La sabiduría de dejar ir

No me resisto a reproducir un párrafo de un artículo publicado en The Washington Post, titulado Our unrealistic attitudes about death, through a doctor’s eyes:

At a certain stage of life, aggressive medical treatment can become sanctioned torture. When a case such as this comes along, nurses, physicians and therapists sometimes feel conflicted and immoral. We’ve committed ourselves to relieving suffering, not causing it. A retired nurse once wrote to me: “I am so glad I don’t have to hurt old people any more.”

Traducción libre para quienes se manejen peor con el inglés:

En un momento determinado de la vida, un tratamiento médico agresivo puede convertirse en tortura autorizada. Cuando un caso así se produce, enfermeras, médicos y terapeutas a veces se sienten en conflicto moral. Nos hemos comprometido a aliviar el sufrimiento, no a causarlo. Como una enfermera ya jubilada me escribió una vez: "Me alegro tanto de no tener que volver a hacer daño a la gente mayor".

Por cierto, merece la pena leer el artículo entero.

El 'caso' Amanda Trujillo

Una enfermera hispana de Arizona, Amanda Trujillo, es la involuntaria causante de un reguero de pólvora en la blogosfera enfermera norteamericana. Este blog, en una edición especial dedicada al caso, recoge enlaces a otros varios donde se explica el 'caso'.

Los hechos, según los narra ella misma, son los siguientes: un paciente anciano terminal, de cuyos cuidados de enfermería estaba ella al cargo, ignora que sus médicos han planeado someterle a una complicada intervención quirúrgica en el hígado que, además, dejará secuelas de por vida. La enfermera se lo comunica al paciente y éste, enojado, se niega a someterse a la intervención. Amanda le informa de otras alternativas, especialmente los cuidados paliativos en un hospice. El paciente solicita una visita del personal del hospice para conocer de primera mano las atenciones que podría recibir si se traslada al centro. Todo ello fue documentado prolijamente por Amanda para el conocimiento de su médico encargado y del resto del personal de enfermería.

Al día siguiente, "the doctor became enraged, threw a well witnessed tantrum in the nursing station, refused to let the patient visit with hospice, and insisted I be fired and my license taken. He was successful on all counts." Osea, el médico le monta un pollo en público a la enfermera y le dice que va a ser despedida y su licencia, revocada. Eso, además de negarse a permitir la visita del personal del hospice a su paciente.

Efectivamente, el hospital donde trabajaba, Banner Health Hospital (éste es su muro de Facebook, muy visitado últimamente), en lugar de someter el caso (y a los médicos que incumplieron el requisito del consentimiento informado) al comité de ética asistencial, despide a la enfermera. Pero la cosa no para ahí, ya que la Nursing Board de Arizona inicia un expediente que consta en su licencia, lo que supone que hasta ahora ningún otro centro la ha querido contratar.

Pero Amanda no se queda quieta. Contacta con uno de los senadores del estado para impulsar una ley de final de la vida que proteja a los pacientes y exija que se les informe de todas las alternativas asistenciales, incluida no hacer nada y dejar que vayan a morir a sus casas con sus familias, como ya existe en muchos otros estados. Pero, además, pretende también la protección de las enfermeras y otros profesionales sanitarios para que no sean represaliados cuando informan de prácticas inseguras o contrarias a la deontología profesional.

Sin embargo, cuando el trabajo está muy avanzado el senador deja de tener comunicación con ella, sin mayores explicaciones, y, además, recibe intimidaciones por parte de su propia asociación, la Arizona Nurses Association, en la que le indican que nunca apoyarán a una enfermera sancionada por su board, ya que mancharía la imagen de la asociación. Finalmente, la Nursing Board de Arizona decide que, si quiere continuar ejerciendo la profesión, debe someterse a psicoanálisis  (entre otras razones que explican esta postura está el hecho de que el director de la board es un directivo del mismo hospital que la acaba de despedir, según se informa en el blog Nursetopia). Como ya he dicho, la enfermería 2.0 de América del Norte reacciona con campañas con ésta, solicitando apoyo y dinero para la batalla legal que acaba de comenzar.

