Los papeles de Cartagena (y la presentación)

Como ya sabéis, la semana pasada estuve en Cartagena, en el XVI Encuentro Internacional de Investigación en Cuidados, donde tuve el placer de encargarme de la conferencia de inauguración. Fiel a mi compromiso con vosotros, os enlazo el texto de la conferencia. Ya sé que hay bastante material común a otros papeles que os he enlazado, pero también hay nuevas reflexiones, nuevos enfoques, nuevas ideas-fuerza. Si a alguien le interesa, puede descargar el documento pinchando aquí.


Pero sucede que algunas veces me han pedido que comparta también la presentación audiovisual que llevo (y que también siempre es distinta, personalizada). Como utilizo una aplicación un tanto complicada y como me apoyo en ella básicamente para que el personal  no se me duerma, ya que tiene transiciones bastante espectaculares, pues no sabía como compartirla. Por eso he ideado un sistema, un tanto cutre, pero algo es algo:


El procedimiento es éste: imprimís el texto (que la Amazonía me perdone), lo vais leyendo y cuando llegue el primer texto en negrita y sombreado dais al botón de seguir, y lo mismo cada vez que lleguéis a un nuevo texto remarcado... hasta el final.

Enfermería frente al espejo_Cartagena_20121107 on Prezi

PS.- El otro día anuncié mi presencia mañana en el Colegio de Enfermería de las Islas Baleares en un debate abierto sobre colegios profesionales y colegiación obligatoria (o no). El debate puede seguirse en directo (streaming) mañana martes 13 de noviembre a partir de las 16.30 en el siguiente enlace: http://www.livestream.com/infermeriabaleartv (o pinchando aquí). Espero.

Sobre la sentencia de Valencia

Como a estas alturas ya conocen la mayor parte de los seguidores de este blog, el Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana ha fallado en contra del recurso de apelación de una enfermera contra una sentencia del Juzgado de lo Contencioso Administrativo número 2 de Alicante que confirmaba como ajustada a derecho la sanción disciplinaria por falta muy grave que le había impuesto la Generalitat Valenciana. Esta es la sentencia.

Poco puedo añadir a lo que se ha dicho, por activa y por pasiva, en los blogs y redes sociales, en cuanto al fondo del asunto. Es imposible conocer con el necesario detalle lo que realmente sucedió, ya que sólo han trascendido los fundamentos de derecho, no los de hecho, es decir, la sentencia del TSJ, pero no la que se recurrió, en la cual se supone que se relatarían los hechos denunciados por la Generalitat Valenciana y también los argumentos en contra de la enfermera sancionada. No conviene olvidarse, en todo caso, de que fue la Generalitat Valenciana el órgano que inició toda esta tangana y que es, por tanto, al que deberían dirigirse todas las miradas y todas las preguntas.

Lo lacerante es que no se trata de un juicio por mala praxis profesional, de tipo penal o civil, en cuyo caso tendríamos que tener mucha más cautela, poniendo siempre por delante al paciente, sino de tipo administrativo. Alguien, desde la organización en la que trabajaba, decidió que esta enfermera debía ser expedientada.

Ojalá algún día pudiéramos conocer con detalle cómo se produjeron todos los hechos: quién presentó la primera denuncia, ante quién lo hizo, cómo se instruyó el expediente disciplinario y quién fue su instructor, qué tipo de falta propuso el instructor y porqué "alguien" decidió  -al parecer- calificarlo como falta "muy grave", en lugar de "grave" a secas, permitiendo o alentando la dura ejemplaridad que parece subyacer a la resolución del expediente.

Para mí, ésta debería ser la primera batalla a librar, antes de empezar otras. No creo que resultara tan difícil obtener una versión de primera mano de los hechos, copia de la primera sentencia o declaraciones de la protagonista de esta historia y de su entorno en la que pudiéramos conocer qué pasó realmente.



El Consejo General de Enfermería, informe de sus servicios jurídicos mediante, ha afirmado que la sentencia, "desde el punto de vista jurídico es correcta". Y esa afirmación es la que sí es una (otra más en realidad) barbaridad. Y es raro que Carlos Tardío, afamado jurista además de enfermero, en otro tiempo  -aunque hoy aparentemente  retirado o en stand-by, vaya usted a saber-  notable fustigador del Consejo General de Enfermería, no lo haya hecho notar.

La sentencia recurrida, que es ratificada por el TSJ, incurre en lo que cualquier abogado con dos dedos de frente calificaría como cuasi-prevaricación. El juez primero se pregunta si la presunta falta casa bien con lo que el artículo 72.2.f de la vigente Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud, califica como falta muy grave. Este artículo determina que será falta muy grave "el notorio incumplimiento de sus funciones o de las normas reguladoras del funcionamiento de los servicios". Demasiado ambiguo, vaya...

Naturalmente, resulta muy difícil encajar en un enunciado tan  vago el suministro de un antipirético y de un suero fisiológico, productos no sometidos a receta médica, por lo cual las enfermeras pueden dispensarlos desde la entrada en vigor de la Ley 28/2009, de 30 de diciembre, de modificación de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, que dice así: "Los enfermeros, de forma autónoma, podrán indicar, usar y autorizar la dispensación de todos aquellos medicamentos no sujetos a prescripción médica y los productos sanitarios, mediante la correspondiente orden de dispensación".

Por eso, al juez de primera instancia, asombrosamente refrendado por el del TSJ, se le ocurre una temeridad jurídica para negar la razón a la recurrente: aplicar lo dispuesto en una Orden Ministerial derogada, la famosa Orden de 26 de abrí! de 1973, por la que se aprueba el Estatuto del Personal Auxiliar Sanitario Titulado y Auxiliar de Cliníca de la Seguridad Social, en la que sí encuentra acomodo jurídico su evidente empeño de fallar en  contra de quien ha osado tomar iniciativa propia sin contar con su superior, el médico.

Dice el brillante jurista:

Sentado lo anterior, no queda más que valorar si la conducta de la recurrente constituyó un NOTORIO INCUMPLIMIENTO [mayúsculas mayestáticas en el original] de las funciones de su cargo. El artículo 59 del Estatuto del Personal Sanitario no facultativo de las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social, Orden de 26 de abril de 1973, al referirse a las funciones del personal de enfermería, contempla, en la parte que nos interesa, las siguientes: 1.- Ejercer las funciones del auxiliar del Médico,  cumplimentando las instrucciones que por escrito o verbalmente reciban de aquél; 2.-  Cumplimentar la terapéutica prescrita por los facultativos encargados de la asistencia, así como aplicar la medicación correspondiente.

¡Ajá! ¡Te pillé!, debió pensar su señoría...

...salvo por un pequeño detalle: este Estatuto fue derogado por la Disposición Derogatoria Única de la ya citada Ley 55/2003, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud,  como puede verse aquí:

¡Y fue derogado sólo siete años antes de que el juzgado de lo contencioso-admnistrativo número 2 de Alicante y nueve años antes de que el TSJ de la Comunidad Valenciana dictaran sus respectivas sentencias. ¿Meigas? ¡Haberlas, haylas!



Addendum.- Lo anterior no quita para que, sin conocer al detalle y de manera fehaciente los hechos, uno (yo, al menos) no deba presuponer si la profesional sancionada actuó o no de manera correcta desde los numerosos puntos de vista que deberían ser tenidos en cuenta en este caso, que no son únicamente administrativos. Es cierto que el caso me recuerda al tan difundido en su momento de Amanda Trujillo, en Arizona (EEUU), que comenté en su momento en el blog, pero yo me sentiría mucho más cómodo, a la hora de apoyar acciones como la que los amigos de La Comisión Gestora han promovido y que está teniendo un notable apoyo en la blogosfera y las redes sociales, si dicha acción se dirigiera hacia las personas concretas (denunciante, instructor, etc.) que evidentemente se han conjurado para tratar de dar un escarmiento a una profesión subordinada a la que, según parecen pensar, se le han subido los humos demasiado en los últimos tiempos.

