Las notas de Barcelona: (y 5) El futuro

El pasado 18 de mayo pronuncié la conferencia de clausura

del Congreso de la Asociación de Enfermería Comunitaria,

en Barcelona. Reproduzco aquí las notas que me sirvieron para

amenizar durante 70 largos minutos a la sufriente audiencia (para que
no me odien también los lectores del blog las he dividido en cinco entradas.
Esta es la quinta y última; por si no  habéis leído las anteriores, la
primera la tenéis aquí, la segunda, aquí, la tercera aquí y la cuarta, aquí).

5. Final: el futuro

Es la propia evolución de los servicios de salud, sobre todo sus ya inaplazables exigencias de equilibrio financiero, lo que está dando origen a nuevos planteamientos y desarrollos con respecto a las profesiones sanitarias tradicionales, incluyendo la aparición de grupos ocupacionales que en parte se van conformando como nuevos híbridos competenciales. Significa una redefinición de los mapas profesionales, pero también una mayor diversificación interna dentro de las profesiones sanitarias tradicionales, muy especialmente la medicina y la enfermería.

Al menos hasta el momento, la enfermería está viviendo de manera mucho más intensa que la medicina estos procesos, muy especialmente el de diversificación interna. Muchos países están adoptando iniciativas regulatorias, muy heterogéneas aunque con algunas orientaciones comunes, para desarrollar una enfermería de práctica avanzada. También en España se han puesto algunos modestos cimientos con la modificación del esquema formativo básico y de posgrado, el incipiente desarrollo de las especialidades enfermeras o la regulación de la pseudo-prescripción enfermera.

Pero estos desarrollos competenciales son evaluados de manera ambigua dentro de la enfermería. Aunque son bien recibidos por muchas enfermeras, para quienes se abren nuevas posibilidades de carrera y de progreso profesional y personal, no son tan bien valorados por algunas influyentes élites intelectuales enfermeras confortablemente refugiadas en unas señas de identidad tradicionales como nicho disciplinar propio y exclusivo. Piensan que ello sería capaz de proporcionarle un estatuto de profesión independiente y con aspiraciones a un nivel de reconocimiento social y profesional similar al de otras profesiones, especialmente el de su angustioso referente: la profesión médica.

Sin embargo, esta centralidad radical del cuidado, heredado, femenino, humanista, afectivo, intuitivo y vocacional, en la ideología enfermera pudiera estar en el origen de lo que gran parte de las enfermeras entienden y describen como una injusta y amarga falta de reconocimiento social de la importante aportación de la enfermería a los sistemas de salud y a los pacientes. Y tiene un importante coste en términos de imagen social y, sobre todo, de autoimagen, pero también en otros aspectos tan importantes como la ausencia de una carrera profesional incentivadora y el estancamiento en un estatus profesional y unos niveles retributivos comparativamente bajos.

Si en su momento sirvió como factor de cohesión e identidad de una incipiente profesión, hace muchos años que ya no es así. De alguna manera, y tras unas décadas de avance innegable, ha supuesto un freno en su larga marcha de ocupación a profesión. Sirvió cuando sirvió, pero ¿sirve, ayuda ahora?

Como repito con frecuencia, el desarrollo de la enfermería ha sido tan intensivo y extensivo que parecen haberse agotado sus posibilidades de progreso horizontal, de ampliación de sus competencias propiamente enfermeras. Por tanto, sus principales posibilidades de progreso tendrán que recorrerse verticalmente. La exploración de nuevas vías de reconocimiento y progreso profesional mediante la fórmula más directa, la asunción de tareas y procedimientos tradicionalmente realizados por los médicos parece aportar valor a las enfermeras que asumen este enfoque de carrera y además desde los servicios de salud es valorada muy positivamente por su aportación a la eficiencia financiera y su impacto positivo en la calidad y seguridad asistenciales.

Esto que voy a decir ahora no siempre es bien entendido, posiblemente porque no está muy bien explicado: si admitimos como algo natural y hasta elogiable que una enfermera profundice, por ejemplo mediante un máster, en sus conocimientos de psicología, farmacología, derecho, sociología o estadística, ¿por qué debería parecernos rechazable cuando lo hace con la medicina? A una enfermera que sabe mucha medicina, no podéis verla como una ‘mini-médico’, sino como una ‘macro-enfermera’ que razonablemente nunca abandonará sus principios y valores enfermeros.

