Los papeles de Cartagena (y la presentación)

Como ya sabéis, la semana pasada estuve en Cartagena, en el XVI Encuentro Internacional de Investigación en Cuidados, donde tuve el placer de encargarme de la conferencia de inauguración. Fiel a mi compromiso con vosotros, os enlazo el texto de la conferencia. Ya sé que hay bastante material común a otros papeles que os he enlazado, pero también hay nuevas reflexiones, nuevos enfoques, nuevas ideas-fuerza. Si a alguien le interesa, puede descargar el documento pinchando aquí.


Pero sucede que algunas veces me han pedido que comparta también la presentación audiovisual que llevo (y que también siempre es distinta, personalizada). Como utilizo una aplicación un tanto complicada y como me apoyo en ella básicamente para que el personal  no se me duerma, ya que tiene transiciones bastante espectaculares, pues no sabía como compartirla. Por eso he ideado un sistema, un tanto cutre, pero algo es algo:


El procedimiento es éste: imprimís el texto (que la Amazonía me perdone), lo vais leyendo y cuando llegue el primer texto en negrita y sombreado dais al botón de seguir, y lo mismo cada vez que lleguéis a un nuevo texto remarcado... hasta el final.

Enfermería frente al espejo_Cartagena_20121107 on Prezi

PS.- El otro día anuncié mi presencia mañana en el Colegio de Enfermería de las Islas Baleares en un debate abierto sobre colegios profesionales y colegiación obligatoria (o no). El debate puede seguirse en directo (streaming) mañana martes 13 de noviembre a partir de las 16.30 en el siguiente enlace: http://www.livestream.com/infermeriabaleartv (o pinchando aquí). Espero.

"Des-invertir en tontunas y bobadas"

 José Ramón Repullo publicó hace unos pocos días un artículo de opinión titulado Des-invertir en tontunas clínicas y en mal gobierno para reinvertir en salud. Es un resumen divulgativo  -pero también una cierta progresión-  de su última aportación "Taxonomía práctica de la «desinversión sanitaria» en lo que no añade valor, para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud", publicada hace unos meses en la Revista de Calidad Asistencial.


Después de diferenciar muy convenientemente entre suficiencia y sostenibilidad, dos conceptos que a menudo se confunden, pero que son realmante muy diferentes, Repullo ha sintetizado un mapa de la sostenibilidad del SNS, que diferencia dos dimensiones fundamentales, sostenibilidad externa (lo que se puede hacer por el SNS) y sostenibilidad interna (lo que se puede hacer desde el SNS):

En primer lugar ("sosteniblidad externa"), deposita en las políticas sanitarias la responsabilidad de priorizar lo verdaderamente necesario y adjudica a las políticas presupuestarias la obligación de financiar lo que es verdaderamente prioritario, exactamente al revés de como se hace ahora: las políticas presupuestarias deciden el presupuesto disponible y le dicen al SNS (18 administraciones sanitarias diferentes), aterriza como puedas.

Y, en segundo lugar ("sostenibilidad interna"; este apartado es un desarrollo de una publicación del King's Fund inglés, More with the same not more of the same), expone la necesidad de hacerlo bien, austeramente y sin derroches (organizaciones sanitarias "no balcanizadas" que faciliten los procesos; directivos cuya visión esté alineada con el interés general; y un sistema de motivación de los profesionales que no obligue a que las conductas virtuosas sean heroicas, cuando no imposibles) y de hacer las cosas correctas, es decir, evitar todo aquello que en el diagnóstico, el tratamiento o los cuidados no aporte ganancias de salud: "remover lo ineficaz para generar internamente recursos que se reasignen a otras acciones que añadan valor".

Como bien escribe Repullo:

En la década de bonanza nadie se preocupaba por estas miserias de dejar de hacer algo que no valía nada. La bata y la corbata (clínicos y gestores), miraban con desdén a los epidemiólogos, salubristas, economistas, investigadores en servicios de salud, “evidenciólogos” clínicos, y aquellos médicos sensatos, serenos e ilustrados (no sé cuántos pero me temo que no demasiados), que clamaban en el desierto para que se dejaran de hacer bobadas y tontunas… y que profetizaban que de aquellos polvos vendrían luego enormes lodos… Que conste que nos fastidia que se cumplan nuestras profecías, pero es que se veía venir.

Y ahora resulta que nos vamos al otro extremo: cuando una autoridad sanitaria propone dejar de hacer un cribado, o bajar el nivel de colesterol, o limitar el uso de medicamentos “poco compasivos" (aquellos que añaden un granito de efectividad en algunos pacientes y una montaña de costes para el contribuyente), resulta que son acusados por todos (bata incluida) como canallas que vienen a recortar la sanidad pública.

Abusando de nuestra amistad, envié el siguiente correo al autor:

Muy interesante, como todo lo que escribes. Pero creo que te falta dar un paso al frente (como a casi todos los médicos, si me lo permites, sesgados por el excesivo médico-centrismo de los servicios de salud), añadiendo a la sostenibilidad interna una tercera pata: "hacerlo por quien sea más coste-efectivo", lo cual supone un re-diseño de los mapas profesionales tradicionales que se perpetúan por costumbre y por conveniencias, no por racionalidad).

 

¿Qué sentido tiene, por ejemplo, que el seguimiento del niño sano en primaria lo haga un pediatra (11 años de formación), si tenemos enfermeras especialistas en pediatría (seis años)? Y más cuando, como sucede con frecuencia, no hay pediatras de primaria y se carga la tarea a los médicos de familia. Es un absurdo, no es más eficaz  -en el mejor de los casos-  y es menos eficiente, al menos en principio (otra cosa son los perfiles prescriptores y derivadores de las enfermeras, muchas veces inadecuados por "bobadas y tontunas" que habría que modificar también en este caso).

 

De todas formas, me ha encantado, especialmente por la forma coloquial con que expresas ideas complejas, muy de agradecer frente al engolamiento soberbio de tantos escritos, ni la mitad de profundos que éste, pero que pretenden parecerlo.

Su respuesta:

Absolutamente correcta tu apreciación, Juan; en cierta manera puede estar en el concepto de eficiencia productiva, pero es algo más y requiere técnicas más concretas para articular el cambio de mapas profesionales; pensaré en si cabe otra pata al cuadro.

Efectivamente, es "algo más y requiere técnicas más concretas", dicho en otros términos es mucho más complicado porque se trata de desarrollos mucho más recientes, pero estoy absolutamente convencido (por eso estoy en esta guerra) de que uno de los temas centrales más importantes relacionados con la sostenibilidad de los servicios de salud en un futuro ya muy próximo  -se ha perdido mucho tiempo-  pasa por redibujar los mapas competenciales dejando a un lado las relaciones de poder de los lobbies profesionales y utilizando el pragmatismo racional como guía.

Aunque me temo que eso es tan utópico  -al menos con las actuales élites enfermeras-  como lo que Repullo describe como otras exigencias para "remar todos en la misma dirección":

¿Cómo conseguir que políticos, gestores, profesionales, pacientes y ciudadanos puedan remar en la misma dirección (o parecida), en tiempos de tormenta? No lo sabemos.

Pero sí sabemos que hay que dejar de hacer algunas cosas: sectarismo partidario, imposición autoritaria, ocultismo y falta de transparencia, falta de participación y diálogo, intolerancia a las críticas, amenazas a los disidentes, y nunca reconocer las propias responsabilidades, sustituir información pública por propaganda…

O peor aún, cuando se tuercen las políticas por un mal diseño o por una gestión apresurada, dejarse dominar por la tentación maniquea de culpabilizar a otros: los diferentes ("turismo sanitario"), los pobres (“cultura de la subvención”), los parados ("vagos o pícaros"), los de la periferia (falta de lealtad de algunos "miniestados" autonómicos), los que no son del propio partido (si lo hago yo está bien, si lo hace otro está mal, aunque sea la misma acción), o, simplemente los que no aplauden las decisiones (“al indiferente el reglamento vigente”). Con todo esto destruimos capital social, cohesión territorial, reciprocidad y ética de ayuda mutua, y también tejido económico y social.

