¿Reformas estratégicas, ahorro de costes (o un poco de cada)?

Tengo muy abandonado el blog y es algo que me duele, pero sucede que tengo algunos compromisos que cumplir y cumplir, para mí, no sólo es acudir a donde te invitan y repetir el-discurso-de-siempre-que-tan-bien-queda, sino también incorporar lo que uno va aprendiendo y no defraudar a un montón de gente que te presta una hora de su valioso tiempo. Y eso representa bastantes horas de trabajo que robar al tiempo libre, sacando huecos de donde se puede..

Pasado mañana, jueves 25 de octubre, tengo un compromiso en el XI Congreso de la Asociación de Enfermería Familiar y Comunitaria de Cataluña, en Sitges, donde me han pedido que me ocupe de la conferencia inaugural. Es la tercera vez desde mayo que me invitan a Barcelona y es para mí una satisfacción y un honor.

Unas dos semanas después, el día 7 de noviembre, me corresponderá el mismo honor en el XVI Encuentro Internacional de Investigación en Cuidados, que organiza Investén-isciii en Cartagena. Es la primera vez que colaboro con Investén, pero espero que no la última, así que tendré que esmerarme...


Aun así, ha habido algo que me ha llamado mucho la atención y que me ha incitado a sacar algo de tiempo extra para esta entrada: hace sólo unos pocos días (el 18 de octubre, para ser más exactos), la Consejería de Salud y Bienestar Social de la Junta de Andalucía anunciaba un cambio en los organigramas de gestión del Servicio Andaluz de Salud. La parte más destacable de esta reforma, justificada exclusivamente como una medida "de ahorro", consiste en fusionar órganos de gestión: dos hospitales (en áreas urbanas), dos o más distritos de atención primaria y, en cinco casos, un hospital y uno o más distritos de atención primaria en gerencia compartida. Es esta última medida la que llamó mi atención.

¿Por qué me llama la atención? Porque, al margen del relativo impacto financiero, se trata de una medida que debería haberse adoptado hace ya tiempo ya que debería resultar absolutamente innegociable para cualquier servicio de salud que entienda que debe prepararse para lidiar con unos dramáticos cambios en las demandas asistenciales que, o los fuerzan a una verdadera revolución organizativa o se los llevan por delante.

El futuro de los servicios públicos de salud pasa necesariamente por una atención primaria renovada, plurifuncional, potente y políticamente apoyada, un verdadero eje central del sistema sanitario.

En algunos sitios ya se habla de 'atención primaria de alta intensidad', pero se han acuñado infinidad de nombres que esconden básicamente la misma idea: patient-centered medical home (me resulta imposible traducir lo de "medical home" y que quede medianamente inteligible), hospital virtual, etc. La idea que subyace es que la epidemia de ingresos por urgencias de pacientes pluripatológicos con necesidades de cuidados complejas está colapsando asistencial y financieramente a los hospitales (y por ende a sus financiadores) y que para intentar evitar que revienten todas las costuras del sistema es necesario enfrentar el reto de tratar en la comunidad (hogares y dispositivos sociosanitarios) muchos problemas que hasta ahora vienen siendo abordados exclusivamente en carísimos dispositivos hospitalarios.

Se trata de revertir el obsoleto modelo hospital-céntrico por otro donde los servicios y centros de atención primaria estén al mando del sistema y coordinen todas las necesidades asistenciales de sus pacientes. Los especialistas serían meros consultores y durante los episodios  -que deberían dismunuir sustancialmente-  de hospitalización, el gestor de cuidados de AP nunca abandonaría el seguimiento del paciente hasta que pueda regresar a su hogar/residencia.