Hoy se habla mucho de Enfermería de Práctica Avanzada, pero ¿qué significa realmente en nuestro contexto? Como escribía hace unos meses en la revista de la Asociación, “EPA sería, desde un punto de vista pragmático, cualquier nuevo desarrollo aplicado por enfermeras que permita ensanchar los dominios profesionales de la Enfermería y ayude a mejorar su visibilidad, prestigio, influencia política, niveles de renta o autonomía laboral”. Aceptar que la enfermería del futuro, como la misma sociedad, pasa por el mestizaje, y no por la pureza étnica, y que existirá mucha más diversidad, es clave para asegurar un camino compartido en el seno de una profesión común.

La profesión enfermera no debería ceder a la tentación de dejarse mecer confiadamente en una corriente que podría no ser tan creativa y próspera como en principio podría parecer. En primer lugar, porque debería darse cuenta de que estos nuevos desarrollos distarán mucho de ser igualitarios, por lo que supondrán necesariamente una fragmentación del cuerpo social enfermero. Y en segundo lugar, porque deberían contar con que existirán presiones para ceder a la enfermería únicamente las tareas y funciones que a otras profesiones les parezcan indeseables y no aquéllas que a la enfermería le parezcan deseables. La enfermería debería abrir un proceso de reflexión sobre las oportunidades y amenazas de los nuevos desarrollos, cuestionando el marketing político con el que muchas de sus élites, que básicamente aspiran a seguir estando al margen de un mercado laboral tan proceloso como es el vuestro, adornan sus retóricas.

Muchas gracias.

Las notas de Barcelona: (3) Transformaciones radicales

El pasado 18 de mayo pronuncié la conferencia de clausura

del Congreso de la Asociación de Enfermería Comunitaria,

en Barcelona. Reproduzco aquí las notas que me sirvieron para

amenizar durante 70 largos minutos a la sufriente audiencia

(para que no me odien también los lectores del blog las he
dividido en cinco entradas. Esta es la tercera entrega; la primera,
por si no las habéis leído, la tenéis aquí; y la segunda, aquí).

3. Transformaciones radicales

Hace más de 20 años, dos enfermeras de Minnesota tuvieron una visión de futuro que hoy está ayudando a transformar los viejos modelos organizativos de los servicios sanitarios. Sirviéndose básicamente de su propia experiencia profesional se dieron cuenta de que muchas personas mayores que ingresaban en una residencia tenían serias dificultades para poder ver a su médico de cabecera de manera regular, haciendo mucho más difícil para sus familias coordinar sus diversas necesidades sanitarias. La consecuencia más gravosa era que los residentes entraban y salían frecuentemente de los servicios de urgencias, siendo además hospitalizados en numerosas ocasiones, con lo que ello representa en términos de sufrimiento, deterioro de una salud ya de por sí precaria y carga para las familias. Y con un impacto económico creciente en el gasto sanitario público (su seguro público, Medicare, es financiado por el gobierno federal).

Idearon lo que hoy es un servicio financiado por el asegurador público a través de las residencias que se adhieren al programa: Evercare. A cada residente de los centros participantes en el programa se le asigna una enfermera de práctica avanzada, normalmente denominada case manager, gestora de casos,que, de manera coordinada con el médico, la familia y el personal de la residencia presenta un plan general de cuidados individualizado. Hay que tener en cuenta que en los estados donde se desarrolla este programa las enfermeras de práctica avanzada (nurse practitioner), con autonomía plena o parcial, están autorizadas a realizar diagnósticos, gestionar todos los aspectos relacionados con patologías crónicas y prescribir pruebas y medicamentos (con mayores o menores limitaciones). Posteriormente, el programa salió de las residencias y se ofreció como un complemento al seguro público a personas que viven solas o que tienen necesidades especiales por padecer patologías crónicas, discapacidades o situaciones familiares complicadas.

Desde entonces, son muchos los programas con una base similar que se han ido desarrollando, todos ellos con una base común, el rol fundamental de la enfermería gestora de casos y la introducción de las nuevas tecnologías de información y comunicación, las famosas TICs. El modelo seminal de Evercarese ha ido perfeccionando con el tiempo y sin duda un lugar relevante en este proceso evolutivo lo ha desempeñado el modelo Kaiser Permanente, el más conocido por aquí, dado que está inspirando algunas estrategias de atención a la cronicidad de servicios de salud españoles, el más conocido de los cuales es el del País Vasco. Kaiser Permanente introdujo una modificación esencial, una importante vuelta de tuerca dentro del gran salto cualitativo que supuso Evercare: el modelo o era global, sistémico, o no sería fundamental, no supondría un salto evolutivo. Debería desarrollarse en todos los ámbitos del sistema de salud y no sólo empezar a actuar ante poblaciones con problemas serios o amenazantes de salud o capacidad funcional y social.

