¿Puede ser una 'enfermera' no, realmente, una 'enfermera'

Ya he tratado en algunas ocasiones sobre lo que mediáticamente se ha sancionado como "crisis de los cuidados enfermeros" en Inglaterra, algo muy codiciado por la prensa británica y cuyo principal exponente fue la serie de, no recuerdo ahora si fueron cinco o seis artículos, publicada en el diario inglés The Independent por Christine Patterson hace apenas unos meses. Titulé la serie, quizás de una manera un tanto retórica (o periodística), "¿Cuanto más sé de ti menos te quiero?"

Un par de meses después, The Daily Telegraph se hacía eco de una crisis institucional adicional, la del Nurses & Midwifery Council, el órgano regulador de la enfermería, cuyas pésimas costumbres (como ya resumí en esta entrada) habían venido eludiendo o demorando investigar casos de malas praxis profesional, se supone que para salvaguardar el prestigio de la profesión enfermera, pero con un pésimo resultado: los medios de comunicación, advertidos de estas negligencias del regulador, han asumido que es cómplice de las faltas de profesionalidad de tantas y tantas enfermeras y han puesto bajo sospecha a todas las enfermeras. Y ello ha generado un duro cuestionamiento de la profesión enfermera y las enfermeras, de los cuidados que reciben los pacientes en los centros del National Health Service.


Pero hoy mismo un editorial en la prestigiosa revista Journal of Clinical Nursing, escrito por una colaboradora de la Universidad Anglia Rushking (Chelsea, Essex, Inglaterra, Reino Unido), cuestiona esta pretendida cacería, pero lo hace de una manera que, al menos por estos lares, nos parecería  un tanto chusca: viene a decir, sin apoyo estadístico alguno, que casi siempre que se produce un problema relacionado con los cuidados de algún paciente (que no tenga que ver con los médicos; algo que también adoran los mass media, por cierto), tiende a atribuirse de manera genérica a las nurses, a las enfermeras. Y que algunas veces, efectivamente, tiene que ver con la conducta de una enfermera, pero que por lo general tiene más que ver con personal sin demasiada cualificación profesional (verbigracia local, auxiliares de enfermería o celadores; denominación genérica en el Reino Unido, healthcare assistants, categoría unificada hace unos pocos años; aunque existen muchas variaciones en el mundo anglosajón, como licensed practical nurse, enrolled practical nurse...; como curiosidad, hay países, como nuestro vecino Portugal, donde no existe una figura semejante, sólo hay enfermeiras), pero que los medios siempre tienden a denominar nurses, enfermeras. La denominación oficial de los diplomados o graduados registrados ('colegiados') en enfermería es, en realidad, registered nurses, las famosas siglas RN.

¿Será verdad lo que afirma el editorial o sólo es una forma de defensa retórica, de echar las culpas a otro?


Afortunadamente, en España enfermera es enfermera. Y auxiliar de enfermería es auxiliar de enfermería (o técnico en cuidados auxiliares de enfermería). Y celador... bueno no, ahora utilizan en algunos sitios unas siglas cursis que no entiendo, personal de algo, no sé qué... En todo caso, resulta curioso, como dice el editorial, que un término TAN concreto, tan delimitado, tan específico, pueda resultar coloquialmente TAN genérico y tan generalizador, tan todo-lo-sanitario-que-no-lleva-bata-blanca.

Curiosamente nosotros siempre miramos a la enfermería del Reino Unido como a un alumno aventajado y parece que también tienen problemas mucho más básicos que por aquí... No sólo de identidad, también de identificación.

Gestión de cuidados y retos de futuro

Estoy revisando materiales para preparar mi próxima intervención en Barcelona, en los Debates de Salud de Bsalut, una "plataforma neutral y abierta formada principalmente por personas dedicadas a la gestión sanitaria e interesadas en el progreso de las organizaciones sanitarias" que se conformó con la intención de "aportar a los profesionales de la gestión conocimiento en la navegación de los sistemas y organizaciones sanitarias hacia los nuevos paradigmas de la atención y prevención de la enfermedad y la promoción de la salud y el bienestar". En Bsalut editan, además, una interesante revista online, RISAI, Revista de Innovación Sanitaria y Asistencia Integrada.

Entre estos materiales recupero un estudio de hace más o menos un año sobre gestión de cuidados a pacientes con necesidades de salud complejas (pdf accesible aquí). Y creo que algunos de los contenidos que estoy preparando encajan muy bien en uno de los temas de reflexión que últimamente más me interesa, como ya voy dando bastantes muestras en el blog: los cuidados de larga duración a pacientes con necesidades asistenciales complejas.

Esta publicación de la Fundación Robert Wood Johnson constituye, muy probablemente, la revisión sistemática más importante de los modelos, ensayos clínicos y experiencias reales sobre los cuidados a pacientes con necesidades complejas. Más exactamente sobre las experiencias de 'gestión de cuidados' [care management], término sobre el que ya se nos avisa que no es intercambiable con el de 'gestión de casos', a la que ya me he referido extensamente en alguna ocasión en el blog. Digamos que la gestión de cuidados utiliza y dota de profundidad, recorrido y entorno a la gestión de casos. En cualquier caso, ambos desarrollos descansan de manera esencial en nuevos roles de las enfermeras.

Según el documento, dirigido por el prolífico Thomas Bodenheimer (médico), la gestión de cuidados es "un conjunto de actividades diseñadas para asistir a los pacientes y sus sistemas de soporte a la hora de manejar sus condiciones médicas, así como los problemas psicosociales relacionados, de manera más efectiva, con el propósito de mejorar el estado de salud de los pacientes y reducir su necesidad de servicios médicos".

Tras resumir los principales estudios y experiencias se concluye que no todo el monte es orégano en cuanto a la presumida, por evidente, reducción de costes, pero que sí supone una nueva y prometedora manera de gestionar el problema de los cuidados de larga duración a pacientes con necesidades complejas:

"De la revisión de la literatura sobre gestión de cuidados pueden extraerse algunas lecciones importantes. La gestión de cuidados, desempeñada por enfermeras en estrecho contacto con los médicos y con el apoyo de equipos multidisciplinarios, puede mejorar la calidad de vida y otros resultados clínicos en pacientes complejos en atención primaria y en la transición hospital-domicilio. Adicionalmente, la gestión de cuidados en la transición del hospital al domicilio, y posiblemente también en atención primaria, podría reducir las hospitalizaciones y los costes sanitarios de los pacientes complejos.

 Algunos programas de gestión de cuidados son más efectivos que otros. La gestión de cuidados debe ser destinada de manera exclusiva a pacientes con necesidades asistenciales complejas cuyos problemas puedan ser aliviados mediante una intervención médico-psicosocial. Los equipos multidisciplinares que implican tanto a médicos como a enfermeras con formación especializada aumentan las probabilidades de éxito de la gestión de cuidados. Por el contrario, la gestión de cuidados prestada al margen de los servicios de atención primaria, sea por empresas de gestión de enfermedades o mediante la utilización exclusiva de llamadas telefónicas, no resulta por lo general efectiva. Finalmente, la adopción del paradigma del coaching para formar en habilidades de autocuidados a los pacientes y familias parece mejorar el valor de la gestión de cuidados."

Finalmente, incluye una serie de recomendaciones para los responsables de diseñar políticas y programas de gestión de cuidados. Más o menos adaptadas a situaciones e instituciones (y lenguaje) de nuestro entorno son éstas:

• Una reforma en los sistemas de financiación a los hospitales y centros de atención primaria que introdujera incentivos para que éstos implementen programas de gestión de cuidados, podría mejorar su viabilidad.
• Si no fueran factibles reformas de esta gran escala, se deberían considerar unos sistemas retributivos diferenciados para los gestores de cuidados, dado que muchos de estos servicios, prestados básicamente por las enfermeras gestoras de cuidados, no son por lo general retribuidos.
• Los programas de gestión de cuidados  más efectivos para pacientes con necesidades sanitarias complejas son las enfocadas a la transición del hospital al domicilio.
• Deben establecerse incentivos para que los hospitales reduzcan sustancialmente sus tasas de readmisiones.
• La gestión de cuidados exige personal con capacidades específicas que por lo general no son enseñadas en las instituciones educativas. Sería importante que los gestores de cuidados recibieran formación específica dentro de programas docentes acreditados.
• La gestión de cuidados realizada como un programa independiente de gestión de enfermedades, al margen de los centros de atención primaria, no se ha demostrado efectiva.
• Mancomunar centros de atención primaria de pequeño y mediano tamaño puede ser una manera efectiva para que puedan mantener programas de gestión de cuidados.
• El establecimiento de consultas o centros para pacientes con necesidades sanitarias complejas considerados de alto riesgo tiene potencial para mejorar la asistencia y reducir los costes asociados a esos pacientes.
• Los sistemas de provisión sanitaria integrados disponen de mayores recursos y capacidades para  desarrollar programas de gestión de cuidados.

