¿Cuanto más sé de ti, menos te quiero? (II)

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Esta entrada es continuación de la del lunes 16 de abril. Si no leíste aquella, creo que es mejor que lo hagas antes de enfrascarte en esta segunda. Puedes leerla y encontrar los enlaces a los documentos de que hablamos aquí.

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Los artículos de Christina Patterson, periodista y escritora, sobre la 'crisis' de los cuidados enfermeros hunden sus raíces en algo tan difícilmente refutable como su experiencia personal: seis veces ingresada y operada a lo largo de ocho años a causa de un cáncer de mama, seis experiencias, todas ellas malas en relación con las enfermeras al cargo de los cuidados. Excepto la última.

En su primer ingreso, sabía que había un montón de cosas por las que estar preocupada: por si el cáncer se había extendido, sobre la pérdida de una mama, por sus nodos linfáticos, por la recuperación de la intervención, por la quimioterapia que tendría que recibir y sus efectos secundarios, por su pronóstico y esperanza de vida... Pero nunca pensó que  una de sus principales preocupaciones fueran a ser las enfermeras encargadas de cuidarla. Ante el segundo ingreso ya sabía que esa iba a ser una de sus principales preocupaciones: ¿tendría suerte con las enfermeras? No. ¿Y en el tercer ingreso? Tampoco. Al parecer no era (sólo) un problema de suerte.

Así que de cara al cuarto ingreso buscó un nuevo hospital, del que le habían asegurado que prestaba unos  cuidados excelentes. Pero se dio cuenta enseguida de que no era así, después de tener que esperar dos horas y media con la cama hecha un charco de sangre, hasta que una enfermera respondió a las llamadas de su timbre. Y eso que le habían dicho que sus drenajes deberían ser revisados cada 15 minutos...

A raíz de estas experiencias, dio algunas conferencias sobre el tema, al que también dedicó un programa de radio y varios artículos de prensa y a partir de ese momento fueron muchas las personas que quisieron compartir con ella experiencias igualmente frustrantes e indignantes lo cual, dice, le confirmó que no: no era un problema de mala suerte suya, sino que había algún serio problema con la dejación, por parte de tantas enfermeras, de sus obligaciones más elementales, como ayudar a comer o ir al baño a quien no puede por sí solo, chequear en tiempo y forma la vías, drenajes, bolsas de orina y demás parafernalia médica, atender las llamadas desde las habitaciones, etc.

No se trataba de enfermeras incompetentes, sino de enfermeras que habían olvidado en qué consisten los cuidados enfermeros. Como le confesó una de ellas, "estoy quemada y creo que he perdido mi capacidad de compasión". Y ante la observación de un directivo enfermero de volver a educar en la compasión a los estudiantes y profesionales, ella responde irónicamente: "Vale, de acuerdo, eduquemos al personal para que sea compasivo. Pero mientras estuve en el hospital me hubiera conformado con algo de atención y un poco de buena educación"

El análisis de las conversaciones y correos con la gente, pacientes y también enfermeras, le lleva a la conclusión de que no se trata sólo de una acumulación de conductas personales antiprofesionales, sino que hay algo más de fondo:

Las enfermeras deben rendir cuenta ante directivos que ellas creen que no entienden su trabajo. Se sienten asfixiadas por el papeleo. Creen que los médicos no las respetan y los pacientes no las aprecian y sus mandos están continuamente ideando nuevas iniciativas que dejar caer en cascada sobre las enfermeras.  Sienten que su entorno laboral es insatisfactorio e incluso puede ser un lugar peligroso, pero se sienten incapaces de hacer oír su voz, así que bajan la cabeza esperando simplemente que no la tomen con ellas.

Este es, básicamente, el diagnóstico de Patterson: "Las enfermeras están en problemas. Algunas están realizando un excelente trabajo en  condiciones muy difíciles. Otras lo están haciendo muy mal dentro de un sistema que no parece prestarles el apoyo o la formación que necesitarían para hacerlo bien. Pero una cosas está clara: sus líderes y sus directivos las están defraudando".

PS.- Hoy, The Independent publica un nuevo artículo de Patterson sobre la enfermería, con un largo título de los que a ella le gustan: ¿Enfermeras desagradables? Dime algo nuevo... Yo también fui así de ingenua. Siempre pensé que deberían saber de qué te habían operado en lugar de preguntarte por qué no puedes andar. El artículo no aporta nada nuevo sobre los anteriores, es un simple resumen de una entrevista que le hicieron en la radio un día antes, en la que aborda el mismo contenido de los artículos anteriores.