 Amén.

El rincón del demagogo: (V) Ana Mato

Una primera advertencia, antes de argumentar sobre los méritos de la escogida de hoy para el rincón del demagogo: yo no estoy (estaría) en contra de la decisión de excluir ciertos medicamentos de uso común y bajo precio de los financiados por el Sistema Nacional de Salud; de hecho, de entre las alternativas de recortes que se planteaban hace unos meses era una de las primeras que yo hubiera adoptado. Máxime al ver alguno de los desatinos que se han incluido en el Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. No estoy de acuerdo con las formas (trágala a las autonomías), ni con el instrumento (real decreto ley que elude el debate democrático) y no sé si con los medicamentos incluidos y/o excluidos,  porque no soy sanitario.

A ver si me explico, que diría el castizo: en los procesos de reforma desde el lado de la oferta tendentes a controlar los costes sanitarios, siempre ha existido un intenso debate (más ideológico que científico, por lo general) sobre si es prioritario o preferente actuar sobre la cobertura objetiva o sobre la cobertura subjetiva. La cobertura objetiva hace referencia a qué servicios y prestaciones se reconocen como derecho de la población protegida por el sistema de salud, mientras que la cobertura subjetiva hace referencia, precisamente, a cuál será la población a la que se le reconocerá el derecho a estar protegida por el sistema de salud. Siempre he pensado que una mirada progresista sobre la sostenibilidad de los servicios de salud debería pensar que es preferible tocar a menos cada uno a que sean menos a quienes les toca. Ya sé que estos temas son demasiado complejos como para abordarlos en una entrada en un blog, pero qué le vamos a hacer, habrá que opinar sobre ellos, no sólo en artículos o libros (donde también lo he hecho, claro), sino también en lugares de encuentro para que todo el mundo pueda opinar.

El gobierno de Mariano Rajoy y el ministerio de Ana Mato han optado, como era previsible y hasta lógico,  jugar a todos los palos. Pero, por decirlo de una manera suave y espero que ilustrativa, sacar prestaciones (no esenciales) del sistema me parece un molesto mosquito si lo comparo con el dañino buitre que representa sacar personas del sistema, como inicuamente se ha hecho.

¿Porqué, entonces, traigo a la ministra a este rincón del demogogo? No por lo que ha hecho, que es perfectamente discutible, sino por su forma de defender lo que ha hecho. Como siempre digo en este rincón, puedo estar en desacuerdo con muchas cosas, pero no soporto que las decisiones se justifiquen, en vez de explicando honestamente el razonamiento que ha seguido el propio impulsor de la medida, pensando deshonestamente que el pueblo llano es idiota y que si uno se ciñe al argumentario de Génova (o de Ferraz) y lo repite machaconamente hará calar el mensaje que se desee.

Dice Mato, y está entrecomillado, que se trata de “medicamentos para afecciones leves que pueden ser sustituidos por otro producto, muchas veces natural”, dando a entender que la medida trata de poner coto a la automedicación y de que las  personas humanas, ignorantes como semos, siempre creemos que es mejor una cajita con pastillas que un sobre con hierbas.

Pero no, de lo que habla el real decreto ley es de recetas razonadas, rellenadas y firmadas por un médico, odontólogo o podólogo (o enfermera, allí donde está reglamentado), es decir que a quien se dirige la ministra no es a los ciudadanos de pie, sino a los profesionales de la salud, recomendándoles que vuelvan su atención a los productos naturales. Y es que la medida aprobada en el RDL no persigue una mejor prescripción médica , sino excluir de la financiación pública una serie de medicamentos que sí pueden seguir siendo recetados por los profesionales del sistema sanitario público, pero que deberán ser abonados por sus pacientes. Es un tema únicamente de quien tiene que rascarse el bolsillo, no de capacidades prescriptoras.

Por no tener el coraje y/o la voluntad y/o la honestidad de explicar porqué se ha adoptado realmente esta polémica medida y enmascararla en topicazos, trampas y arabescos, Ana Mato, ¡al rincón del demagogo, junto con sus ilustres predecesores!

Exhibición impúdica

Cuando viajo, especialmente si se trata de un viaje corto, me gusta llevar literatura ligerita. Para ir  -ayer-  y volver  -hoy-  de Barcelona decidí releer uno de los libros más divertidos de Tom Sharpe: Exhibición impúdica, editado por Anagrama.

Y en su página 39 (5ª ed., 1987), leo:

(...) telefoneó a la doctora Blimenstein para hacerle saber que todo iba, si no de acuerdo con los planes, pues no los tenían, sí al menos de acuerdo con las circunstancias".

Me pareció una caracterización magnífica de la gestión sanitaria en España: nada puede ir de acuerdo  -o no-  con los planes (políticas), pues no los hay; a lo más que podemos aspirar, por tanto, es a que las cosas vayan "de acuerdo con las circunstancias".

Y es que, como diría mi madre, cada día trae su propio afán (aunque creo que la cita viene de la biblia de San Mateo).

Y así nos va.

¿Es viable el sistema sanitario público? (el debate)

En la entrada de ayer me hacía eco de una serie de cinco artículos de la periodista Christina Patterson que está publicando el diario británico The Independent sobre lo que se vive en el Reino Unido como una grave crisis en la enfermería y de los cuidados enfermeros. Y prometí ofrecer hoy un resumen de sus contenidos, algo que no voy a poder cumplir porque lo que iban a ser cinco artículos se han convertido en seis y resta por publicar mañana sábado el último. Así que dejo la tarea para el lunes.

Para que no os vayáis sin ningún contenido, os ofrezco un podcast del monográfico que el programa de la Cadena Ser Hora 25 ofreció, a lo largo nada menos que de 48 minutos, sobre la crisis del Sistema Nacional de Salud español. Además de algunos testimonios, se incluyen intervenciones (y un pequeño debate) de José Ramón Repullo (director del departamento de planificación económica y de salud de la Escuela Nacional de Sanidad) y de los portavoces sanitarios del PP (José Ignacio Echániz) y del PSOE (Trinidad Jiménez).

Para escuchar con atención.

No es país para viejos (segunda parte)

De acuerdo con los datos de la European Health Expectancy Monitoring Unit [EHEMU], un proyecto conjunto de la Comisión Europea y países miembros de la UE, en su informe sobre España, una mujer española de 65 años tiene una expectativa media de vida de 22 años. De ellos vivirá en un buen estado de salud y capacidad hasta los 71. A partir de ese momento, empezará a sentir que se precariza su estado de salud, de manera que poco tiempo después, en torno a los 72 años, pasará a convertirse en paciente crónico y a los 74 empezará a experimentar una cierta limitación en sus capacidades funcionales. A los 81 empezará a percibir su estado de salud como malo o muy malo y poco después, a los 83, sus limitaciones para realizar actividades serán muy incapacitantes. Tres o cuatro años después, a los 87 años, fallecerá.

Un hombre, sin embargo, sólo tendrá una expectativa de vida de 18 años, cuatro menos, pero vivirá hasta los 73 en buen estado de salud y sin limitaciones funcionales relevantes. A partir de ese momento, empezará a manifestarse alguna patología crónica, empezando a percibir un cierto deterioro en su estado de salud, dos factores que conducirán a que cuando tenga unos 75 años su capacidad para realizar las  actividades de la vida diaria empezarán a ser limitadas. Al filo de los 80 años su estado de salud percibido ya será malo o muy malo y unos meses después, cuando cumpla los 81, sus discapacidades funcionales le convertirán en una persona dependiente, falleciendo dos años después, a los 83.