La propuesta más ambiciosa, lo que algunos juzgan como el salto evolutivo definitivo, la representa CareMore, un modelo organizativo en el que todo el sistema de atención extrahospitalario gira en torno a la enfermería, actuando el resto de los recursos humanos como consultores. Ya no se trata de la enfermera gestora de casos, sino de la enfermera como eje en torno al cual se articula la actuación de todos los agentes de salud.

No tengo tiempo para extenderme en una descripción detallada del modelo CareMore, así que dejaré que lo haga un editorial de la revista de la Sociedad Americana de Geriatría con un título significativo: “Los médicos en roles de apoyo en laatención a la enfermedad crónica: El modelo CareMore”:

El modelo CareMore supone una destacable desviación sobre la práctica de la medicina que se desarrolló en el siglo XX. Está basado en el trabajo en equipo, en las evidencias, en las tecnologías de la información y en un contacto intenso. Todo lo contrario del concepto de equipo construido en torno al médico; el médico no es sino uno de los muchos componentes del modelo de asistencia sanitaria de CareMore (...) La experiencia inicial de CareMore sugiere que puede prestarse una asistencia comparable o mejor con menos médicos (...) De manera similar a otras innovaciones disruptivas, el modelo CareMore generará una cierta marejada de oposición a la idea de que el médico no necesita estar al timón en la gestión de las enfermedades crónicas. Sin embargo, una vez forzados a competir en calidad, satisfacción y costes, el modelo CareMore puede emerger como el modelo dominante en la prestación de servicios sanitarios a las personas mayores con enfermedades crónicas.

 

La base de esta gran ‘innovación disruptiva’ fue atreverse a plantear, de manera muy ceñida a la realidad, que la gran aportación de la Medicina a los servicios de salud quizás pudiera haber empezado a provocar disfuncionalidades en una nueva realidad sanitaria, social y económica a la que los servicios de salud deberían haber empezado a adaptarse sin partir de premisas tan tradicionales como el incuestionable rol central de la Medicina. El hecho, para nada fortuito, de que todos estos desarrollos tuvieran lugar en Estados Unidos puede hacer saltar las alarmas de algunos puristas ideológicos. Pero lo cierto es que se trata de desarrollos de grupos privados orientados a la sostenibilidad del seguro sanitario público por excelencia, Medicare, el seguro médico público de los pensionistas.

Además, Estados Unidos es el país que con mayor contundencia ha apostado por la enfermería. ¿Saben porqué? Porque Estados Unidos tiene un GRAN (y en mis notas este gran está en mayúsculas y negrita) problema con la profesión médica. La potenciación de la enfermería es un tema estratégico para los servicios de salud, no relacionado tanto con el ahorro de costes como con tratar de solucionar los graves problemas de racionalidad relacionados con la medicina que se vienen constatando desde hace décadas, pero que ahora suponen definitivamente una verdadera rémora para la sostenibilidad de los sistemas sanitarios. Entre otras, éstas:

• Variabilidad injustificadaen procedimientos, procesos y resultados. 
• Hegemonía del pensamiento tácito como arquetipo cultural de lo que es ser un buen médico cohibiendo el desarrollo de procesos de toma de decisiones clínicas basados en evidencias. 
• Falta de compromiso con los servicios sanitarios por la negativa a desarrollar mecanismos efectivos y transparentes de rendición de cuentas (accountability). 
•  Supervivencia de una mentalidad individualista y elitista que limita culturalmente el desarrollo de dinámicas multiprofesionales, interorganizacionales y de red basadas en la racionalidad y las curvas de experiencia y no en el estatus. 
• Deterioro del profesionalismo ético y de sus valores, cuestionados a causa de unas amistades peligrosas con la industria claramente más productivas que los viejos valores de servicio público. 
•  Rígidas estructuras directivas profesionales al servicio de la propia profesión y no de las necesidades asistenciales, fragmentadas en compartimentos estancos donde cada cual sólo se preocupa por su propio territorio.

De ahí que una organización médica tan prestigiosa como el Institute of Medicine editara un voluminoso informe (casi 600 páginas) titulado ‘El futuro de la enfermería. Liderando el cambio, avanzando en  salud’, en el cual podemos leer: “Estados Unidos tiene la oportunidad de transformar su sistema sanitario y las enfermeras pueden y deben jugar un rol fundamental en esta transformación”.