Dado que esta entrada ya va siendo larga, dejo para mañana algunas reflexiones de carácter más más general que sugiere la historia inacabada de Amanda Trujillo, una madre soltera hispana que estudió enfermería con ayuda de los servicios sociales y llegó a alcanzar el nivel de máster, y a la que no parece fácil hacer callar.

Sobre la objeción de conciencia de los sanitarios (segunda parte)

La OC sólo puede concebirse como la expresión de un conflicto de intereses entre profesional y paciente que no es lógico ni justo que se resuelva siempre a favor de una de las partes (el profesional) y en perjuicio de la otra (el paciente). Es sin duda la ausencia de cualquier tipo de regulación y control –administrativa o colegial– de los abundantes ejemplos de conflictos de intereses dentro de las profesiones sanitarias lo que ampara esta preeminencia profesional absoluta en la resolución de este conflicto específico. Revisando las diferentes regulaciones de nuestro entorno internacional, encontramos algunas opciones que podrían, y probablemente deberían, estudiarse.

1.  El derecho a la OC es estrictamente individual y libre. No puede extenderse ni a centros sanitarios, ni a servicios o equipos.
2. El profesional objetor deberá comunicar las condiciones y límites de su OC en un registro específico de conflictos de intereses. Asimismo, deberá comunicarlo a la dirección de su centro. En ambos casos deberían estar contemplados sistemas probatorios acerca de la sinceridad y carácter estrictamente individual de la decisión, muy especialmente cuando la acumulación de objeciones individuales imposibilite por completo alguna prestación en un servicio determinado. 
3. Cuando un profesional se declare objetor deberá derivar a sus pacientes a otro profesional o servicio en el que pueda recibir la asistencia requerida. Esta información deberá recabarla el profesional de la dirección de su centro, pero deberá proporcionársela personalmente al paciente. 
4. En ningún caso y bajo ningún concepto tratará el profesional objetor de convencer al paciente, desde posiciones morales, de la inaceptabilidad o inconveniencia de su solicitud de asistencia. Ello no obsta para que tenga la obligación de ofrecer información puramente clínica sobre todas las alternativas asistenciales –incluida la objetada– para que el paciente pueda adoptar una decisión informada. 
5. Siguiendo un principio elemental de justicia distributiva, el profesional objetor deberá aceptar asumir otras funciones o tareas en sustitución de las que deja de realizar para nivelar las cargas asistenciales adicionales que está generando entre sus colegas.

La regulación es inevitable

Ningún grupo humano –mercados financieros, iglesias, ejércitos, medios de comunicación, partidos políticos, poder judicial... o profesiones– al que se conceda capacidad decisiva para autorregular su papel dentro de la sociedad, sus derechos, deberes, recursos y prerrogativas, sería capaz de resistir indefinidamente la tentación de incumplir sus propios códigos de autorregulación, cometer excesos y acabar intentando imponer sus valores e intereses a la sociedad a la que supuestamente sirve.

De eso se dio cuenta incluso el Papa Juan Pablo II –a quien no sería fácil acusar de peligroso izquierdista o sedicioso ateo­ sin moralidad–, quien en su mensaje con motivo del XXIV Día Mundial de la Paz (apartado VI), en 1991, afirmó que “la libertad de conciencia no da derecho a recurrir indiscriminadamente a la objeción de conciencia. Cuando una libertad reconocida se interpreta como una autorización o excusa para limitar los derechos de otros, el Estado está obligado a proteger, incluso por medios legales, los derechos inalienables de sus ciudadanos contra esos abusos”.

Si las organizaciones colegiales sanitarias no toman la iniciativa y pretenden que la OC siga en el confortable limbo jurídico en el que la situó el Tribunal Constitucional hace 25 años, antes o después habrá algún suceso estremecedor, producto del extremismo ideológico de algún perturbado con bata, que estremecerá a la sociedad y hará inevitable alguna iniciativa legal que sin duda no tomará tan en cuenta los intereses de quienes podrían ser señalados, en el mejor de los casos, como sus facilitadores.