En resumen, las mujeres de 65 años, de los 22 que vivirán de promedio, sólo el 30% inicial lo harán en buen estado de salud, porcentaje que en los hombres se eleva considerablemente, hasta un 42%. El 30% final lo vivirán con muy mala calidad de vida, porcentaje que en los hombres se reduce a sólo un  18%. Y el 40% intermedio de sus vidas, tanto mujeres como hombres, lo vivirán entre achaques más o menos limitantes y dependerá de factores ajenos a su salud (redes sociales y familiares, recursos económicos, servicios sociales, vivienda...) su calidad de vida objetiva (necesidades asistenciales) y subjetiva (actitudes y conductas).

Este es el esquema que la EHEMU proporciona para España (clicar para agrandar):

Tenemos, pues, tres fases en este proceso de envejecimiento:

• Una fase inicial de unos siete u ocho años, en la que las personas viven con un buen estado de salud y un moderado consumo de recursos sanitarios, básicamente medicamentos de mantenimiento y eventual atención médica ante procesos agudos.
• Una fase intermedia de unos ocho o nueve años, en la que se producen los primeros problemas crónicos de salud y se empiezan a deteriorar algunas capacidades funcionales básicas, pero que trancurre mayoritariamente en la comunidad o en centros residenciales. Las personas mayores pasan a ser consumidores intensivos de servicios de proximidad (polifarmacia, atención primaria y consultas ambulatorias especializadas).
• Y una fase la final, la más  próxima a la muerte, entre tres y cinco años, en la que el consumo de recursos sanitarios sigue siendo intensivo pero se traslada hacia los muchos más costosos servicios terciarios (pruebas diagnósticas complejas, urgencias y hospitalización-rehospitalización).

Aunque no es infrecuente escuchar que el permanente aumento en  la esperanza de vida de los ciudadanos es el factor demográfico que mejor explica el aparentemente imparable incremento en el gasto sanitario público, existe ya bastante consenso acerca de que el problema no es tanto el envejecimiento como la proximidad de la muerte, los pocos últimos años de vida, que es la variable que mejor explica el incremento del gasto sanitario asociado a factores demográficos. Se ha estimado que el pase de aquella fase intermedia, con 'achaques' y limitaciones pero en la comunidad o en dispositivos residenciales, a la fase final supone multiplicar por diez la intensidad del consumo y gasto sanitario.

De ahí la necesidad de diseñar e implementar políticas activas de salud dirigidas al mantenimiento de los ancianos en la comunidad durante el mayor tiempo posible, no sólo, pero también, para tratar de poner freno al gasto sanitario público asociado a los cuidados de larga duración que están creciendo, como veíamos ayer en el blog, a una tasa interanual del 22%, casi cuatro veces más que el gasto sanitario público global.

Desde mi punto de vista, las tendencias internacionales sobre la atención sanitaria a la población de mayor edad se están orientando claramente hacia la consolidación de un referente clave en la atención a la salud durante cada una de las fases. Durante la inicial, el propio individuo y su entorno; en la fase intermedia, la enfermería; y en la fase final, la medicina.

Construyendo la voz profesional de las enfermeras (Steven Lewis)

Me ha interesado enormemente una entrevista que Enfer Evidente (¡gracias!) nos enlazaba hoy con Steven Lewis, canadiense, profesor de salud pública y consultor, sobre cómo construir una voz profesional enfermera capaz de ser escuchada y respetada. Una de las preguntas (min 04.44) es la siguiente (traducción libre): ¿Cómo podrían las enfermeras fortalecer su voz para ganar influencia en los servicios de salud?

Dicho de manera resumida, hace tres reflexiones que para mí son clave:

• ¿Queréis realmente jugar un rol significativo en el desarrollo del sistema sanitario? En estos momentos tan interesantes (y dado que la naturaleza de los servicios públicos de salud siempre es política) es más importante que nunca implicarse políticamente.
• Las enfermeras tendrán que encontrar un equilibrio entre su vida puramente personal, su vida clínica y profesional y su vida como ciudadanos, es decir, la acción política dentro del sistema.
• Dada la enorme diversidad de la enfermería como profesión, geográfica, sectorial, un montón de aspectos diferentes a los que debéis prestar atención, ¿cómo podéis crear un frente común unido para disponer de una voz políticamente más efectiva?

 Sin tratar en ningún momento de ponerme a la altura del profesor Lewis, ni mucho menos, me he sentido confortado al encontrar voces respetadas que hacen tanto hincapié en la naturaleza básicamente política de los problemas fundamentales de la enfermería: imagen social, reconocimiento profesional, participación en pie de igualdad en las estructuras político-directivas sanitarias y en los procesos clínicos de toma de decisiones, autoestima y motivación...

Hace unos cuatro meses escribía: Aunque las enfermeras y enfermeros soléis explicar vuestra satisfacción o insatisfacción profesional como algo un tanto aleatorio, en qué ámbito trabajes o qué jefes te toquen, no es así realmente y todo lo difícil que es verlo desde dentro, es fácil desde fuera. El problema básico no es interno, un mero asunto de organizaciones, estructuras, reglamentos y personas: el problema básico es de carácter político.

La pregunta importante que se (os) hace Lewis es la final: ¿cómo se puede crear un frente común unido para disponer de una voz políticamente más efectiva? Lo que es evidente es que con las actuales estructuras organizativas profesionales no se puede contar para generar ese movimiento colectivo que se necesitaría para construir la voz de la profesión, una voz respetada y escuchada que hable por y de una profesión respetada y escuchada: quien podría hacerlo no quiere y quien querría hacerlo (piensa que) no puede.

Así que, ¿para cuándo esperáis los sectores enfermeros más concienciados y articulados impulsar un movimiento profesional encaminado a crear una gran Coalición por el Progreso de la Enfermería, en la que se impliquen activamente todas aquellas organizaciones y colectivos  -colegios provinciales y consejos autonómicos, agrupaciones sindicales, sociedades científicas, foros y asociaciones profesionales, comunidad 2.0, estamentos docentes y facultades de enfermería, estudiantes, directivos... perdón si me dejo a alguno, que seguro que sí-  que deseen romper este frustrante y estéril estatus quo?

Supongo que son el desánimo y la impotencia lo que cohíbe algo que tantas veces, en tantos foros, a tanta gente, he escuchado desear hacer sin atreverse luego (salvo alguna  -aunque quizás algo frustrante-  excepción). Y quizás también una cierta ambigüedad entre quienes han optado por ser cabeza de ratón en vez de cola de león, quién sabe...

Sobre la degradación moral del servidor público

En democracia, todas las propuestas e iniciativas políticas son respetables dentro del marco jurídico vigente en cada momento. Incluso, naturalmente, las propuestas de cambio del propio marco jurídico impulsadas por mayorías parlamentarias suficientes. Así, el poder legislativo aprueba leyes que luego son desarrolladas por el poder ejecutivo. Pero en la acción política de los poderes públicos, que son quienes se supone que aplican las leyes, siempre existen, o deberían existir, límites morales que cuando son sobrepasados no pueden justificarse por el mero hecho de que no vayan contra el ordenamiento jurídico o incluso de que puedan ser amparados formalmente por él. Todos conocemos, lamentablemente, miles de ejemplos de aplicación torticera de las leyes y reglamentos por parte de poderes o reguladores públicos que, ajustándose estrictamente al ordenamiento jurídico, cometen verdaderos fraudes de ley, generalmente para beneficiar a partes interesadas. Ya me he referido en algunas ocasiones a este tipo de corrupciones de guante blanco guiadas básicamente por la codicia.

Pero hoy quiero referirme a otro tipo de actuaciones radicalmente distintas, no guiadas por la codicia o el ánimo de lucro, sino por un ciego integrismo ideológico y/o sectarismo partidista aplicado sin sensibilidad ni proporcionalidad algunas, que muestran en quienes las idean y aplican (u obligan a aplicar) un evidente signo de envilecimiento moral personal.

