Por el forro...

La conocida en su momento como Ley Ómnibus (en realidad, Ley 25/2009, de 22 de diciembre, de modificación de diversas leyes para su adaptación a la Ley sobre el libre acceso a las actividades de servicios y su ejercicio) modificó en su Capítulo III, artículo 5, la predemocrática Ley de Colegios Profesionales de 1974 para adaptarla a la Directiva 2006/123/CE, relativa a los servicios en el mercado interior. No fue una modificación ligera, bien al contrario, trataba de introducir reformas de calado que intentaban avanzar, no sólo en la defensa de la competencia, sino también en una cierta menor opacidad (no he dicho 'mayor transparencia', sino 'menor opacidad'...) de las organizaciones colegiales.

Entre ellas, yo destacaría lo relativo a la Memoria Anual. Es un poco largo, pero relevante:

«Artículo 11. Memoria Anual.
1. Las organizaciones colegiales estarán sujetas al principio de transparencia en su gestión. Para ello, cada una de ellas deberá elaborar una Memoria Anual que contenga al menos la información siguiente:
a) Informe anual de gestión económica, incluyendo los gastos de personal suficientemente desglosados y especificando las retribuciones de los miembros de la Junta de Gobierno en razón de su cargo.
b) Importe de las cuotas aplicables desglosadas por concepto y por el tipo de servicios prestados, así como las normas para su cálculo y aplicación.
c) Información agregada y estadística relativa a los procedimientos informativos y sancionadores en fase de instrucción o que hayan alcanzado firmeza, con indicación de la infracción a la que se refieren, de su tramitación y de la sanción impuesta en su caso, de acuerdo, en todo caso, con la legislación en materia de protección de datos de carácter personal.
d) Información agregada y estadística relativa a quejas y reclamaciones presentadas por los consumidores o usuarios o sus organizaciones representativas, así como sobre su tramitación y, en su caso, de los motivos de estimación o desestimación de la queja o reclamación, de acuerdo, en todo caso, con la legislación en materia de protección de datos de carácter personal.
e) Los cambios en el contenido de sus códigos deontológicos, en caso de disponer de ellos.
f) Las normas sobre incompatibilidades y las situaciones de conflicto de intereses en que se encuentren los miembros de las Juntas de Gobierno.
g) Información estadística sobre la actividad de visado.
Cuando proceda, los datos se presentarán desagregados territorialmente por corporaciones.
2. La Memoria Anual deberá hacerse pública a través de la página web en el primer semestre de cada año.
3. El Consejo General hará pública, junto a su Memoria, la información estadística a la que hace referencia el apartado uno de este artículo de forma agregada para el conjunto de la organización colegial.
4. A los efectos de cumplimentar la previsión del apartado anterior, los Consejos Autonómicos y los Colegios Territoriales facilitarán a sus Consejos Generales o Superiores la información necesaria para elaborar la Memoria Anual.»

Y, por si acaso alguien trata de hacerse el loco, aclara:

Dieciséis. Se añade una nueva Disposición adicional tercera, con la siguiente redacción:
«Disposición adicional tercera. La organización colegial.
1. Se entiende por organización colegial el conjunto de corporaciones colegiales de una determinada profesión.
2. Son corporaciones colegiales el Consejo General o Superior de Colegios, los Colegios de ámbito estatal, los Consejos Autonómicos de Colegios y los Colegios Profesionales.»

Pues vale, pues bueno, pues me alegro. ¿Dónde está todo esto? Si uno entra en la web del Consejo General y teclea en el buscador "memoria anual", aparece esto (clicar para agrandar):

O sea, nada. Es decir, que no se ha hecho pública a través de la página web, como ordena una ley que ya tiene más de dos años de vigencia. Simplemente, se han pasado (una vez más) la Ley por el forro...

Si uno teclea "memoria anual" en el portal de la Organización Médica Colegial, aparece esto, bien distinto:

Bien es cierto que los datos económicos no están demasiado desglosados y que un apunte que debería ser residual, como es 'Otros gastos', representa el 60% de los gastos totales, pero cumplen con lo que exige la Ley y permiten una visión general, por ejemplo, de los 342.746,19 euros que se han embolsado los miembros de la Junta de Gobierno:

Yo siempre he sido crítico con la Organización Médica Colegial, aunque cada vez menos, debido a sus propias méritos pero sobre todo porque voy conociendo más y mejor el Consejo General de Enfermería. Y, si fuera enfermera, envidiaría la organización colegial de los médicos que ha sido capaz, entre otras cosas, de integrar a los otros agentes corporativos en un foro, de acudir con estos socios a las reuniones y negociaciones con las administraciones públicas y privadas o de mantener una actividad pública que no se diseña sólo para saciar el ego de su presidente. Incluso de cumplir las leyes.

En cambio, el Consejo General de Enfermería tiene como norma pasarse las leyes por el forro y ya está bien.

¿Por qué saco esto a colación ahora? Muy sencillo: debido a que el Proyecto de Ley de Transparencia, Acceso a la Información Pública y Buen Gobierno que ha sacado la semana pasada a debate público el gobierno de España, dice en su Artículo 2 que será de aplicación, además de a las organizaciones públicas, a "los organismos autónomos, entidades públicas empresariales y las entidades de Derecho Público que, con independencia funcional o con una especial autonomía reconocida por la Ley, tengan atribuidas funciones de regulación o control de carácter externo sobre un determinado sector o actividad". Y las organizaciones colegiales responden, según los define la ley de colegios profesionales en su artículo primero ("los Colegios Profesionales son Corporaciones de derecho público, amparadas por la Ley y reconocidas por el Estado, con personalidad jurídica propia y plena capacidad para el cumplimiento de sus fines"), a la calificación de 'entidades de Derecho Público que con independencia funcional (...) tienen atribuidas funciones de regulación o control de carácter externo sobre un determinado sector o actividad' y, por tanto, les afectará  -al menos en teoría-  esta ley, cuyo borrador dice en su art.6 que:

Los sujetos incluidos en el ámbito de aplicación de este Título deberán hacer pública la información relativa a los actos de gestión administrativa con repercusión económica o presupuestaria que se indican a continuación:

• Los contratos adjudicados, con indicación del objeto, el importe de licitación y de adjudicación, el procedimiento utilizado para su celebración y la identidad del adjudicatario, así como las modificaciones, prórrogas y variaciones de plazo o de precio del contrato.
  Asimismo, se publicarán datos estadísticos sobre el porcentaje en volumen presupuestario de contratos adjudicados a través de cada uno de los procedimientos previstos en la legislación de contratos del sector público.
• La relación de los convenios suscritos, con mención de las partes firmantes, su objeto y, en su caso, las obligaciones económicas convenidas.
• Las subvenciones y ayudas públicas concedidas con indicación de su importe, objetivo o finalidad y beneficiarios. Se entienden incluidas las subvenciones y ayudas reguladas en la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones.
• Los presupuestos, con descripción de las principales partidas presupuestarias e información actualizada sobre su estado de ejecución.
• Las retribuciones percibidas por los órganos superiores o directivos, y, en el caso de sociedades mercantiles sujetas a la presente Ley,  del Presidente, Consejero Delegado o máximo responsable a los que se refiere el Real Decreto 451/2012, de 5 de marzo, por el que se regula el régimen retributivo de los máximos responsables y directivos en el sector público empresarial y otras entidades. Igualmente se harán públicas las indemnizaciones percibidas, en su caso, con ocasión del  abandono del cargo.

El borrador de ley está en estos momentos sometido a debate público, a través del Ministerio de Presidencia. Igual no estaría de más sugerir una mención más explícita a las corporaciones profesionales (todas, claro). Yo ya lo he hecho.

No sólo más amplio, también más profundo

Me ha gustado mucho esta expresión que he encontrado en un artículo del prestigioso periódico progresista The Huffington Post: It's not just that nursing is becoming a broader field; it's becoming deeper, too. Me parece que esta forma de definir el campo de conocimiento y actuación de la enfermería, como algo no sólo más amplio, sino también más profundo, es magnífica y la pienso adoptar (mejor dicho, la acabo de adoptar) como síntesis de mi visión sobre la profesión enfermera y sobre las coordenadas en torno a las cuales debería sustentarse un mejor futuro para las enfermeras y sus pacientes.

No es frecuente encontrar en la prensa generalista (sí de vez en cuando en alguno de sus blogs, normalmente por parte de alguna enfermera invitada) artículos de fondo donde, sin venir al hilo de ninguna historia, suceso o hito, se reflexione sobre los cambios en los roles de la enfermería. Y eso sólo puede deberse a que, más allá de la retórica, están teniendo un impacto cierto en la configuración de algo tan vital y esencial como los sistemas sanitarios y, por tanto, en la sociedad:

Es más que saber cómo realizar tareas y procedimientos; se trata de convertirse en un miembro más eficaz del equipo sanitario y de saber manejarse dentro de los sistemas clínicos (...) La enfermería se ha vuelto más compleja de lo que nadie pudiera haber imaginado hace una generación. Ahora es fundamental no conformarse con ser un gran cuidador, sino también un gran innovador. Las demandas de asistencia sanitaria piden a gritos una nueva generación de pensadores que quieran convertirse en agentes de la innovación en los cuidados. Es una profesión para gente intelectualmente curiosa que hace de toda su vida un aprendizaje.

Sin embargo, a pesar de que la enfermería sigue evolucionando a través de nuevas estructuras hospitalarias, 'gadgets' increíbles y retos políticos, el corazón de la profesión continúa siendo el mismo. Sean cuales sean las herramiemtas y tecnologías, el trabajo de la enfermera continuará siendo el de cuidadora y defensora de las personas más enfermas y vulnerables de nuestras comunidades.

Estoy totalmente de acuerdo: esta capacidad, que debe ser estimulada porque hoy existen debilidades importantes, para conciliar sin problemas ni complejos el alma y el cerebro enfermero, la ciencia y la humanidad, la tradición y la innovación, debe ser el reto fundamental de la próxima generación de enfermeras y las de hoy deberéis asumir que aunque los cambios trascendentales que están por llegar quizás no los vayáis a vivir en activo, si no dedicáis parte de vuestro esfuerzo a poner los cimientos esos cambios no llegarán nunca jamás.

Nota.- El autor del artículo, Charles Tiffin, es profesor, periodista y escritor especializado en políticas públicas y profesionales (no específicamente sanitarias) y, a pesar de ser de un país tan diferente al nuestro como es Estados Unidos, también conoce con una cierta profundidad las políticas europeas. Desconozco  -anticipándome a los maliciosos de turno, que siempre acaban incidiendo en lo mismo-  si tiene relaciones estrechas con alguna enfermera (o enfermero) y quiere ganar puntos. Y, en realidad, el artículo está escrito con el objetivo de defender e incentivar un mejor recorrido formativo básico de las nuevas generaciones de enfermeras, concretado en la obtención generalizada de un BNS (Bachelor in Nursing Sciences), algo así como nuestro paso de diplomatura a grado (pero más en serio).

El médico de AP (y III): Ni piloto ni director de orquesta

Sigo con la tercera y última entrega de esta entrada. Para quienes no las hayáis leído, la primera está aquí y la segunda aquí. Y éste es el artículo que ha originado esta laaaaarga reflexión: The Myth of the Lone Physician: Toward a Collaborative Alternative. Acabamos:


No es ni mucho menos la primera vez que veo, hablando de este tipo de temas, la comparación entre pilotos de avión y médicos, dos colectivos en los cuales los profesionales tienden a veces que adoptar en segundos decisiones que pueden salvar o perder vidas. La evolución de la figura del piloto como llanero solitario (las  únicas personas en el avión que tienen un rol activo y toman decisiones) hacia otra más realista de toma de decisiones conjunta, no sólo con otros miembros del staff (tripulantes de cabina-enfermeras), sino también con el personal de las torres de control (controladores-gestores sanitarios) y con los propios pasajeros-pacientes no se hizo para lacerar a nadie, sino simplemente para mejorar la seguridad aérea.