La sostenibilidad de los servicios de salud en el futuro pasa necesariamente por permitir a las enfermeras que desarrollen hasta sus últimas consecuencias todas las capacidades y competencias adquiridas durante su formación y a través de su experiencia, da igual si esas nuevas funciones venían siendo desarrolladas por otros profesionales que sin duda serían de mayor utilidad  (y más rentables) ocupándose de las tareas para las que sí es indispensable haber recibido una formación básica y especializada de 10 u 11 años. El desarrollo intensivo y extensivo de una enfermería de práctica avanzada es una innovación disruptiva inexcusable para garantizar un servicio sanitario público, sin duda organizado de manera muy diferente al que hoy conocemos, pero capaz gracias a ella de seguir encarnando los mismos valores que siempre ha representado... más el de suficiencia financiera.

Dos ejemplos:

• Ayer, aquí mismo, en la presentación del Informe SESPAS sobre atención primaria, Francisco Hernánsanz nos hablaba del caso del dispositivo intrauterino, el DIU, que en Suecia lo implantan enfermeras, en Portugal médicos de familia y en España, médicos especialistas en ginecología y obstetricia.
• En el Reino Unido (y otros países como Estados Unidos) no existe la figura del pediatra de atención primaria. Tampoco parece tener mucho sentido que el seguimiento del niño sano en España lo realicen pediatras, una especialidad esquizoide a medio camino entre la especialidad hospitalaria y la de atención primaria, existiendo médicos de familia y menos aún enfermeras especialistas en pediatría. Todo esto tiene que ver con 'nichos de mercado' y no con racionalidad en la planificación de recursos humanos.

Hoy en día ya no deberían existir ‘mapas profesionales’ incuestionables, basados en la tradición y en los equilibrios de poder y no en la racionalidad. Cada vez más los servicios de salud se sustentan en la diversidad, en dar soluciones locales a problemas locales. Las legislaciones y reglamentaciones tendrán que ir sirviendo de base y fundamento a esta capacidad de diversificación. Y es que el futuro de los servicios sanitarios pasa en buena medida porque muchas de las cosas que hacen hoy médicos especialistas en los hospitales lo pasen a hacer médicos de familia en los centros de salud; y porque muchas de las cosas que hacen hoy médicos generales en los centros de salud las pasen a hacer enfermeras en los propios centros de salud y en la comunidad. Y muy probablemente porque cosas que hoy hacen las enfermeras tituladas, sobre todo en los hospitales, lo pasen a hacer auxiliares de enfermería. De esto se hablaba cuando se proponían las ‘innovaciones disruptivas’ en la sanidad.

Es evidente que ni los médicos generales ni las enfermeras ni las auxiliares de enfermería podrán ser  las mismas si queremos que estas ‘innovaciones disruptivas’ tengan lugar, pero habrá que ir adaptando los planes formativos para que puedan ser los profesionales adecuados, cada uno en su lugar y con sus competencias renovadas.

(Y por cierto, si me permitís la digresión, la misma displicencia que ayer comentaba Hernánsanz que muestran muchos especialistas hospitalarios con respecto a los médicos de familia es de la misma estirpe que muestran muchos médicos de familia con respecto a las enfermeras, como he descrito muchas veces en el blog. Y, lamentablemente, la que muchas enfermeras muestran con respecto a sus compañeras de fatigas, las auxiliares de enfermería).

Las notas de Barcelona: (2) Los cuidados de larga duración

El pasado 18 de mayo pronuncié la conferencia de clausura

del Congreso de la Asociación de Enfermería Comunitaria,

en Barcelona. Reproduzco aquí las notas que me sirvieron para

amenizar durante 70 largos minutos a la sufriente audiencia

(para que no me odien también los lectores del blog las he dividido

en cinco entradas. Esta es la segunda entrega; la primera, aquí).

2. El problema de los cuidados de larga duración

Según los últimos datos disponibles publicados por la OCDE (Health at a glance 2011), entre 2000 y 2009 el PIB de los países incluidos en el análisis creció a un promedio anual del 1,5% y el gasto sanitario público a una tasa casi tres veces superior, del 4,4%. Pero, dentro de este último indicador, el gasto sanitario de los cuidados de larga duración [CLD] lo hizo a una tasa interanual del 8%, casi el doble. Es España la situación es aún más preocupante: el PIB creció de promedio anual en menos de un punto porcentual (0,8), el gasto sanitario público global lo hizo casi al 6% y el gasto sanitario en CLD, nada menos que al 22% interanual.