Sobre la objeción de conciencia de los sanitarios (primera parte)

Hace unos pocos días se ha publicado el Manifiesto de Sevilla sobre la objeción de conciencia entre los profesionales sanitarios, impulsado por una serie de organizaciones progresistas del sector. Al hilo de este manifiesto, quisiera reproducir algunas reflexiones que, con mayor extensión, realicé en otro foro hace  algunos meses. Por cierto, que esas reflexiones hicieron enfadarse mucho al presidente de la Organización Médica Colegial, que respondió con un tono faltón y tergiversador inhabitual en él, descalificando mi modesto y documentado artículo de opinión como "un libelo", lo cual demuestra la gran sensibilidad que despierta el tema entre sectores amplios de las profesiones sanitarias.

En general, desde las profesiones sanitarias se da por descontado –a menudo con un discurso innecesariamente agresivo y radical– que la objeción de conciencia [OC] no sólo es un derecho, sino que es un derecho absoluto y que resulta ilegítima e inmoral cualquier iniciativa reguladora por parte del estado.

De ahí que hasta el momento quede al libre albedrío de cada profesional rehusar por motivos de conciencia colaborar en procedimientos o dispensar medicamentos clínicamente indicados y legalmente reconocidos. Esta denegación se realiza exclusivamente en base a criterios morales, muy comúnmente de raíz religiosa o simplemente ideológicos, y para ello el profesional sólo tiene que comunicar verbalmente su decisión al paciente, decisión que no puede ser cuestionada y que sitúa a este último en una situación de patente indefensión, claramente incompatible con la absoluta primacía que el paciente se supone que tiene o debería tener en los códigos deontológicos de las profesiones sanitarias .

Las corporaciones profesionales (colegios), que han sido reconocidas como entidades privadas de derecho público, y gozan de los privilegios (conscriptores, monopolistas, recaudatorios y fiscales) derivados de ese reconocimiento, no deberían creer que su papel social se limita a amparar el derecho de los profesionales a objetar (que también), sino que tienen la obligación de velar por la satisfacción del derecho que tienen los pacientes a que el profesional les dispense una asistencia sanitaria equitativa y sin más limitaciones que las legalmente establecidas. La OC puede ser admitida como un derecho individual, pero cuando es ejercida por colectivos enteros, retando a las leyes, derechos y ciudadanos, pierde tal condición porque la conciencia es un atributo individual, jamás colectivo: las organizaciones no tienen conciencia, sólo regulaciones legales.

Y es que, a la hora de analizar la OC, un aspecto importante a considerar es la diferencia entre conciencia, ideología y dogma. La conciencia descansa en valores o sentimientos morales; la ideología, en concepciones y creencias; y el dogma en códigos sectarios de conducta. Que los poderes públicos reconozcan como un derecho la objeción de una enfermera, un médico o un farmacéutico ante procedimientos que vulneran sus valores morales, su conciencia, puede ser una expresión de madurez democrática y tolerancia, pero amparar también a profesionales con objeciones ideológicas o dogmático-sectarias no sólo es conceptualmente absurdo, sino que es también socialmente injusto y debería ser ilegal.

En todo caso, las sociedades democráticas, plurales y tolerantes como la nuestra están en condiciones de reconocer este controvertido derecho, pero este reconocimiento exige una regulación legal, de manera que las corporaciones profesionales y los propios profesionales individuales dejaran de darlo por tácitamente reconocido, unilateralmente impuesto y subjetivamente interpretado y concretado, sin más límites que la propia creatividad. Porque estas no son reglas del juego, por más que cinco líneas de una sentencia del Tribunal Constitucional afirmen de pasada (en 1985) que forma parte de la libertad ideológica, religiosa y de culto amparada por el artículo 16.1 de la Constitución. Es evidente que es preciso algún tipo de regulación.

Mañana sigo con la segunda parte, donde concreto alguno de los fundamentos que a mi juicio deberían sustentar dicha regulación.