PS.- ¡Ah! De paso (y aprovechando para hacer amigos; es lo que tiene la independencia) ¿qué pinta esta entrada en el por otra parte reputado blog SobreviviRRHHé y al que las enfermeras que comentan la entrada  -menos una, menos mal-  parecen pedirle perdón? ¿Qué es eso de "esta guerra médico-enfermera en el que quién más tiene que perder son los pacientes"? ¿Se trata en realidad de esto? No, hombre, no.

En serie o en paralelo

En mi última entrada (martes 4 de septiembre) sobre la bronca que Suzanne Gordon le echaba a Atul Gawande en su blog, preferí poner el énfasis en la tan diferente forma de ver una misma realidad (la cadena de comida rápida  The Cheesecake Factory en este caso) dos personas ilustradas, reconocidas y mediáticas. Acababa la entrada diciendo que "muy probablemente, la realidad no será tan excelsa como la ve Gawande ni tan nefasta como la ha percibido Gordon". Y la verdad es que creo que buena parte de estas incongruencias tendrá que ver con una reconocida hostilidad de Gordon hacia Gawande (hasta donde yo he podido averiguar, no recíproca, aunque es altamente improbable que Gawande no tenga noticias de Gordon; en todo caso   -insisto, hasta donde yo sé-  no ha entrado en el debate).

Al margen de la primera reprimenda a Gawande, en enero de 2010, relativa a la reforma sanitaria de Obama (ObamaCare, le dicen por esas tierras), según creí entender  -estos yanquis son muy raros, parafraseando a Asterix, uno nunca sabe distinguir muy bien posiciones-  buena para Gawande, tímida, más de lo mismo o poco radical para Gordon, en octubre de 2011 hubo otra polémica, que tenía esta vez que ver con las relaciones entre la medicina y el resto de las profesiones sanitarias, entre ellas y de manera prominente la enfermería.

Gordon saca a colación una frase de Gawande en su libro de 2007, Better: A Surgeon's Notes on Performance; es esta:

Nosotros, los médicos, tenemos que enfrentarnos con expectativas abrumadoras. Para los médicos, nuestra tarea es luchar contra la enfermedad y conseguir que cada ser humano pueda llevar una vida tan larga y libre de debilidades como sea  posible. Los pasos a dar son a menudo inciertos. Los conocimientos que hay que dominar son al tiempo vastos e incompletos. Aun así, se espera de nosotros que actuemos con rapidez y coherencia, incluso cuando nuestras tareas implican dirigir [marshalling] a cientos de personas  -desde técnicos de laboratorio hasta enfermeras en cada cambio de turno o ingenieros que mantienen operativo el suministro de oxígeno-  para atender a una sola persona."

Naturalmente (como a mí y a cualquier persona con  dos dedos de frente capaz de analizar las cosas sin fanatismos de grupo; solo que a mí estas cosas me provocan una sonrisa irónica más que un ataque de ira), a Suzanne Gordon le pareció una extraordinaria memez este alegato (y lo tituló algo así como 'Atul Gawande de nuevo'):

Lo que parece no entender es que en realidad los médicos no dirigen a los técnicos de laboratorio o a los ingenieros y que este personal no trabaja directamente para ellos. Son los hospitales quienes pagan a esta gente y la mayoría de ellos no conceptualizan su trabajo como algo que hacen para los médicos, sino para y con los pacientes. La visión médico-céntrica de la asistencia sanitaria inhibe el tipo de trabajo en equipo del que depende una asistencia segura a los pacientes, por el contrario convierte la asistencia hospitalaria en lo que he denominado 'un juego paralelo entre extraños íntimos'.

Es lo que hay entre una concepción del trabajo en serie y otra en paralelo. En esta metáfora tomada de la electrónica, en ambos casos los circuitos eléctricos funcionan, solo que de manera muy diferente. Las opciones de diseño vienen dadas por los resultados que se quieran alcanzar ¿Cuál es la más adecuada para los servicios de salud y la población del siglo XXI?

No son raros, a veces diría que abundan demasiado (hasta en mi entorno), este tipo de médicos ilustrados, progresistas en cuanto a las políticas sanitarias y al futuro de los sistemas de salud, pero verdaderos reaccionarios en cuanto a la aceptación de la necesaria revolución inherente en lo que se refiere a las fronteras y barreras profesionales. Podríamos decir que constituyen un elitismo ilustrado (también por estos lares tenemos algún digno representante de esta rancia clase médica).

Menos mal que, cada vez de manera más intensa, empieza a apuntarse como parte del paradigma emergente del profesionalismo médico el reconocimiento de que las tareas y funciones profesionales tradicionales van a cambiar  -de hecho ya lo están haciendo-, les guste o no a los diferentes estamentos implicados. ¿Por qué? Simplemente porque son una condición necesaria para que los sistemas de salud puedan acumular nuevas ventajas competitivas que les permitan adaptarse evolutivamente a unos modelos de sociedad rediseñados por un capitalismo especulativo que no entiende de contratos sociales (ayer mismo, sin ir más lejos, lo constataban  -una vez más-  en The New England Journal of Medicine).

Dejad que los niños se acerquen a mí

Hace unos días, en el contexto de un congreso de la Semfyc (Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria), médicos de familia y pediatras de atención primaria se peleaban por ser los responsables de la atención pediátrica en la atención primaria, tal como nos lo cuenta Diario Médico. Evidentemente, los médicos de familia tienen toda la razón en este absurdo debate: si donde no hay pediatras se ocupan los médicos de familia y, según parece, no empeoran los resultados (al menos no hay noticias sobre este particular), es evidente, como diría Gila, que aquí alguien sobra.

Son muchos los paises donde la pediatría es una especialidad exclusivamente hospitalaria. Un estudio bastante reciente (2010) nos informa de que, de 29 países europeos examinados, en el 41% (12) es el médico de familia quien asume la atención sanitaria de los niños, en el 24% (7) existe la figura del pediatra de atención primaria y en el 35%(10) existe un sistema mixto, debido sobre todo a diferencias en los modelos organizativos regionales.

Además, comparando los resultados (ambos basados en cuestionarios a los delegados de las asociaciones de pediatras) con otros de 2002, la evolución es absolutamente contraria para las pretensiones de los pediatras de atención primaria, ya que en estos escasos ocho años el.porcentaje de países con atención pediátrica primaria a su cargo descendió del 35% al 24% y el de países en los que son los médicos de familia quienes la asumen aumentó del 18% al 41% (en el gráfico, a la izquierda el estudio de publicado en 2002; a la derecha, el de 2010).

¿Qué explica que en nuestro país siga existiendo: a) un modelo de AP a la infancia basado  -cuando se puede-  en los pediatras; y b) sin embargo, una carestía tan importante de pediatras de AP que obliga a muchos médicos de familia a asumir la atención pediátrica?

Es posible que los recorridos formativos de los médicos de familia debieran prestar más importancia a la atención pediátrica, pero por otro lado también parece lógico que, si hay pediatras de AP, estos recorridos formativos lo hagan sólo mínimamente. Pero ¿qué pasa si el médico de familia recién acabada su especialización llega a un centro de salud en el que tiene necesariamente que atender a la población infantil porque no hay pediatra suficientes? ¡Mala suerte!

Este es un absurdo que ejemplifica bastante bien que las decisiones en lo relativo a políticas profesionales, al menos en la sanidad que es lo que yo mejor conozco, no tienen demasiadas bases racionales, sino que se adoptan (o más bien se perpetúan) atendiendo al orden establecido, a las actividades de influencia de las organizaciones profesionales (pretendan ser, o no, 'científicas') y, una vez más, a las conveniencias (no hacer ni provocar ruido).

Y, por cierto: ¿por qué no tratar de orientar en la práctica la especialidad de Enfermería Pediátrica a la atención al niño sano en la comunidad y acabar así con la polémica entre pediatras y médicos de familia? ¿Por qué no reorganizar el sistema para que la atención sanitaria al niño sano sea un ámbito específico de las enfermeras especialistas en pediatría?