Es evidente que tenemos un serio problema con la atención a un sector concreto y creciente de población: el de las personas de mayor edad que con el paso del tiempo van sufriendo la amenaza de nuevos factores de riesgo y enfermedades crónicas, así como un deterioro en sus capacidades funcionales que las van convirtiendo en personas dependientes, muchas veces institucionalizadas, y en pacientes con un elevado consumo de recursos sociosanitarios.

Este problema, evidentemente, no es sólo de carácter financiero, predomina el componente humano, pero en esta época de profunda crisis del modelo europeo de desarrollo y bienestar la dimensión económico-financiera se sitúa en un primer plano desde cualquier perspectiva de análisis: sin base financiera no hay humanidad, simplemente porque no hay cuidados ni profesionales que los presten.

Los españoles tienen a los 65 años una esperanza de vida de unos 20 años (22 las mujeres y 18 los hombres). Simplificando y redondeando, podemos dividir estos años restantes de vida en tres fases: unos siete u ocho los vivirán en una etapa inicial, en buena forma, con problemas de salud puntuales. En la fase intermedia, durante los siguientes ocho o nueve años, empezarán a experimentar progresivamente problemas de salud que se cronifican, así como la aparición de discapacidades funcionales y/o sociales. Y en la fase final o terminal, en los pocos últimos años de su vida, su estado de salud objetivo y subjetivo y sus capacidades funcionales se verán tan mermadas que se convertirán en personas dependientes de su entorno personal y de los servicios sociales y sanitarios, normalmente con un importante deterioro de su calidad de vida.

Por lo general, la primera de estas fases o etapas, la vejez sana, se vive en familia y el consumo de recursos sanitario es moderado, probablemente mayor que el de 20 ó 30 años antes, pero menor que el que ocasiona cada uno de sus nietos, básicamente medicamentos de mantenimiento y eventual atención médica ante procesos agudos.

En la fase intermedia, de cronificación, el deterioro de la salud y de las condiciones físicas sigue siendo manejable en la comunidad (familia, pero también dispositivos residenciales) y aunque el consumo de recursos sanitarios se intensifica mucho, se produce básicamente en los servicios de proximidad (polifarmacia, atención primaria y consultas ambulatorias especializadas).

Finalmente, en la última etapa, de dependencia, ya resulta muy difícil mantenerse como un miembro activo de la comunidad y son mucho más frecuentes los ingresos hospitalarios por urgencias y crecientemente prolongados los episodios de internamiento, muchas veces como consecuencia de complicaciones de los tratamientos médico-quirúrgicos; el consumo sanitario, por tanto, no sólo es mucho más intensivo, sino que se traslada hacia los servicios terciarios, mucho más caros.

Algunos datos interesantes, siempre según la OCDE y siempre referidos a las personas mayores de 65 años: España ocupa el tercer lugar, entre los 33 países de la OCDE, en cuanto a esperanza de vida, pero desciende al puesto 13 cuando nos referimos a expectativa de años de vida saludables. Ocupamos un modesto puesto 18 atendiendo a quienes consideran su estado de salud como bueno. Sin embargo, a pesar de esta posición discreta en cuanto a la salud objetiva y subjetiva, sólo ocupamos el puesto 20, de 22, en porcentaje de mayores recibiendo CLD y el 18 por lo que respecta al porcentaje de CLD dispensados en establecimientos residenciales. Y, finalmente, somos uno de los últimos (25º) en camas en funcionamiento (residenciales y hospitalarias) para CLD.

De manera complementaria, somos el segundo país en mayor porcentaje de personas que se declaran cuidadores informales de personas dependientes y también el segundo atendiendo al número de horas semanales que dedican estos cuidadores informales a los cuidados. Y ocupamos un más que modesto puesto decimocuarto (de 25) en relación a los recursos humanos disponibles para la población atendida en CLD.

Todos estos datos pintan un panorama elocuente: los CLD en España descansan básicamente en las familias, lo cual explica el raquítico desarrollo de nuestro sector residencial, tanto público como privado. Nuestro país optó en su momento por un modelo de CLD basado en la familia, a diferencia de la mayoría de los países de nuestro entorno, que lo hicieron por un modelo más residencial (los países nórdicos como paradigma, pero también nuestro vecino Portugal sin ir más lejos). Y ello tiene sus ventajas, sin duda, pero también inevitables consecuencias económicas.