Sin embargo, hay quien no lo entiende así y no sólo le parece insuficiente reivindicar al médico como el director de la orquesta, sino que lo hace como ese tipo de piloto que está en vías de extinción definitiva: "La visión del médico como director de orquesta ignora la práctica clínica y la necesidad de autoridad y de jerarquías que protegen al paciente y dan seguridad al acto clínico. El médico es el piloto, no el director." No sé cuál es la evidencia científica en la que se basa esta afirmación estrambótica (bueno, sí lo sé: no existe, es un invento) pero si algo sabemos ya hoy es que ni la autoridad ni la jerarquía ni mucho menos la combinación de ambas son lo que protege y da seguridad al paciente: lo que protege al paciente son los equipos profesionales cooperativos e interdependientes en los que cada componente sabe lo que debe hacer, sabe cómo hacerlo y lo hace bien y just in time. Y, lo que es más importante, también sabe lo que no debe hacer. Por tanto, la defensa de la autoridad por la autoridad, así como la jerarquía no basada en el liderazgo, sino en un pretendido derecho natural (como el de los papas y ayatolás), son hoy en día la marca de fábrica del reaccionario, aunque se vista de moderno políticamente incorrecto, como la mona del refrán.

El principal problema del cambio de paradigma hacia un esquema colaborativo y de excelencia que sin duda permitirá mejores sinergias profesionales en los servicios de AP es este tipo de actitudes, la de bastantes médicos añorantes  -y algunos, como es el caso, con influencia interna ganada a pulso, para qué negarlo-  que necesitan seguir creyendo que son el Llanero Solitario y a los que les falta un hervor en el caldero de la poción mágica más necesaria en estos tiempos: una mezcla de hierbas desconocidas, claro que sí, pero sazonada con ciertas  virtudes, éstas sí bien conocidas, como la generosidad, la sensibilidad y una profesionalidad bien entendida como preocupación esencial con respecto al paciente y que no tiene nada que ver, ni de lejos, con el narcisismo o con los desafíos de sietemachos pasados de rosca.

Autoridad, jerarquía... ¡Ah, qué cosa más moderna! Debe ser que, como decían en La Verbena de La Paloma, hoy las ciencias (sociales) adelantan que es una barbaridad...



PS.- Me contaban el otro día una anécdota, un tanto antigua pero muy ilustrativa: Como consecuencia de la realización de una laparoscopia, la herida de la incisión umbilical no cierra y se infecta. La paciente acude a Don Nicolás, su médico de cabecera, le enseña la parte infectada y éste hace la cura, le da las pautas de tratamiento doméstico y le receta una amplia parafernalia de apósitos, linitules y cremas cicatrizantes. La infección, de todas formas, va a más a pesar de las curas de Don Nicolás, así que a la tercera visita, la enfermera que organizaba las consultas pregunta quién es el siguiente y qué quiere. Nuestra paciente le dice que viene a hacerse una cura con Don Nicolás y la enfermera, extrañada, le pide que le enseñe la herida infectada y que le cuente en qué consisten curas tan sofisticadas que tiene hacerlas el médico personalmente. Pone cara de horror al ver la infección, cada vez más extensa, quita todos los apósitos y potingues, limpia con suero y betadine y dice a la paciente que eso es todo lo que tiene que hacer: limpiar bien, poner betadine y que le de aire. Y añade, más para sí que para la paciente: "¡De verdad que no entiendo porqué se meten los médicos a hacer lo que no saben!".


Como dibuja Gary Larson, si somos suficientemente suspicaces y desprejuiciados podemos vislumbrar algunas pistas importantes de lo que el futuro está a punto de traernos. Y si no lo somos... pues mal asunto.

El médico de AP: Llanero solitario vs tribu organizada (II)

En la primera entrega de esta entrada evoqué desde las propias vivencias la figura mítica del médico de cabecera como profesional solitario y me preguntaba, al hilo del artículo enlazado en la entrada, si está cambiando este arquetipo.

Lo cierto es que el escenario ha cambiado mucho. Aunque en algunos países  -básicamente los del 'modelo Bismarck', como Francia o Alemania-  sigue habiendo resistencias, es cierto que incluso en países como Estados Unidos o el Reino Unido, donde esta figura del 'médico de AP-Llanero Solitario' estaba fuertemente instalada, la figura del médico aislado en su consulta, si acaso con una enfermera como secretaria para todo, está desapareciendo.

Los médicos de AP se integran en dispositivos multiprofesionales, como nuestros centros de salud, donde comparten entorno asistencial con otros médicos y con enfermeras, administrativos, trabajadores sociales..., todos ellos sometidos a un mismo régimen organizativo y bajo la dependencia de un director o coordinador (generalmente otro médico). ¿Quiero ello decir que el médico de AP ha abandonado su estilo individualista, solitario, como clínico? No estoy muy seguro, la verdad, o al menos no completamente.

Hay muchos estudios  -incluido el que nos está sirviendo de guía para estas entradas-  que ponen de manifiesto que, a pesar de existir una creciente integración organizativa, siguen existiendo barreras de carácter cultural que sirven de freno a una verdadera integración profesional. La principal de estas barreras culturales son probablemente las desfasadas mitologías en que se sigue socializando a las nuevas promociones, en torno a una visión del médico como alguien que posee un control casi absoluto sobre su propio trabajo, sobre los pacientes y sobre el resto de profesionales. Y, sin embargo, ningún profesional sanitario integrado en una organización  establece ya su propia agenda al margen de las normas y controles administrativo-profesionales; además, los pacientes están dejando de ser objetos para pasar a ser sujetos y otros profesionales no médicos tienen acceso ya a algunos de los mandos de control dentro de la tribu organizada que son los centros sanitarios, que ya no funcionan en base a un orden impuesto, sino como un 'orden negociado'.