Veamos cómo define a esta enfermera especialista la Orden SAS/1730/2010, de 17 de junio, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Enfermería Pediátrica:

3. Definición y perfil profesional del especialista vinculado a sus competencias profesionales

La enfermera especialista en Enfermería Pediátrica es el profesional capacitado para proporcionar cuidados de enfermería especializados de forma autónoma, durante la infancia y adolescencia, en todos los niveles de atención, incluyendo la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y la asistencia al recién nacido, niño o adolescente sano o enfermo y su rehabilitación, dentro de un equipo multiprofesional y en colaboración con enfermeras especialistas de otras áreas.

Asimismo es el profesional que, con una actitud científica responsable ejercerá el liderazgo en el ámbito del cuidado al recién nacido, niño y adolescente, sano y con procesos patológicos agudos, crónicos o discapacitante, estando capacitado para planificar, ejecutar y evaluar programas de salud relacionados con su especialidad y desarrollar trabajos de investigación y docencia para mejorar la calidad de los servicios y colaborar en el progreso de la especialidad.

La cosa está clara, pero sucede que si se trabajara en esta línea de actuación ya legalmente reglamentada, seguro que médicos de familia  y pediatras de AP dejarían a un lado sus diferencias y se concentrarían en impedir que un intruso reclame unas competencias que les pertenecen por derecho propio.

Por cierto, como ya hicieron la Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria [SOMAMFYC] y la Asociación Madrileña de Pediatría de Atención Primaria [AMPAP], de la mano del Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid, cuando impugnaron el Decreto 52/2010, de 29 de julio, por el que se establecen las estructuras básicas sanitarias y directivas de Atención Primaria del Área Única de Salud de la Comunidad de Madrid, que regularizaba lo que ya estaba sucediendo en la vida real: que el director de los centros de salud fuera un profesional sanitario, sin que fuera una prebenda exclusiva de los médicos; es decir, que pudiera ser, como ya venía sucediendo en numerosas ocasiones, una enfermera:

Como es bien sabido, el Tribunal Superior de Justicia de Madrid les dio la razón. Pero, claro, las organizaciones recurrentes lo hicieron guiadas por el bien de los pacientes, de la calidad del servicio y del servicio público de salud, no por la defensa egoísta de sus prerrogativas (y de su estatus... y de las rentas que ello les proprociona). Como bien decía un artículo de hace un par de semanas en el semanario británico The Economist, "The doctors’ power rests on their professional prestige rather than managerial acumen, for which they are neither selected nor trained. But it is a power that they wish to keep". Es decir: "el poder de los médicos descansa en su prestigio profesional más que en sus habilidades gestoras, algo para lo que no han sido ni seleccionados ni formados. Pero es un poder que quieren retener".

Gestión de cuidados y retos de futuro

Estoy revisando materiales para preparar mi próxima intervención en Barcelona, en los Debates de Salud de Bsalut, una "plataforma neutral y abierta formada principalmente por personas dedicadas a la gestión sanitaria e interesadas en el progreso de las organizaciones sanitarias" que se conformó con la intención de "aportar a los profesionales de la gestión conocimiento en la navegación de los sistemas y organizaciones sanitarias hacia los nuevos paradigmas de la atención y prevención de la enfermedad y la promoción de la salud y el bienestar". En Bsalut editan, además, una interesante revista online, RISAI, Revista de Innovación Sanitaria y Asistencia Integrada.

Entre estos materiales recupero un estudio de hace más o menos un año sobre gestión de cuidados a pacientes con necesidades de salud complejas (pdf accesible aquí). Y creo que algunos de los contenidos que estoy preparando encajan muy bien en uno de los temas de reflexión que últimamente más me interesa, como ya voy dando bastantes muestras en el blog: los cuidados de larga duración a pacientes con necesidades asistenciales complejas.

Esta publicación de la Fundación Robert Wood Johnson constituye, muy probablemente, la revisión sistemática más importante de los modelos, ensayos clínicos y experiencias reales sobre los cuidados a pacientes con necesidades complejas. Más exactamente sobre las experiencias de 'gestión de cuidados' [care management], término sobre el que ya se nos avisa que no es intercambiable con el de 'gestión de casos', a la que ya me he referido extensamente en alguna ocasión en el blog. Digamos que la gestión de cuidados utiliza y dota de profundidad, recorrido y entorno a la gestión de casos. En cualquier caso, ambos desarrollos descansan de manera esencial en nuevos roles de las enfermeras.

Según el documento, dirigido por el prolífico Thomas Bodenheimer (médico), la gestión de cuidados es "un conjunto de actividades diseñadas para asistir a los pacientes y sus sistemas de soporte a la hora de manejar sus condiciones médicas, así como los problemas psicosociales relacionados, de manera más efectiva, con el propósito de mejorar el estado de salud de los pacientes y reducir su necesidad de servicios médicos".

Tras resumir los principales estudios y experiencias se concluye que no todo el monte es orégano en cuanto a la presumida, por evidente, reducción de costes, pero que sí supone una nueva y prometedora manera de gestionar el problema de los cuidados de larga duración a pacientes con necesidades complejas:

"De la revisión de la literatura sobre gestión de cuidados pueden extraerse algunas lecciones importantes. La gestión de cuidados, desempeñada por enfermeras en estrecho contacto con los médicos y con el apoyo de equipos multidisciplinarios, puede mejorar la calidad de vida y otros resultados clínicos en pacientes complejos en atención primaria y en la transición hospital-domicilio. Adicionalmente, la gestión de cuidados en la transición del hospital al domicilio, y posiblemente también en atención primaria, podría reducir las hospitalizaciones y los costes sanitarios de los pacientes complejos.

 Algunos programas de gestión de cuidados son más efectivos que otros. La gestión de cuidados debe ser destinada de manera exclusiva a pacientes con necesidades asistenciales complejas cuyos problemas puedan ser aliviados mediante una intervención médico-psicosocial. Los equipos multidisciplinares que implican tanto a médicos como a enfermeras con formación especializada aumentan las probabilidades de éxito de la gestión de cuidados. Por el contrario, la gestión de cuidados prestada al margen de los servicios de atención primaria, sea por empresas de gestión de enfermedades o mediante la utilización exclusiva de llamadas telefónicas, no resulta por lo general efectiva. Finalmente, la adopción del paradigma del coaching para formar en habilidades de autocuidados a los pacientes y familias parece mejorar el valor de la gestión de cuidados."

Finalmente, incluye una serie de recomendaciones para los responsables de diseñar políticas y programas de gestión de cuidados. Más o menos adaptadas a situaciones e instituciones (y lenguaje) de nuestro entorno son éstas:

• Una reforma en los sistemas de financiación a los hospitales y centros de atención primaria que introdujera incentivos para que éstos implementen programas de gestión de cuidados, podría mejorar su viabilidad.
• Si no fueran factibles reformas de esta gran escala, se deberían considerar unos sistemas retributivos diferenciados para los gestores de cuidados, dado que muchos de estos servicios, prestados básicamente por las enfermeras gestoras de cuidados, no son por lo general retribuidos.
• Los programas de gestión de cuidados  más efectivos para pacientes con necesidades sanitarias complejas son las enfocadas a la transición del hospital al domicilio.
• Deben establecerse incentivos para que los hospitales reduzcan sustancialmente sus tasas de readmisiones.
• La gestión de cuidados exige personal con capacidades específicas que por lo general no son enseñadas en las instituciones educativas. Sería importante que los gestores de cuidados recibieran formación específica dentro de programas docentes acreditados.
• La gestión de cuidados realizada como un programa independiente de gestión de enfermedades, al margen de los centros de atención primaria, no se ha demostrado efectiva.
• Mancomunar centros de atención primaria de pequeño y mediano tamaño puede ser una manera efectiva para que puedan mantener programas de gestión de cuidados.
• El establecimiento de consultas o centros para pacientes con necesidades sanitarias complejas considerados de alto riesgo tiene potencial para mejorar la asistencia y reducir los costes asociados a esos pacientes.
• Los sistemas de provisión sanitaria integrados disponen de mayores recursos y capacidades para  desarrollar programas de gestión de cuidados.

