principales' debían coordinarse con el resto del equipo para garantizar la continuidad de los cuidados enfermeros 24h x 7d...
• ...  lo cual exigía detallar las decisiones sobre los planes individualizados de cuidados, una vez decididos, y documentarlos por escrito para el resto del equipo, haciendo que se pasara, perdón por la simplificación, de las 'hojas de enfermería' a la 'historia clínica de enfermería'.
• Y, last but not least, los médicos ya no podían tomar como referente, en lo relativo a sus diversos pacientes, a la supervisora, sino a las respectivas 'enfermeras principales', no siempre las mismas para todos los pacientes: la relación ya no es con la enfermera (supervisora), sino con las enfermeras: con enfermería.

Hace apenas unos días fallecía Joyce Clifford, la enfermera que supo dar una vuelta de tuerca a la figura de la 'enfermera principal' y consolidarla a través de su experiencia en uno de los hospitales más prestigiosos del mundo, el Beth Israel, hospital docente de la Universidad de Harvard, en el que trabajó entre 1974 y 1999, primero como directora de enfermería y luego como vicepresidente.

Joyce Clifford se convirtió en un referente, no sólo por lo meridianamente claro de su definición de la enfermería dentro del hospital, sino porque supo evaluar el impacto de su aplicación y demostrar que esa figura era realmente positiva tanto para los pacientes (reducciones en las tasas de mortalidad intrahospitalaria), como para la retención del personal de enfermería. Un antecedente de lo que hoy se conoce como magnet hospitals, aquellos centros que son capaces de 'imantar' a las enfermeras para que no abandonen sus puestos, en un país con un serio problema cronificado de carencia de personal titulado de enfermería.

El entonces gerente del Beth Israel dio carta blanca a Clifford para desarrollar su modelo colaborativo entre enfermeras y médicos. Sintetiza así el proceso: "Hubo una cierta resistencia al principio. Los médicos se quejaban de que, en vez de hablar con una enfermera sobre todos sus pacientes de una sala, tenían que hacerlo con la enfermera principal de cada paciente, lo cual multiplicaba los contactos individuales [...] Pero la resistencia no duró mucho porque los médicos se dieron pronto cuenta de que estaban obteniendo una información mucho mejor y de que los pacientes estaban recibiendo mejor asistencia".

El paciente de la enfermera; la enfermera del paciente.

Podéis leer un breve resumen de la vida de Clifford en The New York Times.

La fábula de la organización cautiva

Ayer prometí, a raíz del "caso Ciudad Real", analizar hoy las razones por las cuales personas sin ningún valor que transmitir ni capital profesional o intelectual que aportar, se mantienen durante largos períodos de tiempo al frente de instituciones participativas como los colegios. Ya sabemos que la incompetencia directiva es común en todas las organizaciones, pero es que ahora nos referimos a organizaciones democráticas en las que el poder descansa en sus miembros.

Por lo general, este tipo de organizaciones se estructuran territorialmente, de abajo arriba, con poderes locales territoriales muy dispersos y numerosos (por ejemplo, las 52 provincias y ciudades autónomas de España), a los que denominaremos en nuestra fábula chiringuitos, que son quienes eligen a la cúpula de la organización (a quien denominaremos El Consejo). Tenemos, dentro de estas caracteríticas, a un montón de organizaciones: colegios profesionales, cámaras de comercio, partidos políticos, sindicatos, federaciones deportivas..., así que no nos referiremos a alguna en concreto. Y, por supuesto, tampoco nos referimos exclusivamente a España: los numerosos amigos hispanoamericanos que siguen este blog (a los que envío un saludo, con mi agradecimiento por seguirme) conocerán muy de primera mano otros ejemplos "calcaditos" a los que he citado.

Pues bien: como los hechos nos demuestran, en ciertos contextos organizacionales de baja motivación y participación por parte de los afiliados (a quienes denominaremos pringados), este tipo de organizaciones son muy fáciles de convertir en 'organizaciones cautivas' por parte de un número muy pequeño de asociados, sólo basta una cabeza pensante (a quien llamaremos en nuestra fábula el capo di tutti capi) que consiga contar con una red local muy capilarizada de personas ambiciosas y con pocas cualidades o capacidades, a las que no cuesta evidenciar que ésta es la única manera de llegar a "ser alguien" y vivir del cuento toda la vida (a quienes denominaremos los mandarines locales).

Esta estrategia de dominación de la 'organización cautiva' queda reflejada en nuestra fábula, en la que cualquier parecido con personas u organizaciones concretas es pura casualidad:

1. El capo di tutti capi selecciona a los mandarines provinciales entre pringados sin grandes dotes, ni personalidad, de manera que nunca lleguen a retar su poder.


2. Los mandarines locales siguen el mismo esquema y seleccionan un equipo de pringados sin grandes dotes, ni personalidad, de manera que nunca lleguen a retar su poder.


3. El  capo di tutti capi apoya con recursos e influencia a los mandarines locales hasta que estos consiguen (rápidamente, en un medio social muy desmotivado y escéptico) el poder local.


4. El siguiente paso, ya a nivel exclusivamente local, es instaurar una gran opacidad, degradar (cuando no destruir directamente) los sistemas de participación social y tomar el poder más absoluto en los medios de comunicación y propaganda. Es decir, se lamina cualquier atisbo de oposición y existe una única voz y presencia institucional.