Suele hablarse mucho del hiperconsumismo sanitario de los españoles, al parecer con unos deseos irrefrenables de acudir a la consulta de su médico. Efectivamente, España es el quinto país de la OCDE en frecuentación de la AP. Pero sucede que cuatro de los cinco países que encabezan este ranking, incluida España, se sitúan a la cola en cuanto al porcentaje de personas que reciben cuidados profesionales de larga duración.

Es decir, que buena parte de nuestra elevada frecuentación de las consultas de AP se relaciona de manera directa con nuestra opción por el modelo familiar de CLD, frente al modelo residencial preponderante en la mayor parte de los países desarrollados. Cada modelo tiene sus ventajas, repito, pero existen hechos objetivos que repercuten directamente en el consumo de recursos sanitarios.

Los cuidadores informales carecen en general de formación (y están demasiado implicados emocionalmente) como para detectar problemas de salud emergentes que sí son mucho más susceptibles de ser detectados y tratados a tiempo por el personal de los centros sanitarios, filtrando mucho las derivaciones a los centros de salud y evitando en buena medida las urgencias hospitalarias cuando ya es demasiado tarde para una intervención de la AP. Por otro lado, muchos dispositivos residenciales de CLD disponen de profesionales sanitarios que pasan la consulta médica ordinaria en los propios establecimientos, lo cual sirve como dispositivo de detección precoz de complicaciones de salud y, por tanto, como aliviadero a los sobrecargados servicios de atención primaria.

El principal reto sanitario al que nos enfrentamos hoy consiste en tratar de evitar que un porcentaje creciente de personas en la etapa de cronificación (‘pacientes a tiempo parcial’, por decirlo de una manera gráfica) pasen a engrosar las filas de los ‘pacientes a tiempo completo’, dependientes y/o institucionalizados y que permanezcan tratados y cuidados en la comunidad o en dispositivos sociosanitarios.

Y es muy difícil que con los actuales modelos organizativos y competenciales, especialmente en la AP, pueda siquiera plantearse. La asistencia médica a personas ancianas con pluripatologías crónicas implica muchas veces la participación activa de un número variado de médicos especialistas de diversas especialidades diferentes. Dado que no existe comunicación real entre ellos y que una historia clínica compartida o portable sigue siendo una quimera, cada especialista debe confiar exclusivamente en la capacidad de los pacientes o sus familiares para documentar los diagnósticos y tratamientos que reciben de los demás médicos por cuyas consultas desfilan. Por ello, siempre se pensó que el médico de cabecera debería asumir un rol de coordinación de todos los recursos profesionales desplegados en cada caso, pero sucede que el médico de AP tampoco dispone de canales de comunicación con los diferentes especialistas que pueden atender y tratar a su paciente y que él mismo depende también de la información que le suministre el propio paciente o su familia.

Si además tenemos en cuenta la saturación de los centros de AP, el escaso tiempo del que disponen los médicos de familia para prestar atención a cada paciente y su deficiente ‘cultura del desplazamiento’ (a los hogares o a otros dispositivos asistenciales), resulta evidente que el reto de los CLD no puede ser enfrentado tomando a los médicos de AP como referente profesional. Probablemente, ni siquiera debería serlo. Un médico que tarda unos 11 años en formarse debería ocuparse de tareas para las cuales es indispensable haberse formado durante 11 años y de aquellas otras que inexcusablemente se relacionan y no son delegables. El resto es desperdicio de recursos. Como desperdicio de recursos es asimismo disponer de personal de enfermería con formación universitaria de cuatro años a la que se impide ejercer hasta el límite de sus competencias adquiridas mediante la formación, experiencia y, de manera creciente, especialización durante dos años adicionales.

Las notas de Barcelona: (1) Los retos del presente

El pasado 18 de mayo pronuncié la conferencia de clausura

del Congreso de la Asociación de Enfermería Comunitaria,

en Barcelona. Reproduzco aquí las notas que me sirvieron para

amenizar durante 70 largos minutos a la sufriente audiencia

(para que no me odien también los lectores del blog las he dividido

en cuatro apartados. Esta es la primera entrega).

Los retos del presente

Vivimos en una época conflictiva y amenazante, para mucha gente dolorosa, en la que la ingeniería social del capitalismo especulativo está forzando un cambio antidemocrático del modelo de organización social. Es evidente que ello supone una amenaza real para instituciones sociales tan importantes como los servicios sanitarios públicos, en buena parte porque se han convertido en una potente máquina de multiplicación del gasto y de acumulación de déficit.