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En la próxima entrega de esta entrada, analizaré las causas que la autora considera que están en la raíz de un deterioro tan llamativo de los cuidados de enfermería en muchos de los hospitales del National Health Service, muy especialmente la instauración de planes formativos básicos más técnificados, más 'universitarizados', con alumnos en contacto menos estrecho con la vida real en los centros sanitarios y en los cuales la socialización en los valores humanos que deberían caracterizar a la profesión se ha abandonado. Lo cual, creo yo, es sólo parte del diagnóstico.

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¿Cuanto más sé de ti, menos te quiero? (I)

Como ya comenté la semana pasada, el diario liberal The Independent ha venido publicando una serie de artículos sobre la crisis de la enfermería en Inglaterra, con estos cinco capítulos:

• Capítulo primero.- Una crisis en la enfermería: Seis operaciones, seis ingresos hospitalarios... Y seis experiencias de primera mano de unos cuidados que no cuidan lo suficiente.
• Capítulo segundo.- Las reformas de los '90 se suponía que iban a mejorar los cuidados enfermeros. Por el contrario, existe un sentimiento ampliamente compartido de que fue precisamente entonces cuando comenzó el déficit de compasión de nuestros días. ¿Cómo pudo suceder?
• Capítulo tercero.- ¿Cómo puede una profesión cuya raison d'etre es cuidar provocar tantas críticas por su insensibilidad/crueldad [callousness]? ¿Necesita la enfermería ser gestionada de otra manera? ¿O la respuesta es más bien que hay que desarrollar una nueva cultura de la compasión?
• Capítulo cuarto.- Las enfermeras que enseñaron a un hospital en problemas lo que es cuidar.
• Capítulo quinto.- Mi plan de 10 puntos para el cambio.

[Hemos compilado y pasado a pdf estas cinco entregas y podéis descargar aquí el documento (la calidad no es muy buena porque no lo es la aplicación de impresión del periódico)].

Adicionalmente, ofreció también un resumen de los comentarios de expertos y lectores (Las enfermeras no se levantan cada mañana con el propósito de prestar unos cuidados de mala calidad) y el reportaje de una entrevista con la minister [secretaria de estado] de salud pública británica, Anne Milton, ella misma enfermera antes de dedicarse a la política (Hay que elevar el listón).

El argumento básico de la autora de la serie, Christine Patterson, es que los estándares de calidad de los cuidados enfermeros han caído por lo suelos en su país y que ello es objeto creciente de crítica por parte de la población, de los medios de comunicación, de los expertos y think-tanks y de las administraciones públicas. Que las reformas que se realizaron a principios de los noventa tratando de dar respuesta a una angustioso problema de escasez de enfermeras tituladas están en el origen de esta crisis. Que es posible que con tanto énfasis puesto en la mejora competencial y el avance técnico las enfermeras estén perdiendo crecientemente la compasión, la cercanía, la amabilidad, la atención y la empatía, el lado más humano de su profesión. Pero que esta crisis es reversible si se reconoce a tiempo y se siguen ejemplos concretos de políticas de mejora (y su propio decálogo de medidas, contenido en la quinta parte).

En esta lejana orilla mediterránea puede producir perplejidad que el país hacia el que se dirigen la mayor parte de las miradas enfermeras para buscar referentes, experiencias e innovaciones, ese mismo país al que se pone frecuentemente como ejemplo de lo que debería ser un desarrollo enfermero competencialmente autónomo y prestigado, esté viviendo una crisis tan aguda como se desprendería de los artículos de Patterson. Personalmente, siempre he defendido que el desarrollo enfermero británico está sobrevalorado, cualitativa y cuantitativamente; no sólo sucede con el Reino Unido, también con otros países, como Canadá o Australia, donde los desarrollos son escasos aunque, eso sí, mucho mejor vendidos que aquí. No quiero decir que en esos u otros países no se estén produciendo cambios de calado dentro de la enfermería, pero sí que no suponen modelos de desarrollo para otros países. Lo que los países de esa Europa anglonórdica sí  han sabido hacer es crear un entramado legislativo, reglamentario y cultural en el que la innovación y el dinamismo puedan crecer, lo cual se traduce en experiencias fantásticas, envidiables si se quiere, algunas de  las cuales ya he ido recogiendo en el blog.