Como puede verse, la aplicación de modelos integrados y multiprofesionales de gestión de cuidados para enfrentar con ciertas garantías el acuciante problema de la multicronicidad compleja requiere iniciativa a lo largo y ancho del sistema de salud y a todos sus niveles: macro (políticas de salud), meso (modelos organizativos) y micro (gestión clínica). ¿Podría estimularse de abajo arriba, desde la comunidad profesional, lo que de arriba abajo puede tardar decenios? Me temo que no si las dos profesiones sanitarias más importantes, médicos y enfermeras, no son capaces de entablar un diálogo constructivo para tratar de elaborar una estrategia win-win en la que todos ganen. Y este diálogo, que nunca van a entender ni asumir los cutre-liderazgos corporativos, que están a otras cosas, debería comenzar a entablarse en dos ámbitos importantes: el científico-profesional y el 2.0.

Sólo un diálogo constructivo e intelectualmente exigente entre médicos y enfermeras, poniendo sobre la mesa los problemas comunes y los aspectos relacionales conflictivos y proponiendo reformas basadas en evidencias mediante posiciones políticas (de política sanitaria) comunes, permitirá desbloquear los problemas de la atención primaria, que sólo pueden continuar creciendo.

Ahora bien, si antes de estar en condiciones de empezar este diálogo con los médicos la enfermería progresista tiene aún que aclararse sobre quién es y redactar un (¿otro?) documento de posiciones... todo mi respeto, pero por lo menos que sea deprisa, se está acabando el tiempo y los del lado oscuro de la fuerza se descojonan y dicen: 'debaten, luego cabalgamos (y no seguimos forrando)'. ¿No sería mejor coger el Manifiesto del Foro de la Profesión Enfermera (asociación legalmente constituida con el objetivo de ser el germen de algo compartido, sin protagonismos ni liderazgos impuestos) que ya supuso un largo esfuerzo participativo en esta misma vía y al que se han adherido, creo, cientos de enfermeras, y retocar lo que hubiera que retocar?

Es fundamental, creo humildemente, huir del 'enfermeras que hablan para enfermeras de cómo son las enfermeras' y hacer un manifiesto de 'enfermeras que hablan para la gente y los gobernantes sobre cómo son  -y, sobre todo, cómo podrían llegar a ser-  las enfermeras'.

Las notas de Barcelona: (1) Los retos del presente

El pasado 18 de mayo pronuncié la conferencia de clausura

del Congreso de la Asociación de Enfermería Comunitaria,

en Barcelona. Reproduzco aquí las notas que me sirvieron para

amenizar durante 70 largos minutos a la sufriente audiencia

(para que no me odien también los lectores del blog las he dividido

en cuatro apartados. Esta es la primera entrega).

Los retos del presente

Vivimos en una época conflictiva y amenazante, para mucha gente dolorosa, en la que la ingeniería social del capitalismo especulativo está forzando un cambio antidemocrático del modelo de organización social. Es evidente que ello supone una amenaza real para instituciones sociales tan importantes como los servicios sanitarios públicos, en buena parte porque se han convertido en una potente máquina de multiplicación del gasto y de acumulación de déficit.

Aunque hace ya muchos años que saltaron las alarmas acerca del explosivo cóctel que empezaba a suponer una creciente longevidad de las poblaciones con una generalización de estilos de vida irresponsables, propios de sociedades opulentas y deshumanizadas, nadie con influencia quiso formular lo que el sociólogo austríaco Alfred Schütz definía como las “preguntas de la certeza”.  Era más práctico, siguiendo con el símil de Schütz, recurrir al “pensamiento de libro de cocina”: “el libro de cocina tiene recetas, listas de ingredientes, fórmulas para mezclar éstos e instrucciones para ponerlas en  práctica. Esto es todo lo que necesitamos para hacer una tarta de manzana y todo lo que necesitamos para resolver las cuestiones rudimentarias de la vida diaria”.

Si estás dentro de un sistema en el que lo más complicado es ir resolviendo los problemas que se plantean a diario, es muy difícil saber cuándo sigues tratando de “resolver las cuestiones rudimentarias de la vida diaria” y cuándo la acumulación de pequeños cambios (muchos de los cuales son los parches asistemáticos que hemos ido poniendo) ha acabado por forzar de hecho un cambio de modelo. Los sistemas sanitarios van a cambiar, tendrán que cambiar porque habrán de adaptarse a nuevas realidades. De hecho, si sus dirigentes hubieran sido capaces de abandonar la cultura burocrática en  la que se han socializado y hubieran sabido pensar proactivamente, y no sólo reactivamente, ante lo que siempre pensaron que eran “las cuestiones rudimentarias de la vida diaria”, nuestros sistemas sanitarios públicos no se encontrarían en la lamentable situación de quiebra técnica de hoy. Sabemos que todos los sistemas son inestables, por eso también sabemos que es preciso alcanzar nuevos puntos de equilibrio.

Existen hoy en día tres vectores de gasto sanitario claramente protagonistas:

▪         La creciente intensidad de los tratamientos médicos, muchos de los cuales carecen de lógica social porque sólo se sustentan en la necesidad de aplicar la última tecnología desarrollada por la industria. Este tipo de dudosas conductas explicaría por ejemplo en un porcentaje muy elevado el insoportable incremento en los gastos en farmacia hospitalaria, un 55% entre 2006 y 2010, como informaba EL PAÍS el pasado 10 de noviembre. Y eso que ya había crecido un 95% entre 1999 y 2005, lo cual nos habla de tasas de crecimiento anual en torno a un 15%.

▪        La atención sanitaria a las personas en sus últimos pocos  años de vida, especialmente en el último. Un anciano puede llegar a realizar el 80% del gasto sanitario de toda su vida en el par de años que anteceden a su muerte. Incluso se ha llegado a cuantificar: según Seshamani y Gray, el pase a la fase final del envejecimiento puede llegar a multiplicar por diez el gasto que se venía produciendo en etapas anteriores de vejez sana y cronificación.

▪        Los procesos asistenciales evitables, sobre todo hospitalizaciones, especialmente en lo que se refiere a problemas de continuidad de los cuidados, interacciones medicamentosas, falta de adherencia a los tratamientos, etc. En nuestro país, según el estudio ENEAS, casi uno de cada 10 pacientes hospitalizados (9.3%) presentó un ‘efecto adverso’, siendo el 43% de ellos evitables y estando relacionado casi un tercio con la medicación. En atención primaria, encontramos un porcentaje de efectos adversos algo superior, del 11.8%, el 70,2% de los cuales se clasificaron como “claramente evitables”, casi la mitad de éstos relacionados con la medicación, según el estudio APEAS. El estudio pone de manifiesto que los efectos adversos más evitables son también los más graves.

Actualmente, estos tres vectores están confluyendo: mayor intensidad de las prestaciones médicas dirigidas a cada vez más gente próxima a la muerte con crecientes efectos adversos como consecuencia de problemas notorios de coordinación y continuidad asistencial. Y por ello estamos realmente ante la tormenta perfecta.

Pero esta tormenta no se ha generado de la noche a la mañana, existen avisos claros desde hace al menos 20 años. Cabe por tanto preguntarse porqué, asistiendo en directo a la acumulación de nubarrones, las estructuras políticas directivas de los servicios públicos de salud se dedicaron a mirar para otro lado.

La respuesta es simple: para perpetuar un status quo del que formaban parte. Por no ser rentable para sus intereses. O por no atreverse. En cualquier caso, por actuar en base a conveniencias y no a convicciones.

¿Cuanto más sé de ti, menos te quiero? (III)

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Esta es la tercera entrega de la entrada '¿Cuanto más sé de ti, menos te quiero?'. Si no has leído las anteriores, creo que es mejor que lo hagas antes de enfrascarte en esta. En la primera entrega puedes encontrar, además, los documentos a los que se alude a lo largo de la entrada. Y en la segunda entrega se describe la situación actual de la enfermería en el Reino Unido que da lugar a esta explicación de las causas que la justifican.

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Para Christina Patterson, el deterioro de los valores y prácticas enfermeras, percibido y criticado por pacientes, organizaciones y medios de comunicación, hunde sus raíces en las reformas de los años noventa del siglo pasado, encarnadas en un programa diseñado entre 1986 y 1990 y desarrollado hasta entrado el nuevo siglo, titulado Project 2000. Podéis encontrar una buena descripción (en inglés) del proyecto en este documento y un resumen histórico del sistema educativo de la enfermería británica en este otro documento (no he encontrado nada útil al respecto en español).