El choque entre unas expectativas un tanto mitológicas en las que los médicos han venido siendo socializados y unas realidades absolutamente diferentes ha postrado en la melancolía a muchos médicos que se consideran algo así como "héroes derrotados en un paraíso perdido" y que, en sus tribulaciones melancólicas, continúan tratando de aparentar que, al contrario de lo que afirmaba Bob Dylan hace más de medio siglo (sí, más de medio siglo), los tiempos no están cambiando. Es probable que se trate de un factor cultural residual fruto de un aprendizaje social por imitación y que las nuevas generaciones de médicos estén siendo socializadas en visiones menos obsoletas que contemplen la medicina como una dedicación que hoy en día sólo puede desarrollarse, salvo contadas excepciones, dentro de equipos multiprofesionales de alto  rendimiento, en las que las necesidades del paciente, y no la tradición, sean el eje en torno al cual se organiza el trabajo y se establecen las aportaciones de cada ocupación.


Ya que la entrada está resultando más larga de lo que esperaba, mañana o pasado publicaré una tercera y última entrega.

Proyecto RN4CAST, primeros resultados globales

A mediados de enero dediqué dos entradas (esta primera y esta posterior) a reseñar y analizar los resultados  españoles del proyecto RN4CAST, un estudio realizado por un consorcio de instituciones (la mayor parte, universidades) de 12 países europeos, más Estados Unidos.

Hoy se publica en el British Medical Journal un resumen de los resultados nacionales (Patient safety, satisfaction, and quality of hospital care: cross sectional surveys of nurses and patients in 12 countries in Europe and the United States; podéis descargarlo aquí), permitiendo un pequeño análisis comparativo transversal. Revisarlo a fondo requerirá el acceso a los datos generales, como ya pudimos hacer con respecto a los resultados españoles (de momento, el sitio web del consorcio RN4CAST parece haberse caído), pero un primer vistazo me permite llegar a cuatro conclusiones:

• La primera, que el número medio de pacientes atendidos por enfermera (pacientes/enfermera = 12.6) es el más alto después de Alemania; pero que si utilizamos el ratio pacientes/personal de enfermería (6.8), la situación se modera un poco (nos superan, además de Alemania, Bélgica y Polonia), algo que se explica por la elevadísima proporción, en términos comparativos, del personal auxiliar dentro de las plantillas de enfermería (en La enfermería frente al espejo: Mitos y realidades, pp. 49-51, analizo esta situación con algo más de detalle).
• La segunda, que la situación laboral de las enfermeras en España, al menos atendiendo a aspectos como satisfacción  laboral, burnout e intención de abandono de la profesión, no es comparativamente tan mala como a menudo solemos lamentar: si bien es cierto que las enfermeras españolas se sitúan en el 9º puesto (de los 12 países europeos analizados) en satisfacción laboral, ascienden a la mitad de la tabla (6º) en cuanto a burnout y se sitúan entre las mejores posiciones (3º) en cuanto a deseo de abandonar la profesión.
• La tercera, que, a pesar de que los pacientes españoles encuestados son los menos satisfechos con los hospitales en que han estado ingresados, la valoración del trato y la información recibida de las enfermeras es comparativamente mucho mejor, bastante en la línea del resto de países analizados.
• Y, finalmente, la investigación encuentra una clara correlación negativa entre la ratio pacientes/enfermera y la satisfacción del paciente con el hospital, así como una correlación positiva de este último indicador con los de satisfacción laboral de las enfermeras.

Cuando consiga los resultados detallados trataré de hacer una revisión más completa. Para quienes les interesen más detalles técnicos del proyecto los pueden encontrar en esta publicación.

El médico de AP: llanero solitario vs tribu organizada (I)

Me ha interesado mucho un artículo publicado en la revista Annals of Family Practice, titulado The Myth of the Lone Physician: Toward a Collaborative Alternative, en el que los autores cuestionan la vigencia actual de la imagen tradicional ('mitológica') del médico de familia como el 'profesional solitario' por excelencia: "Competente, apreciado por sus colegas y pacientes por su buena disposición al autosacrificio, a aceptar toda la responsabilidad sobre los cuidados, garantizar la continuidad y accesibilidad y asumir el rol de decisor solitario en la asistencia clínica". Esta figura del 'llanero solitario' me ha suscitado dos cosas: recuerdos personales y profesionales, por un lado, y reflexiones por el otro. En esta primera parte hablaré de los recuerdos y dejaré las reflexiones para la segunda.

En mi familia se hablaba mucho de un tío mío médico, creo que se llamaba Manolo, a quien no conocí porque murió de cáncer antes de nacer yo, pero que siendo yo niño su viuda, mi tía Adela, me lo retrataba (en los años cuarenta y cincuenta del siglo pasado) como un ser altruista y comprometido que acudía a la cabecera de sus pacientes cuando éstos lo reclamaban (nadie que no estuviera lo suficientemente enfermo como para no estar encamado llamaba al médico o iba a consulta), de día o de noche, hiciera calor o frío, con nieve o lluvia (y esto sucedía en Lugo, donde 'chove meudiño' al menos 200 días al año). Cobraba una modesta 'iguala' (para los más jóvenes: ver la acepción 4ª del DRAE) a unas decenas de familias y, seguía relatando mi tía, cuando se encontraba con familias cuyo principal problema de salud era el hambre deslizaba unas monedas debajo de la almohada del paciente, hasta el punto de que muchas familias fingían tener algún enfermo para ver si don Manuel podía sufragar un poco de comida para todos; naturalmente, don Manuel, médico avezado, conocía de sobra el montaje, pero aun así colaboraba: y es que era la única figura, junto con el párroco, que podía echar una mano en tan difícil situación económica y social. Como consecuencia, su nivel de vida y el de su familia era modesto, pero al menos gozaba de buenos alimentos, procedentes como pago de las granjas o huertos familiares, de una gran consideración social y del afecto de sus paisanos.