Como puede verse, la aplicación de modelos integrados y multiprofesionales de gestión de cuidados para enfrentar con ciertas garantías el acuciante problema de la multicronicidad compleja requiere iniciativa a lo largo y ancho del sistema de salud y a todos sus niveles: macro (políticas de salud), meso (modelos organizativos) y micro (gestión clínica). ¿Podría estimularse de abajo arriba, desde la comunidad profesional, lo que de arriba abajo puede tardar decenios? Me temo que no si las dos profesiones sanitarias más importantes, médicos y enfermeras, no son capaces de entablar un diálogo constructivo para tratar de elaborar una estrategia win-win en la que todos ganen. Y este diálogo, que nunca van a entender ni asumir los cutre-liderazgos corporativos, que están a otras cosas, debería comenzar a entablarse en dos ámbitos importantes: el científico-profesional y el 2.0.

Sólo un diálogo constructivo e intelectualmente exigente entre médicos y enfermeras, poniendo sobre la mesa los problemas comunes y los aspectos relacionales conflictivos y proponiendo reformas basadas en evidencias mediante posiciones políticas (de política sanitaria) comunes, permitirá desbloquear los problemas de la atención primaria, que sólo pueden continuar creciendo.

Ahora bien, si antes de estar en condiciones de empezar este diálogo con los médicos la enfermería progresista tiene aún que aclararse sobre quién es y redactar un (¿otro?) documento de posiciones... todo mi respeto, pero por lo menos que sea deprisa, se está acabando el tiempo y los del lado oscuro de la fuerza se descojonan y dicen: 'debaten, luego cabalgamos (y no seguimos forrando)'. ¿No sería mejor coger el Manifiesto del Foro de la Profesión Enfermera (asociación legalmente constituida con el objetivo de ser el germen de algo compartido, sin protagonismos ni liderazgos impuestos) que ya supuso un largo esfuerzo participativo en esta misma vía y al que se han adherido, creo, cientos de enfermeras, y retocar lo que hubiera que retocar?

Es fundamental, creo humildemente, huir del 'enfermeras que hablan para enfermeras de cómo son las enfermeras' y hacer un manifiesto de 'enfermeras que hablan para la gente y los gobernantes sobre cómo son  -y, sobre todo, cómo podrían llegar a ser-  las enfermeras'.

El médico general, ¿una especie amenazada?

"El médico de atención  primaria es una especie en rápida evolución que en el futuro podría convertirse en especie en peligro. A medida que Estados Unidos se enfrenta al doble reto de hacer que los servicios sanitarios sean muchos más accesibles para más gente y reducir los costes, resulta difícil imaginar cómo van a encajar los médicos de atención  primaria en los modelos de servicio que irán emergiendo. ¿Seguirán siendo crecientemente reemplazados por enfermeras de práctica avanzada (nurse practitioner y physician assistants)? ¿Serán socios o líderes en los equipos multidisciplinares, dedicando más tiempo a supervisar a otros  y menos a interactuar con los pacientes? ¿Pasará la mayoría a ser empleados de grandes corporaciones sanitarias y desaparecerán las consultas particulares y de pequeños grupos? ¿Se convertirá en un lujo disponer de un médico de atención primaria, accesible sólo para quienes puedan permitirse pagar una prima por contratar los servicios de un médico privado?"

Susan Okie, M.D. The Evolving Primary Care Physician, The New England Journal of Medicine, 17 de mayo de 2012.



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PS.- Hoy me he enterado de la muerte de Doc Watson, el genial guitarrista ciego, a los 89 años. Como supongo que la gran mayoría no lo conoceréis (sobre todo, por un tema de edad), este aficionado a la guitarra quiere rendirle tributo y presentároslo:

Las notas de Barcelona: (y 5) El futuro

El pasado 18 de mayo pronuncié la conferencia de clausura

del Congreso de la Asociación de Enfermería Comunitaria,

en Barcelona. Reproduzco aquí las notas que me sirvieron para

amenizar durante 70 largos minutos a la sufriente audiencia (para que
no me odien también los lectores del blog las he dividido en cinco entradas.
Esta es la quinta y última; por si no  habéis leído las anteriores, la
primera la tenéis aquí, la segunda, aquí, la tercera aquí y la cuarta, aquí).

5. Final: el futuro

Es la propia evolución de los servicios de salud, sobre todo sus ya inaplazables exigencias de equilibrio financiero, lo que está dando origen a nuevos planteamientos y desarrollos con respecto a las profesiones sanitarias tradicionales, incluyendo la aparición de grupos ocupacionales que en parte se van conformando como nuevos híbridos competenciales. Significa una redefinición de los mapas profesionales, pero también una mayor diversificación interna dentro de las profesiones sanitarias tradicionales, muy especialmente la medicina y la enfermería.

Al menos hasta el momento, la enfermería está viviendo de manera mucho más intensa que la medicina estos procesos, muy especialmente el de diversificación interna. Muchos países están adoptando iniciativas regulatorias, muy heterogéneas aunque con algunas orientaciones comunes, para desarrollar una enfermería de práctica avanzada. También en España se han puesto algunos modestos cimientos con la modificación del esquema formativo básico y de posgrado, el incipiente desarrollo de las especialidades enfermeras o la regulación de la pseudo-prescripción enfermera.

Pero estos desarrollos competenciales son evaluados de manera ambigua dentro de la enfermería. Aunque son bien recibidos por muchas enfermeras, para quienes se abren nuevas posibilidades de carrera y de progreso profesional y personal, no son tan bien valorados por algunas influyentes élites intelectuales enfermeras confortablemente refugiadas en unas señas de identidad tradicionales como nicho disciplinar propio y exclusivo. Piensan que ello sería capaz de proporcionarle un estatuto de profesión independiente y con aspiraciones a un nivel de reconocimiento social y profesional similar al de otras profesiones, especialmente el de su angustioso referente: la profesión médica.

Sin embargo, esta centralidad radical del cuidado, heredado, femenino, humanista, afectivo, intuitivo y vocacional, en la ideología enfermera pudiera estar en el origen de lo que gran parte de las enfermeras entienden y describen como una injusta y amarga falta de reconocimiento social de la importante aportación de la enfermería a los sistemas de salud y a los pacientes. Y tiene un importante coste en términos de imagen social y, sobre todo, de autoimagen, pero también en otros aspectos tan importantes como la ausencia de una carrera profesional incentivadora y el estancamiento en un estatus profesional y unos niveles retributivos comparativamente bajos.

Si en su momento sirvió como factor de cohesión e identidad de una incipiente profesión, hace muchos años que ya no es así. De alguna manera, y tras unas décadas de avance innegable, ha supuesto un freno en su larga marcha de ocupación a profesión. Sirvió cuando sirvió, pero ¿sirve, ayuda ahora?

Como repito con frecuencia, el desarrollo de la enfermería ha sido tan intensivo y extensivo que parecen haberse agotado sus posibilidades de progreso horizontal, de ampliación de sus competencias propiamente enfermeras. Por tanto, sus principales posibilidades de progreso tendrán que recorrerse verticalmente. La exploración de nuevas vías de reconocimiento y progreso profesional mediante la fórmula más directa, la asunción de tareas y procedimientos tradicionalmente realizados por los médicos parece aportar valor a las enfermeras que asumen este enfoque de carrera y además desde los servicios de salud es valorada muy positivamente por su aportación a la eficiencia financiera y su impacto positivo en la calidad y seguridad asistenciales.

Esto que voy a decir ahora no siempre es bien entendido, posiblemente porque no está muy bien explicado: si admitimos como algo natural y hasta elogiable que una enfermera profundice, por ejemplo mediante un máster, en sus conocimientos de psicología, farmacología, derecho, sociología o estadística, ¿por qué debería parecernos rechazable cuando lo hace con la medicina? A una enfermera que sabe mucha medicina, no podéis verla como una ‘mini-médico’, sino como una ‘macro-enfermera’ que razonablemente nunca abandonará sus principios y valores enfermeros.