Como principal objetivo, el Proyecto 2000 propuso un cambio radical en la formación básica de las enfermeras británicas. Las escuelas de enfermería ubicadas  -como aquí en aquella misma época-  exclusivamente en los hospitales y absolutamente orientadas hacia la enseñanza práctica en las salas de enfermería, fueron cerrándose a lo largo de los años noventa siendo sustituidas por facultades de enfermería en los campus universitarios, centros en los que se estudiaba bien un diploma (unos tres años), bien un grado (cuatro o cinco años). Los hospitales pasaron a contratar con las universidades el envío de alumnos en  prácticas, si bien estos ya no se  integraban en los equipos bajo estricta supervisión por parte de las enfermeras tituladas, sino que se incorporaban como 'supernumerarios' que dedicaban sólo una parte de sus jornadas a observar el trabajo de las enfermeras y, si acaso, ayudarlas  -siempre en presencia de ellas-  en tareas muy básicas sin atención directa a los pacientes. Y, en lugar de tener como referente a la supervisora (figura asistencial), pasaron a depender de un tutor (figura docente), el cual debía procurar un número determinado (normalmente la mitad) de las horas de presencia en el hospital para el aprendizaje teórico.

Los planes de estudio buscaron una mayor profundización en el estudio de las Ciencias de la Enfermería, incluir muchos más contenidos teóricos y conceptuales, exigir conocimiento extensivo de los modelos y herramientas enfermeros, estimular una mayor orientación hacia la investigación y, como contrapartida, posibilitar un contacto mucho menor con los cuidados enfermeros y los pacientes atendidos por las enfermeras en el 'mundo real'. Y aunque la voluntad política era que se fuera incrementando aceleradamente el porcentaje de enfermeras graduadas, lo cierto es que no fue así, entre otros motivos porque mientras los estudiantes de diplomatura eran becados al 100% (incluyendo alojamiento y manutención) independientemente de su situación económica, los del grado sólo lo eran parcialmente, en función de la renta, y ellos o sus familias debían por tanto costear lo no cubierto por las becas, que podía llegar a ser la totalidad. Y además, estudiar uno o dos años más, así que la gran mayoría de las futuras enfermeras optaban por obtener una diplomatura.

Esta reforma educativa de los noventa, sugiere Patterson, está en el origen del declive del primer decenio del siglo XXI y de la actual crisis, ya evidente. Y lo ilustra con intervenciones de todos los agentes implicados: pacientes, enfermeras, docentes y médicos.

Por ejemplo, una veterana enfermera con una hija estudiando medicina y otra, enfermería, describe así su (radical) modo de ver las cosas:

Uno de los grandes problemas es que las enfermeras tratan ahora de ser mini-médicos. Lo siguiente es que ya no vas a poder trabajar en una planta si no te sacas un Master's Degree. ¿Por qué? La enfermería no es una ingeniería espacial... En algunas áreas sí necesitas tener cerebro y saber razonar cabalmente, pero, la verdad, no entiendo porqué tienen que convertir algo que no es sino un  instinto primario en algunas personas, cuidar a la gente, en una presuntuosa actividad que va a descartar a personas que serían enfermeras puñeteramente buenas.

 "Es una visión que comparte buena parte de los médicos", afirma Patterson, quien cita a varios médicos que por lo general se quejan de que "unas enfermeras, formadas dentro de un aula por 'educadores' que no ejercen la enfermería desde hace muchos años, que no están preparadas para pasar consulta con los médicos y carecen de conocimientos sobre los pacientes y lo que les pasa, se muestran ahora reticentes a seguir ayudando a los médicos".

No sólo se quejan los médicos: "A los estudiantes", concluye un profesor de enfermería recientemente retirado, "se les enseña ahora menos enfermería y también menos sobre los elementos fundamentales de los cuidados enfermeros. Por eso, a medida que las universidades van produciendo cohortes de profesionales que están en algún sentido peor preparados, el buen saber hacer profesional se deteriora.

En resumen, cuanto más ciencia, teorías, modelos, conceptos, metodología e instrumentos enfermeros aprenden los alumnos durante su formación (por tanto, cuanto más saben sobre los cuidados a los pacientes) más tienden a alejarse de ellos y a ignorar el núcleo esencial de la profesión, que es cuidar con dedicación, empatía y compasión (y ciencia, claro) a los pacientes. Es decir:

Cuanto más sé de ti, menos te quiero...

Las cosas  -y de alguna manera lo reconoce la autora de los artículos-  no son tan simples. Lo cierto, ahora ya desde mi propio punto de vista, es que el Proyecto 2000 surge como una más de las acciones adoptadas ante un gravísimo problema de 'desabastecimiento' de enfermeras, el ya tópico nursing shortage que, a pesar de todo, seguiría sin estar superado quince años después. Las autoridades sanitarias reconocieron que ni las condiciones laborales, ni los exigentes sistemas de organización del trabajo (turnos, guardias, trabajo en festivos, rotaciones de turnos y servicios...), ni el (mal)trato de los médicos, ni la imagen pública y profesional, ni las retribuciones, etc., eran, ni mucho menos, las idóneas para retener al personal y conseguir que hubiera muchos más jóvenes decididos a estudiar enfermería. Ello provoca, además, que miles de enfermeras con posibilidades de hacerlo, cuando deciden tener hijos, abandonan la profesión durante los años de crianza; y muchas de ellas, si los trabajos de sus parejas se lo permiten, la abandonan definitivamente.

Por eso las autoridades sanitarias deciden que, para enfrentar la escasez de enfermeras, es preciso realizar una oferta laboral mucho más atractiva. Investir a la enfermería y las enfermeras del prestigio que tienen las carreras universitarias, bien diferentes de unos estudios en escuelas hospitalarias con una contaminación de apprenticeship, por ejemplo. Aumentar (más que doblar) las retribuciones, por ejemplo. Establecer planes de carrera estimulantes; potenciar puestos de trabajo que pueden desempeñarse a tiempo parcial; aumentar la independencia de las enfermeras con respecto a  los médicos en los centros sanitarios mediante la introducción de estructuras directivas propias; situar al Nurse and Midwifery Council al mismo nivel que el General Medical Council como órganos reguladores independientes y, dentro ya de la administración sanitaria, al Chief Nursing Officer al mismo nivel que el Chief Medical Officer, etc. Estas y otras medidas trataban de aplicar un conjunto de incentivos suficientemente poderosos para reclutar nuevos efectivos, retener a los que seguían en activo y recuperar a los que estaban tan quemados que optaron por desertar del, en otros tiempos amado, National Health Service.

A este cóctel le añadiremos dos ingredientes más:

• La creación y potenciación de la figura del healthcare assistant (una figura laboral a medio camino entre auxiliar de enfermería y celador, sin formación reglada, sólo un simple apprenticeship o formación en el trabajo) como una ocupación cuantitativamente importante destinada a evitar que las enfermeras registradas tuvieran que ocuparse de las tareas de cuidados más básicas (alimentación, limpieza e higiene, movilización...).
• La adaptación de los horarios de trabajo para hacerlos más conciliables con la vida personal, pasando de los tradicionales turnos de ocho horas, cinco días a la semana, a tres turnos semanales de 12 horas.

El primer ingrediente pareció generar empleadas jóvenes demasiado 'mimadas', too posh to wash [demasiado pijas para lavar], que salen de las habitaciones de los pacientes para centrarse en los más pulcros controles de enfermería, rodeadas de papeleo, sistemas de registro de actividades, etc. Y el segundo genera empleadas con jornadas demasiado largas que con el paso de las horas ganan en agotamiento lo que pierden en capacidad de concentración. El cóctel resulta estar muy cargado.

Además, el éxito del programa de re-captación de enfermeras excedentes hace que bastantes de las que se reincorporan atraídas por las nuevas condiciones de trabajo, a quienes en realidad no les gusta ser enfermeras ni les gustan los pacientes, acaben por retirarse prematuramente en cuanto pueden cobrar sus pensiones, dejando detrás de ellas muchas de las historias de maltrato a los pacientes que veíamos en la anterior entrega.

Como sucede a menudo con los medicamentos, las acciones descritas provocan un grave caso de interacciones incentivadoras: siendo aisladamente cada uno de los incentivos correcto en su propósito, las interacciones dentro del sistema global de incentivos provocan su colapso, de manera que hay quien opina  -como la propia Patterson-  que no sólo tenemos unos cuidados enfermeros mucho peores,  sino que además también son mucho más caros.

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¿Realmente todo se puede resumir en 'cuanto más sé de ti, menos te quiero'? Sin negar que sea uno de sus elementos, la realidad es mucho más compleja, en este caso afortunadamente, ya que en la próxima entrega escribiré sobre las soluciones que algunos centros 'enfermos' han ido adoptando para recuperar unos estándares de cuidados enfermeros acreditados por los evaluadores, apreciados por los pacientes y estimulantes para los propios profesionales. Y como suele suceder, la microgestión tiene mucho que ver.

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¿Cuanto más sé de ti, menos te quiero? (II)

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Esta entrada es continuación de la del lunes 16 de abril. Si no leíste aquella, creo que es mejor que lo hagas antes de enfrascarte en esta segunda. Puedes leerla y encontrar los enlaces a los documentos de que hablamos aquí.

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Los artículos de Christina Patterson, periodista y escritora, sobre la 'crisis' de los cuidados enfermeros hunden sus raíces en algo tan difícilmente refutable como su experiencia personal: seis veces ingresada y operada a lo largo de ocho años a causa de un cáncer de mama, seis experiencias, todas ellas malas en relación con las enfermeras al cargo de los cuidados. Excepto la última.