A muchos, nos parece que el desmantelamiento sistemático de las políticas sociales desarrolladas a lo largo de tantos decenios es un desastre social que generará una sociedad menos justa, menos solidaria y menos segura. Que el creciente trasvase de fondos públicos hacia empresas privadas en sectores como la educación o la sanidad tendrá efectos devastadores a medio plazo para la salud pública y para los valores de socialización que representan y transmiten estas importantes instituciones sociales. Que las políticas de recortes ciegos en el gasto sanitario que se están realizando en casi todas las comunidades autónomas, pero muy especialmente en Cataluña, tendrán como efecto inevitable una desestructuración organizativa ajena a toda lógica organizacional o empresarial, un empobrecimiento del capital humano e intelectual y una degradación del profesionalismo sanitario en los servicios de salud.

Son opiniones perfectamente legítimas; pero es necesario reconocer que tan legítimas y respetables son las de quienes piensan todo lo contrario: que, efectivamente, el sector privado es genéticamente más eficiente y efectivo; que el exceso en la oferta de servicios públicos gratuitos en el punto de acceso estimula una gravosa sobreutilización de los servicios y que, por ello, hay que redimensionarla; o que el estado debe tener una intervención más reducida como prestador de servicios, limitándose a su tarea de regulador.

Pero quienes han decidido en su delirio ultraliberal que pueden añadir una mortificación gratuita a la población más mortificada por la crisis, los desempleados que han agotado la prestación por desempleo, y dejarlos sin cobertura sanitaria pública, sin aviso previo y por un período indeterminado de tiempo, a apenas un mes, además, de la entrada en vigor de la disposición adicional sexta de la Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública, que les reconoce el derecho a la asistencia sanitaria pública a partir del 1 de enero de 2012, son unos canallas. Canallas con nombre y apellidos concretos: a algún enchufado del partido en un puesto de libre designación, con nombre y apellidos concretos, se le ha ocurrido (o la ha copiado) la perversa idea; a su director general, también con nombre y apellidos concretos, le ha parecido una idea cojonuda; y el gerente del servicio de salud, el consejero de sanidad y el presidente de la Comunidad Autónoma, con nombre y apellidos concretos todos ellos, han bendecido la canallada y ordenado ejecutarla. Son todos un perfecto ejemplo de cómo una carrera de degradación política puede conducir a un envilecimiento moral personal.

Ello ha ocurrido, al menos, en dos comunidades autónomas: Galicia y Murcia. Los presidentes de las comunidades autónomas tienen nombre y apellidos concretos: Alberto Núñez Feijóo y Ramón Luis Valcárcel Siso. Los consejeros de sanidad también tienen nombre y apellidos concretos: Pilar Farjas Abadia y María Ángeles Palacios Sánchez. Y los gerentes de los servicios de salud también tienen nombre y apellidos concretos: Rocío Mosquera Álvarez y José Antonio Alarcón González. Los nombres que, lamentablemente, no conocemos son los de los restantes canallas, seguramente pelotas del partido con ganas de hacer méritos.

Pero todos ellos merecerían entrar a formar parte de la Historia universal de la infamia borgiana.

La jornada de Jaén: (2) El problema es sobre todo de orden político

El viernes 21 de octubre participé en las III Jornadas Giennenses de Enfermería de Cuidados Críticos, Urgencias y Emergencias con la conferencia inaugural, un verdadero honor. A la espera de los podcast que publicarán en paginasenferurg.com, el mejor homenaje a mis anfitriones  -Jesús López Ortega, Antonio J. Valenzuela, Sixto Cámara...- es compartir con ellos y con vosotros las notas de la conferencia.

La segunda entrega es El problema es sobre todo de orden político y está tomada literalmente así de mis notas, aunque pueda parecer que está escrita al hilo de lo sucedido ayer: el Consejo General de Enfermería aprueba intervenir el Colegio de Badajoz; ya volveremos sobre ello con más información de primera mano. Casualmente, el presidente del colegio de Badajoz, Carlos Tardío, estuvo también en las Jornadas Giennenses.

Bueno, éste el texto original de mis notas para esta segunda entrega:

Aunque las enfermeras y enfermeros soléis explicar vuestra satisfacción o insatisfacción profesional como algo un tanto aleatorio, en qué ámbito trabajes o qué jefes te toquen, no es así realmente y todo lo difícil que es verlo desde dentro, es fácil desde fuera.

El problema básico no es interno, un mero asunto de organizaciones, estructuras, reglamentos y personas: el problema básico es de carácter político. Existe un poderoso  -y totalmente legítimo-  lobby médico muy eficaz en mantener un status quo que le favorece, pero desde luego no existe  un lobby enfermero capaz de retarlo.

Hace apenas unos meses, la Ministra de Sanidad ha firmado dos acuerdos  -vale: papel mojado, dado el 'tempo' político actual, con elecciones generales dentro de un mes-, uno con los médicos y otro con las enfermeras. Si miramos las fotos de la prensa...

...encontraremos una gran diferencia: en el acuerdo con la profesión médica, la Ministra estrecha cinco manos: las de los colegios, los sindicatos, los decanos de las facultades de medicina, las sociedades científicas y la asociación de alumnos de medicina.

Pero, si miramos la foto del acuerdo con la enfermería... sólo vemos al patético presidente en funciones del Consejo General de Enfermería: han desaparecido de la foto el sindicato, las sociedades científicas, los directores de los centros universitarios de enfermería y la asociación de alumnos de enfermería. Todo lo que no sea su insaciable ego.

¿Qué sucede? Encontramos dos alternativas:

▪          O el presidente en funciones del Consejo no se habla con el resto de la profesión...

▪          ... o el resto de la profesión no se habla con el presidente en funciones del Consejo.

En este caso, me temo, suceden las dos cosas. Y, entonces (también suceden las dos cosas):

▪       El presidente en funciones del Consejo tiene un serio problema de relación con la profesión a la que se supone que representa.

▪      La profesión enfermera tiene un serio problema con el presidente en funciones de su Consejo General de Enfermería. Y, entonces, quien se supone que representa, exclusivamente por imperativo legal, a la profesión enfermera, está aislado y sólo se representa a él mismo.

Esta re-conocida limitación merma la capacidad de influencia del impostado Consejo General. Y cuando no se tiene capacidad de influencia sólo le buscan a uno para hacerse la foto firmando acuerdos fútiles, pero nunca para redactar los reglamentos, como le pasa a nuestro Consejo General de Enfermería.

Y, como decía socarronamente el Conde de Romanones al presidente del Congreso de los Diputados, cuando ya era presidente del Consejo de Ministros bajo el reinado de Alfonso XIII, “hacedvosotros las leyes y dejadme a mí los reglamentos”. Y él lo sabía bien, no en vano había sido, antes que primer ministro, presidente del Senado y después del Congreso de los Diputados...

La jornada de Jaén: (1) La larga e inacabada marcha de ocupación a profesión

Como ya anuncié el miércoles pasado, el viernes 21 de octubre participé en las III Jornadas Giennenses de Enfermería de Cuidados Críticos, Urgencias y Emergencias con la conferencia inaugural, un verdadero honor. A la espera de los podcast que publicarán en -espero no equivocarme- paginasenferurg.com, el mejor homenaje a mis anfitriones  -Jesús López Ortega, Antonio J. Valenzuela, Sixto Cámara...- es compartir con ellos y con vosotros las notas de la conferencia.

La primera entrega es La larga e inacabada marcha de ocupación a profesión y está tomada literalmente así de mis notas:

La enfermería lleva muchos decenios, casi medio siglo, en su larga marcha de ocupación a profesión. Una profesión, a diferencia de una ocupación, se caracteriza por haber sabido encontrar su ‘lugar al sol’ en el ecosistema profesional, un nicho competencial propio en el que, aunque las fronteras siempre se solapan, sea relativamente simple y consensuada una definición de los roles y funciones que le son propios y exclusivos. Y en ese nicho la profesión debe ser autónoma para adoptar las decisiones facultativas que requiera el desempeño de sus roles y funciones.