De todas formas, creo que las informaciones y reflexiones que nos proporciona The Independent son una buena excusa para reflexionar también nosotros (y sobre nuestro país), así que dedicaré algunas entradas a esta pretendida pérdida de valores enfermeros en el Reino Unido, a sus causas y posibles soluciones.

La primera pregunta que me hago y os propongo es ésta: ¿de verdad está experimentando la enfermería británica la profunda crisis que describe Christine Patterson? A juzgar por algunas evidencias directas (algunas de las cuales las aborda ella misma en este otro artículo), no existe duda alguna de que algo, y no precisamente bueno, le ha estado pasando a la enfermería inglesa:

• El propio Primer Ministro, David Cameron, se ha tomado este problema como una prioridad nacional, tal como comenté en esta entrada del blog hace un par de meses, encargando a la Chief Nursing Officer (la funcionaria con responsabilidad sobre la enfermería de mayor rango dentro del 'ministerio' de salud) la creación de un foro sobre la calidad de la enfermería y los cuidados, el Nursing and Care Quality Forum. Adicionalmente, se ha creado una comisión para mejorar la dignidad de los cuidados a la población anciana, la Commission on improving dignity in care.
•  En septiembre de 2011, la Care Quality Commission (una agencia independiente de evaluación e inspección sanitaria) presentó al Parlamento su informe The state of health care and adult social care in England, en el cual se constata que existe un número minoritario pero no desdeñable, en torno a un 20%, de hospitales donde no se cumplen en absoluto los estándares en cuanto a dignidad, calidad y atención a los pacientes y donde se puede poner en riesgo por ello su salud y bienestar.
• La asociación sin ánimo de lucro Age UK afirma en su informe Still Hungry to Be Heard. The scandal of people in later life becoming malnourished in hospital que casi 200.000 pacientes cada año son dados de alta con malnutrición y que, además del problema social que ello representa, también supone una carga económica cifrada (en 2006) en unos 9.000 millones de euros.
• The Patients Association,otra asociación sin ánimo del lucro, ha lanzado, junto con la revista Nursing Standard, la campaña CARE (acrónimo de Cuidar con compasión - Asistir en la higiene con dignidad - Reducir el dolor eficazmente - Estimular una nutrición adecuada), ya que sus estudios y las quejas recibidas de los pacientes indican que estos cuatro son los problemas (no clínicos) más acuciantes de resolver.
• El Defensor del Pueblo inglés recogió y difundió con intensidad una publicación con la narración de 10 historias (care and Compassion?), de entre las miles de quejas contra centros sanitarios públicos que recibe anualmente, que ejemplifican de manera descarnada el deterioro en los estándares de calidad y en los valores humanos que deberían sustentar y representar los cuidadores y muy en especial las enfermeras.
• Como ya comenté  -y maticé-  en esta entrada, un 57% de las enfermeras inglesas consideran que los cuidados de enfermería que se dispensan en los hospitales son malos (38%) o muy malos (19%).

And so on... que dirían allí, porque esta es una revisión un poco apresurada. Pero todos los indicios parecen señalar que, efectivamente, existe un problema de deterioro de los cuidados básicos dispensados en los centros del National Health Service inglés, de manera que en la próxima entrada trataré de resumir la descripción y las explicaciones que proporcionan los cinco artículos de The Independent.

El médico de AP (y III): Ni piloto ni director de orquesta

Sigo con la tercera y última entrega de esta entrada. Para quienes no las hayáis leído, la primera está aquí y la segunda aquí. Y éste es el artículo que ha originado esta laaaaarga reflexión: The Myth of the Lone Physician: Toward a Collaborative Alternative. Acabamos:


No es ni mucho menos la primera vez que veo, hablando de este tipo de temas, la comparación entre pilotos de avión y médicos, dos colectivos en los cuales los profesionales tienden a veces que adoptar en segundos decisiones que pueden salvar o perder vidas. La evolución de la figura del piloto como llanero solitario (las  únicas personas en el avión que tienen un rol activo y toman decisiones) hacia otra más realista de toma de decisiones conjunta, no sólo con otros miembros del staff (tripulantes de cabina-enfermeras), sino también con el personal de las torres de control (controladores-gestores sanitarios) y con los propios pasajeros-pacientes no se hizo para lacerar a nadie, sino simplemente para mejorar la seguridad aérea.