En su primer ingreso, sabía que había un montón de cosas por las que estar preocupada: por si el cáncer se había extendido, sobre la pérdida de una mama, por sus nodos linfáticos, por la recuperación de la intervención, por la quimioterapia que tendría que recibir y sus efectos secundarios, por su pronóstico y esperanza de vida... Pero nunca pensó que  una de sus principales preocupaciones fueran a ser las enfermeras encargadas de cuidarla. Ante el segundo ingreso ya sabía que esa iba a ser una de sus principales preocupaciones: ¿tendría suerte con las enfermeras? No. ¿Y en el tercer ingreso? Tampoco. Al parecer no era (sólo) un problema de suerte.

Así que de cara al cuarto ingreso buscó un nuevo hospital, del que le habían asegurado que prestaba unos  cuidados excelentes. Pero se dio cuenta enseguida de que no era así, después de tener que esperar dos horas y media con la cama hecha un charco de sangre, hasta que una enfermera respondió a las llamadas de su timbre. Y eso que le habían dicho que sus drenajes deberían ser revisados cada 15 minutos...

A raíz de estas experiencias, dio algunas conferencias sobre el tema, al que también dedicó un programa de radio y varios artículos de prensa y a partir de ese momento fueron muchas las personas que quisieron compartir con ella experiencias igualmente frustrantes e indignantes lo cual, dice, le confirmó que no: no era un problema de mala suerte suya, sino que había algún serio problema con la dejación, por parte de tantas enfermeras, de sus obligaciones más elementales, como ayudar a comer o ir al baño a quien no puede por sí solo, chequear en tiempo y forma la vías, drenajes, bolsas de orina y demás parafernalia médica, atender las llamadas desde las habitaciones, etc.

No se trataba de enfermeras incompetentes, sino de enfermeras que habían olvidado en qué consisten los cuidados enfermeros. Como le confesó una de ellas, "estoy quemada y creo que he perdido mi capacidad de compasión". Y ante la observación de un directivo enfermero de volver a educar en la compasión a los estudiantes y profesionales, ella responde irónicamente: "Vale, de acuerdo, eduquemos al personal para que sea compasivo. Pero mientras estuve en el hospital me hubiera conformado con algo de atención y un poco de buena educación"

El análisis de las conversaciones y correos con la gente, pacientes y también enfermeras, le lleva a la conclusión de que no se trata sólo de una acumulación de conductas personales antiprofesionales, sino que hay algo más de fondo:

Las enfermeras deben rendir cuenta ante directivos que ellas creen que no entienden su trabajo. Se sienten asfixiadas por el papeleo. Creen que los médicos no las respetan y los pacientes no las aprecian y sus mandos están continuamente ideando nuevas iniciativas que dejar caer en cascada sobre las enfermeras.  Sienten que su entorno laboral es insatisfactorio e incluso puede ser un lugar peligroso, pero se sienten incapaces de hacer oír su voz, así que bajan la cabeza esperando simplemente que no la tomen con ellas.

Este es, básicamente, el diagnóstico de Patterson: "Las enfermeras están en problemas. Algunas están realizando un excelente trabajo en  condiciones muy difíciles. Otras lo están haciendo muy mal dentro de un sistema que no parece prestarles el apoyo o la formación que necesitarían para hacerlo bien. Pero una cosas está clara: sus líderes y sus directivos las están defraudando".

PS.- Hoy, The Independent publica un nuevo artículo de Patterson sobre la enfermería, con un largo título de los que a ella le gustan: ¿Enfermeras desagradables? Dime algo nuevo... Yo también fui así de ingenua. Siempre pensé que deberían saber de qué te habían operado en lugar de preguntarte por qué no puedes andar. El artículo no aporta nada nuevo sobre los anteriores, es un simple resumen de una entrevista que le hicieron en la radio un día antes, en la que aborda el mismo contenido de los artículos anteriores.

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En la próxima entrega de esta entrada, analizaré las causas que la autora considera que están en la raíz de un deterioro tan llamativo de los cuidados de enfermería en muchos de los hospitales del National Health Service, muy especialmente la instauración de planes formativos básicos más técnificados, más 'universitarizados', con alumnos en contacto menos estrecho con la vida real en los centros sanitarios y en los cuales la socialización en los valores humanos que deberían caracterizar a la profesión se ha abandonado. Lo cual, creo yo, es sólo parte del diagnóstico.

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¿Cuanto más sé de ti, menos te quiero? (I)

Como ya comenté la semana pasada, el diario liberal The Independent ha venido publicando una serie de artículos sobre la crisis de la enfermería en Inglaterra, con estos cinco capítulos:

• Capítulo primero.- Una crisis en la enfermería: Seis operaciones, seis ingresos hospitalarios... Y seis experiencias de primera mano de unos cuidados que no cuidan lo suficiente.
• Capítulo segundo.- Las reformas de los '90 se suponía que iban a mejorar los cuidados enfermeros. Por el contrario, existe un sentimiento ampliamente compartido de que fue precisamente entonces cuando comenzó el déficit de compasión de nuestros días. ¿Cómo pudo suceder?
• Capítulo tercero.- ¿Cómo puede una profesión cuya raison d'etre es cuidar provocar tantas críticas por su insensibilidad/crueldad [callousness]? ¿Necesita la enfermería ser gestionada de otra manera? ¿O la respuesta es más bien que hay que desarrollar una nueva cultura de la compasión?
• Capítulo cuarto.- Las enfermeras que enseñaron a un hospital en problemas lo que es cuidar.
• Capítulo quinto.- Mi plan de 10 puntos para el cambio.

[Hemos compilado y pasado a pdf estas cinco entregas y podéis descargar aquí el documento (la calidad no es muy buena porque no lo es la aplicación de impresión del periódico)].

Adicionalmente, ofreció también un resumen de los comentarios de expertos y lectores (Las enfermeras no se levantan cada mañana con el propósito de prestar unos cuidados de mala calidad) y el reportaje de una entrevista con la minister [secretaria de estado] de salud pública británica, Anne Milton, ella misma enfermera antes de dedicarse a la política (Hay que elevar el listón).

El argumento básico de la autora de la serie, Christine Patterson, es que los estándares de calidad de los cuidados enfermeros han caído por lo suelos en su país y que ello es objeto creciente de crítica por parte de la población, de los medios de comunicación, de los expertos y think-tanks y de las administraciones públicas. Que las reformas que se realizaron a principios de los noventa tratando de dar respuesta a una angustioso problema de escasez de enfermeras tituladas están en el origen de esta crisis. Que es posible que con tanto énfasis puesto en la mejora competencial y el avance técnico las enfermeras estén perdiendo crecientemente la compasión, la cercanía, la amabilidad, la atención y la empatía, el lado más humano de su profesión. Pero que esta crisis es reversible si se reconoce a tiempo y se siguen ejemplos concretos de políticas de mejora (y su propio decálogo de medidas, contenido en la quinta parte).

En esta lejana orilla mediterránea puede producir perplejidad que el país hacia el que se dirigen la mayor parte de las miradas enfermeras para buscar referentes, experiencias e innovaciones, ese mismo país al que se pone frecuentemente como ejemplo de lo que debería ser un desarrollo enfermero competencialmente autónomo y prestigado, esté viviendo una crisis tan aguda como se desprendería de los artículos de Patterson. Personalmente, siempre he defendido que el desarrollo enfermero británico está sobrevalorado, cualitativa y cuantitativamente; no sólo sucede con el Reino Unido, también con otros países, como Canadá o Australia, donde los desarrollos son escasos aunque, eso sí, mucho mejor vendidos que aquí. No quiero decir que en esos u otros países no se estén produciendo cambios de calado dentro de la enfermería, pero sí que no suponen modelos de desarrollo para otros países. Lo que los países de esa Europa anglonórdica sí  han sabido hacer es crear un entramado legislativo, reglamentario y cultural en el que la innovación y el dinamismo puedan crecer, lo cual se traduce en experiencias fantásticas, envidiables si se quiere, algunas de  las cuales ya he ido recogiendo en el blog.

De todas formas, creo que las informaciones y reflexiones que nos proporciona The Independent son una buena excusa para reflexionar también nosotros (y sobre nuestro país), así que dedicaré algunas entradas a esta pretendida pérdida de valores enfermeros en el Reino Unido, a sus causas y posibles soluciones.