Si me permiten la digresión, es corriente leer o escuchar que Florence Nightingale fue quien fundó o creó la profesión de enfermera. Ello no es así. Lo que hizo la señora de la lámpara fue establecer una ocupación a partir de lo que no era ni siquiera un oficio, simplemente una función social descualificada y no retribuida. Nightingale no pretendía crear una profesión, sino dignificar un oficio y convertirlo en un modo, para muchas mujeres humildes, de ganarse la vida de una manera fuertemente moral, con obediencia, sacrificio, espiritualidad y sumisión.

La ocupación enfermera comienza realmente su larga marcha de ocupación a profesión cuando comienza a extenderse la formación de enfermeras en las universidades, algo que si bien empezó anecdóticamente en Massachusset en 1907, no empezó a consolidarse hasta después de la segunda guerra mundial, en los dinámicos cincuenta y, sobre todo, sesenta, aunque muchos países, España entre ellos, tardaron más en dar el paso. La enfermería lleva, pues, unos cincuenta o sesenta años afanada en esa su larga marcha de ocupación a profesión.

Es justo reconocer que, tras este medio siglo largo, aún no podemos dar por finalizada, con carácter general, esa larga marcha. Que aunque se ha progresado, y mucho si consideramos que cincuenta años no es nada, en el desempeño autónomo de funciones y roles enfermeros, sigue existiendo una subordinación funcional básica a la profesión médica. Los médicos siguen disfrutando en general de lo que hace más de medio siglo definió Elliot Freidson como “dominación profesional” (profesional dominance), que a mí me gusta más traducir como “predominio” profesional; por cierto que Freidson, en su libro, dedica un largo capítulo específico al análisis del predominio médico sobre la enfermería. Los médicos siguen estando en el centro exacto del sistema y acaparan el escenario político y mediático sin dejar hueco para que otras profesiones sanitarias puedan mostrar a la sociedad cuál es su insustituible aportación a la salud y bienestar de los ciudadanos y al sostenimiento de los servicios sanitarios modernos.

No me refiero sólo a la enfermería, pero sí entiendo que en este auditorio debo hacer referencia sobre todo a ella. Lo que más llama la atención a quien, como yo, mira las cosas desde fuera, es la mansedad con la que la enfermería, como colectivo, suele permitir este estado de cosas.

Desde mi punto de vista, el problema es que la enfermería no existe, ni en los medios de comunicación ni en el imaginario público, porque no parece ser capaz de formalizar, difundir y argumentar a la gente las razones por las que la enfermería es realmente una profesión insustituible que puede y debe progresar. Como dice Suzanne Gordons, "es difícil comprender porqué la enfermería parece tener un vocabulario tan limitado cuando debate y promueve su propio trabajo.”

Este es uno de los problemas de fondo que explican que, después de más de cincuenta años, vuestra larga marcha de ocupación a profesión esté inacabada.

Relación entre envejecimiento y gasto sanitario: el zombi que nunca se retira

Presentar  -a ser posible, de forma dramática-  el envejecimiento de la población como la principal amenaza a la "sostenibilidad financiera" de los sistemas nacionales de salud se ha convertido en uno de esos tópicos que permiten decir "no soy yo" a todos los que tienen responsabilidades sobre las políticas sanitarias y financieras. Ello, a pesar de que no existen evidencias al respecto y de que sí existen evidencias sobre que la contribución directa de la variable "edad" sobre el gasto sanitario es bastante modesta y no explica sino en un pequeño porcentaje su deriva incrementalista.

A este tópico, Robert Evans y colegas, en su famoso paper APOCALYPSE NO, lo califican como un "zombi caminante": "La demografía apocalíptica o, de manera más general, el aviso de que tratar de cubrir las necesidades de una población envejecida llevará a la bancarrota a las sociedades modernas, o hará imposible continuar con la cobertura sanitaria universal, es un "zombi", una idea o alegato que está intelectualmente muerta, pero que nunca podrá descansar. Aunque con frecuencia es refutada por los hechos y argumentos, siempre regresa para seguir caminando, sembrando confusión y haciendo daño".

Por fin existe un estudio nacional específico que cuantifica el impacto de la atención sanitaria a la población de mayor edad (mayores de 75). Lo han editado las fundaciones Gaspar Casal y Pfizer y lo podéis descargar aquí.

Este estudio confirma que las conclusiones de este marco de anállisis son siempre las mismas. Es cierto que la población anciana utiliza los servicios asistenciales y las prestaciones farmacéuticas con mayor frecuencia (y coste, ya que en este caso no existe aportación del paciente, al menos en nuestro país) que la población joven y adulta (no tanto que la infantil), pero lo cierto es que se trata en general de población aceptablemente sana, más con "condiciones" que con "patologías". Un "viejo" de 75 años de hoy tiene las mismas probabilidades que un "joven" de 60, hace sólo 40 años, de estar seriamente enfermo.

La variable que en realidad está asociada a un gasto sanitario mucho más elevado no es la edad en sí, sino los últimos meses de vida, en los que los ciudadanos consumen hasta el 70% de los recursos sanitarios que han empleado durante toda su vida.


Los tres factores extrasanitarios que, en mayor medida, incrementan el gasto sanitario son de tres tipos: político, tecnológico y farmacéutico. Son necesarias con carácter urgente políticas orientadas a la prevención, modificación de estilos de vida y atención sanitaria primaria, focalizadas, ya no en los grupos, sino en los pacientes "de alto coste": aquellos que por sus pluripatologías crónicas clínicamente mal atendidas y/o incapacidad para autocuidarse y/o carencia de un entorno familiar y grupal que lo haga, etc., acaban ingresando por urgencias cada tres o cuatro meses, con estancias intermitentes en unidades de alta tecnología como las de cuidados intensivos.

Un par de recientes y muy interesantes aportaciones al respecto: Un artículo de Atul Gawande en The New Yorker (que si no recuerdo mal cité hace unos días) y otro en Health Services Research; ambos concluyen que una de las claves pasa por desarrollar servicios asistenciales de intervención sociosanitaria, aislando en cada demarcación de gestión sanitaria (centros de salud a áreas sanitarias, por ejemplo) a estos "pacientes de alto coste" y haciendo que equipos multidisciplinares ataquen de raíz los problemas sociales y de cuidados que agravan las patologías crónicas incapacitantes que padecen y que,  por otro lado, ocasionan tan altos costes asistenciales.

Cuando nos soliciten una colaboración sobre la "sostenibilidad" de los servicios de salud, tratemos de hablar con proporcionalidad del envejecimiento de la población. Ya sé que para todos nosotros es un tópico indeludible, pero haganos un esfuerzo. Sobre todo, porque nos vamos haciendo viejos (uno más que otros...).

La soledad del manager

Este es el título de una novela de Manolo Vázquez Montalbán, la primera de la saga de Pepe Carvalho (tras la experimental Yo maté a Kennedy, donde Carvalho aún era agente de la CIA). En ella, el detective investiga un caso, aparentemente relacionado con el sórdido mundo de la prostitución, pero acaba aflorando el no menos sórdido mundo de la política de la época.

Mañana, martes 19 de julio, el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad y el Consejo General de Enfermería firmarán un "Acuerdo marco en beneficio de los pacientes, la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y el pleno desarrollo de la profesión". Tanto Europa Press como Diario Médico simplifican en su titular: "Sanidad y los enfermeros". Los enfermeros...

Dice Diario Médico que "después de firmar un acuerdo con el Foro de la Profesión Médica que marcará la pauta de trabajo del departamento de Leire Pajín hasta las próximas elecciones generales, Sanidad ha querido contar también con el apoyo de los enfermeros y mañana rubricará con ellos una declaración similar (...) El formato del acuerdo será similar y centra sus principios en el buen entendimiento que mantienen Sanidad, el presidente de la Organización Médica Colegial, Juan José Rodríguez Sendín, y González Jurado desde la etapa en la que Trinidad Jiménez lideraba el ministerio".