Evidentemente, los tiempos del médico de cabecera  -y del pediatra y del practicante, por supuesto-  que los más mayores conocimos en nuestra infancia desaparecieron hace decenios. Incluso, ya dentro de la incipiente sanidad pública, esta imagen del 'médico solitario' murió cuando  lo hizo la figura del médico de pueblo, los médicos de asistencia pública domiciliaria (APD), que terminaron integrados funcional u orgánicamente en los centros de salud, desplazándose ya entonces a los consultorios locales o auxiliares uno o dos días a la semana, apenas unas horas y de manera programada. Algún amigo mío, más o menos de mi quinta, fue en los años setenta y creo que hasta mitad de los ochenta médico de pueblo, pero también esta figura mítica del 'médico de pueblo', que vivía en la 'casa del medico' sufragada por el ayuntamiento y cuando quería coger vacaciones tenía que encontrar a algún colega amigo que se quedara unas semanas en su lugar, abonándole el sueldo de su propio bolsillo (o si no no había vacaciones), también pasó a la historia hace ya mucho tiempo.

Se trataba de 'llaneros solitarios', pero el Viejo Oeste ya no existe, así que ya no debería haber 'llaneros solitarios'. ¿O es que sigue habiéndolos, al menos en el sentido que refiere nuestro artículo? Veremos en una segunda parte si es así.

Enfermeras del mundo en lucha

Durante las últimas semanas vienen siendo noticia en países tan distantes como Australia, Kenia o India las huelgas masivas que están realizando las enfermeras, con notable repercusión social y mediática.

En la provincia de Victoria, en Australia, las enfermeras llevan semanas en huelga reivindicando mejores dotaciones de staff en los hospitales y mejoras salariales, a pesar de que los sindicatos  -excepto el de enfermeras-  les han retirado su inicial apoyo, de que el gobierno ha intentado  -pero no podido hasta el momento-  obligar a aplicar la ley de Fair Work, una especie de mediación vinculante, y de que la patronal las ha demandado en los tribunales. Es decir, lo que aquí denominamos 'huelga salvaje' (esta huelga parece que podría contagiarse a otras regiones de Oceanía, como Nueva Zelanda). Miles de enfermeras de Victoria han amenazado con presentar su renuncia en masa. 

Justo lo contrario pasa en Kenia: después de dos semanas de huelga de enfermera, el gobierno ha despedido a todas las huelguistas, 25.000. La medida parece haber sido efectiva, ya que hoy mismo ha sido desconvocada la huelga, dejando el gobierno sin efecto los despidos y retomándose las negociaciones salariales. Previamente a ambas decisiones, la prensa comenzó a informar sobre fallecimientos de pacientes por la negativa de las enfermeras a atenderlos. El efecto contagio parece sentirse en la provincia Sudafricana de Easter Cape, tanto entre las enfermeras (huelga) como entre su gobierno (amenaza de despidos masivos).

Finalmente, en India, las enfermeras de los hospitales privados (la inmensa mayoría del país) también están en huelga desde hace más de un mes, convocadas por su sindicato, también por motivos básicamente salariales. De este conflicto la principal noticia es que continúa extendiéndose a nuevos centros.

¿Puede una sonrisa convertirse en un problema?

¿Puede una sonrisa convertirse en un problema? Todos, empezando por mí, diríamos que nunca sobra una sonrisa. Pero no es cierto. Algunas sonrisas sobran. Por ejemplo las hipócritas, las impostadas, las impuestas, la del torturador sádico, las de los anuncios televisivos de los bancos, de los dentífricos y de Carmen Machi contando sus pasados problemas para ir al baño, la de los directivos de la CEOE al analizar la reforma laboral, la de los políticos en campaña o las de la vicepresidenta Soraya Sáenz de Santamaría anunciando años de dolor y sufrimiento sin que se le apee esa sonrisa espléndida del careto (como dice con malicia una mujer de mi entorno, parece que lleva puestas siempre unas bolas chinas...).

A las del marketing me voy a referir ahora aprovechando la última entrada en el blog de Suzanne Gordon, The trouble with smiles, a quien he citado ya algunas veces en este blog. Desde que volví a estudiar la profesión enfermera después de unos años de tenerla un poco abandonada, con motivo de la preparación de La enfermería  frente al espejo: Mitos y realidades, encontré en los escritos de Gordon, quien como yo no es enfermera (se define como "escritora, conferenciante y defensora de los pacientes"), una especie de eco y refuerzo de algunos de mis propias reflexiones.

Tanto ella como yo estamos convencidos de que el principal problema estratégico de la profesión enfermera y, por tanto, de las enfermeras, es la hipertrofia de los valores, de la carga sentimental, del misticismo, de lo vocacional, del tender care, que la hacen aparecer a la vista de los pacientes, la opinión pública y los reguladores políticos como una ocupación dedicada a compadecer, agradar y animar a los enfermos, ensombreciendo la cualidad de la enfermería como profesión basada en el conocimiento y la práctica clínica facultativa. Como lo expresa Gordon tantas veces, con estas u otras palabras similares, necesitamos enfermeras porque nos salvan la vida, porque previenen complicaciones que pueden ser catastróficas, porque tienen conocimientos, no sólo porque son amables.

Me ha encantado la expresión de Gordons la enfermería ha sido infectada con 'sonrisitis'. Y es que siempre que aparece una foto o un cartel de una enfermera, sea donde sea, su cara está adornada por una enorme sonrisa (aunque yo recuerdo aquellas fotos de los centros del Insalud en las que se utilizaba la imagen de una estricta enfermera ordenando silencio con el dedo ante sus labios, como queriendo decir: si hasta la enfermera me manda callar, la cosa debe ser importante...). La imagen icónica de las enfermeras es su agradable sonrisa. La de los médicos, por el contrario, es la de gente seria, sin duda porque de lo que ellos saben trata de cosas serias.