La primera pregunta que me hago y os propongo es ésta: ¿de verdad está experimentando la enfermería británica la profunda crisis que describe Christine Patterson? A juzgar por algunas evidencias directas (algunas de las cuales las aborda ella misma en este otro artículo), no existe duda alguna de que algo, y no precisamente bueno, le ha estado pasando a la enfermería inglesa:

• El propio Primer Ministro, David Cameron, se ha tomado este problema como una prioridad nacional, tal como comenté en esta entrada del blog hace un par de meses, encargando a la Chief Nursing Officer (la funcionaria con responsabilidad sobre la enfermería de mayor rango dentro del 'ministerio' de salud) la creación de un foro sobre la calidad de la enfermería y los cuidados, el Nursing and Care Quality Forum. Adicionalmente, se ha creado una comisión para mejorar la dignidad de los cuidados a la población anciana, la Commission on improving dignity in care.
•  En septiembre de 2011, la Care Quality Commission (una agencia independiente de evaluación e inspección sanitaria) presentó al Parlamento su informe The state of health care and adult social care in England, en el cual se constata que existe un número minoritario pero no desdeñable, en torno a un 20%, de hospitales donde no se cumplen en absoluto los estándares en cuanto a dignidad, calidad y atención a los pacientes y donde se puede poner en riesgo por ello su salud y bienestar.
• La asociación sin ánimo de lucro Age UK afirma en su informe Still Hungry to Be Heard. The scandal of people in later life becoming malnourished in hospital que casi 200.000 pacientes cada año son dados de alta con malnutrición y que, además del problema social que ello representa, también supone una carga económica cifrada (en 2006) en unos 9.000 millones de euros.
• The Patients Association,otra asociación sin ánimo del lucro, ha lanzado, junto con la revista Nursing Standard, la campaña CARE (acrónimo de Cuidar con compasión - Asistir en la higiene con dignidad - Reducir el dolor eficazmente - Estimular una nutrición adecuada), ya que sus estudios y las quejas recibidas de los pacientes indican que estos cuatro son los problemas (no clínicos) más acuciantes de resolver.
• El Defensor del Pueblo inglés recogió y difundió con intensidad una publicación con la narración de 10 historias (care and Compassion?), de entre las miles de quejas contra centros sanitarios públicos que recibe anualmente, que ejemplifican de manera descarnada el deterioro en los estándares de calidad y en los valores humanos que deberían sustentar y representar los cuidadores y muy en especial las enfermeras.
• Como ya comenté  -y maticé-  en esta entrada, un 57% de las enfermeras inglesas consideran que los cuidados de enfermería que se dispensan en los hospitales son malos (38%) o muy malos (19%).

And so on... que dirían allí, porque esta es una revisión un poco apresurada. Pero todos los indicios parecen señalar que, efectivamente, existe un problema de deterioro de los cuidados básicos dispensados en los centros del National Health Service inglés, de manera que en la próxima entrada trataré de resumir la descripción y las explicaciones que proporcionan los cinco artículos de The Independent.

Silencio, por favor

Estoy siguiendo esta semana una serie de cinco artículos  -de lunes a viernes-  que publica el diario liberal británico The Independent sobre una pretendida, o real, crisis de los cuidados enfermeros en el Reino Unido, escritos todos ellos por la periodista Christina Patterson, que además reúne a su condición profesional la de ser una paciente con cáncer tratada en numerosas ocasiones, lo cual le permite aportar su propia experiencia. Mi idea es refundir los cinco artículos en un solo archivo pdf y enlazarlo por si a alguien le interesa, junto con algunos comentarios que me está sugiriendo el 'culebrón'. Eso será mañana viernes, porque queda el último por publicar. Para azuzar el interés, estos son los cinco titulares-editoriales:

• Lunes: Una crisis en la enfermería: Seis operaciones, seis ingresos hospitalarios... Y seis experiencias de primera mano de unos cuidados que no cuidan lo suficiente.
• Martes: Más enfermeras y mejor pagadas que nunca... ¿Porqué, entonces, los estándares están cayendo?
• Miércoles: Las reformas de los '90 se suponía que iban a mejorar los cuidados enfermeros. Por el contrario, existe un sentimiento ampliamente compartido de que fue precisamente entonces cuando comenzó el déficit de compasión de nuestros días. ¿Cómo pudo suceder?
• Jueves: ¿Cómo puede una profesión cuya raison d'etre es cuidar provocar tantas críticas por su insensibilidad/crueldad [callousness]? ¿Necesita la enfermería ser gestionada de otra manera? ¿O la respuesta es más bien que hay que desarrollar una nueva cultura de la compasión?
• Y mañana, viernes: Cómo marcar la diferencia: Un día en un hospital que demuestra que se puede funcionar.

[Por si hay algún impaciente a quien le han espoleado los titulares, he enlazado cada artículo, menos el de mañana viernes, naturalmente. Para los que prefieran esperar, mañana tendrán el pdf con los cinco artículos]

La reflexión de hoy, sin embargo, tiene poco que ver con las que desarrollaré en adelante con respecto al contenido de los artículos, ya que me la provoca una triste realidad comparativa: con bastante frecuencia ojeo (como 1.000 veces), leo (digamos como 100) y analizo y comparto en el blog (como 10 ó 20) artículos o columnas de opinión en medios de comunicación social generalista (no sanitarios) que describen, reflexionan y opinan sobre la enfermería, su situación dentro de los servicios sanitarios, sus aportaciones o sus equivocaciones, tanto da: su misma existencia. Esto pasa en Estados Unidos, en Canadá (menos), en el Reino Unido (mucho más), en Australia y Nueva Zelanda, pero también en países económicamente menos desarrollados como Sudáfrica, Taiwan o Filipinas. Pero no en España. Pero no en Francia. Pero no (creo, las barreras idiomáticas son muy duras) en Alemania o en otros países de la Europa Continental.

Lo hacen, evidentemente, porque piensan que la enfermería es una pieza importante de la sociedad, no sólo de los servicios de salud. La gente va a los hospitales y le parece importante lo que las enfermeras hacen bien o mal. Y aquí estoy seguro que también. Pero de eso no se habla, no tiene entidad social.

Todos los periódicos serios del mundo tiene secciones semanales  -con las ediciones online, más bien permanente-  sobre salud y sanidad, también los españoles, pero mientras que en muchos de los que reviso de por ahí afuera no es infrecuente encontrar noticias o comentarios relacionados con la enfermería, en España, si sucede, es de pasada: la enfermería no es noticia ni para bien ni para mal.

En mis Alertas de Google (fuera de excepcionales períodos de conflictividad laboral o de sucesos protagonizados por enfermeras) los enlaces sobre enfermería tienen que ver generalmente con noticias locales o con irrelevantes y engreídos comunicados de prensa de colegios y sindicatos, nunca de sociedades científicas enfermeras. Justo lo contrario de lo que sucede con las Alertas sobre medicina, aparece mucho más la Sociedad Española de Cardiología o de Pediatría o de Nutrición o de Cuidados Paliativos o de... que la propia Organización Médica Colegial.

Pregunta: ¿Las sociedades científicas enfermeras no tienen gabinetes de prensa, aunque sean amateur? ¿No mandan notas de prensa a los medios de comunicación? Si lo hacen: ¿No se las publican nunca? En caso afirmativo, ¿las ningunean y no hacen nada para mejorar, sólo deprimirse o ni siquiera eso? Y si no lo hacen, es decir, no mandan comunicados de prensa: ¿Es porque creen que no tienen nada de que hablar a los ciudadanos, nada que comunicar a los medios, nada que consideren social o sanitariamente relevante o interesante de entre sus actividades, de eso que luego en sus congresos y jornadas se cuentan a sus propios asociados entre grandes aplausos y una copa de vino español?

¿Y el Consejo General de Enfermería lo mismo? Es evidente que tiene un gabinete de prensa poderoso y muy activo, probablemente cueste un congo mantenerlo. Aparte de mimar el Sanifax (como si valiera para algo...) y de sus publicaciones hagiográficas internas, ¿sólo manda comunicados de prensa cuando van dirigidos a exaltar la figura de sus mandamases, excepto  -o ni siquiera, más bien-  en el día de la enfermería (que lamentablemente sólo se da una vez al año)? ¿No tiene/conoce logros científicos y profesionales enfermeros que transmitir, teniendo en cuenta que hablamos de más de 200.000 enfermeras en activo que algo de bueno harán en miles de centros y unidades sanitarias a lo largo del país; de cientos de unidades de gestión clínica o programas, experiencias o desarrollos profesionales en estrategias de cuidados en los que las enfermeras desempeñan un papel de excelencia; de muchas experiencias destacadas en los medios de comunicación sanitarios (incluso en los más medicocéntricos, de vez en cuando); de departamentos universitarios innovadores o centros y redes de investigación en cuidados internacionalmente reconocidos; incluso de historias profesionales de entrega y abnegación que de vez en cuando aparecen en la prensa local? ¿O simplemente no las conoce porque les trae al pairo?

¡Qué pena! Nos quejamos de la escasa o nula visibilidad de la enfermería en nuestra sociedad, pero la realidad es que nadie, de entre quienes podrían, lo hace: ¿Porque no quieren hacerlo? ¿Porque no saben hacerlo? O simplemente, ¿porque no creen en que la profesión enfermera tenga de verdad algo de verdadero valor que aportar a la sociedad y a nuestro Sistema Nacional de Salud?

Es cierto que la enfermería tiene poca visibilidad como agente sanitario y nula como actor social, pero no es menos cierto que se trata de una situación reversible con un esfuerzo conjunto y planificado de todas aquellas organizaciones y agentes a quienes de verdad les importa su profesión. Y si además colabora el Consejo General, mejor aún.