Esto es lo que se ha intentado hacer en Inglaterra, convirtiendo a los GP (médicos de familia) en comisionados que compran el resto de los servicios (especialistas ambulatorios, centros de salud mental, atención hospitalaria...) que precisan sus pacientes. Pero esta 'tercera vía' británica tienen un grave handicap, que es el modelo de GP como llanero solitario sin que se integre todavía en grupos de práctica asistencial. Se ha tratado de paliar el problema proponiendo ir creando consorcios de GPs, pero el concepto de grupo de práctica multidisciplinar no existe como forma organizativa básica, cada cual va por su lado. Aquí, probablemente, todo sería más sencillo porque sí existen dispositivos integrados relativamente fáciles de reformar (sobre el papel, quiero decir).

Ahora, al gerente del SAS le queda una  tarea más complicada: terminar el mapa y, sobre todo,no limitarse a lo sencillo, a reconvertir a los gerentes hospitalarios en gerentes de área sanitaria integrada, y buscar perfiles gestores más moldeables y abiertos a nuevas formas de organizar el trabajo y de coordinar la primaria y la especializada, con una orientación de proximidad asistencial. De momento, si no he contado mal, de cinco nombramientos como gerentes de área integrada tres provienen del hospital y dos de los distritos de AP.


En el País Vasco también se están unificando las gerencias hospitalarias y de áreas de atención primaria en las OSI, Organizaciones Sanitarias Integradas, enmarcado todo ello en la Estrategia de Cronicidad, no en un plan de ahorro de costes (o que así se vende). En todo caso, todo estará bien si bien acaba.

¿Encarnizamiento terapéutico?

Preparando los materiales para el debate de esta tarde en Bsalut, he generado unos gráficos que son un tanto llamativos. Están extraídos de la explotación del CMBD hospitalario en la web del Ministerio de Sanidad y se refieren a la forma en que están creciendo los procedimientos médicos, en general, pero más particularmente sobre la población de mayor edad. Este es el primero:

En el gráfico vemos cómo entre 2000 y 2010 el número de procedimientos ha crecido un 66% para el conjunto de la población, pero que entre los mayores de 65 años creció algo más, un 91%. Y que entre la población anciana, de 75 años y más, creció nada menos que un 143%.

Podría argumentarse que ello es debido a dos factores: que cada vez hay más población anciana y que el número de ingresos hospitalarios también lo hace. Pero no es así más que en una fracción pequeña:

Frente a ese 143% de incremento, la población de 75 años y más, a nivel nacional, 'sólo' creció  un 38% y los ingresos (altas) hospitalarios, algo más, pero aún muy lejos de aquella tasa, un 60%. Por cada anciano ingresado en un hospital el número de procedimientos médicos aplicados era de 1.9 en 2000, pasó a 2.4 en 2005 y llegó hasta 2.8 en 2010. Es decir, que en 11 años (2000-2010) el número medio de procedimientos por alta creció un 47%, una evolución muy similar a la de la población general:

Lo que nos indican los gráficos es que la actuación de muchas especialidad hospitalarias está siendo cada vez más intensa: efectivamente, cada vez se aplican más procedimientos a cada paciente ingresado. Habrá que analizar los datos más en detalle para disponer de una panorámica más detallada, a ver si alguien (con más tiempo que yo) se anima.

¿Cuanto más sé de ti, menos te quiero? (II)

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Esta entrada es continuación de la del lunes 16 de abril. Si no leíste aquella, creo que es mejor que lo hagas antes de enfrascarte en esta segunda. Puedes leerla y encontrar los enlaces a los documentos de que hablamos aquí.

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Los artículos de Christina Patterson, periodista y escritora, sobre la 'crisis' de los cuidados enfermeros hunden sus raíces en algo tan difícilmente refutable como su experiencia personal: seis veces ingresada y operada a lo largo de ocho años a causa de un cáncer de mama, seis experiencias, todas ellas malas en relación con las enfermeras al cargo de los cuidados. Excepto la última.