Lo icónico tiene un discurso y una lectura. A las enfermeras se os presupone sensibilidad, empatía y vocación. Pero estas catacterísticas poseen un escaso valor de mercado, ya que en el imaginario social son cualidades innatas, a-profesionales, no adquiridas; adquiridos, por el contrario, son los conocimientos, las competencias, las habilidades técnicas, las metodologías y conceptualizaciones: la Ciencia, así con mayúscula. Y la Ciencia  -así, con mayúscula-  es cosa muy seria.

Cuando esté en vuestras consultas o estéis al pie de mi cama, por favor, dadme una sonrisa, la necesitaré. Pero también la de mi médico. Aunque en las fotos en los periódicos esté muy serio...

Sobre la 'prescripción enfermera'

La verdad es que este, de la llamada 'prescripción enfermera', es un tema que me cuesta analizar. Por un lado, el desarrollo legislativo español que se ha hecho es un bodrio sin pies ni cabeza y el borrador de Real Decreto que presentó el anterior gobierno, confuso y absurdo, un mero documento sin sustancia para salir del compromiso justo antes de las elecciones. El Foro de la Profesión Enfermera acaba de preparar una carta abierta a la Ministra de Sanidad, Políticas Sociales e Igualdad con sus alegaciones al borrador de Real Decreto de desarrollo de la prescripción enfermera. Básicamente, lo que pretende el Foro (y, por lo que he visto, un sector importante de la profesión) es que se incluya a la enfermería junto con médicos, odontólogos y podólogos, como profesión plenamente capacitada para prescribir medicamentos sujetos a prescripción médica. Esta petición se basa, sobre todo, en dos argumentos:

• Uno de orden educativo: los planes formativos de la diplomatura y grado en enfermería incluyen tantos o más créditos en farmacología que los de la licenciatura y grado en medicina, en odontología o en podología..
• Otro de orden comparativo: a los podólogos, profesión desgajada de la enfermería en 1988, antes diplomatura y ahora grado como la enfermería, sí se les reconoce como prescriptores, al mismo nivel que médicos y odontólogos sin necesidad de ningún tipo de acreditación prescriptora.

Sólo me quedan dos dudas:

• El apartado primero del capítulo 77 de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, en la redacción dada por la Ley 28/2009, de 30 de diciembre, autoriza  -simplifico-  la prescripción farmacéutica por parte de médicos, odontólogos o podólogos "en el ámbito de sus competencias respectivas". Asumo que en el caso del médico no hay restricciones, pero ¿cuáles son las "competencias respectivas" de odontólogos y podólogos? ¿Qué pueden y no pueden recetar estos profesionales? Me temo que con la legislación actual si un podólogo receta una estatina o un odontólogo un antihipertensivo, en la oficina de farmacia no llegarán a preguntarles si lo están recetando o no en base a sus 'competencias respectivas', simplemente lo despacharán. Y ello llevaría necesariamente a concluir que si se incluye a las enfermeras como prescriptores libres "en el ámbito de sus competencias respectivas", éstas quedarían tan indefinidas como las de odontólogos y podólogos. Y creo que eso no sería correcto, especialmente por el hecho de que odontólogos (aparato estomatognático) y podólogos (pie) al menos tienen bien definido su locus anatómico. Las enfermeras, no. Estoy de acuerdo en que las enfermeras deberían tener reconocida una similar capacidad prescriptora que los odontólogos y podólogos, pero creo que deberían desarrollarse reglamentariamente las competencias de estas tres profesiones, qué constituyen sus competencias respectivas en cada caso. Que se haya hecho fatal en el caso de odontólogos y podólogos no significa que se deba hacer fatal también en el caso de las enfermeras.
• Ningún país, de los que yo haya estudiado al menos, ha concedido a las enfermeras competencias prescriptoras sobre productos farmacéuticos sujetos a receta sin previa acreditación individual, ni siquiera en cuanto a la prescripción colaborativa. El caso más significativo, ya que es el que más se cita como respaldo, es el del Reino Unido, un sistema con tres niveles prescriptores, cada uno de los cuales, incluido el más básico, requiere una acreditación previa. En el caso de estados Unidos, es cierto que las nurse practitioner pueden prescribir todo tipo de medicamentos, pero para convertirse en nurse practitioner es preciso recibir formación adicional que incluye el ámbito farmacológico.Y tampoco en el interesante desarrollo de la Comunidad Autónoma Andaluza que en el campo de la prescripción autónoma (independiente en la terminolgía inglesa) lo va haciendo muy poco a poco y, si no recuerdo mal, sólo en cuatro programas concretos.

Entiendo perfectamente los argumentos del Foro de la Profesión Enfermera, mucho mejor que la actitud comercial del Consejo General de Enfermería, atento exclusivamente a conseguir un aval ministerial a la obligatoriedad de sus cursos 'gratuitos' de prescripción como acreditadores de la competencia prescriptora. Es evidente que la Ley 28/2009 supuso una aberración (apoyada por todos los partidos, por cierto), un verdadero desprecio a la profesionalidad de las enfermeras que debería ser subsanado y una victoria, no del Consejo General de Enfermería, por muchas medallas que se haya puesto, sino de la Organización Médica Colegial. Pero, desde mi independencia, considero que sería socialmente más importante exigir una reconsideración integral de la prescripción farmacéutica que una mera 'corrección de erratas' que diga "médicos, odontólogos, podólogos y enfermeras". Que también.

En todo caso, el documento del Foro es serio, bien construido y difícilmente rechazable por parte del nuevo equipo ministerial, el cual debería aconsejar a la Ministra que emmiende la contumacia de sus antecesores al considerar que sólo debe recibir al Consejo General cuando quiera escuchar las posiciones y reivindicaciones de la profesión enfermera. Otros agentes profesionales, como el Foro de la Profesión Enfermera, también tienen mucho que decir.