Sin embargo, hay quien no lo entiende así y no sólo le parece insuficiente reivindicar al médico como el director de la orquesta, sino que lo hace como ese tipo de piloto que está en vías de extinción definitiva: "La visión del médico como director de orquesta ignora la práctica clínica y la necesidad de autoridad y de jerarquías que protegen al paciente y dan seguridad al acto clínico. El médico es el piloto, no el director." No sé cuál es la evidencia científica en la que se basa esta afirmación estrambótica (bueno, sí lo sé: no existe, es un invento) pero si algo sabemos ya hoy es que ni la autoridad ni la jerarquía ni mucho menos la combinación de ambas son lo que protege y da seguridad al paciente: lo que protege al paciente son los equipos profesionales cooperativos e interdependientes en los que cada componente sabe lo que debe hacer, sabe cómo hacerlo y lo hace bien y just in time. Y, lo que es más importante, también sabe lo que no debe hacer. Por tanto, la defensa de la autoridad por la autoridad, así como la jerarquía no basada en el liderazgo, sino en un pretendido derecho natural (como el de los papas y ayatolás), son hoy en día la marca de fábrica del reaccionario, aunque se vista de moderno políticamente incorrecto, como la mona del refrán.

El principal problema del cambio de paradigma hacia un esquema colaborativo y de excelencia que sin duda permitirá mejores sinergias profesionales en los servicios de AP es este tipo de actitudes, la de bastantes médicos añorantes  -y algunos, como es el caso, con influencia interna ganada a pulso, para qué negarlo-  que necesitan seguir creyendo que son el Llanero Solitario y a los que les falta un hervor en el caldero de la poción mágica más necesaria en estos tiempos: una mezcla de hierbas desconocidas, claro que sí, pero sazonada con ciertas  virtudes, éstas sí bien conocidas, como la generosidad, la sensibilidad y una profesionalidad bien entendida como preocupación esencial con respecto al paciente y que no tiene nada que ver, ni de lejos, con el narcisismo o con los desafíos de sietemachos pasados de rosca.

Autoridad, jerarquía... ¡Ah, qué cosa más moderna! Debe ser que, como decían en La Verbena de La Paloma, hoy las ciencias (sociales) adelantan que es una barbaridad...



PS.- Me contaban el otro día una anécdota, un tanto antigua pero muy ilustrativa: Como consecuencia de la realización de una laparoscopia, la herida de la incisión umbilical no cierra y se infecta. La paciente acude a Don Nicolás, su médico de cabecera, le enseña la parte infectada y éste hace la cura, le da las pautas de tratamiento doméstico y le receta una amplia parafernalia de apósitos, linitules y cremas cicatrizantes. La infección, de todas formas, va a más a pesar de las curas de Don Nicolás, así que a la tercera visita, la enfermera que organizaba las consultas pregunta quién es el siguiente y qué quiere. Nuestra paciente le dice que viene a hacerse una cura con Don Nicolás y la enfermera, extrañada, le pide que le enseñe la herida infectada y que le cuente en qué consisten curas tan sofisticadas que tiene hacerlas el médico personalmente. Pone cara de horror al ver la infección, cada vez más extensa, quita todos los apósitos y potingues, limpia con suero y betadine y dice a la paciente que eso es todo lo que tiene que hacer: limpiar bien, poner betadine y que le de aire. Y añade, más para sí que para la paciente: "¡De verdad que no entiendo porqué se meten los médicos a hacer lo que no saben!".


Como dibuja Gary Larson, si somos suficientemente suspicaces y desprejuiciados podemos vislumbrar algunas pistas importantes de lo que el futuro está a punto de traernos. Y si no lo somos... pues mal asunto.

La 'escala de valor' de los pacientes: un mapa conceptual

Unos investigadores británicos han conseguido sintetizar un mapa conceptual de las experiencias sobre la asistencia sanitaria que más importancia tienen para los usuarios (lo que en marketing normalmemnte se conoce como 'escala de valor'). Lo han difundido en un artículo titulado Which experiences of health care delivery matter to service users and why? A critical interpretive synthesis and conceptual map, publicado en la revista Health Services Research & Policy. Podéis ver el abstract y descargar el artículo aquí.

La metodología que han utilizado es mixta. La fase I consiste en una revisión hemerográfica con la metodología Critical Interpretive Synthesis de Dixon-Woods et al; la fase II es un análisis de algunos modelos conceptuales, como los de la Organización Mundial de la Salud o el Institute of Medicine estadounidense; y la fase III, dos paneles de expertos con representantes de asociaciones de pacientes, directivos sanitarios e investigadores clínicos y académicos (fase III).

