Las notas de Barcelona: (3) Transformaciones radicales

El pasado 18 de mayo pronuncié la conferencia de clausura

del Congreso de la Asociación de Enfermería Comunitaria,

en Barcelona. Reproduzco aquí las notas que me sirvieron para

amenizar durante 70 largos minutos a la sufriente audiencia

(para que no me odien también los lectores del blog las he
dividido en cinco entradas. Esta es la tercera entrega; la primera,
por si no las habéis leído, la tenéis aquí; y la segunda, aquí).

3. Transformaciones radicales

Hace más de 20 años, dos enfermeras de Minnesota tuvieron una visión de futuro que hoy está ayudando a transformar los viejos modelos organizativos de los servicios sanitarios. Sirviéndose básicamente de su propia experiencia profesional se dieron cuenta de que muchas personas mayores que ingresaban en una residencia tenían serias dificultades para poder ver a su médico de cabecera de manera regular, haciendo mucho más difícil para sus familias coordinar sus diversas necesidades sanitarias. La consecuencia más gravosa era que los residentes entraban y salían frecuentemente de los servicios de urgencias, siendo además hospitalizados en numerosas ocasiones, con lo que ello representa en términos de sufrimiento, deterioro de una salud ya de por sí precaria y carga para las familias. Y con un impacto económico creciente en el gasto sanitario público (su seguro público, Medicare, es financiado por el gobierno federal).

Idearon lo que hoy es un servicio financiado por el asegurador público a través de las residencias que se adhieren al programa: Evercare. A cada residente de los centros participantes en el programa se le asigna una enfermera de práctica avanzada, normalmente denominada case manager, gestora de casos,que, de manera coordinada con el médico, la familia y el personal de la residencia presenta un plan general de cuidados individualizado. Hay que tener en cuenta que en los estados donde se desarrolla este programa las enfermeras de práctica avanzada (nurse practitioner), con autonomía plena o parcial, están autorizadas a realizar diagnósticos, gestionar todos los aspectos relacionados con patologías crónicas y prescribir pruebas y medicamentos (con mayores o menores limitaciones). Posteriormente, el programa salió de las residencias y se ofreció como un complemento al seguro público a personas que viven solas o que tienen necesidades especiales por padecer patologías crónicas, discapacidades o situaciones familiares complicadas.

Desde entonces, son muchos los programas con una base similar que se han ido desarrollando, todos ellos con una base común, el rol fundamental de la enfermería gestora de casos y la introducción de las nuevas tecnologías de información y comunicación, las famosas TICs. El modelo seminal de Evercarese ha ido perfeccionando con el tiempo y sin duda un lugar relevante en este proceso evolutivo lo ha desempeñado el modelo Kaiser Permanente, el más conocido por aquí, dado que está inspirando algunas estrategias de atención a la cronicidad de servicios de salud españoles, el más conocido de los cuales es el del País Vasco. Kaiser Permanente introdujo una modificación esencial, una importante vuelta de tuerca dentro del gran salto cualitativo que supuso Evercare: el modelo o era global, sistémico, o no sería fundamental, no supondría un salto evolutivo. Debería desarrollarse en todos los ámbitos del sistema de salud y no sólo empezar a actuar ante poblaciones con problemas serios o amenazantes de salud o capacidad funcional y social.

La propuesta más ambiciosa, lo que algunos juzgan como el salto evolutivo definitivo, la representa CareMore, un modelo organizativo en el que todo el sistema de atención extrahospitalario gira en torno a la enfermería, actuando el resto de los recursos humanos como consultores. Ya no se trata de la enfermera gestora de casos, sino de la enfermera como eje en torno al cual se articula la actuación de todos los agentes de salud.

No tengo tiempo para extenderme en una descripción detallada del modelo CareMore, así que dejaré que lo haga un editorial de la revista de la Sociedad Americana de Geriatría con un título significativo: “Los médicos en roles de apoyo en laatención a la enfermedad crónica: El modelo CareMore”:

El modelo CareMore supone una destacable desviación sobre la práctica de la medicina que se desarrolló en el siglo XX. Está basado en el trabajo en equipo, en las evidencias, en las tecnologías de la información y en un contacto intenso. Todo lo contrario del concepto de equipo construido en torno al médico; el médico no es sino uno de los muchos componentes del modelo de asistencia sanitaria de CareMore (...) La experiencia inicial de CareMore sugiere que puede prestarse una asistencia comparable o mejor con menos médicos (...) De manera similar a otras innovaciones disruptivas, el modelo CareMore generará una cierta marejada de oposición a la idea de que el médico no necesita estar al timón en la gestión de las enfermedades crónicas. Sin embargo, una vez forzados a competir en calidad, satisfacción y costes, el modelo CareMore puede emerger como el modelo dominante en la prestación de servicios sanitarios a las personas mayores con enfermedades crónicas.