Asistencia centrada en el paciente y evalución de resultados

Resulta ya hasta aburrido referirse a los problemas aparentemente insalvables relacionados con la evaluación de los resultados de la asistencia sanitaria. Grave problema, porque sin un adecuado sistema de evaluación de resultados bien conceptualizado, parametrizado y operativizado, cualquier sistema de incentivos diseñado para separar el trigo de la paja resultará inedecuado o incluso en muchas ocasiones   -más de las que creemos-  gravemente dañino. El problema básico de fondo es que resulta muy difícil medir los resultados que realmente importan, esos términos elusivos como salud, calidad de vida, calidad asistencial, eficacia, eficiencia, etc., y además estos resultados, los que realmente importan, los que verdaderamente dan sentido al trabajo de las organizaciones sanitarias, son fruto de numerosas aportaciones individuales y de equipos que no pueden realmente ser cuantificadas de manera individualizada, con lo cual es difícil asignar incentivos en base individual o de equipo.

De ahí que por lo general se opte por acudir a indicadores intermedios o indirectos (proxy) cuya relación con los resultados en salud en un plano individual es incierta e indirecta. El abandono del tabaquismo o el porcentaje de niños vacunados es un objetivo medible en cualquier población, como lo son el mantenimiento de la presión arterial, del nivel de LDL, de HbA1c o de PCR en límites estadísticamente normales, pero se trata de indicadores indirectos e imperfectos; en realidad, sería mucho más importante cuantificar sus efectos, pero estos, que son bien conocidos sobre base poblacional, son absolutamente inciertos en el caso de cada paciente.

Y cuando, finalmente, se trata del paciente hoy en día de moda (me refiero a moda estadística), el paciente pluripatológico, pluriatendido, pluridiagnosticado y pluritratado, entonces todo resulta mucho más difícil.

Un reciente artículo publicado en el NEJM (Goal-Oriented Patient Care — An Alternative Health
Outcomes Paradigm, descargable aquí) trata precisamente sobre este problema y propone un 'nuevo paradigma' (humildes, no son desde luego) en el establecimiento de sistemas de evaluación orientados hacia objetivos. La verdad es que la terminología no es muy moderna (todos los sistemas de evalución son goal-oriented), pero los contenidos son interesantes.

Últimamente no se habla sino de atención de salud y organizaciones sanitarias 'centradas en el paciente' (patient-centeredness), es el mantra de moda (ahora sí que hablo de moda-moda). Sin embargo, mientras que los modelos organizativos de los sistemas de salud han tratado de ir adaptándose a esta filosofía, los sistemas de evaluación siguen entronizando indicadores que obvian la experiencia del paciente (si exceptuamos los indicadores de 'satisfacción autoexpresada', normalmente despreciados por su inconsistencia en cuanto se refiere a los aspectos 'técnicos' de la asistencia sanitaria; otro día escribiré sobre esta variante de la soberbia clínica).

Reuben y Tinetti aportan una mirada fresca, proponiendo establecer objetivos (e indicadores) que tengan que ver con la experiencia del paciente e incorporen sus vivencias, valores y preferencias. En esta tabla comparan el modelo 'tradicional' con el que ellos sugieren en cuatro dimensiones de la asistencia, (supervivencia, biomarcadores (parámetros clínicos), signos-síntomas y estatus funcional):

Este modelo descansa en un proceso de negociación de objetivos o metas, exigente pero también realista. En este proceso predomina lo que el paciente considere en cada momento como su estado de salud deseado óptimo dentro de sus condiciones, y por tanto habrá que renunciar a unos objetivos en beneficio de otros. El ejemplo más extremo es el de preferir vivir unas semanas o meses con buena calidad de vida a vivir unos meses o años con un mayor deterioro: cuestión de valores, preferencias y entorno social.

Las ventajas que pretende aportar este 'nuevo paradigma' son cuatro:

• En primer lugar, enmarca la negociación en términos de estados de salud personalmente deseados, en lugar de universalmente preestablecidos.
• En segundo lugar, simplifica los procesos de toma de decisiones con respecto a los pacientes pluripatológicos, centrándose en resultados que pueden alinear los objetivos de diferentes tratamientos (de diferentes especialistas) hacia metas comunes.
• En tercer lugar, dado que permite al paciente articular sus preferencias, resultan mucho más fáciles las negociaciones sobre las exigencias que la consecución de esas preferencias tienen sobre otras circunstancias del tratamiento.
• Y finalmente, si se acuerdan los objetivos de salud es más fácil que profesionales y pacientes lleguen a acuerdos sobre los pasos o metas intermedias que hay que esteblecer, lo cual permite una buena monitorización permanente del proceso  y una mejor adherencia del paciente con respecto a las metas a corto plazo (que conducen a los objetivos a medio plazo).

La sabiduría de dejar ir

No me resisto a reproducir un párrafo de un artículo publicado en The Washington Post, titulado Our unrealistic attitudes about death, through a doctor’s eyes:

At a certain stage of life, aggressive medical treatment can become sanctioned torture. When a case such as this comes along, nurses, physicians and therapists sometimes feel conflicted and immoral. We’ve committed ourselves to relieving suffering, not causing it. A retired nurse once wrote to me: “I am so glad I don’t have to hurt old people any more.”

Traducción libre para quienes se manejen peor con el inglés:

En un momento determinado de la vida, un tratamiento médico agresivo puede convertirse en tortura autorizada. Cuando un caso así se produce, enfermeras, médicos y terapeutas a veces se sienten en conflicto moral. Nos hemos comprometido a aliviar el sufrimiento, no a causarlo. Como una enfermera ya jubilada me escribió una vez: "Me alegro tanto de no tener que volver a hacer daño a la gente mayor".

Por cierto, merece la pena leer el artículo entero.

¡No somos ná!

Iluso de mí, yo pensé que la última des-aportación a la enfermería del anterior equipo ministerial sanitario había sido su lamentable Informe sobre profesionales de cuidados de enfermería. Oferta - Necesidades 2010-2025, al que ya califiqué como 'bodrio impresentable' cuando se anunció su publicación.