No, amigos de Diario Médico, el formato del acuerdo no puede ser similar porque el pacto con la profesión médica se firmó con el Foro de la Profesión Médica, entidad que agrupa a todos los agentes profesionales relevantes: colegios profesionales (OMC), sindicatos (CESM), decanos de facultad (CNDFM), estudiantes (CEEM) y asociaciones científicas (FACME) del ramo.

Y el Consejo General de Enfermería acude absolutamente sólo: ¿no hay un sindicato de enfermería? ¿No hay directores de centros universitarios de enfermería? ¿Ni estudiantes de enfermería, ni asociaciones científicas de enfermería? Sí, existen; el entramado organizativo de la profesión enfermera es tan poliédrico y rico en aportaciones como el de la profesión médica, aunque sin duda mucho menos mediático. Y, sin embargo, la representación de la profesión es asumida en exclusiva y unilateralmente por un único actor con el apoyo formal de una ley predemocrática, la Ley de Colegios Profesionales de 1974, que concede la representación exclusiva de la profesión a los colegios (art. 1.3). Una anacronía muy útil...

Pero lo malo no es eso: Lo realmente grave, aquello sobre lo que deberían reflexionar la Ministra de Sanidad y sus asesores, es porqué ellos legitiman políticamente esa monopolización institucional de la identidad, intereses, expectativas y aportaciones profesionales de las enfermeras y lo bendicen con luz y taquígrafos. ¿No se han dado cuenta de la diferencia entre la representación médica que acudió a firmar un pacto similar hace una semana? No le interesa a la Ministra saber qué piensan los demás actores profesionales? Parece que no. Lo de hace una semana se llama pluralismo; lo de mañana, populismo. Penoso.

Miren la foto de hace una semana, miren mañana la que publiquen los medios y, como en los pasatiempos, localicen las cuatro diferencias.

Pero lo que me ha puesto los pelos como escarpias es que la noticia habla de un acuerdo para publicar el "Libro Blanco de la Profesión Enfermera". Lo malo es que para publicarlo hay que escribirlo primero y que para escribirlo es imprescindible hablar con la profesión, escucharla y, sobre todo, contar con el suficiente capital intelectual y moral para liderar una apuesta estratégica de la que dependerá el futuro de toda una profesión.

Casi que menos mal que la legislatura está cerrada... aunque también para la Ley de Servicios Profesionales, en la que se iba a borrar de un plumazo la colegiación obligatoria. ¿Me siguen?

Copagos en la sanidad

(...) Gunn me habló de un análisis que había realizado recientemente para una gran empresa de tecnologías de la información de la Costa Este. Cubría la asistencia sanitaria de 7.000 empleados y sus familias, con un coste anual de 40 millones de dólares. La empresa había incrementado considerablemente los copagos de los empleados, esperando darles una buena razón para pensárselo dos veces antes de realizar visitas médicas y solicitar pruebas y procedimientos innecesarios (...) Por supuesto, casi todos los apartados más caros de la asistencia sanitaria descendieron: consultas médicas, urgencias y visitas hospitalarias, medicamentos... Pero los costes sanitarios de los empleados siguieron creciendo a un ritmo de casi el diez por ciento anual. La compañía estaba desconcertada.

El equipo de Gunn echó una ojeada a los puntos calientes. Las desviaciones de costes correspondían predominantemente a retirados prematuros por enfermedad. La mayoría sufría problemas crónicos  -en particular, enfermedades coronarias, asma y enfermedades mentales complejas-. Uno de ellos, en concreto, presentaba un fuerte empeoramiento en su dolencia cardíaca y diabetes, además de sumar facturas médicas por encima de los 80.000 dólares en los últimos dos años. El hombre, que tenía que afrontar copagos cada vez más caros con unos ingresos que no crecían, había recortado a la mitad las dosis de su medicación para el colesterol y la diabetes. Redujo el número de visitas al médico y evitó por todos los medios tener que acudir a urgencias, hasta que un ataque cardíaco requirió cirugía urgente y lo dejó incapacitado con un fallo cardíaco crónico.

[La política de] aumento en los copagos había fallado. Mientras que los costes médicos se habían contenido para la gran mayoría de los empleados, los de los retirados prematuros por enfermedad habían crecido un 17%. Los pacientes más enfermos se hiceron mucho más caros porque demoraron la asistencia y la prevención hasta que fue demasiado tarde.

Este texto es de uno de nuestros ensayistas sanitarios de cabecera, Atul Gawande  -del que volveré a hablar pronto con respecto a otro tema muy relacionado-, reflexionando sobre la manera perversa en que pueden acabar comportándose los copagos (y en general los incentivos) en la sanidad. Aquí tenéis el extenso artículo de The New Yorker, lamentablemente sólo en inglés.

Este ejemplo real se desarrolla en los Estados Unidos, donde las grandes empresas tienen la obligación de costear la mayor parte de los seguros sanitarios de sus empleados. Pero bastaría con cambiar este modelo por cualquier otro para asimilarlo a nuestra realidad, con la diferencia de que en los EUA las aseguradoras revisan anualmente las pólizas para compensar los incrementos en los costes sanitarios concretos incurridos por los beneficiarios del seguro contratado por la empresa (miles, decenas de miles o cientos de miles de personas). En realidad, lo que tratarían de hacer en Europa los copagos es más o menos lo mismo: incrementar los pagos out-of-pocket ("de bolsillo", como se llama allí a los copagos) para compensar financieramente los incrementos en los costes asistenciales y/o incentivar un menor uso, lo que se supone que rebajaría los costes (en teoría al menos, como hemos visto).

Cualquier efecto financiero positivo de los copagos requiere que éstos sean lo suficientemente altos para poder tener efectos disuasorios reales. En los países más desarrollados con población fuertemente envejecida y alta esperanza de vida (y España está en el grupo de cabezera en ambos parámetros), con un segmento de población mayor con varias patologías o condiciones crónicas que precisan tratamiento continuo (un 16% de los hombres y un 26% de las mujeres mayores de 75 años valoran su estado de salud como malo o muy malo), un porcentaje muy pequeño de los ciudadanos suponen un porcentaje muy alto de los costes sanitarios. Aunque no hay muchos datos, por ejemplo, en un grupo de centros de salud analizados la población >75 años supuso el 21% de las visitas totales y el 63% del gasto farmacéutico total.

De manera que el sentido común dice que habría que actuar sobre estos sectores de población que más gasto acumulan. Lo malo es que normalmente coinciden con los sectores de población socialmente más vulnerables y con menor capacidad de gasto (ingresos).

Pero hay otra cosa muy específica con respecto a España. En su momento (Ley de Dependencia, 2006) y haciendo de la necesidad virtud (ya que nunca habíamos gastado un carajo en atender a nuestros mayores), decidimos que nuestro modelo de Cuidados de Larga Estancia (Long-Term Care, LTC) iba a estar basado en los cuidados informales, es decir las familias con ayuda de personal subcualificado de origen inmigrante por lo general, en contraposición con otros países desarrollados que han preferido un modelo más "institucionalizado" que "informal". Ello significa que en España hay un  porcentaje mucho mayor de personas ancianas que son cuidadas en nuestros hogares, que en centros sociosanitarios, como en tantos otros países industrializados. Y, además, nuestro gasto en LTC es minúsculo comparado con el de otros países de la OCDE, como puede apreciarse en este gráfico:

Por otro lado, ello se traduce, como ya hemos dicho anteriormente, en una mayor intensidad de uso de los servicios sanitarios de proximidad (atención primaria y urgencias), ya que los pacientes institucionalizados tienden a ser tratados ordinariamente dentro de sus centros sociosanitarios, minimizando su utilización de los servicios públicos de salud, a diferencia de los mayores cuidados en sus hogares, quienes tienen que acudir, ellos mismos o sus familiares, varias veces al mes a estos servicios. A ver: no creo que se trate tanto, como con frecuencia se dice, de que a los españoles nos encante ir a los centros de salud ("al médico"), sino de que en nuestro país existe un porcentaje mucho mayor de seniors que, en vez de estar "institucionalizados" (internados en residencias o centros sociosanitarios), viven en sus comunidades y utilizan sus servicios sanitarios de proximidad varias veces al mes, aunque sólo sea para ir a buscar sus recetas, y muchos de ellos tienen que ser ingresados recurrentemente vía urgencias porque su entorno no es propicio para que se cuiden y sigan sus medicaciones y estilos de vida recomendables.