Hoy se habla mucho de Enfermería de Práctica Avanzada, pero ¿qué significa realmente en nuestro contexto? Como escribía hace unos meses en la revista de la Asociación, “EPA sería, desde un punto de vista pragmático, cualquier nuevo desarrollo aplicado por enfermeras que permita ensanchar los dominios profesionales de la Enfermería y ayude a mejorar su visibilidad, prestigio, influencia política, niveles de renta o autonomía laboral”. Aceptar que la enfermería del futuro, como la misma sociedad, pasa por el mestizaje, y no por la pureza étnica, y que existirá mucha más diversidad, es clave para asegurar un camino compartido en el seno de una profesión común.

La profesión enfermera no debería ceder a la tentación de dejarse mecer confiadamente en una corriente que podría no ser tan creativa y próspera como en principio podría parecer. En primer lugar, porque debería darse cuenta de que estos nuevos desarrollos distarán mucho de ser igualitarios, por lo que supondrán necesariamente una fragmentación del cuerpo social enfermero. Y en segundo lugar, porque deberían contar con que existirán presiones para ceder a la enfermería únicamente las tareas y funciones que a otras profesiones les parezcan indeseables y no aquéllas que a la enfermería le parezcan deseables. La enfermería debería abrir un proceso de reflexión sobre las oportunidades y amenazas de los nuevos desarrollos, cuestionando el marketing político con el que muchas de sus élites, que básicamente aspiran a seguir estando al margen de un mercado laboral tan proceloso como es el vuestro, adornan sus retóricas.

Muchas gracias.

Las notas de Barcelona: (3) Transformaciones radicales

El pasado 18 de mayo pronuncié la conferencia de clausura

del Congreso de la Asociación de Enfermería Comunitaria,

en Barcelona. Reproduzco aquí las notas que me sirvieron para

amenizar durante 70 largos minutos a la sufriente audiencia

(para que no me odien también los lectores del blog las he
dividido en cinco entradas. Esta es la tercera entrega; la primera,
por si no las habéis leído, la tenéis aquí; y la segunda, aquí).

3. Transformaciones radicales

Hace más de 20 años, dos enfermeras de Minnesota tuvieron una visión de futuro que hoy está ayudando a transformar los viejos modelos organizativos de los servicios sanitarios. Sirviéndose básicamente de su propia experiencia profesional se dieron cuenta de que muchas personas mayores que ingresaban en una residencia tenían serias dificultades para poder ver a su médico de cabecera de manera regular, haciendo mucho más difícil para sus familias coordinar sus diversas necesidades sanitarias. La consecuencia más gravosa era que los residentes entraban y salían frecuentemente de los servicios de urgencias, siendo además hospitalizados en numerosas ocasiones, con lo que ello representa en términos de sufrimiento, deterioro de una salud ya de por sí precaria y carga para las familias. Y con un impacto económico creciente en el gasto sanitario público (su seguro público, Medicare, es financiado por el gobierno federal).

Idearon lo que hoy es un servicio financiado por el asegurador público a través de las residencias que se adhieren al programa: Evercare. A cada residente de los centros participantes en el programa se le asigna una enfermera de práctica avanzada, normalmente denominada case manager, gestora de casos,que, de manera coordinada con el médico, la familia y el personal de la residencia presenta un plan general de cuidados individualizado. Hay que tener en cuenta que en los estados donde se desarrolla este programa las enfermeras de práctica avanzada (nurse practitioner), con autonomía plena o parcial, están autorizadas a realizar diagnósticos, gestionar todos los aspectos relacionados con patologías crónicas y prescribir pruebas y medicamentos (con mayores o menores limitaciones). Posteriormente, el programa salió de las residencias y se ofreció como un complemento al seguro público a personas que viven solas o que tienen necesidades especiales por padecer patologías crónicas, discapacidades o situaciones familiares complicadas.

Desde entonces, son muchos los programas con una base similar que se han ido desarrollando, todos ellos con una base común, el rol fundamental de la enfermería gestora de casos y la introducción de las nuevas tecnologías de información y comunicación, las famosas TICs. El modelo seminal de Evercarese ha ido perfeccionando con el tiempo y sin duda un lugar relevante en este proceso evolutivo lo ha desempeñado el modelo Kaiser Permanente, el más conocido por aquí, dado que está inspirando algunas estrategias de atención a la cronicidad de servicios de salud españoles, el más conocido de los cuales es el del País Vasco. Kaiser Permanente introdujo una modificación esencial, una importante vuelta de tuerca dentro del gran salto cualitativo que supuso Evercare: el modelo o era global, sistémico, o no sería fundamental, no supondría un salto evolutivo. Debería desarrollarse en todos los ámbitos del sistema de salud y no sólo empezar a actuar ante poblaciones con problemas serios o amenazantes de salud o capacidad funcional y social.

La propuesta más ambiciosa, lo que algunos juzgan como el salto evolutivo definitivo, la representa CareMore, un modelo organizativo en el que todo el sistema de atención extrahospitalario gira en torno a la enfermería, actuando el resto de los recursos humanos como consultores. Ya no se trata de la enfermera gestora de casos, sino de la enfermera como eje en torno al cual se articula la actuación de todos los agentes de salud.

No tengo tiempo para extenderme en una descripción detallada del modelo CareMore, así que dejaré que lo haga un editorial de la revista de la Sociedad Americana de Geriatría con un título significativo: “Los médicos en roles de apoyo en laatención a la enfermedad crónica: El modelo CareMore”:

El modelo CareMore supone una destacable desviación sobre la práctica de la medicina que se desarrolló en el siglo XX. Está basado en el trabajo en equipo, en las evidencias, en las tecnologías de la información y en un contacto intenso. Todo lo contrario del concepto de equipo construido en torno al médico; el médico no es sino uno de los muchos componentes del modelo de asistencia sanitaria de CareMore (...) La experiencia inicial de CareMore sugiere que puede prestarse una asistencia comparable o mejor con menos médicos (...) De manera similar a otras innovaciones disruptivas, el modelo CareMore generará una cierta marejada de oposición a la idea de que el médico no necesita estar al timón en la gestión de las enfermedades crónicas. Sin embargo, una vez forzados a competir en calidad, satisfacción y costes, el modelo CareMore puede emerger como el modelo dominante en la prestación de servicios sanitarios a las personas mayores con enfermedades crónicas.

 

La base de esta gran ‘innovación disruptiva’ fue atreverse a plantear, de manera muy ceñida a la realidad, que la gran aportación de la Medicina a los servicios de salud quizás pudiera haber empezado a provocar disfuncionalidades en una nueva realidad sanitaria, social y económica a la que los servicios de salud deberían haber empezado a adaptarse sin partir de premisas tan tradicionales como el incuestionable rol central de la Medicina. El hecho, para nada fortuito, de que todos estos desarrollos tuvieran lugar en Estados Unidos puede hacer saltar las alarmas de algunos puristas ideológicos. Pero lo cierto es que se trata de desarrollos de grupos privados orientados a la sostenibilidad del seguro sanitario público por excelencia, Medicare, el seguro médico público de los pensionistas.