#24h24p: Por el mestizaje

Me encanta estar aquí, al igual que el año pasado, colaborando con los amigos de Cuidando.es en su iniciativa anual por la Visibilidad de los Cuidados. Me han pedido una aportación dentro del lema “trabajo en equipo” y aquí está: trata sobre el mestizaje y lo que alguna vez he llamado “enfermero-diversidad”.

Los equipos de trabajo asistenciales en los centros sanitarios están viviendo lentos, pero implacables, procesos de cambio, relacionados muy especialmente con la construcción de nuevos mapas profesionales que están redefiniendo las competencias, funciones y roles de cada componente y, por tanto, sus aportaciones a los resultados asistenciales y de la organización.

Si analizamos los sistemas más desarrollados a este respecto, podemos ver que una de sus condiciones (o resultados, nunca se sabe muy bien) es una notable diversificación de las estructuras profesionales enfermeras. Y desde numerosos ámbitos enfermeros se está alarmando acerca de las graves consecuencias desnaturalizadoras que dicho proceso está conllevando: la dilución del discurso y la visión y la mirada enfermeros, la medicinalización de la enfermería y su abandono del enfoque holístico o la descohesión interna que convierte a las enfermeras en peones fáciles de manipular, cada cual en su propia casilla sin ver más lejos.

Lo cierto es que, tanto desde el punto de vista de la visibilidad de la enfermería, como de la ampliación de las perspectivas de progreso de las enfermeras en sus carreras profesionales, esta diversificación está permitiendo buenos avances. Una de las principales razones es que la extraordinaria complejidad de los servicios de salud actuales ya no precisa únicamente perfiles generalistas bien delimitados, sino que cada vez necesita más soluciones ad hoc a nuevos problemas o a problemas enquistados que no se han podido resolver desde los enfoques burocrático-competenciales aún dominantes.

En mi blog y en muchos otros hay numerosas entradas donde se describen experiencias de todo tipo en cuanto a organización del trabajo y de los equipos asistenciales en atención primaria, en hospitales y en centros sociosanitarios, todas diferentes, muchas de ellas imaginativas y otras tan obvias que parece mentira que no se hayan ensayado antes. Estas experiencias están gozando de una notable visibilidad social, con reflejo en los medios de comunicación, y la enfermería está avanzando en la consecución de una imagen social más moderna, más competente e independiente, menos lastrada por sus orígenes. Y lo principal, sin duda, es que los médicos que participan en estos sistemas de organización del trabajo avanzados expresan claramente su preferencia por ellos: romper barreras de dominación es lo que tiene: libera tanto al oprimido como al opresor (que nos lo digan a los hombres).

Por eso, creo que el mestizaje es bueno. No importa tanto cómo me llaman, sino quién soy, qué aporto que sea mejor de lo que aportaba y, sobre todo, cómo y porqué lo hago. Por la visibilidad de los cuidados enfermeros y de las enfermeras, un saludo.

No siempre se trata de ahorrar costes

Muchas enfermeras a las que leo o con quienes converso tienden a quejarse de que, cuando desde los servicios de salud se habla de traspasar a las enfermeras funciones que hasta entonces eran médicas, en realidad de lo que se trata es de encontrar mano de obra más barata: una enfermera cobra mucho menos que un médico, así que más trabajo enfermero =  menos costes directos.

En mi monografía que da título a este blog pongo en tela de juicio esta percepción, entre otras cosas porque, si bien está más que demostrado que cuando se produce este tipo de trasvases, por lo general la calidad no disminuye (o mejora) y la satisfacción de los pacientes aumenta, no necesariamente disminuyen los costes. Un ejemplo claro son las consultas de enfermería; mientras que un médico de un centro de salud atiende normalmente a más de 50 pacientes por jornada de consulta, una enfermera suele atender menos de la mitad, con lo cual el coste de una consulta de enfermería (que antes realizaba un médico porque estas simplemente no existían) puede llegar a ser un 30% superior al de una consulta médica. Otra cosa son los resultados en salud y los costes futuros que un buen seguimiento de pacientes crónicos pluripatológicos en las consultas de enfermería permite ahorrar, pero no nos referimos ahora a estas consideraciones.

Demos otra vuelta de tuerca a esta curiosa relación entre costes y calidad: según leo en un diario digital, un hospital de Filadelfia, el Hospital Universitario Hahnemann, está inmerso en  pleno proceso para sustituir a todas las auxiliares de enfermería por enfermeras tituladas, un recurso mucho más costoso, ya que una enfermera gana entre 35 y 50 dólares por hora y una auxiliar, 25. Hay que tener en cuenta algo muy importante, que se trata de un hospital privado cuyos presupuestos de funcionamiento (y beneficios empresariales) provienen básicamente de su facturación a las aseguradoras que le remiten pacientes. Podría pensarse, en principio, que al dotarse de una estructura de costes enfermeros directos sensiblemente más gravosa, deberían incrementarse las tarifas facturadas a las aseguradoras. Pero no puede ser así: si lo hicieran, dejarían de recibir pacientes enviados por aquéllas, que buscarían opciones más económicas.

La apuesta, en realidad, es mejorar la facturación mediante un incremento significativo en el número de pacientes admitidos, compitiendo no en materia de costes, sino de calidad asistencial y satisfacción de los clientes. El objetivo es que, a igualdad de tarifas, las aseguradoras, espoleadas por unos asegurados más satisfechos, prefieran enviar pacientes al Hospital Universitario Hanneman en vez de a los otros. Es una apuesta puramente empresarial que puede salir bien o mal, algo que comprobaremos, en todo caso, dentro de algunos años.

Otro aspecto interesante tiene que ver con las enfermeras que si bien, por un lado, van a pasar de llevar cinco o seis pacientes (con la ayuda de las auxiliares, que llevan 10 cada una) a llevar sólo tres o cuatro, van a tener, por otro lado, que asumir las tareas, digamos más domésticas, que hasta ahora realiza el personal auxiliar. ¿Van a aceptarlo así como así? Según el testimonio de alguna enfermera que ha participado en el pilotaje, sin problemas: todo lo que hacen son cuidados enfermeros y a veces estas tareas más domésticas te permiten detectar complicaciones antes de que eclosionen.

Otro problema va a ser el de atraer suficientes enfermeras tituladas en un país donde existe un déficit crónico de profesionales. Un factor que juega a favor es que el hospital posee la acreditación como 'hospital imán' [magnet hospital], concedida por el American Nurses Credentialing Center, fundado por las principales asociaciones de enfermería del país, a aquellos centros de excelencia en cuanto a la atracción y fidelización de las enfermeras tituladas, básicamente a través de una mejores condiciones de trabajo y un mayor respeto por la autonomía profesional de las enfermeras.

Yo no sé si funcionará bien o no, ni desde el punto de vista comercial, ni de los resultados asistenciales, ni de la satisfacción de los pacientes. Quizás porque tengo en alto valor la rentabilidad del trabajo asistencial del personal auxiliar de enfermería. Pero lo que sí me ha gustado es una idea, probablemente no muy novedosa (perdón por mi ignorancia en aspectos organizativos tan concretos), pero sí muy interesante: el handoff al que me refería hace apenas unos días, es decir, la información sobre los pacientes que se transmiten las enfermeras en el cambio de turno, en lugar de realizarse en el confortable y opaco control de enfermería se realizará a los pies de la cama de cada uno de ellos, de manera que: a) el paciente se sienta bien informado; b) las enfermeras estén seguras de que el paciente se siente bien informado; y c) que el paciente pueda confirmar, aclarar o incluso negar la información que pasa de enfermera a enfermera, empezando a funcionar como agente activo en la prevención de errores asistenciales. Pero para ello, evidentemente, hacen falta más plantillas de personal titulado.

Lo que, en cualquier caso, sí es cierto es que en estos momentos la variable 'calidad' ha pasado a ser una variable dependiente en la ecuación para cuadrar la 'sostenibilidad' del sistema; ya no hay políticas activas de calidad que no sean de tipo micro (lo que los profesionales  podáis hacer en vuestro día a día, pero sin apoyo de la organización). Y aun en el caso de que se demostrara que a corto y medio plazo este tipo de medidas, a priori más costosas, producen ahorros reales por reducción de los efectos adversos (rehospitalización, enfermedades nosocomiales y yatrogenia, frecuentación de las urgencias, errores clínicos, incluso costes de las demandas judiciales), da igual: también las variables 'medio' y 'largo plazo' han pasado a ser variables dependientes.

PS.- Para poder leer ideas interesantes sobre la dicotomía calidad-costes, recomiendo  -aunque no esté plenamente de acuerdo con sus contenidos-  leer el reciente e interesante artículo de mi admirado amigo José Ramón Repullo, titulado "Preservar la calidad asistencial del SNS en tiempos de crisis".