En su primer ingreso, sabía que había un montón de cosas por las que estar preocupada: por si el cáncer se había extendido, sobre la pérdida de una mama, por sus nodos linfáticos, por la recuperación de la intervención, por la quimioterapia que tendría que recibir y sus efectos secundarios, por su pronóstico y esperanza de vida... Pero nunca pensó que  una de sus principales preocupaciones fueran a ser las enfermeras encargadas de cuidarla. Ante el segundo ingreso ya sabía que esa iba a ser una de sus principales preocupaciones: ¿tendría suerte con las enfermeras? No. ¿Y en el tercer ingreso? Tampoco. Al parecer no era (sólo) un problema de suerte.

Así que de cara al cuarto ingreso buscó un nuevo hospital, del que le habían asegurado que prestaba unos  cuidados excelentes. Pero se dio cuenta enseguida de que no era así, después de tener que esperar dos horas y media con la cama hecha un charco de sangre, hasta que una enfermera respondió a las llamadas de su timbre. Y eso que le habían dicho que sus drenajes deberían ser revisados cada 15 minutos...

A raíz de estas experiencias, dio algunas conferencias sobre el tema, al que también dedicó un programa de radio y varios artículos de prensa y a partir de ese momento fueron muchas las personas que quisieron compartir con ella experiencias igualmente frustrantes e indignantes lo cual, dice, le confirmó que no: no era un problema de mala suerte suya, sino que había algún serio problema con la dejación, por parte de tantas enfermeras, de sus obligaciones más elementales, como ayudar a comer o ir al baño a quien no puede por sí solo, chequear en tiempo y forma la vías, drenajes, bolsas de orina y demás parafernalia médica, atender las llamadas desde las habitaciones, etc.

No se trataba de enfermeras incompetentes, sino de enfermeras que habían olvidado en qué consisten los cuidados enfermeros. Como le confesó una de ellas, "estoy quemada y creo que he perdido mi capacidad de compasión". Y ante la observación de un directivo enfermero de volver a educar en la compasión a los estudiantes y profesionales, ella responde irónicamente: "Vale, de acuerdo, eduquemos al personal para que sea compasivo. Pero mientras estuve en el hospital me hubiera conformado con algo de atención y un poco de buena educación"

El análisis de las conversaciones y correos con la gente, pacientes y también enfermeras, le lleva a la conclusión de que no se trata sólo de una acumulación de conductas personales antiprofesionales, sino que hay algo más de fondo:

Las enfermeras deben rendir cuenta ante directivos que ellas creen que no entienden su trabajo. Se sienten asfixiadas por el papeleo. Creen que los médicos no las respetan y los pacientes no las aprecian y sus mandos están continuamente ideando nuevas iniciativas que dejar caer en cascada sobre las enfermeras.  Sienten que su entorno laboral es insatisfactorio e incluso puede ser un lugar peligroso, pero se sienten incapaces de hacer oír su voz, así que bajan la cabeza esperando simplemente que no la tomen con ellas.

Este es, básicamente, el diagnóstico de Patterson: "Las enfermeras están en problemas. Algunas están realizando un excelente trabajo en  condiciones muy difíciles. Otras lo están haciendo muy mal dentro de un sistema que no parece prestarles el apoyo o la formación que necesitarían para hacerlo bien. Pero una cosas está clara: sus líderes y sus directivos las están defraudando".

PS.- Hoy, The Independent publica un nuevo artículo de Patterson sobre la enfermería, con un largo título de los que a ella le gustan: ¿Enfermeras desagradables? Dime algo nuevo... Yo también fui así de ingenua. Siempre pensé que deberían saber de qué te habían operado en lugar de preguntarte por qué no puedes andar. El artículo no aporta nada nuevo sobre los anteriores, es un simple resumen de una entrevista que le hicieron en la radio un día antes, en la que aborda el mismo contenido de los artículos anteriores.