Además, Estados Unidos es el país que con mayor contundencia ha apostado por la enfermería. ¿Saben porqué? Porque Estados Unidos tiene un GRAN (y en mis notas este gran está en mayúsculas y negrita) problema con la profesión médica. La potenciación de la enfermería es un tema estratégico para los servicios de salud, no relacionado tanto con el ahorro de costes como con tratar de solucionar los graves problemas de racionalidad relacionados con la medicina que se vienen constatando desde hace décadas, pero que ahora suponen definitivamente una verdadera rémora para la sostenibilidad de los sistemas sanitarios. Entre otras, éstas:

• Variabilidad injustificadaen procedimientos, procesos y resultados. 
• Hegemonía del pensamiento tácito como arquetipo cultural de lo que es ser un buen médico cohibiendo el desarrollo de procesos de toma de decisiones clínicas basados en evidencias. 
• Falta de compromiso con los servicios sanitarios por la negativa a desarrollar mecanismos efectivos y transparentes de rendición de cuentas (accountability). 
•  Supervivencia de una mentalidad individualista y elitista que limita culturalmente el desarrollo de dinámicas multiprofesionales, interorganizacionales y de red basadas en la racionalidad y las curvas de experiencia y no en el estatus. 
• Deterioro del profesionalismo ético y de sus valores, cuestionados a causa de unas amistades peligrosas con la industria claramente más productivas que los viejos valores de servicio público. 
•  Rígidas estructuras directivas profesionales al servicio de la propia profesión y no de las necesidades asistenciales, fragmentadas en compartimentos estancos donde cada cual sólo se preocupa por su propio territorio.

De ahí que una organización médica tan prestigiosa como el Institute of Medicine editara un voluminoso informe (casi 600 páginas) titulado ‘El futuro de la enfermería. Liderando el cambio, avanzando en  salud’, en el cual podemos leer: “Estados Unidos tiene la oportunidad de transformar su sistema sanitario y las enfermeras pueden y deben jugar un rol fundamental en esta transformación”.

La sostenibilidad de los servicios de salud en el futuro pasa necesariamente por permitir a las enfermeras que desarrollen hasta sus últimas consecuencias todas las capacidades y competencias adquiridas durante su formación y a través de su experiencia, da igual si esas nuevas funciones venían siendo desarrolladas por otros profesionales que sin duda serían de mayor utilidad  (y más rentables) ocupándose de las tareas para las que sí es indispensable haber recibido una formación básica y especializada de 10 u 11 años. El desarrollo intensivo y extensivo de una enfermería de práctica avanzada es una innovación disruptiva inexcusable para garantizar un servicio sanitario público, sin duda organizado de manera muy diferente al que hoy conocemos, pero capaz gracias a ella de seguir encarnando los mismos valores que siempre ha representado... más el de suficiencia financiera.

Dos ejemplos:

• Ayer, aquí mismo, en la presentación del Informe SESPAS sobre atención primaria, Francisco Hernánsanz nos hablaba del caso del dispositivo intrauterino, el DIU, que en Suecia lo implantan enfermeras, en Portugal médicos de familia y en España, médicos especialistas en ginecología y obstetricia.
• En el Reino Unido (y otros países como Estados Unidos) no existe la figura del pediatra de atención primaria. Tampoco parece tener mucho sentido que el seguimiento del niño sano en España lo realicen pediatras, una especialidad esquizoide a medio camino entre la especialidad hospitalaria y la de atención primaria, existiendo médicos de familia y menos aún enfermeras especialistas en pediatría. Todo esto tiene que ver con 'nichos de mercado' y no con racionalidad en la planificación de recursos humanos.

Hoy en día ya no deberían existir ‘mapas profesionales’ incuestionables, basados en la tradición y en los equilibrios de poder y no en la racionalidad. Cada vez más los servicios de salud se sustentan en la diversidad, en dar soluciones locales a problemas locales. Las legislaciones y reglamentaciones tendrán que ir sirviendo de base y fundamento a esta capacidad de diversificación. Y es que el futuro de los servicios sanitarios pasa en buena medida porque muchas de las cosas que hacen hoy médicos especialistas en los hospitales lo pasen a hacer médicos de familia en los centros de salud; y porque muchas de las cosas que hacen hoy médicos generales en los centros de salud las pasen a hacer enfermeras en los propios centros de salud y en la comunidad. Y muy probablemente porque cosas que hoy hacen las enfermeras tituladas, sobre todo en los hospitales, lo pasen a hacer auxiliares de enfermería. De esto se hablaba cuando se proponían las ‘innovaciones disruptivas’ en la sanidad.

Es evidente que ni los médicos generales ni las enfermeras ni las auxiliares de enfermería podrán ser  las mismas si queremos que estas ‘innovaciones disruptivas’ tengan lugar, pero habrá que ir adaptando los planes formativos para que puedan ser los profesionales adecuados, cada uno en su lugar y con sus competencias renovadas.

(Y por cierto, si me permitís la digresión, la misma displicencia que ayer comentaba Hernánsanz que muestran muchos especialistas hospitalarios con respecto a los médicos de familia es de la misma estirpe que muestran muchos médicos de familia con respecto a las enfermeras, como he descrito muchas veces en el blog. Y, lamentablemente, la que muchas enfermeras muestran con respecto a sus compañeras de fatigas, las auxiliares de enfermería).

Estereotipos MIR-EIR

Si el año pasado, de los 950 primeros médicos aprobados en el examen MIR sólo 13 escogieron la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria, este año la cosa es aún más estupenda: sólo 8 entre los 1.000 primeros; 21 entre los 2.000 primeros; 80 entre los 3.500 primeros (de 1.860 ofertadas, un 4,3%), según el admirable estudio 'a tiempo real' que cada año comparte Vicente Matas Aguilera, del Centro de Estudios del Sindicato Médico de Granada (*)

¿Y las enfermeras? Yo no conozco datos estadísticos sobre el orden en que se han ido eligiendo/adjudicando las seis especialidades con plazas ofertadas (ya acabó el proceso). Si alguien los conoce, por favor que los comparta. Pero...

...pero en la web del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad encontramos un dato revelador: de las últimas 50 plazas EIR adjudicadas, 44 corresponden a la especialidad de Salud Mental. Y eso que dicha especialidad,  con 196 plazas, sólo representa el 20% de las 996 plazas adjudicadas, lo cual significaría que le hubieran correspondido estadísticamente 10, en lugar de 44.

Y yo me juego el iPhone (**) a que Familia y Comunitaria ha tenido un gran éxito a la hora de elección de destinos entre los futuros EIR.

El día y la noche.

¿Será la especialidad de Salud Mental, para las enfermeras, el equivalente a Familia y Comunitaria entre los galenos?

Yendo más lejos: ¿Será verdad que las futuras enfermeras especialistas prefieren un buen centro de salud donde no hay turnos, noches, festivos, supervisoras estresadas porque no les cubren las bajas, rotación arbitraria entre servicios día sí, día no, médicos a los que hay que cederles las sillas, un bien escaso y disputado en los controles de enfermería?

Pero...

...pero ¿no será que lo que buscan los futuros médicos especialistas es un buen servicio hospitalario de una especialidad donde con el tiempo se pueda aspirar a poner una buena consulta privada (***), no hay visitas domiciliarias ni 'desplazados' sin cita, buitres de la ILT, enfer-mesas que sólo miman al paciente crónico 'obediente' al que no hay ni que tomar la tensión y le pasan al doctor los casos chungos, burocracia incomprensible, software que falla más que una escopeta de feria y coordinadores estresados porque no se cumple el contrato-programa en gasto en receta de farmacia? ¡Y sin peonadas!



Sí, ya sé, son estereotipos, pero...

...pero, lo más importante de todo: Juan Gérvas, ¿qué opina de todo esto?

(*) Para mí que el 'Centro de Estudios' es sólo él mismo, quizás con ayuda de algunos colegas  de profesión. Pero a pesar de algunas pegas metodológicas eventuales y sesgos ideológicos interinos reconozco que su dedicación como fijo de plantilla es admirable y que proporciona información muy interesante (¡y además sabe redactar!). Ya me gustaría a mí  -como estudioso de la profesión enfermera en un medio tan huérfano de informaciones estadísticas-  que existiera alguna fuente de información tan interesante en el mundo sindical o colegial enfermero (hola Satse, hola CGE, hola colegios provinciales... ¿alguien se da por aludido por ahí?)

(**) Me lo he inventado, tengo un Nokia vintage... ¡con Symbian!

(***) Las especialidades donde antes se han agotado las plazas MIR son: Cirugía Plástica, Dermatología, Neurocirugía, Cirugía Cardiovascular, Cardiología, Cirugía Pediátrica y Cirugía Oral y Maxilofacial.