Pues no: revisando documentación pendiente (¡demasiada, me temo!), me encuentro con esto: Estudio sobre la evolución profesional de los especialistas egresados de la Formación Sanitaria Especializada, 2006-2010, publicado, como el anterior, in extremis, en diciembre de 2011. Su objetivo general es, leemos, "conocer la evolución profesional de las personas tituladas en Formación Sanitaria Especializada en los últimos 5 años".

Cuando revisas los contenidos, sin embargo, te das cuenta de que los únicos colectivos estudiados son los médicos, si bien en esta ocasión a las enfermeras les acompañan en su ya cansino ninguneamiento los psicólogos clínicos (pero no los farmacéuticos y otros titulados superiores 'de ciencias').

O bien los autores y el editor no consideran que las enfermeras sean personas; o desconocen que haya enfermeras que estudian su especialidad por la vía de la formación sanitaria especializada; o  -lo más probable- su visión monocromática y plana del mundo sanitario hace que ni se den cuenta de que el título debería decir "sobre la evolución profesional de los especialistas médicos egresados...". ¿En base a qué criterios se decidió en su momento excluir a las enfermeras del universo de un estudio que,  si no fuera porque esta confusión entre la parte y el todo lo descalifica en buena parte, aporta resultados muy interesantes en este páramo de investigaciones sociológicas que es el SNS?

Por cierto, parafraseando al antiguo anuncio: y el Consejo General de Enfermería, ¿qué opina de esto?

No es país para viejos (segunda parte)

De acuerdo con los datos de la European Health Expectancy Monitoring Unit [EHEMU], un proyecto conjunto de la Comisión Europea y países miembros de la UE, en su informe sobre España, una mujer española de 65 años tiene una expectativa media de vida de 22 años. De ellos vivirá en un buen estado de salud y capacidad hasta los 71. A partir de ese momento, empezará a sentir que se precariza su estado de salud, de manera que poco tiempo después, en torno a los 72 años, pasará a convertirse en paciente crónico y a los 74 empezará a experimentar una cierta limitación en sus capacidades funcionales. A los 81 empezará a percibir su estado de salud como malo o muy malo y poco después, a los 83, sus limitaciones para realizar actividades serán muy incapacitantes. Tres o cuatro años después, a los 87 años, fallecerá.

Un hombre, sin embargo, sólo tendrá una expectativa de vida de 18 años, cuatro menos, pero vivirá hasta los 73 en buen estado de salud y sin limitaciones funcionales relevantes. A partir de ese momento, empezará a manifestarse alguna patología crónica, empezando a percibir un cierto deterioro en su estado de salud, dos factores que conducirán a que cuando tenga unos 75 años su capacidad para realizar las  actividades de la vida diaria empezarán a ser limitadas. Al filo de los 80 años su estado de salud percibido ya será malo o muy malo y unos meses después, cuando cumpla los 81, sus discapacidades funcionales le convertirán en una persona dependiente, falleciendo dos años después, a los 83.

En resumen, las mujeres de 65 años, de los 22 que vivirán de promedio, sólo el 30% inicial lo harán en buen estado de salud, porcentaje que en los hombres se eleva considerablemente, hasta un 42%. El 30% final lo vivirán con muy mala calidad de vida, porcentaje que en los hombres se reduce a sólo un  18%. Y el 40% intermedio de sus vidas, tanto mujeres como hombres, lo vivirán entre achaques más o menos limitantes y dependerá de factores ajenos a su salud (redes sociales y familiares, recursos económicos, servicios sociales, vivienda...) su calidad de vida objetiva (necesidades asistenciales) y subjetiva (actitudes y conductas).

Este es el esquema que la EHEMU proporciona para España (clicar para agrandar):

Tenemos, pues, tres fases en este proceso de envejecimiento:

• Una fase inicial de unos siete u ocho años, en la que las personas viven con un buen estado de salud y un moderado consumo de recursos sanitarios, básicamente medicamentos de mantenimiento y eventual atención médica ante procesos agudos.
• Una fase intermedia de unos ocho o nueve años, en la que se producen los primeros problemas crónicos de salud y se empiezan a deteriorar algunas capacidades funcionales básicas, pero que trancurre mayoritariamente en la comunidad o en centros residenciales. Las personas mayores pasan a ser consumidores intensivos de servicios de proximidad (polifarmacia, atención primaria y consultas ambulatorias especializadas).
• Y una fase la final, la más  próxima a la muerte, entre tres y cinco años, en la que el consumo de recursos sanitarios sigue siendo intensivo pero se traslada hacia los muchos más costosos servicios terciarios (pruebas diagnósticas complejas, urgencias y hospitalización-rehospitalización).

Aunque no es infrecuente escuchar que el permanente aumento en  la esperanza de vida de los ciudadanos es el factor demográfico que mejor explica el aparentemente imparable incremento en el gasto sanitario público, existe ya bastante consenso acerca de que el problema no es tanto el envejecimiento como la proximidad de la muerte, los pocos últimos años de vida, que es la variable que mejor explica el incremento del gasto sanitario asociado a factores demográficos. Se ha estimado que el pase de aquella fase intermedia, con 'achaques' y limitaciones pero en la comunidad o en dispositivos residenciales, a la fase final supone multiplicar por diez la intensidad del consumo y gasto sanitario.

De ahí la necesidad de diseñar e implementar políticas activas de salud dirigidas al mantenimiento de los ancianos en la comunidad durante el mayor tiempo posible, no sólo, pero también, para tratar de poner freno al gasto sanitario público asociado a los cuidados de larga duración que están creciendo, como veíamos ayer en el blog, a una tasa interanual del 22%, casi cuatro veces más que el gasto sanitario público global.

Desde mi punto de vista, las tendencias internacionales sobre la atención sanitaria a la población de mayor edad se están orientando claramente hacia la consolidación de un referente clave en la atención a la salud durante cada una de las fases. Durante la inicial, el propio individuo y su entorno; en la fase intermedia, la enfermería; y en la fase final, la medicina.