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En la próxima entrega de esta entrada, analizaré las causas que la autora considera que están en la raíz de un deterioro tan llamativo de los cuidados de enfermería en muchos de los hospitales del National Health Service, muy especialmente la instauración de planes formativos básicos más técnificados, más 'universitarizados', con alumnos en contacto menos estrecho con la vida real en los centros sanitarios y en los cuales la socialización en los valores humanos que deberían caracterizar a la profesión se ha abandonado. Lo cual, creo yo, es sólo parte del diagnóstico.

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Si los datos más básicos tienen tantos errores...

El periódico británico The Guardian se hace eco de una carta al director en el British Medical Journal de unos médicos, revisores estadísticos, ironizando sobre algunos datos sorprendentes extraídos de las estadísticas hospitalarias oficiales (Hospital Episode Statistics): 25.000 hombres habrían sido atendidos en los servicicos de obstetricia (17.000)  y ginecología (8.000), 3.000 adolescentes en los de geriatría y más de 1.600 adultos mayores de 30 años, en los de psiquiatría infantil.

Es evidente que se trata de errores humanos en la introducción de datos, pero sorprende la importante frecuencia, si los ponemos en relación con los datos de las estadísticas hospitalarias (que pueden consultarse aquí):  por ejemplo, los 17.000 hombres atendidos en servicios de obstetricia suponen un 2.4% del total de 709.495 primeras visitas (que es lógicamente cuando se produce el error); los 3.000 niños o adolescentes atendidos en servicios geriátricos, el 1,6% de los 183.924; y los 1.600 adultos, el 4,9% de los 32.653 usuarios atendidos en psiquiatría infantil. En conjunto, 2.33 errores por cada 100 historias clínicas abiertas.

En estos casos, a fin de cuentas, se trata de datos relativamente fáciles de detectar, por tratarse de errores absolutamente evidentes sin necesidad de mayor indagación, pero no sucede lo mismo en la gran mayoría de los servicios asistenciales, que atienden a población de todo sexo y edad. Asusta pensar que medio millón de historias clínicas del National Health Service (el 2.33% de 21.229.283) contienen errores de tanto calado como confundir el sexo y el grupo etario  -no ya sólo la edad-  de los pacientes atendidos. ¿Y del resto de datos imposibles de detectar 'a simple vista'? Asusta aún más pensarlo...

No es país para viejos (segunda parte)

De acuerdo con los datos de la European Health Expectancy Monitoring Unit [EHEMU], un proyecto conjunto de la Comisión Europea y países miembros de la UE, en su informe sobre España, una mujer española de 65 años tiene una expectativa media de vida de 22 años. De ellos vivirá en un buen estado de salud y capacidad hasta los 71. A partir de ese momento, empezará a sentir que se precariza su estado de salud, de manera que poco tiempo después, en torno a los 72 años, pasará a convertirse en paciente crónico y a los 74 empezará a experimentar una cierta limitación en sus capacidades funcionales. A los 81 empezará a percibir su estado de salud como malo o muy malo y poco después, a los 83, sus limitaciones para realizar actividades serán muy incapacitantes. Tres o cuatro años después, a los 87 años, fallecerá.

Un hombre, sin embargo, sólo tendrá una expectativa de vida de 18 años, cuatro menos, pero vivirá hasta los 73 en buen estado de salud y sin limitaciones funcionales relevantes. A partir de ese momento, empezará a manifestarse alguna patología crónica, empezando a percibir un cierto deterioro en su estado de salud, dos factores que conducirán a que cuando tenga unos 75 años su capacidad para realizar las  actividades de la vida diaria empezarán a ser limitadas. Al filo de los 80 años su estado de salud percibido ya será malo o muy malo y unos meses después, cuando cumpla los 81, sus discapacidades funcionales le convertirán en una persona dependiente, falleciendo dos años después, a los 83.