Aunque hace ya muchos años que saltaron las alarmas acerca del explosivo cóctel que empezaba a suponer una creciente longevidad de las poblaciones con una generalización de estilos de vida irresponsables, propios de sociedades opulentas y deshumanizadas, nadie con influencia quiso formular lo que el sociólogo austríaco Alfred Schütz definía como las “preguntas de la certeza”.  Era más práctico, siguiendo con el símil de Schütz, recurrir al “pensamiento de libro de cocina”: “el libro de cocina tiene recetas, listas de ingredientes, fórmulas para mezclar éstos e instrucciones para ponerlas en  práctica. Esto es todo lo que necesitamos para hacer una tarta de manzana y todo lo que necesitamos para resolver las cuestiones rudimentarias de la vida diaria”.

Si estás dentro de un sistema en el que lo más complicado es ir resolviendo los problemas que se plantean a diario, es muy difícil saber cuándo sigues tratando de “resolver las cuestiones rudimentarias de la vida diaria” y cuándo la acumulación de pequeños cambios (muchos de los cuales son los parches asistemáticos que hemos ido poniendo) ha acabado por forzar de hecho un cambio de modelo. Los sistemas sanitarios van a cambiar, tendrán que cambiar porque habrán de adaptarse a nuevas realidades. De hecho, si sus dirigentes hubieran sido capaces de abandonar la cultura burocrática en  la que se han socializado y hubieran sabido pensar proactivamente, y no sólo reactivamente, ante lo que siempre pensaron que eran “las cuestiones rudimentarias de la vida diaria”, nuestros sistemas sanitarios públicos no se encontrarían en la lamentable situación de quiebra técnica de hoy. Sabemos que todos los sistemas son inestables, por eso también sabemos que es preciso alcanzar nuevos puntos de equilibrio.

Existen hoy en día tres vectores de gasto sanitario claramente protagonistas:

▪         La creciente intensidad de los tratamientos médicos, muchos de los cuales carecen de lógica social porque sólo se sustentan en la necesidad de aplicar la última tecnología desarrollada por la industria. Este tipo de dudosas conductas explicaría por ejemplo en un porcentaje muy elevado el insoportable incremento en los gastos en farmacia hospitalaria, un 55% entre 2006 y 2010, como informaba EL PAÍS el pasado 10 de noviembre. Y eso que ya había crecido un 95% entre 1999 y 2005, lo cual nos habla de tasas de crecimiento anual en torno a un 15%.

▪        La atención sanitaria a las personas en sus últimos pocos  años de vida, especialmente en el último. Un anciano puede llegar a realizar el 80% del gasto sanitario de toda su vida en el par de años que anteceden a su muerte. Incluso se ha llegado a cuantificar: según Seshamani y Gray, el pase a la fase final del envejecimiento puede llegar a multiplicar por diez el gasto que se venía produciendo en etapas anteriores de vejez sana y cronificación.

▪        Los procesos asistenciales evitables, sobre todo hospitalizaciones, especialmente en lo que se refiere a problemas de continuidad de los cuidados, interacciones medicamentosas, falta de adherencia a los tratamientos, etc. En nuestro país, según el estudio ENEAS, casi uno de cada 10 pacientes hospitalizados (9.3%) presentó un ‘efecto adverso’, siendo el 43% de ellos evitables y estando relacionado casi un tercio con la medicación. En atención primaria, encontramos un porcentaje de efectos adversos algo superior, del 11.8%, el 70,2% de los cuales se clasificaron como “claramente evitables”, casi la mitad de éstos relacionados con la medicación, según el estudio APEAS. El estudio pone de manifiesto que los efectos adversos más evitables son también los más graves.

Actualmente, estos tres vectores están confluyendo: mayor intensidad de las prestaciones médicas dirigidas a cada vez más gente próxima a la muerte con crecientes efectos adversos como consecuencia de problemas notorios de coordinación y continuidad asistencial. Y por ello estamos realmente ante la tormenta perfecta.

Pero esta tormenta no se ha generado de la noche a la mañana, existen avisos claros desde hace al menos 20 años. Cabe por tanto preguntarse porqué, asistiendo en directo a la acumulación de nubarrones, las estructuras políticas directivas de los servicios públicos de salud se dedicaron a mirar para otro lado.

La respuesta es simple: para perpetuar un status quo del que formaban parte. Por no ser rentable para sus intereses. O por no atreverse. En cualquier caso, por actuar en base a conveniencias y no a convicciones.