5. Ello desmoviliza y desmoraliza aún más a los asociados, lo cual se traduce en la consecución táctica del objetivo primordial de esta estrategia: la candidatura única, no tener contrincantes con dos dedos de frente y algo del carisma que entre los mandarines locales escasea.


6. De esta manera, se consigue la perpetuación en la máxima dirección de la organización y, lo que es mucho más importante, se consolida la capacidad única de interlocución política local.


7. Ya tenemos montado el chiringuito, en el cual se despliega sin restricciones el nepotismo (las oficinas de los chiringuitos se llenan de familiares y amigos contratados), las actividades de influencia (subvenciones, becas, cursos, locales, equipamientos...) para generar un ejército de gente (y organizaciones) que te debe algún favor y, finalmente, las corruptelas, ligadas por lo general a un entramado opaco de fundaciones y pseudo-sociedades científicas o de servicios, a través de las cuales se firman convenios con empresas (compañías de seguros, promotoras inmobiliarias, laboratorios, suministradores de material, prestadores de servicios...) que pasan a esponsorizar al chiringuito, colocar productos a los pringados y permiten sortear las vías ordinarias de financiación, susceptibles siempre de auditoría oficial.


8. Llega el momento de devolver el favor al capo di tutti capi mediante el voto servil y permanente, enmarcado en un sistema electoral alambicado y complejo, difícilmente permeable para las asociaciones locales opositoras, es decir, los que nunca han querido montarse el chiringuito porque sus objetivos son sociales y no particulares: nunca se llega a dominar, ni siquiera se pretende, a toda la organización, basta con una mayoría; al resto, simplemente, se les ignora y se les niega cualquier acceso a los medios de comunicación internos.


9. Por si acaso, el capo di tutti capi tiene un archivo muy bien organizado con entradas a todos los favores, chanchullos y excesos de cada equipo local y, además, suele permitir la acumulación de deudas importantes, a base de tributos no pagados en su momento. Eso previene cualquier desafección o denuncia y condena al ostracismo a cualquier asociación local que a) se arrepintiera o asutara y quisiera abandonar el grupo o b) dejara de estar gobernada por el equipo leal: El Consejo exigiría cobrar entonces de golpe todas las deudas y habría que cerrar el chiringuito.


10. En este contexto, El Consejo, con el capo di tutti capi en primer plano, se enriquecería practicando una "contabilidad creativa" que nunca sería denunciada más que por cuatro o cinco pringados sin credibilidad ni capacidad de amplificación de sus denuncias.


11. De esta manera, la organización, en la que originariamente el poder emanaba de la base y circulaba de abajo arriba, se ha convertido, como la mafia, en una organización vertical, en la que el poder real reside en El Consejo y el resto, incluidos los mandarines locales, no son más que unos pringados. La democracia se ha pervertido y las reglas del juego con las que se llegó al poder se cambian sin problemas cuando haga falta. Se ha creado la organización cautiva.

Y colorín colorado, esta fábula ha acabado. ¿O no?

Lecturas de verano: (y 6) Ensayo sobre la ceguera

Naturalmente, aunque no lo parezca por las cinco anteriores entradas sobre mis lecturas de verano, la inmensa mayor parte de todo lo que he leído durante mis vacaciones ha sido literatura (claro que habrá quien no esté de acuerdo con esta última afirmación, dado que lo primero que me metí entre pecho y espalda fueron los dos últimos tomos de la trilogía Millenium: no es 'buena literatura', probablemente, pero sí una lectura extremadamente adictiva).

Para purgar mis mundamos pecados, he terminado las vacaciones con un libro de terror, quizá el más terrorífico que he leído en mi vida después de It, de Stephen King. Claro que It sí es de un autor clásico de "libros de terror" y el que acabo de leer es del ausente y añorado José Saramago. El estremecedor libro al que me refiero se llama Ensayo sobre la ceguera y este es su argumento: "Un hombre parado ante un semáforo en rojo se queda ciego súbitamente. Es el primer paso de una 'ceguera blanca' que se expande de manera fulminante. Internados en cuarentena o perdidos en la ciudad, los ciegos tendrán que enfrentarse con lo que existe de más primitivo en la naturaleza humana: la voluntad de sobrevivir a cualquier precio" (así resume la editorial, en su contraportada, el argumento del libro).

Y leo en las páginas 379-380, con el peculiar estilo de su autor: No sé cómo vamos a sobrevivir si el calor aprieta, toda esa basura pudriéndose por ahí, los animales muertos, quizá también personas, debe de haber gente muerta en las casas, lo malo es que no estemos organizados, debería haber una organización en cada casa, en cada calle, en cada barrio, Un gobierno, dijo la mujer, Una organización, el cuerpo también es un sistema organizado, la muerte no es más que el efecto de una desorganización, Y cómo podría organizarse una sociedad de ciegos para que viva, Organizándose, organizarse ya es, en cierto modo, tener ojos.

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PS.- Quiero agradecer a la revista ENE de enfermería y, personalmente, a Andoni Carrión, la entrevista que incluyen en su número monográfico sobre enfermería 2.0 con el modesto autor de este blog, en la apreciada compañía de muy ilustres blogueros. Todos, menos yo, enfermeras o enfermeros. Un honor.