Si hubiera que introducir los copagos, ¿lo haríamos realmente sobre los que más gasto sanitario producen en realidad, lo único que tendría sentido? (y, si no es así, pues dejémonos de amagos).

Políticas sanitarias y poder político (una anécdota ilustrativa)

Por motivos totalmente ajenos a estas reflexiones, he tenido que refrescar alguna información en el libro de memorias políticas de la dama de hierro, Margaret Thatcher, titulado Los años de Downing Street. Y he recordado algo que me sorprendió durante su primera lectura, hace ya una pila de años, y que tenía anotado en el libro (editado en 1993).

Las reformas que impulsó Margaret Thatcher en el National Health Service [NHS] durante su tercer mandato como Primera Ministra del Reino Unido (1987-1990) son consideradas generalmente como el proceso de cambio más radical que ha experimentado ningún sistema de salud moderno. Aunque su dimisión a finales de 1990 frustró su deseo de culminar personalmente las reformas, durante el mandato de John Major terminaron de ser aplicadas y, de hecho, cuando Tony Blair tomó las riendas del gobierno en 1997, su Nuevo Laborismo no quiso (o no pudo) revertirlas, de manera que las reformas fueron consolidadas en sus elementos básicos.

La separación de las funciones de financiación, aseguramiento y provisión, la creación de "mercados internos" de compra de servicios sanitarios entre atención primaria y especializada, la conversión de hospitales y centros de atención primaria en trust o fundaciones con un amplio margen de autogestión, la introducción de sistemas de información que permitieran la financiación por objetivos o el principio money follow patients que ligó los presupuestos a la libre elección de centro por los pacientes (entre muchas otras cosas), fueron primero demonizadas por la socialdemocracia europea y luego aplicados por ella en mayor o menor grado. Lo cierto es que no sólo cambió profundamente el escenario sanitario británico, sino que sirvió de fuente de inspiración, primero a los países nórdicos y luego a otros países con modelo sanitario de "servicio nacional de salud", como el nuestro. Esas reformas son un referente internacional, ya que también fueron adoptadas en mayor o menor grado por otros países de la Commonwealth, como Australia o Nueva Zelanda. Uno diría que una estadista de esta talla contemplaría esta política como un legado de los más importantes de su carrera política.

Las memorias de Thatcher tienen 730 páginas de texto (excluidos los materiales complementarios). ¿Sabéis cuántas dedicó a evocar sus reformas del NHS? Diez, de la 517 a la 526. Ni un comentario más, aunque fuera colateral.

Como trabajamos con lo más importante para las personas, la salud, el bienestar, la vida y la muerte, a veces nos creemos el centro del universo y en realidad, más allá de la retórica, las políticas sanitarias suponen una parte verdaderamente minúscula dentro de los intereses reales y las agendas del poder político y de sus detentadores, como demuestra este ejemplo que tenía por completo olvidado.

La enfermería no es una "tribu": Es un agente social y sanitario

Me refería ayer a una entrada en el blog Carepuntocero, con motivo del debate #cargosdeenfermer@s, que me había interesado/intrigado, y sobre la que prometí realizar una revisión más en profundidad antes de dar mi opinión.

La tesis principal, y espero resumirla bien, es que muchas enfermeras, se supone que empezando por quienes han abierto el debate, se creen parte de una tribu "cuyas expresiones y sentimientos tribales generan tendencias excluyentes que tienden a clasificar el mundo en buenos y malos y actitudes que cuando se llevan al extremo rozan la intolerancia y dificultan la convivencia". Naturalmente, el autor no se identifica "con quienes se identifican con una tribu".

La táctica discursiva es vieja como el mundo: Tienes una idea o un discurso preestablecido (pre-juicio) que difundir;  te fabricas un oponente a tu medida y luego le das cera, al margen de que esa caricatura de oponente no exista sino como creación tuya. Y es que, aunque quien lea la entrada sin conocer el contexto lo dará por supuesto, nadie ha planteado un debate sobre la necesidad de que se establezcan unas "cuotas" de cargos reservados para enfermeras, así que en estos deseos "románticos" de que accedan a los cargos directivos "quienes mejores competencias puedan acreditar" coincide todo el mundo (excepto aquellos cuyo objetivo en la vida es ser enchufados por el partido o el sindicato; pero éstos, ni están en el debate ni se les espera), incluidos quienes generaron el debate.

Pero cuando acaba diciendo que esa exigencia de tener las mejores competencias es "independientemente de la disciplina", creo que no ha sido capaz de distinguir entre dos niveles muy diferentes: la gestión, que constituye su "pequeño mundo" (él es gestor), y las políticas estratégicas.

Evidentemente, para cubrir un puesto de gestión (gerente de hospital, director de UGC, coordinador de centro de salud o director asistencial de distrito sanitario) las competencias que se precisan son transversales a todas las disciplinas porque son competencias de gestión: presupuestación, contabilidad analítica, recursos humanos, gestión clínica, sistemas de evaluación, incentivos y motivación... Evidentemente, el mejor es el mejor, al margen de su titulación académica de base.

Pero cuando se trata del diseño de políticas estratégicas la cosa cambia mucho y en este nivel es donde se generan las quejas. Nadie duda, al menos dentro de vuestra profesión, que el futuro de los servicios de salud pasa en buena medida por el desarrollo de estrategias de cuidados, en el más pleno sentido del término "estrategia", algo que involucra a toda la organización en todos sus niveles y estamentos. ¿Quién puede liderar la formulación de esas estrategias? Quien sabe de cuidados que, salvo alguna excepción rarita, son las enfermeras. Y ¿qué sucede cuando no cuentas con enfermeras con un cierto nivel orgánico en tu estructura? Que no existen, ni te importan, las estrategias de cuidados. Si no sitúas estas políticas al mismo nivel que las otras políticas estratégicas, le enfermería seguirá siendo un recurso no estratégico, lo demás es retórica.

En ese sentido, la enfermería existe,  poero no tiene porquñ´ñe ser una tribu, sino un agente social y sanitario al mismo nivel que el resto.

Que no haya altos cargos directivos enfermeros no es el problema, es sólo un síntoma. El problema real es que si no hay enfermeras en niveles de responsabilidad similares a los de otras políticas sanitarias no hay programas estratégicos de enfermería, ése es el problema que ha preocupado a quienes han abierto el debate, al menos así lo he entendido yo.

Un ejemplo: En el Reino Unido existen  -entre otras-  dos figuras importantes: El Chief Medical Officer y el Chief Nursing Officer. Son altos cargos técnico-administrativos que desarrollan las estrategias correspondientes a ambos ámbitos profesionales. ¿Qué diríamos si no fueran nombrados, respectivamente, un médico y una enfermera? Naturalmente, los mejores que enciontremos para desempeñar el cargo. ¡Claro! ¿Quién dice que no? Nadie.