En resumen, las mujeres de 65 años, de los 22 que vivirán de promedio, sólo el 30% inicial lo harán en buen estado de salud, porcentaje que en los hombres se eleva considerablemente, hasta un 42%. El 30% final lo vivirán con muy mala calidad de vida, porcentaje que en los hombres se reduce a sólo un  18%. Y el 40% intermedio de sus vidas, tanto mujeres como hombres, lo vivirán entre achaques más o menos limitantes y dependerá de factores ajenos a su salud (redes sociales y familiares, recursos económicos, servicios sociales, vivienda...) su calidad de vida objetiva (necesidades asistenciales) y subjetiva (actitudes y conductas).

Este es el esquema que la EHEMU proporciona para España (clicar para agrandar):

Tenemos, pues, tres fases en este proceso de envejecimiento:

• Una fase inicial de unos siete u ocho años, en la que las personas viven con un buen estado de salud y un moderado consumo de recursos sanitarios, básicamente medicamentos de mantenimiento y eventual atención médica ante procesos agudos.
• Una fase intermedia de unos ocho o nueve años, en la que se producen los primeros problemas crónicos de salud y se empiezan a deteriorar algunas capacidades funcionales básicas, pero que trancurre mayoritariamente en la comunidad o en centros residenciales. Las personas mayores pasan a ser consumidores intensivos de servicios de proximidad (polifarmacia, atención primaria y consultas ambulatorias especializadas).
• Y una fase la final, la más  próxima a la muerte, entre tres y cinco años, en la que el consumo de recursos sanitarios sigue siendo intensivo pero se traslada hacia los muchos más costosos servicios terciarios (pruebas diagnósticas complejas, urgencias y hospitalización-rehospitalización).

Aunque no es infrecuente escuchar que el permanente aumento en  la esperanza de vida de los ciudadanos es el factor demográfico que mejor explica el aparentemente imparable incremento en el gasto sanitario público, existe ya bastante consenso acerca de que el problema no es tanto el envejecimiento como la proximidad de la muerte, los pocos últimos años de vida, que es la variable que mejor explica el incremento del gasto sanitario asociado a factores demográficos. Se ha estimado que el pase de aquella fase intermedia, con 'achaques' y limitaciones pero en la comunidad o en dispositivos residenciales, a la fase final supone multiplicar por diez la intensidad del consumo y gasto sanitario.

De ahí la necesidad de diseñar e implementar políticas activas de salud dirigidas al mantenimiento de los ancianos en la comunidad durante el mayor tiempo posible, no sólo, pero también, para tratar de poner freno al gasto sanitario público asociado a los cuidados de larga duración que están creciendo, como veíamos ayer en el blog, a una tasa interanual del 22%, casi cuatro veces más que el gasto sanitario público global.

Desde mi punto de vista, las tendencias internacionales sobre la atención sanitaria a la población de mayor edad se están orientando claramente hacia la consolidación de un referente clave en la atención a la salud durante cada una de las fases. Durante la inicial, el propio individuo y su entorno; en la fase intermedia, la enfermería; y en la fase final, la medicina.

El proyecto RN4CAST-España, primeros resultados (I)

El Instituto de Salud Carlos III, a través de su Unidad de coordinación y desarrollo de la Investigación en Enfermería (Investén-isciii), participa en el proyecto RN4CAST [Nurse Forecasting in Europe, 'Observatorio de la Profesión Enfermera Europea'], junto con otros 11 países. Por simplificar, se trata de un estudio de clima laboral de las enfermeras tituladas, si bien limitado sólo al ámbito hospitalario.

Investén acaba de difundir los resultados de la primera parte del estudio, referidos a los hospitales españoles, bajo el título Informe global hospitales españoles. Resulta estimulante, dada la casi absoluta ausencia de estudios y análisis empíricos sobre la situación de la enfermería 'real'. Es una pena que no se haya incluido a la enfermería de atención primaria, pero es lo que hay. Además, sólo se trata de momento de una primera fase (encuestas a enfermeras), pero se plantea retos mucho más ambiciosos: encuestas a pacientes y análisis cuantitativo a partir de los CMBD hospitalarios. Y permitirá cruzarlo todo, que será lo más excitante para poder valorar las diferentes miradas.