El médico de AP (y III): Ni piloto ni director de orquesta

Sigo con la tercera y última entrega de esta entrada. Para quienes no las hayáis leído, la primera está aquí y la segunda aquí. Y éste es el artículo que ha originado esta laaaaarga reflexión: The Myth of the Lone Physician: Toward a Collaborative Alternative. Acabamos:


No es ni mucho menos la primera vez que veo, hablando de este tipo de temas, la comparación entre pilotos de avión y médicos, dos colectivos en los cuales los profesionales tienden a veces que adoptar en segundos decisiones que pueden salvar o perder vidas. La evolución de la figura del piloto como llanero solitario (las  únicas personas en el avión que tienen un rol activo y toman decisiones) hacia otra más realista de toma de decisiones conjunta, no sólo con otros miembros del staff (tripulantes de cabina-enfermeras), sino también con el personal de las torres de control (controladores-gestores sanitarios) y con los propios pasajeros-pacientes no se hizo para lacerar a nadie, sino simplemente para mejorar la seguridad aérea.

Sin embargo, hay quien no lo entiende así y no sólo le parece insuficiente reivindicar al médico como el director de la orquesta, sino que lo hace como ese tipo de piloto que está en vías de extinción definitiva: "La visión del médico como director de orquesta ignora la práctica clínica y la necesidad de autoridad y de jerarquías que protegen al paciente y dan seguridad al acto clínico. El médico es el piloto, no el director." No sé cuál es la evidencia científica en la que se basa esta afirmación estrambótica (bueno, sí lo sé: no existe, es un invento) pero si algo sabemos ya hoy es que ni la autoridad ni la jerarquía ni mucho menos la combinación de ambas son lo que protege y da seguridad al paciente: lo que protege al paciente son los equipos profesionales cooperativos e interdependientes en los que cada componente sabe lo que debe hacer, sabe cómo hacerlo y lo hace bien y just in time. Y, lo que es más importante, también sabe lo que no debe hacer. Por tanto, la defensa de la autoridad por la autoridad, así como la jerarquía no basada en el liderazgo, sino en un pretendido derecho natural (como el de los papas y ayatolás), son hoy en día la marca de fábrica del reaccionario, aunque se vista de moderno políticamente incorrecto, como la mona del refrán.

El principal problema del cambio de paradigma hacia un esquema colaborativo y de excelencia que sin duda permitirá mejores sinergias profesionales en los servicios de AP es este tipo de actitudes, la de bastantes médicos añorantes  -y algunos, como es el caso, con influencia interna ganada a pulso, para qué negarlo-  que necesitan seguir creyendo que son el Llanero Solitario y a los que les falta un hervor en el caldero de la poción mágica más necesaria en estos tiempos: una mezcla de hierbas desconocidas, claro que sí, pero sazonada con ciertas  virtudes, éstas sí bien conocidas, como la generosidad, la sensibilidad y una profesionalidad bien entendida como preocupación esencial con respecto al paciente y que no tiene nada que ver, ni de lejos, con el narcisismo o con los desafíos de sietemachos pasados de rosca.

Autoridad, jerarquía... ¡Ah, qué cosa más moderna! Debe ser que, como decían en La Verbena de La Paloma, hoy las ciencias (sociales) adelantan que es una barbaridad...



PS.- Me contaban el otro día una anécdota, un tanto antigua pero muy ilustrativa: Como consecuencia de la realización de una laparoscopia, la herida de la incisión umbilical no cierra y se infecta. La paciente acude a Don Nicolás, su médico de cabecera, le enseña la parte infectada y éste hace la cura, le da las pautas de tratamiento doméstico y le receta una amplia parafernalia de apósitos, linitules y cremas cicatrizantes. La infección, de todas formas, va a más a pesar de las curas de Don Nicolás, así que a la tercera visita, la enfermera que organizaba las consultas pregunta quién es el siguiente y qué quiere. Nuestra paciente le dice que viene a hacerse una cura con Don Nicolás y la enfermera, extrañada, le pide que le enseñe la herida infectada y que le cuente en qué consisten curas tan sofisticadas que tiene hacerlas el médico personalmente. Pone cara de horror al ver la infección, cada vez más extensa, quita todos los apósitos y potingues, limpia con suero y betadine y dice a la paciente que eso es todo lo que tiene que hacer: limpiar bien, poner betadine y que le de aire. Y añade, más para sí que para la paciente: "¡De verdad que no entiendo porqué se meten los médicos a hacer lo que no saben!".


Como dibuja Gary Larson, si somos suficientemente suspicaces y desprejuiciados podemos vislumbrar algunas pistas importantes de lo que el futuro está a punto de traernos. Y si no lo somos... pues mal asunto.

¿Puede una sonrisa convertirse en un problema?

¿Puede una sonrisa convertirse en un problema? Todos, empezando por mí, diríamos que nunca sobra una sonrisa. Pero no es cierto. Algunas sonrisas sobran. Por ejemplo las hipócritas, las impostadas, las impuestas, la del torturador sádico, las de los anuncios televisivos de los bancos, de los dentífricos y de Carmen Machi contando sus pasados problemas para ir al baño, la de los directivos de la CEOE al analizar la reforma laboral, la de los políticos en campaña o las de la vicepresidenta Soraya Sáenz de Santamaría anunciando años de dolor y sufrimiento sin que se le apee esa sonrisa espléndida del careto (como dice con malicia una mujer de mi entorno, parece que lleva puestas siempre unas bolas chinas...).

A las del marketing me voy a referir ahora aprovechando la última entrada en el blog de Suzanne Gordon, The trouble with smiles, a quien he citado ya algunas veces en este blog. Desde que volví a estudiar la profesión enfermera después de unos años de tenerla un poco abandonada, con motivo de la preparación de La enfermería  frente al espejo: Mitos y realidades, encontré en los escritos de Gordon, quien como yo no es enfermera (se define como "escritora, conferenciante y defensora de los pacientes"), una especie de eco y refuerzo de algunos de mis propias reflexiones.

Tanto ella como yo estamos convencidos de que el principal problema estratégico de la profesión enfermera y, por tanto, de las enfermeras, es la hipertrofia de los valores, de la carga sentimental, del misticismo, de lo vocacional, del tender care, que la hacen aparecer a la vista de los pacientes, la opinión pública y los reguladores políticos como una ocupación dedicada a compadecer, agradar y animar a los enfermos, ensombreciendo la cualidad de la enfermería como profesión basada en el conocimiento y la práctica clínica facultativa. Como lo expresa Gordon tantas veces, con estas u otras palabras similares, necesitamos enfermeras porque nos salvan la vida, porque previenen complicaciones que pueden ser catastróficas, porque tienen conocimientos, no sólo porque son amables.

Me ha encantado la expresión de Gordons la enfermería ha sido infectada con 'sonrisitis'. Y es que siempre que aparece una foto o un cartel de una enfermera, sea donde sea, su cara está adornada por una enorme sonrisa (aunque yo recuerdo aquellas fotos de los centros del Insalud en las que se utilizaba la imagen de una estricta enfermera ordenando silencio con el dedo ante sus labios, como queriendo decir: si hasta la enfermera me manda callar, la cosa debe ser importante...). La imagen icónica de las enfermeras es su agradable sonrisa. La de los médicos, por el contrario, es la de gente seria, sin duda porque de lo que ellos saben trata de cosas serias.

Lo icónico tiene un discurso y una lectura. A las enfermeras se os presupone sensibilidad, empatía y vocación. Pero estas catacterísticas poseen un escaso valor de mercado, ya que en el imaginario social son cualidades innatas, a-profesionales, no adquiridas; adquiridos, por el contrario, son los conocimientos, las competencias, las habilidades técnicas, las metodologías y conceptualizaciones: la Ciencia, así con mayúscula. Y la Ciencia  -así, con mayúscula-  es cosa muy seria.