 

La base de esta gran ‘innovación disruptiva’ fue atreverse a plantear, de manera muy ceñida a la realidad, que la gran aportación de la Medicina a los servicios de salud quizás pudiera haber empezado a provocar disfuncionalidades en una nueva realidad sanitaria, social y económica a la que los servicios de salud deberían haber empezado a adaptarse sin partir de premisas tan tradicionales como el incuestionable rol central de la Medicina. El hecho, para nada fortuito, de que todos estos desarrollos tuvieran lugar en Estados Unidos puede hacer saltar las alarmas de algunos puristas ideológicos. Pero lo cierto es que se trata de desarrollos de grupos privados orientados a la sostenibilidad del seguro sanitario público por excelencia, Medicare, el seguro médico público de los pensionistas.

Además, Estados Unidos es el país que con mayor contundencia ha apostado por la enfermería. ¿Saben porqué? Porque Estados Unidos tiene un GRAN (y en mis notas este gran está en mayúsculas y negrita) problema con la profesión médica. La potenciación de la enfermería es un tema estratégico para los servicios de salud, no relacionado tanto con el ahorro de costes como con tratar de solucionar los graves problemas de racionalidad relacionados con la medicina que se vienen constatando desde hace décadas, pero que ahora suponen definitivamente una verdadera rémora para la sostenibilidad de los sistemas sanitarios. Entre otras, éstas:

• Variabilidad injustificadaen procedimientos, procesos y resultados. 
• Hegemonía del pensamiento tácito como arquetipo cultural de lo que es ser un buen médico cohibiendo el desarrollo de procesos de toma de decisiones clínicas basados en evidencias. 
• Falta de compromiso con los servicios sanitarios por la negativa a desarrollar mecanismos efectivos y transparentes de rendición de cuentas (accountability). 
•  Supervivencia de una mentalidad individualista y elitista que limita culturalmente el desarrollo de dinámicas multiprofesionales, interorganizacionales y de red basadas en la racionalidad y las curvas de experiencia y no en el estatus. 
• Deterioro del profesionalismo ético y de sus valores, cuestionados a causa de unas amistades peligrosas con la industria claramente más productivas que los viejos valores de servicio público. 
•  Rígidas estructuras directivas profesionales al servicio de la propia profesión y no de las necesidades asistenciales, fragmentadas en compartimentos estancos donde cada cual sólo se preocupa por su propio territorio.

De ahí que una organización médica tan prestigiosa como el Institute of Medicine editara un voluminoso informe (casi 600 páginas) titulado ‘El futuro de la enfermería. Liderando el cambio, avanzando en  salud’, en el cual podemos leer: “Estados Unidos tiene la oportunidad de transformar su sistema sanitario y las enfermeras pueden y deben jugar un rol fundamental en esta transformación”.

La sostenibilidad de los servicios de salud en el futuro pasa necesariamente por permitir a las enfermeras que desarrollen hasta sus últimas consecuencias todas las capacidades y competencias adquiridas durante su formación y a través de su experiencia, da igual si esas nuevas funciones venían siendo desarrolladas por otros profesionales que sin duda serían de mayor utilidad  (y más rentables) ocupándose de las tareas para las que sí es indispensable haber recibido una formación básica y especializada de 10 u 11 años. El desarrollo intensivo y extensivo de una enfermería de práctica avanzada es una innovación disruptiva inexcusable para garantizar un servicio sanitario público, sin duda organizado de manera muy diferente al que hoy conocemos, pero capaz gracias a ella de seguir encarnando los mismos valores que siempre ha representado... más el de suficiencia financiera.