¿De puente?

Diez días sin publicar una entrada es algo que nunca le había ocurrido a este blog, ni siquiera durante las vacaciones de agosto. Muchos pensaréis que se trata de un larguísimo puente ocioso de su administrador. Pues no, ni puente, ni ocioso: he empleado la primera parte del puente en acabar de preparar unas clases y la segunda, jueves y viernes, en impartirlas.


Colaboro en el Master de Salud Pública Internacional de la Escuela Nacional de Sanidad, compartiendo  dos medias maratones (¡15 horas de clase en dos días!) con un grupo variopinto de alumnos inteligentes, preparados y colaborativos, buena gente, buenos profesionales de tres continentes: América (Argentina, Bolivia, Brasil, Haití, Perú y Parguay), África (Guinea Ecuatorial) y Europa (Bélgica y España). Médicos, enfermeras o fisioterapeutas, pero también biólogos, nutricionistas o gestores.

Aunque probablemente nunca leerán esto, les mando un cariñoso y agradecido saludo a todos ellos. He aprendido mucho de vosotros, gracias.

El módulo del máster se titulaba 'Métodos cualitativos de investigación en salud pública'. Hubo mucho de esto, pero también algo de otros temas relacionados (nunca se debe intentar poner puertas al campo siempre que aprendamos algo).

Muy en resumen, en 15 horas hemos ensayado un 'focus group' (y cómo debe dirigirse), esbozado cuestionarios para paneles delphi y guiones para entrevistas, refinado un grupo nominal y, finalmente, diseñado un proyecto de investigación (cuali-cuantitativo) completo, desde la cruz hasta la firma que diría un castizo. Y, claro, unas cuantas horas de conceptualización/teorización, ayudados con unos prezi que animan algo lo que tiende a resultar absolutamente aburrido (pero que, entre nosotros, lleva muchas horas  -todo un puente en este caso-  prepararlos, para qué vamos a negarlo).

Divertido, interesante, enriquecedor... pero también cansado. No tiene ya uno edad para dos medias maratones como estas, en  días consecutivos además (y eso que cuando empecé a colaborar con la ENS, allá por 1992, mis sesiones docentes fueron algunas veces de de siete horas de lunes a jueves y de cinco los viernes, o sea 33 horas semanales. Pero era joven (más joven, quiero decir).



Y, bueno, ahora a perfilar la versión definitiva de la conferencia de clausura del II Congreso Internacional y VIII Congreso Nacional de la Asociación de Enfermería Comunitaria, que se celebrará en Barcelona los días 16-18 de mayo, ya que he tenido el inmenso honor de que su Comité Organizador me haya invitado a cerrar el Congreso. Y además, en este importante escenario, voy a tener el placer de poder conocer personalmente a algunos de vosotros. ¿Qué más se puede pedir?

Mañana lunes, otra vez entrada. De nuevo por aquí. Y encantado.

Revista Iberoamericana de Enfermería Comunitaria

La Asociación de Enfermería Comunitaria acaba de editar el nuevo número (Vol. 4, nº 2) de la Revista Iberoamericana de Enfermería Comunitaria. En él se incluye la colaboración que me solicitaron, bajo el título ¿Qué significa Enfermería de Práctica Avanzada hoy y aquí? Los lectores más asiduos del blog recordarán que sus contenidos, aunque de forma sin duda menos refinada y más resumida, vieron la luz en tres entradas del mes de junio de 2011 (que pueden consultarse aquí, aquí y aquí). Como veis, un blog también sirve para ir ensayando contenidos, muchas veces a partir de experiencias concretas (en este caso, una jornada de la Universidad de Alicante de la que ya me hice eco aquí), que con el tiempo y algo de maduración pueden dar lugar a materiales para "presentar en sociedad".

Aunque, la verdad, yo me inclinaría-  y perdón por la injusta parcialidad, absolutamente subjetiva-  porque empleárais mejor el tiempo leyendo los artículos de Carlos Martínez Riera (Envejecimiento: retos y oportunidades para la investigación en Enfermería ) y de Tim Duffy y otros (A review of the development of the Collaborative Family Health Nursing Project in Europe).

[Y, por cierto, quiero aprovechar para agradecer a la Asociación de Enfermería Comunitaria su invitación para impartir la conferencia de clausura de su II Congreso Internacional y VIII Nacional, que tendrá lugar en Barcelona del 16 al 18 de mayo de 2012. Lo dicho, gracias].