Cuando esté en vuestras consultas o estéis al pie de mi cama, por favor, dadme una sonrisa, la necesitaré. Pero también la de mi médico. Aunque en las fotos en los periódicos esté muy serio...

Hablando con los médicos

Desde que en 1967 el doctor Leonard Stein empezara hablar del 'juego médico-enfermera' [doctor-nurse game], al que ya me he referido en un par de ocasiones en el blog, hasta nuestros días, han transcurrido unos 45 años. A pesar de ello y de que es innegable un gran avance en la vía de la normalización de estas relaciones, parece evidente que siguen existiendo problemas de comunicación en los entornos clínicos entre médicos y enfermeras.

Médicos que no proporcionan toda la información relevante a las enfermeras o enfermeras que no se atreven a comentar con los médicos lo que perciben como errores de juicio clínico constituyen dos peligros muy serios para la seguridad de los pacientes, de ahí la existencia de algunos programas implementados para mejorar la comunicación dentro de los equipos asistenciales.

Algunas de las barreras comunicativas vienen de lejos, como la asunción médica de la existencia de una relación jerárquica natural o las diferentes culturas y lenguajes profesionales que existen entre ambos coletivos. Otros son más de nuestro tiempo, especialmente unas crecientes cargas de trabajo y la elevada fragmentación y movilidad interna del personal.

Hoy os presento un estudio australiano que creo interesante como recurso. Se trata de un artículo titulado How to talk to doctors – a guide for effective communication ['Cómo hablar a los médicos. Guía para una comunicación efectiva']. En él se analizan los contextos culturales y organizacionales que rodean al problema y se proporcionan algunas consideraciones prácticas sobre la manera de dirigirse a los médicos ante un problema concreto de un paciente concreto:

Nota.- ISBAR es un acrónimo de 'Introduction, Situation, Background, Assesment and Recomendation'. Ver la imagen al iniciode la entrada.

La Australian Commission on Safety and Quality in Health Care ha desarrollado una serie de recursos didácticos -lamentablemente sólo en inglés-  para apoyar los programas de mejora de la comunicación en los centros sanitarios.

No siempre se trata de ahorrar costes

Muchas enfermeras a las que leo o con quienes converso tienden a quejarse de que, cuando desde los servicios de salud se habla de traspasar a las enfermeras funciones que hasta entonces eran médicas, en realidad de lo que se trata es de encontrar mano de obra más barata: una enfermera cobra mucho menos que un médico, así que más trabajo enfermero =  menos costes directos.

En mi monografía que da título a este blog pongo en tela de juicio esta percepción, entre otras cosas porque, si bien está más que demostrado que cuando se produce este tipo de trasvases, por lo general la calidad no disminuye (o mejora) y la satisfacción de los pacientes aumenta, no necesariamente disminuyen los costes. Un ejemplo claro son las consultas de enfermería; mientras que un médico de un centro de salud atiende normalmente a más de 50 pacientes por jornada de consulta, una enfermera suele atender menos de la mitad, con lo cual el coste de una consulta de enfermería (que antes realizaba un médico porque estas simplemente no existían) puede llegar a ser un 30% superior al de una consulta médica. Otra cosa son los resultados en salud y los costes futuros que un buen seguimiento de pacientes crónicos pluripatológicos en las consultas de enfermería permite ahorrar, pero no nos referimos ahora a estas consideraciones.

Demos otra vuelta de tuerca a esta curiosa relación entre costes y calidad: según leo en un diario digital, un hospital de Filadelfia, el Hospital Universitario Hahnemann, está inmerso en  pleno proceso para sustituir a todas las auxiliares de enfermería por enfermeras tituladas, un recurso mucho más costoso, ya que una enfermera gana entre 35 y 50 dólares por hora y una auxiliar, 25. Hay que tener en cuenta algo muy importante, que se trata de un hospital privado cuyos presupuestos de funcionamiento (y beneficios empresariales) provienen básicamente de su facturación a las aseguradoras que le remiten pacientes. Podría pensarse, en principio, que al dotarse de una estructura de costes enfermeros directos sensiblemente más gravosa, deberían incrementarse las tarifas facturadas a las aseguradoras. Pero no puede ser así: si lo hicieran, dejarían de recibir pacientes enviados por aquéllas, que buscarían opciones más económicas.

La apuesta, en realidad, es mejorar la facturación mediante un incremento significativo en el número de pacientes admitidos, compitiendo no en materia de costes, sino de calidad asistencial y satisfacción de los clientes. El objetivo es que, a igualdad de tarifas, las aseguradoras, espoleadas por unos asegurados más satisfechos, prefieran enviar pacientes al Hospital Universitario Hanneman en vez de a los otros. Es una apuesta puramente empresarial que puede salir bien o mal, algo que comprobaremos, en todo caso, dentro de algunos años.

Otro aspecto interesante tiene que ver con las enfermeras que si bien, por un lado, van a pasar de llevar cinco o seis pacientes (con la ayuda de las auxiliares, que llevan 10 cada una) a llevar sólo tres o cuatro, van a tener, por otro lado, que asumir las tareas, digamos más domésticas, que hasta ahora realiza el personal auxiliar. ¿Van a aceptarlo así como así? Según el testimonio de alguna enfermera que ha participado en el pilotaje, sin problemas: todo lo que hacen son cuidados enfermeros y a veces estas tareas más domésticas te permiten detectar complicaciones antes de que eclosionen.

Otro problema va a ser el de atraer suficientes enfermeras tituladas en un país donde existe un déficit crónico de profesionales. Un factor que juega a favor es que el hospital posee la acreditación como 'hospital imán' [magnet hospital], concedida por el American Nurses Credentialing Center, fundado por las principales asociaciones de enfermería del país, a aquellos centros de excelencia en cuanto a la atracción y fidelización de las enfermeras tituladas, básicamente a través de una mejores condiciones de trabajo y un mayor respeto por la autonomía profesional de las enfermeras.

Yo no sé si funcionará bien o no, ni desde el punto de vista comercial, ni de los resultados asistenciales, ni de la satisfacción de los pacientes. Quizás porque tengo en alto valor la rentabilidad del trabajo asistencial del personal auxiliar de enfermería. Pero lo que sí me ha gustado es una idea, probablemente no muy novedosa (perdón por mi ignorancia en aspectos organizativos tan concretos), pero sí muy interesante: el handoff al que me refería hace apenas unos días, es decir, la información sobre los pacientes que se transmiten las enfermeras en el cambio de turno, en lugar de realizarse en el confortable y opaco control de enfermería se realizará a los pies de la cama de cada uno de ellos, de manera que: a) el paciente se sienta bien informado; b) las enfermeras estén seguras de que el paciente se siente bien informado; y c) que el paciente pueda confirmar, aclarar o incluso negar la información que pasa de enfermera a enfermera, empezando a funcionar como agente activo en la prevención de errores asistenciales. Pero para ello, evidentemente, hacen falta más plantillas de personal titulado.

Lo que, en cualquier caso, sí es cierto es que en estos momentos la variable 'calidad' ha pasado a ser una variable dependiente en la ecuación para cuadrar la 'sostenibilidad' del sistema; ya no hay políticas activas de calidad que no sean de tipo micro (lo que los profesionales  podáis hacer en vuestro día a día, pero sin apoyo de la organización). Y aun en el caso de que se demostrara que a corto y medio plazo este tipo de medidas, a priori más costosas, producen ahorros reales por reducción de los efectos adversos (rehospitalización, enfermedades nosocomiales y yatrogenia, frecuentación de las urgencias, errores clínicos, incluso costes de las demandas judiciales), da igual: también las variables 'medio' y 'largo plazo' han pasado a ser variables dependientes.

PS.- Para poder leer ideas interesantes sobre la dicotomía calidad-costes, recomiendo  -aunque no esté plenamente de acuerdo con sus contenidos-  leer el reciente e interesante artículo de mi admirado amigo José Ramón Repullo, titulado "Preservar la calidad asistencial del SNS en tiempos de crisis".