Dos ejemplos:

• Ayer, aquí mismo, en la presentación del Informe SESPAS sobre atención primaria, Francisco Hernánsanz nos hablaba del caso del dispositivo intrauterino, el DIU, que en Suecia lo implantan enfermeras, en Portugal médicos de familia y en España, médicos especialistas en ginecología y obstetricia.
• En el Reino Unido (y otros países como Estados Unidos) no existe la figura del pediatra de atención primaria. Tampoco parece tener mucho sentido que el seguimiento del niño sano en España lo realicen pediatras, una especialidad esquizoide a medio camino entre la especialidad hospitalaria y la de atención primaria, existiendo médicos de familia y menos aún enfermeras especialistas en pediatría. Todo esto tiene que ver con 'nichos de mercado' y no con racionalidad en la planificación de recursos humanos.

Hoy en día ya no deberían existir ‘mapas profesionales’ incuestionables, basados en la tradición y en los equilibrios de poder y no en la racionalidad. Cada vez más los servicios de salud se sustentan en la diversidad, en dar soluciones locales a problemas locales. Las legislaciones y reglamentaciones tendrán que ir sirviendo de base y fundamento a esta capacidad de diversificación. Y es que el futuro de los servicios sanitarios pasa en buena medida porque muchas de las cosas que hacen hoy médicos especialistas en los hospitales lo pasen a hacer médicos de familia en los centros de salud; y porque muchas de las cosas que hacen hoy médicos generales en los centros de salud las pasen a hacer enfermeras en los propios centros de salud y en la comunidad. Y muy probablemente porque cosas que hoy hacen las enfermeras tituladas, sobre todo en los hospitales, lo pasen a hacer auxiliares de enfermería. De esto se hablaba cuando se proponían las ‘innovaciones disruptivas’ en la sanidad.

Es evidente que ni los médicos generales ni las enfermeras ni las auxiliares de enfermería podrán ser  las mismas si queremos que estas ‘innovaciones disruptivas’ tengan lugar, pero habrá que ir adaptando los planes formativos para que puedan ser los profesionales adecuados, cada uno en su lugar y con sus competencias renovadas.

(Y por cierto, si me permitís la digresión, la misma displicencia que ayer comentaba Hernánsanz que muestran muchos especialistas hospitalarios con respecto a los médicos de familia es de la misma estirpe que muestran muchos médicos de familia con respecto a las enfermeras, como he descrito muchas veces en el blog. Y, lamentablemente, la que muchas enfermeras muestran con respecto a sus compañeras de fatigas, las auxiliares de enfermería).

No sólo más amplio, también más profundo

Me ha gustado mucho esta expresión que he encontrado en un artículo del prestigioso periódico progresista The Huffington Post: It's not just that nursing is becoming a broader field; it's becoming deeper, too. Me parece que esta forma de definir el campo de conocimiento y actuación de la enfermería, como algo no sólo más amplio, sino también más profundo, es magnífica y la pienso adoptar (mejor dicho, la acabo de adoptar) como síntesis de mi visión sobre la profesión enfermera y sobre las coordenadas en torno a las cuales debería sustentarse un mejor futuro para las enfermeras y sus pacientes.

No es frecuente encontrar en la prensa generalista (sí de vez en cuando en alguno de sus blogs, normalmente por parte de alguna enfermera invitada) artículos de fondo donde, sin venir al hilo de ninguna historia, suceso o hito, se reflexione sobre los cambios en los roles de la enfermería. Y eso sólo puede deberse a que, más allá de la retórica, están teniendo un impacto cierto en la configuración de algo tan vital y esencial como los sistemas sanitarios y, por tanto, en la sociedad:

Es más que saber cómo realizar tareas y procedimientos; se trata de convertirse en un miembro más eficaz del equipo sanitario y de saber manejarse dentro de los sistemas clínicos (...) La enfermería se ha vuelto más compleja de lo que nadie pudiera haber imaginado hace una generación. Ahora es fundamental no conformarse con ser un gran cuidador, sino también un gran innovador. Las demandas de asistencia sanitaria piden a gritos una nueva generación de pensadores que quieran convertirse en agentes de la innovación en los cuidados. Es una profesión para gente intelectualmente curiosa que hace de toda su vida un aprendizaje.

Sin embargo, a pesar de que la enfermería sigue evolucionando a través de nuevas estructuras hospitalarias, 'gadgets' increíbles y retos políticos, el corazón de la profesión continúa siendo el mismo. Sean cuales sean las herramiemtas y tecnologías, el trabajo de la enfermera continuará siendo el de cuidadora y defensora de las personas más enfermas y vulnerables de nuestras comunidades.