El resultado es éste (clicar para agrandar):

Para poder entenderlo mejor, se caracteriza a los servicios de salud y su personal en tres dimensiones: a la  izquierda, sus características; en el centro, sus actuaciones y a la derecha, los resultados percibidos por los pacientes (si os fijáis sólo un poco, es el esquema clásico del histórico modelo de calidad de Avedis Donabedian: estructura, procesos, resultados).

El área de caracterización de los servicios  y el staff (estructura y procesos) sigue, de izquierda a derecha, el siguiente esquema: características subyacentes -> principios y objetivos -> conductas específicas.

Y el área de resultados de los pacientes sigue este otro esquema: sentimientos -> valores -> acciones.

Las etiquetas principales van en negrita, ya que representan las experiencias clave identificadas. Las etiquetas en azul son, en realidad, sinónimos o ejemplos que ayudan a clarificar a las principales.

En esta época de reafirmación del valor de todo aquello que ayude a humanizar la asistencia sanitaria y a sus proveedores, este tipo de esquemas puede ayudar a conceptualizar, desarrollar, programar y operativizar estrategias bien definidas evaluables, orientadas, en lugar de a instrumentales vaguedades voluntaristas, al corazón mismo de las expectativas y necesidades de los pacientes.

¡Es la seguridad de los pacientes, estúpidos!

Traje ayer a colación en el blog el caso de Amanda Trujillo, la enfermera represaliada por informar a un paciente sobre un procedimiento quirúrgico programado para el día siguiente, del cual sus médicos no le habían informado. Más allá de la polvareda levantada, probablemente con bastante parte de razón, en la blogosfera enfermera norteamericana, que lo ha diagnosticado como un claro ejemplo de menosprecio a la enfermería como profesión y a las enfermeras como profesionales, de prepotencia médica y de acoso laboral por parte del centro hospitalario, creo que es conveniente reflexionar sobre algunos aspectos esenciales. Tres, en concreto:

•  En primer lugar, que las represalias contra los profesionales que denuncian malas prácticas asistenciales generan un ambiente de miedo que, si bien consigue que no trasciendan hacia el exterior, sólo consigue impedir que las tasas de 'eventos adversos' derivados de los errores asistenciales no sólo no desciendan, sino que  vayan en aumento. Todos los estudios retrospectivos (revisión de historias clínicas) encuentran unos porcentajes de eventos adversos alarmantes, entre el 15% y el 40% de las historias analizadas. Uno de los más recientes es éste del NEJM. Y el más (re)conocido, el del Institute of Medicine del año 2000, titulado "errar es humano", del que os dejo aquí el resumen, y que cifra en 98.000 las muertes al año, sólo en los EEUU, por errores asistenciales hospitalarios. En españa, tenemos los informes APEAS (atención primaria) y ENEAS (hospitales), que tampoco son como para tirar cohetes.

• El segundo es el especial papel que desempeña la enfermería en la detección de eventos adversos (potenciales  y reales). Un reciente informe del Inspector General del 'Ministerio de Sanidad' de los EEUU cifra en un 86% la tasa de incidentes asistenciales no reportados; pero las enfermeras son el colectivo profesional que más incidentes descubre e informa, nada menos que el 70% del total.

• Y el tercero, que la falta de comunicación entre los distintos miembros de los equipos asistenciales, muy especialmente entre médicos y enfermeras, impide la transmisión de información crítica para la seguridad de los pacientes y la calidad de los servicios. Es lo que, tomando el término prestado de las telecomunicaciones, se denomina en el mundo anglosajón  handoff, un intercambio de información que básicamente descansa en las habilidades de comunicación de los diferentes profesionales, pero sobre todo en las actitudes cooperativas que, como miembros de equipos asistenciales multidisciplinarios, desarrollen sus componentes. Es evidente que estas actitudes tienen mucho que ver con las dinámicas organizacionales, los protocolos (evaluados) de actuación y la existencia de liderazgos adecuados.