David Cameron sí se preocupa por los cuidados de enfermería

Hace unos 10 meses, en la entrada del 1 de abril de 2011 titulada 'la sala de enfermería productiva', hice referencia a unos documentos del NHS inglés editados bajo el lema 'liberando tiempo para cuidar', en los que se introducía una serie de proyectos destinados a validar innovaciones que hicieran de las salas de enfermería hospitalarias lugares más eficientes y productivos. En aquella entrada tenéis los enlaces oportunos.

Hace casi un mes (y de verdad que no he tenido tiempo para comentarlo antes), una nota de prensa del Departament of Health británico recogía las siguientes palabras, nada menos que del primer ministro, David Cameron:

“We know the vast majority of patients are very happy with the care provided by the NHS. But we have heard recently that in some hospitals patients are not provided with the level care or respect they deserve and I am absolutely appalled by this. If we want dignity and respect, we need to focus on nurses and the care they deliver. The whole approach to caring in this country needs to be reset.  And it needs to start with this simple fact.  Caring for patients is what nurses do. Everything else comes second.”

 ["Sabemos que la inmensa mayoría de los pacientes están muy contentos con los cuidados prestados por el NHS. Pero hemos oído recientemente que en algunos hospitales los pacientes no son atendidos con el nivel de cuidados o respeto que se merecen y estoy absolutamente horrorizado por ello. Si queremos dignidad y respeto, necesitamos centrarnos en las enfermeras y en los cuidados que prestan. Los planteamientos sobre los cuidados en este país tienen que ser reseteados por completo. Y debe empezar con este simple hecho. Cuidar a los pacientes es lo que las enfermeras hacen. Todo lo demás queda en segundo plano."]

Aunque ya sin entrecomillado, la nota de prensa añade que "en lugar de papeleo no esencial y otras actividades innecesarias, las enfermeras podrán realizar rondas periódicas que aseguren que cada hora podrán comprobar que cada paciente está cómodo". Lógicamente, se trata de una propuesta entre muchas otras, pero hoy me quiero centrar en esta.

Unos días más tarde, Jocelyn Cornwell, en su blog en King's Fund celebraba la iniciativa, sugería que debería ser evaluada cuidadosamente, pero recordaba que la experiencia norteamericana al respecto había demostrado que las rondas horarias mejoraban la satisfacción y seguridad de los pacientes (disminuían las caídas camino del baño, por ejemplo, así como las úlceras por presión) y que también aumentaban la satisfacción laboral de las enfermeras, liberándolas de la tiranía de la 'luz roja' en las puertas de las habitaciones y optimizando su tiempo de trabajo.

Ya existen algunos centros británicos que están implementando la medida, tanto públicos, como privados, por ejemplo el hospital de BUPA (la matriz británica de la compañía española Sanitas) en Cromwell.

También es cierto que parecen existir ciertas evidencias de que se trata de una actividad difícil de mantener en el tiempo y que, por tanto, requiere un adecuado tratamiento por parte de las estructuras directivas de enfermería de los centros.

Yo no sé si este tipo de iniciativas podrían ser útiles aquí o, incluso, si se trata de una actividad ya implementada en algún hospital español. Quienes seguro que sí lo sabéis quienes trabajáis a pie de cama en nuestros hospitales. Y me gustaría conocer esas opiniones.

Que la realidad no te haga perder un gran titular

El amigo Carlos Núñez nos proporcionó ayer el enlace a una noticia que parecía  -y parece-  muy preocupante, publicada en la edición digital del tabloide británico Daily Mail. El titular es éste:


Más del 50% de las enfermeras [del Reino Unido] creen que los cuidados que prestan a los pacientes  son mediocres,o aun peores, y algunas admiten que se sienten 'avergonzadas' de su profesión.

Y me picó la curiosidad, así que después de leer la noticia me fui a la fuente primaria, el análisis de la encuesta que realizaba quien la encargó, la revista Nursing Standard, editada por el Royal College of Nursing. El titular que escogió, a su vez, fue éste:

Dennos las plantillas adecuadas para poder mejorar los estándares asistenciales.

Utilizando una técnica muy habitual en estudios de satisfacción, a los entrevistados se les pedía que valoraran la calidad de la atención que cada uno prestaba a sus pacientes (referente personal) y también la de la enfermería británica en general (referente general). Los resultados son elocuentes:

Es decir, que el 57% que considera muy mal o mal los cuidados de enfermería 'en general', se convierte en un magro 18% a la hora de evaluar la calidad de los cuidados de enfermería que personalmente proporcionan. Y el escaso 17% que los valora bien o muy bien en términos generales asciende hasta dos tercios (63%) de los encuestados. El tabloide, como es lógico, escogió el titular más noticioso, sin siquiera hacer mención del otro resultado.

Este efecto es usual: cuando somos entrevistados, siempre valoramos mejor nuestro trabajo que el del conjunto de nuestra profesión, centro o unidad. Personalmente, recuerdo perfectamente que durante la elaboración de un plan estratégico para un hospital comarcal extremeño, entonces del Insalud, realizamos una encuesta similar a médicos, enfermeras y personal no sanitario y el resultado fue exactamente el mismo: todos los servicios o unidades valoraban mucho mejor su actuación que la del conjunto de los servicios y unidades del centro; en todo estaban mejor... menos en presupuesto y plantillas.

Pero hay más en ese titular, cuando dice "y algunas admiten que se sienten 'avergonzadas' de su profesión". El 'algunas' se convierte en sólo 'una' cuando se consulta la misma fuente primaria que consultó el Mail. Es la afirmación de una sola enfermera, y además matizado. La cita exacta es la siguiente: A community nurse agreed: 'Respect has to be earned and is easily lost. I am ashamed to be a nurse at times. I endeavour to be the best nurse I possibly can.' [Una enfermera comunitaria admitió: 'El respeto hay que ganárselo y se pierde fácilmente. Hay veces en  que me avergüenzo de ser enfermera. Me esfuerzo para ser la mejor enfermera posible']. Y dice avergonzarse a causa de aquellas enfermeras que en cuanto son exigidas en su cumplimiento piden una baja o acuden a su sindicato.

Eso sí: cuando uno lee, tras el artículo, los sesentaytantos comentarios que provocó se da cuenta de un factor común a todas los profesiones: toda la culpa siempre es de los otros, nunca propia, se trate de los pésimos resultados de sus alumnos en el Informe Pisa, de los miles errores clínicos que se producen en sus servicios hospitalarios o de los déficitis de calidad asistencial a sus pacientes.

Y resulta curioso que, mientras que las enfermeras, en sus propios foros, tienden a ser muy críticas y autoexigentes, cuando se trata de opinar en abierto se produce una reacción corporativista donde no hay medias tintas: toda la culpa es de políticos, directivos, cargos intermedios, pacientes, médicos y el público en general. Mal asunto porque te conviertes en carne de cañón en cuanto se produce un solo caso atribuible directamente a tu mala praxis, tu desidia o tus  -inevitables, pero limitables-  errores humanos.

An End to Angels

Hace un par de días, un miembro de nuestro grupo de Facebook (Suso Soprano) hacía referencia a un admirado libro: "Estoy leyendo Nursing Against the Odds, de Suzanne Gordon, un sesudo y documentado análisis periodístico sobre la escasez de enfermeras en el sistema sanitario USA y sus causas, que nos resultarían terriblemente familiares a todos. Muy recomendable, eso si, en inglés. ¿Alguien se lo ha leído?". Curiosamente, una entrada de este blog de hace unos meses hacía referencia a este magnífico libro escrito por una periodista norteamericana y utilizaba una cita del mismo para argumentar sobre las reformas no sustentadas en necesidades sociales. En otra entrada algo anterior había hecho referencia a otro libro del que Suzanne Gordon es coautora (From silence to word: What nurses know and must communicate to the public) sobre la necesidad de que las enfermeras y sus organizaciones se comunicaran directamente con la opinión pública para reivindicar su aportación global como una profesión insustituible para la sociedad.


El elocuente nombre completo del libro que citaba Suso es Nursing Against the Odds: How Health Care Cost Cutting, Media Stereotypes, and Medical Hubris Undermine Nurses and Patient Care, algo así como "La enfermería contra los elementos: Cómo los recortes sanitarios, los estereotipos de los medios de comunicación y la arrogancia médica socavan a la enfermería y el cuidado a los pacientes". El primer capítulo del libro puede descargarse gratuitamente aquí.

Revisando mis materiales sobre la autora he encontrado un artículo muy recomendable, aunque bastante crudo y no recomendable a fundamentalistas de cualquier tipo, titulado An end to angels, "Adiós a los ángeles", en el cual habla de lo perjudicial que resulta en pleno siglo XXI lo que ella denomina el 'argumento [o guión] de la virtud' [virtue script]: "Muchas visiones actuales de la enfermería se limitan a reempaquetar el estereotipo tradicional de la enfermera como una mujer nacida para ser buena, amable y sacrificada, y no como una persona educada para prestar unos cuidados basados en la ciencia y el conocimiento práctico [...] Este argumento sentimentaliza y trivializa las complejas destrezas, incluidas las de los cuidados, que las enfermeras deben adquirir a través de la educación y la experiencia".