Estoy totalmente de acuerdo: esta capacidad, que debe ser estimulada porque hoy existen debilidades importantes, para conciliar sin problemas ni complejos el alma y el cerebro enfermero, la ciencia y la humanidad, la tradición y la innovación, debe ser el reto fundamental de la próxima generación de enfermeras y las de hoy deberéis asumir que aunque los cambios trascendentales que están por llegar quizás no los vayáis a vivir en activo, si no dedicáis parte de vuestro esfuerzo a poner los cimientos esos cambios no llegarán nunca jamás.

Nota.- El autor del artículo, Charles Tiffin, es profesor, periodista y escritor especializado en políticas públicas y profesionales (no específicamente sanitarias) y, a pesar de ser de un país tan diferente al nuestro como es Estados Unidos, también conoce con una cierta profundidad las políticas europeas. Desconozco  -anticipándome a los maliciosos de turno, que siempre acaban incidiendo en lo mismo-  si tiene relaciones estrechas con alguna enfermera (o enfermero) y quiere ganar puntos. Y, en realidad, el artículo está escrito con el objetivo de defender e incentivar un mejor recorrido formativo básico de las nuevas generaciones de enfermeras, concretado en la obtención generalizada de un BNS (Bachelor in Nursing Sciences), algo así como nuestro paso de diplomatura a grado (pero más en serio).

¿Puede la enfermería ser una 'innovación disruptiva'? ¿Y quiere?

Hace unos10 años, Clayton Christensen, Richard Bohmer y John Kenagy publicaron en la prestigiosa revista norteamericana Harvard Bussiness Review [HBR] un artículo con alto voltaje provocativo titulado Will disruptive innovations cure health care?, que podéis encontrar aquí. Se trata de un artículo que he citado en varias ocasiones (incluida La enfermería frente al espejo, p.29) porque presenta de manera un tanto descarnada algunos problemas de los servicios sanitarios modernos (en primer plano los problemas económicos, pero también otros de accesibilidad a los servicios o de continuidad asistencial) que no pueden solucionarse con el 'pensamiento de libro de cocina' y precisan de 'innovaciones disruptivas'

El adjetivo disruptivo procede  originariamente de la física y el DRAE lo define de la siguiente manera: "que produce ruptura brusca". Suele utilizarse para hablar de tecnologías que producen un cambio significativo en aquellos dominios donde se aplican y, por lo general, se basan en el hecho innegable de que no todos los clientes de un mismo mercado tienen las mismas necesidades y de que es posible, por tanto, aislar ciertos segmentos a los que se podría prestar los servicios con recursos (tecnológicos, pero también humanos) menos intensivos y menos costosos.

En el artículo de Chrsistensen y colegas se ponen dos ejemplos aplicados al mercado de los servicios sanitarios: el primero, una tecnología (basada en 'nanocristales' y de origen militar) que permitiría sustituir los pesados, costosos y centralizados equipamientos de radiología por unos aparatos portátiles que el personal sanitario podría tener en sus consultas, igual de eficaces pero con un coste de sólo un 10% del de un equipo convencional. De hecho, las patentes están secuestradas por la poderosa industria del equipamiento radiológico y vetadas por los radiólogos, muchos de los cuales se quedarían sin empleo si se consolidara esta 'innovación disruptiva'.

El segundo ejemplo que recoge el artículo son los profesionales:

"Necesitamos avances diagnósticos y terapéuticos que permitan a las enfermeras facultativas [nurse practitioners] tratar enfermedades que solían requerir asistencia médica y a los médicos de atención primaria tratar problemas de salud que solían requerir de un médico especialista".

Viene a cuento todo esto porque en uno de los blogs de The King's Fund (Reino Unido), Anna Dixon trae a colación el artículo de HBR en una entrada titulada Innovations in the health care workforce needed to deliver productivity improvements. Su convincente tesis es que el sector sanitario es una industria intensiva en recursos humanos, pero que ha sido incapaz, a diferencia de otros sectores de similares características, de conseguir mejoras en la productividad de su personal, una necesidad absolutamente inaplazable de resolver porque lo que hoy en día está en juego no es sino la propia supervivencia de la importante institución social que son los servicios públicos de salud. Por tanto, es absolutamente necesario mejorar la productividad aplicando de manera diferente los recursos humanos así como los financieros:

Allí donde sea posible, es necesario dar al staff la oportunidad de trabajar sistemáticamente al nivel de sus conocimientos y capacidades. Ello no tiene nada que ver con socavar o devaluar las competencias y juicios de los clínicos, sino con garantizar que la asistencia indicada está siendo prestada por la persona indicada, en posesión de los conocimientos indicados (...)  Si el Servicio Nacional de Salud quiere obtener mejoras de la escala necesaria en la productividad, tendrá que cambiar radicalmente la combinación de competencias [skill mix] asistenciales dentro de los equipos.