Pero no es menos cierto que estas actitudes emergen a partir de culturas profesionales muy arraigadas. Las raíces afectivas y valorativas de estas culturas parecen ubicarse en el sistema límbico, donde se gobiernan las emociones, y pueden llegar a bloquear el cortex prefrontal, que dirige las actividades cerebrales más complejas, la adecuación de los comportamientos sociales y la capacidad para convivir en grupos humanos respetando reglas de convivencia. De ahí que, pese a su evidente carga de disfuncionalidad y los riesgos efectivos que conlleva, los problemas en el handoff están bastante generalizados, son difíciles de erradicar y sólo pueden evitarse con políticas claras en todos estos niveles organizacionales (clicar para agrandar):

La sala de enfermería productiva

El proyecto inglés Productive Ward. Releasing time to care ("La sala de enfermería productiva. Liberando tiempo para cuidar") es una iniciativa conjunta del gubernamental NHS Institute for Innovation and Improvement y de la National Nursing Research Unit del King's College cuyo objetivo es sistematizar evidencias y validar módulos orientados a eliminar o reasignar tareas para conseguir incrementar el tiempo que el personal de enfermería hospitalario dedica al cuidado directo de alta calidad a los pacientes.

Ha sido desarrollado en colaboración con 9 trusts hospitalarios. Su metodología ha consistido básicamente en suministrar al staff información, conocimientos, destrezas y tiempo para mejorar la atención que prestan a los pacientes. Su filosofía puede resumirse en ayudar al personal de sala a responder a las preguntas relacionadas con sus tareas y funciones sintetizadas en el siguiente gráfico:

Nota.- QIPP = Quality, Innovation, Productivity and Prevention

Ha desarrollado hasta el momento cinco módulos: hospital comunitario, sala de salud mental, servicios comunitarios, quirófano y los líderes productivos. Tenéis toda la información y documentos aquí y aquí.

Pero, además, en las webs de estas dos instituciones  -agencia guernamental la primera; instituto universitario la segunda-  existe una vasta colección de información sobre otros programas y proyectos de un alcance indudable (abstenerse envidiosos, porque da verdadera envidia el nivel de desarrollo teórico práctico alcanzado). En otras entradas os resuumiré algunos de estos  proyectos.

Garantizar la calidad del SNS en tiempos de crisis (por J.R.Repullo)

Mi buen amigo José Ramón Repullo nos regala uno de los análisis más lúcidos que, en estos tiempos tan desequilibrantes, podemos disfrutar para aprender: Garantizar la calidad del Sistema Nacional de Salud en tiempos de crisis: sólo si nos comprometemos todos.

Su análisis parte de tres premisas:

• Ser conscientes de que habitamos en la parte ‘‘plana’’ de la curva de rendimientos marginales (más dinero no da más salud; menos dinero, tampoco la empeora).
• La sanidad pública ha crecido a un ritmo muy superior al de la economía.
• En la atención sanitaria ‘‘normal’’ que estamos prestando en el SNS existe un amplio margen de mejora de resultados sin merma de la calidad

 Y propone cinco vías de avance:

• Es posible aumentar la productividad de centros, servicios y profesionales.
• Se puede mejorar la movilidad intrasectorial de los recursos para mejorar la efectividad, la eficiencia y la calidad.
• Hay que avanzar en una redistribución de cargas y ajuste correspondiente de recursos...
• Priorizar lo que añade más valor...
• Y fomentar y desplegar motivaciones intrínsecas y trascendentes.

El tercero es, probablemente, el que más podría interesarnos en este blog.

Pero lo que yo más destacaría, con una visión más amplia de la realidad, es su reflexión final:

Atravesar esta década de desierto requiere mucho reformismo (acometer cambios en la forma de trabajar), pero también buenas dosis de regeneracionismo de la vida pública (...) Porque la década de crecimiento económico ha alentado no sólo una crisis económica, sino también una crisis moral, que ha erosionado los valores de solidaridad y de reciprocidad, y nos ha vuelto más tolerantes con la indecencia.

No vale decir que hay que hacer cambios estructurales y ajustes en todos los lugares menos en nuestra propia esquina (...) Necesitamos un vigoroso movimiento social, ciudadano y profesional. El pesimismo es el arma de los que quieren hacer negocios con la salud, pero el optimismo autocomplaciente y acrítico ha abonado, precisamente, la situación actual; por otra parte, nada más ajeno al mundo de la calidad que la incapacidad de hacer un escrutinio realista y autocrítico de nuestros problemas y condicionantes. Necesitamos, pues, alejarnos de estos dos modelos deletéreos de comprensión de la realidad; en otros términos, abandonar el ‘‘confortable estado del malestar’’ (todos felices echando las culpas a otro de nuestros males) e invertir la senda actual de desorden, abandono y entropía.