Para Gordon, este perjudicial énfasis en lo humanista tiene un origen histórico de cuando las enfermeras, para poder ser aceptadas por los médicos y los políticos como una ocupación respetable tuvieron que restar importancia a sus conocimientos y destrezas y poner el énfasis en sus cualidades humanas y sus valores. Pone ejemplos recientes de cómo gran parte de los esfuerzos por reivindicar la utilidad social y sanitaria de la enfermería lo que hacen es perpetuar estos estereotipos y, en mi propia terminología, presentar a la profesión como "humanidad sin ciencia", como contraposición a la "ciencia sin humanidad" de la medicina. Uno de los ejemplos, un folleto con motivo de la celebración de la semana nacional de las enfermeras, en Ohio, decía:

"La gente cree que existen seres
que se acercan a ti en tus horas más oscuras
Te guían cuando tu vida pende de un hilo
te mecen
te calman
te protejen.
Algunas personas las llaman ángeles guardianes.
Nosotros las llamamos enfermeras".

En mi monografía La enfermería frente al espejo: Mitos y realidades (p. 11) puse otro ejemplo de esta índole, éste nacional: “la relación paciente-enfermera (...) es una fuente de luz y de sentido, pero no es algo que el hombre pueda tener estáticamente, como un objeto, sino que lo adquiere y lo posee dinámicamente al entrar en relación creadora con otras realidades. Por eso ha podido escribirse con razón que en el encuentro ‘nos hacemos ser el uno al otro’”. El artículo del cual está extraída esta cita es un ejemplo paradigmático de lo que Gordon critica y yo opino que es absolutamente perjudicial.

Porque los retos de futuro son muy difíciles y si los políticos sanitarios tienen que decidir dónde ubicar los recursos y qué opiniones tomar en cuenta, sin duda preferirán "a quienes salvan las vidas de los pacientes y no a los que les dan ternura". Y, como señala la autora, "estos mensajes son tan convincentes que las propias enfermeras se los creen y se los reansmiten a otros profesionales sanitarios, a los pacientes y a los medios de comunicación".

Si las enfermeras quieren ser tomadas en cuenta de verdad, que sus  voces sean escuchadas y respetadas, participar en pie de igualdad con las otras profesiones en los procesos de toma de decisiones sanitarias, deben decidir qué rasgos de imagen pública quieren transmitir, en definitiva, cuáles de sus aportaciones profesionales quieren vender para ponerse en valor. Si no, como concluye Gordon, "se encontrarán con la puerta cerrada cuando vayan a exigir una voz propia respetada en la atención científica y médica de los pacientes".

Hace escasos días, en una entrada en el blog, hablaba de una serie de desarrollos de Enfermería de Práctica Avanzada, una de las cuales, las "enfermeras psicosociales en atención oncológica" (Psychosocial Nurse in Cancer Care) en Suecia se describían como "enfermeras con estudios de posgrado en psicología que aplican instrumentos y técnicas de ambas disciplinas en la atención integral a los pacientes con cáncer". Nadie se rasgó las vestiduras por hablar de enfermeras que estudian y aplican la psicología, a la par que la enfermería. Sin embargo, si habláramos de "enfermeras con estudios de posgrado en medicina que aplican instrumentos y técnicas de ambas disciplinas" es más que probable que surgieran voces, tan indignadas como poco sensatas, que cuestionaran a dichas enfermeras como enfermeras propiamente dichas.

El problema, y perdón por el rollo y por lo repetitivo del argumento, es que la enfermería no existe, ni en los medios de comunicación, ni en la opinión pública porque nadie es capaz de formalizar, explicar y convencer acerca de porqué la enfermería es una profesión insustituible. Como dice Gordons, "es difícil comprender porqué la enfermería parece tener un vocabulario tan limitado cuando debate y promueve su propio trabajo.

Si la representación institucional no está ni se la espera, ocupada en otras cosas, habrá que generar movimientos por la base potentes que lleguen a tener audiencia en los medios de comunicación. Pero eso no puede hacerse desde el voluntarismo, hay que generar tejido organizativo con miles de enfermeras implicadas y con estructuras de gestión profesionalizadas.

Quizás se podría empezar por algo como esto: The truth about nursing, para empezar a desmontar los tópicos y estereotipos tan arraigados. Pero para ello las enfermeras deben poder, querer y saber hablar sobre quiénes son y qué aportan que no puedan aportar otros: ni médicos, ni auxiliares.

Lecturas de verano: (5) "Y tú te has convertido en esa enfermera angustiada"

Imagina la escena. Te diriges a un cambio de turno en un bullicioso servicio de urgencias para asumir tus funciones como enfermera al mando. Tus preocupaciones principales tienen que ver con la seguridad, gestión y atención generales del servicio, sus pacientes y su staff. A veces,  sin embargo, tienes la sensación de que tu verdadera función es vigilar el sistema de seguimiento [tracking system] y asegurarte de que nadie permanece en el departamento de urgencias por encima del objetivo de 4 horas.

No hace mucho tiempo, cuando un médico preguntaba por las estadísticas vitales de un paciente habrías escuchado a la enfermera de urgencias responder: "Tensión 120/60, Saturación 100%, Pulso 60". Hoy la escucharías decir: "3 horas y 40 minutos, doctor, y no tiene buena pinta la situación de las camas del hospital. ¿Traslado o a casa?"

Ya no tenemos tiempo para establecer una relación terapéutica decente con el paciente o para usar el 'sexto sentido clínico' y explorar exactamente qué es lo que va mal con el  paciente cuando la enfermera dice: "No sé que es lo que va mal, pero algo no va bien". El hospital está lleno, sin una sola cama disponible, y algunos de los pacientes más enfermos están en 3 horas y 40 minutos sin destino de salida. Tienes 20 minutos para encontrar un sitio: Para todos ellos.

Los gestores también están pendientes del sistema de seguimiento, al igual que los responsables de unidad y los principales servicios de destino. Todos los cuales te empiezan a llamar para preguntarte qué planes tienes. Empiezas a agobiarte, así que empiezas a agobiar a los médicos sobre sus propios planes; entonces, ellos empiezan a llamar a rayos y al laboratorio y los agobian, todo lo cual, a su vez, produce una larga lista de tareas con las que agobiar a las enfermeras.

Ahora tienes un servicio al rojo vivo: teléfonos sonando, gente gritando, ordenadores parpadeando, ambulancias llegando sin cesar, familiares desesperados por tener información y gente intentando parecer más enfermos que los otros para ser atendidos antes. Y lo que es peor, existe una posibilidad real de incumplir la regla de las cuatro horas y eso será culpa tuya.

Un administrativo llama para preguntarte porqué un niño enfermo está aún en urgencias cuando ya le ha sido asignada una cama libre. En ese momento, algo por encima de ti parece estallar. Un médico experimentado, que escucha la conversación, te arrebata el teléfono y responde a la llamada diciendo a voces que él tomará la decisión de cuándo trasladar al niño y que él hablará con los desesperados padres sobre todo lo que necesitan saber antes de que pueda ser trasladado con seguridad. Cuelga de un golpe el teléfono delante de una asombrada sala, se gira hacia tí y te dice furioso:

"Aún soy yo quien cuida de mis pacientes y no me precipitaré con ninguna toma de decisiones que pueda ser peligrosa. Mis pacientes y su atención son mi máxima prioridad, no la estúpida pantalla de tu ordenador".

Te quedas parada, todo el mundo se queda parado, tratando de entender lo que ha pasado. El médico ha hecho lo que tú deberías haber hecho. Deberías haber dado la cara por tu paciente; deberías haber puesto el cuidado de tu paciente por encima de todo. Deberías haberles dejado tiempo para recuperarse antes de despacharlos en las camillas hacia sus plantas o llevarles a empujones a vestirse y a sus coches. Deberías tener tiempo para prepararles una taza de te antes de que se vayan. Deberías calmar sus nervios crispados y asegurarte de que llevan encima las llaves de su casa y de que dispondrán de comida y compañía cuando lleguen a ella. Deberías comprobar que no existen  riesgos en el alta. Deberías asegurarte de que están limpios y no manchados de sangre, de que no tienen dolores y de que tienen arregladas sus citas de seguimiento.

Esto es lo que deberías hacer. Eres una enfermera.

En esos breves segundos de arrebato te das cuenta de en qué te has convertido: Alguien que ha dejado de hacer algo para hacer todo lo contrario [poacher turned game keeper]. Te han golpeado en la cabeza con tu propia integridad y existe una conciencia culpable detrás de tus heridas.

¿Te avergüenza en qué te has convertido? La literatura reciente sobre enfermería dice que las enfermeras están experimentando una 'angustia moral' [moral distress]. Y tú te has convertido en esa enfermera angustiada.

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Traducción libre de Integrity in health care: a nurse's history, por Karen Sanders, enfermera senior en el hospital inglés North Bristol. Forma parte de una serie de relatos editados por el King's Fund, una fundación independiente británica, bajo el título genérico de Staff stories.