Además, se trata de una base de análisis con 5.697 encuestas, lo cual, extrapolado a una población aproximada de unas 140.000 enfermeras hospitalarias, nos da un margen de error menor del 1,3% (en las condiciones normales de equiprobabilidad y nivel de confianza): es decir, una joya estadística, inusual por su volumen muestral (podría aprender quien yo me sé, en vez de gastarse las perras en otros temas, sin duda más rentables...). Eso sí, la gran mayoría de los centros en los que se ha encuestado a las enfermeras son de titularidad pública, lo que sesga en buena medida la muestra.

En cuanto a la metodología, está basada en instrumentos internacionales de medida validados, aunque ignoro si se ha validado la consistencia de las escalas traducidas al castellano. La metodología de encuesta es escalar, basada en escalas ordinales tipo Lickert, aunque con diferentes rangos e intervalos. Hasta donde sé  -y trataré de ampliar la información-, no se ha utilizado la metodología de escala de valor (que pondera las medias de cada 'dimensión' en función del nivel de importancia adjudicado por los encuestados a cada pregunta o 'ítem'), sino que se trataría de medias aritméticas simples, es decir, el promedio de los resultados numéricos o de las frecuencias en cada estrato de análisis para cada escala simple.

Los resultados son interesantes. En cuanto al 'ambiente de trabajo de enfermería' (las escalas van de 1 a 5, lo cual significa que la media es 2,5), se analizaron cinco 'dimensiones' y los resultados comparativos son los siguientes:

El aspecto más insatisfactorio es la escasa 'participación de la enfermería en cuestiones de hospital', seguido muy de cerca por una inadecuada 'dotación y adecuación de recursos'; en el extremo contrario, los aspectos más positivamente valorados son la 'habilidad, liderazgo y apoyo a las enfermeras por parte de sus responsables' y los 'fundamentos enfermeros para unos cuidados de calidad'. Las relaciones laborales enfermera-médico quedan a medio camino, raspando el aprobado.

En términos generales, si promediamos las medias de cada 'dimensión', no existen grandes diferencias dependiendo del ámbito asistencial de los entrevistados, con valores promediados por debajo de la media técnica ('aprobado') en todos los casos.

Mañana, más. Mientras tanto, felicitaciones al equipo dirigido por Teresa Moreno y Carmen Fuentelsaz.

La sala de enfermería productiva

El proyecto inglés Productive Ward. Releasing time to care ("La sala de enfermería productiva. Liberando tiempo para cuidar") es una iniciativa conjunta del gubernamental NHS Institute for Innovation and Improvement y de la National Nursing Research Unit del King's College cuyo objetivo es sistematizar evidencias y validar módulos orientados a eliminar o reasignar tareas para conseguir incrementar el tiempo que el personal de enfermería hospitalario dedica al cuidado directo de alta calidad a los pacientes.

Ha sido desarrollado en colaboración con 9 trusts hospitalarios. Su metodología ha consistido básicamente en suministrar al staff información, conocimientos, destrezas y tiempo para mejorar la atención que prestan a los pacientes. Su filosofía puede resumirse en ayudar al personal de sala a responder a las preguntas relacionadas con sus tareas y funciones sintetizadas en el siguiente gráfico:

Nota.- QIPP = Quality, Innovation, Productivity and Prevention

Ha desarrollado hasta el momento cinco módulos: hospital comunitario, sala de salud mental, servicios comunitarios, quirófano y los líderes productivos. Tenéis toda la información y documentos aquí y aquí.

Pero, además, en las webs de estas dos instituciones  -agencia guernamental la primera; instituto universitario la segunda-  existe una vasta colección de información sobre otros programas y proyectos de un alcance indudable (abstenerse envidiosos, porque da verdadera envidia el nivel de desarrollo teórico práctico alcanzado). En otras entradas os resuumiré algunos de estos  proyectos.