 Este discurso, que está calando profundamente en el seno de las organizaciones sanitarias, es el que, por mi experiencia vis a vis con los profesionales en encuentros y jornadas, irrita profundamente a muchas enfermeras, que lo viven de manera agraviada como una ampliación de sus funciones, no por sus capacidades hasta ahora malgastadas, sino simplemente porque son un recurso barato. Y si a ello le añadimos que, sobre todo entre los profesionales de mayor edad, se empieza a vislumbrar una enfermería de castas (enfermeras de base, enfermeras especialistas, enfermeras máster, enfermeras doctores, enfermeras clínicas, enfermeras de práctica avanzada...), entonces ya no hablamos de agravio sino directamente de inseguridad y temor. De ahí ese rechazo visceral que siempre termina por aflorar cuando se habla con enfermeras.

Pero esa posición reaccionaria (dicho sea sin connotaciones ideológicas), aunque comprensible por sus componente emocionales, es un craso error de cálculo. Como he dicho aquí hace poco, el principal problema de la enfermería es de orden político: su escasa  -cuando no nula-  capacidad de influencia en los procesos político-administrativos de toma de decisones sanitarias que indefectiblemente acaban por incidir en el principalagente profesional sanitarios, la enfermería.

Una ampliación significativa de funciones, de cualquier tipo (siempre que sea en sentido ascendente, claro), supone poner en valor a la profesión, convertirla en un recurso mucho más polivalente y generar una mayor dependencia con respecto a ella por parte de planificadores, directivos y gestores. Supone también ampliar el campo de oportunidades de las enfermeras. Es cierto que muchas enfermeras estarían encantadas de asumir competencias técnicas y funciones asistenciales claramente médicas (diagnósticas, instrumentales y de tratamiento) pero, ni ello obliga a hacerlo a aquellas enfermeras más orientadas hacia lo holístico, ni quienes lo hagan dejan por ello de ser enfermeras. Una enfermera que sabe mucha medicina (como la que sabe mucha psicología, pedagogía, estadística o antropología) no tiene porqué ser una mini-médica: es una macro-enfermera que por lo general no olvidará sus señas de identidad profesionales más acendradas.

Además, en general, los cambios disruptivos no se producen un día D hora H, en que alguien tiene una idea brillante o el BOE publica un Real Decreto, sino por acumulación de micro-cambios alineados con el macro-cambio que se pretende. Y en este sentido, la enfermería no tiene nada que perder y lo tiene todo por ganar: más poder y autonomía, mayor potencial de crecimiento y mejor estatus, incluyendo los aspectos jerárquicos y retributivos. La única condición es que la representación profesional que debe encarnar esa mayor capacidad política de interlocución esté a la altura de las circunstancias, algo que hoy en día dista mucho de ser realidad.

Lo que sí clama al cielo, lo que ninguna enfermera debería seguir consintiendo, y menos aún sus pretendidos representantes corporativos, es que se entre en el sistema a los veintipocos años como enfermera 'de base' y se salga a los sesentaymuchos como enfermera 'de base', sin recorrido de carrera ni mejora significativa en sus condiciones laborales, jerárquicas y retributivas. Este perverso entorno organizacional tiene un impacto cierto entre los profesionales, que reciben alto y claro (y con el paso de los años lo interiorizan) el siguiente mensaje: "te va a dar igual ser el mejor, así que haz tan poco como el que menos haga".

Es evidente que la enfermería posee un tremendo potencial para convertirse en una beneficiosa innovación disruptiva y que podría beneficiarse como colectivo de ello, lo que no sé muy bien  -tiendo a pensar que no-  es si quiere hacerlo.


PS.- Y aún hay almas cándidas a quienes les escandaliza que haya enfermeras que a lo más que aspiran es a la comodidad de servir como secretarias del médico en un ambulatorio o en la consulta externa de un hospital, sin turnos rotatorios, sin trabajo en fines de semana, sin guardias, sin exposición a errores asistenciales... ¿Alguien se atreve a criticarlas? Yo no.