Ya me he alargado bastante. Dejo para otra entrada el segundo problema que subyace: ¿Qué pasa cuando el más competente para un puesto de gestión es una enfermera y, en caso de ser propuesta, se produce una rebelión de los médicos (y de sus colegios, sindicatos y asociaciones) porque una "subordinada" pase a ser su "jefe"? O, peor aún, la autocensura, es decir, que ni se les ocurra proponer a una enfermera, aunque sea la mejor, manteniendo así el famoso techo de cristal que está cohibiendo el desarrollo de las nuevas competencias enfermeras desde hace ya bastante tiempo. Podemos ver ejemplos incluso en debates de algunos blogs médicos "progresistas", la displicencia y el provincianismo con que se aborda "el problema".

El difícil equilibrio entre racionalidad social y libertad individual

El New York Times abría ayer un debate acerca de los límites de la financiación pública de medicamentos cuando el valor que aportan a los pacientes es desproporcionadamente pequeño en relación con los costes que comporta a los servicios públicos de salud (en este caso el Medicare norteamericano, que cubre algunos de los gastos sanitarios de los pensionistas, entre ellos la farmacia hospitalaria).

Siempre según el NYT, la esperanza de vida media de los pacientes con cáncer de próstata que no ha respondido a la terapia de deprivación hormonal se sitúa en torno a los 18 meses con el tratamiento farmacológico estándar. Pero en los últimos 15 meses, la Food and Drug Administration, la agencia encargada de aprobar la distribución y venta de medicamentos, ha autorizado tres nuevos fármacos con esta misma indicación. En ningún caso estos medicamentos curan el cáncer, pero sí aumentan algo la supervivencia, entre dos y cinco meses. Sin embargo, el coste de un tratamiento típico es muy alto, entre 20.000 y 90.000 dólares (14.000 - 63.000 euros). Y, además, los oncólogos recomiendan utilizar al menos dos de esos tratamientos para poder llegar a dos años de supervivencia. Según un analista, el coste medio por paciente puede ascender hasta 500.000 dólares (350.000 euros). Las patentes de los fármacos pertenecen a Sanofis, Johnson & Johnson y Bayer.

Dos de los tratamientos poseen el valor añadido de que no son quimioterápicos, con lo cual se evitan los efectos secundarios de la quimio, es decir, que pueden mejorar, si no mucho la cantidad, sí al menos la calidad de vida (aunque tampoco están exentos de efectos secundarios).

Medicare ya financia dos de ellos, pero el martes que viene anunciará si financia el más caro de los tres, pero el mero hecho de que haya encargado un nuevo estudio para conocer más a fondo los resultados reales de los ensayos clínicos ha bastado para que asociaciones de pacientes y políticos hayan empezado a hablar de "racionamiento" sanitario.


Es evidente que una seña de identidad de los servicios sanitarios públicos es financiar todos aquellos tratamientos que contribuyan a curar, si es posible, prolongar la vida, si no lo es, y en todo caso mejorar la calidad de vida de los pacientes. Pero, ¿existe algún límite cuando, evaluado de manera objetiva y sin duda despiadada  -sin piedad-, se aprecia  una tan clara desproporción entre costes y beneficios? ¿Tiene sentido que Big Pharma centre tanto sus esfuerzos en generar carísimas moléculas que amplían levemente los límites de supervivencia en enfermedades sin cura posible, en lugar de dedicar esos recursos financieros e intelectuales a obtener fármacos que curen o cronifiquen enfermedades? Y ¿tiene sentido que  los poderes públicos amparen estas patentes y las arcas públicas financien estos medicamentos? ¿Cómo colaboran los medios de comunicación, al  parecer encantados de servir de correas de transmisión de los laboratorios anunciando día sí, día también, un nuevo medicamento que aumenta la supervivencia de los pacientes? ¿Qué paciente o familia normal renunciaría a que su padre disponga de unos meses más de vida? ¿Y a exigir, por tanto, a los gobiernos que respeten su libertad individual y financien esos tratamientos, ya que ellos son quienes en realidad los financian vía impuestos?

Es una cadena, convenientemente engrasada por la industria farmacéutica, en la que resulta casi imposible introducir elementos de racionalidad social, en un entorno tan emocional y personal como es la enfermedad y la muerte.


El director ejecutivo de una de las farmacéuticas dice sin complejos al NYT:


Mr. Kay said he had initially thought that his company, which is based in Norway, would charge about $25,000 for a typical course of treatment with the drug, Alpharadin. But with the rival drug Jevtana costing about $50,000, Algeta and its partner, Bayer, are considering a higher price. ["El Sr. Kay afirmó que inicialmente creyó que su empresa, originaria de Noruega, establecería un precio de 25.000 dólares para un ciclo de tratamiento estándar. Pero a la vista de que el medicamento rival costaba unos 50.000, Algeta y su socio, Bayer, están considerando un precio más elevado"].

Sin comentarios.

[PS.- Si la terminología científica de esta entrada hace aguas, téngase en cuenta por favor que los de letras también podemos y queremos opinar sobre estos temas].

¿Where have all the nurses gone?

Sí es un remake de la vieja canción folk antibelicista de los años sesenta, creada por Pete Seeger pero popularizada especialmente por Peter, Paul & Mary, Where have all the flowers gone (¿a dónde se fueron todas las flores?). Y sí, la pregunta es ¿a dónde se fueron todas las enfermeras?

Gaceta Sanitaria publica un más que interesante artículo titulado Identificación y priorización de actuaciones de mejora de la eficiencia en el Sistema Nacional de Salud. Son las conclusiones de un panel de expertos que ha sintetizado en 101 las medidas que podrían adoptarse para mejorar la eficiencia del SNS. El panel, de 13 expertos, está compuesto por profesores, gestores, clínicos y directivos, que son médicos (9), economistas (3) y farmacéuticos (1) ¿Falta alguien?

Parece que sí, ya que los propios autores reconocen que "en todo caso, hay que considerar que la marcada falta de expertos en algunas áreas, sobre todo en enfermería, hace previsible que hayan quedado sin identificar otras posibles propuestas" (p. 101) ¡Genial!

Podemos quedarnos en una crítica a los autores, que por muy cualificados y reconocidos que sean creo que han metido la gamba, pero es bueno ir más allá: ¿cómo puede nadie pensar que las enfermeras, personal cualificado que conoce y vive el sistema día a día, que lo sostiene, dirige y gestiona, no tienen nada que opinar y aportar sobre la eficiencia del SNS? ¿No han encontrado una sola enfermera que tenga cualificación académica, profesional e intelectual para opinar en pie de igualdad? ¿No entienden que ellos, los visibles, los imprescindibles, no son más que la punta del iceberg, toda la masa crítica que queda invisible, por debajo de la línea de flotación?

El problema no es de ellos, son sólo un síntoma: es de la enfermería y sólo empezará a solucionarse cuando existan asociaciones serias (como existieron durante la "transición sanitaria"), prestigiosas y prestigiadas, con afiliación masiva y recursos, profesional e intelectualmente representativas y con capacidad de pensamiento crítico, capaces por tanto de tener la suficiente visibilidad como para que nadie pueda mirar a la escena sanitaria sin que la enfermería aparezca como una presencia gigante (es decir, conviritiendo en activos su potencial).

Esta entrada no es para deprimir, ni para cabrear, sino al contrario, para espolear.

Libro Blanco de la Sanidad de Madrid

Ayer se presentó el "Libro Blanco de la Sanidad de Madrid", en el que he contribuido con una modesta aportación. Al margen de su orientación claramente partidista (fue un encargo del candidato a la presidencia de la Comunidad de Madrid por el Partido Socialista Madrileño, Tomás Gómez), sus coordinadores (José Manuel Freire, José Ramón Repullo, Luis Ángel Oteo y Manuel Oñorbe) han sabido mantenerse elegantemente al margen de posiciones sectarias y dotar al documento de un perfil técnico, pero, al tiempo, comprometido con valores progresistas con los que sin duda me identifico. ¡Ojalá que algún día pudieran aplicarse a nuestro maltrecho Servicio Madrileño de Salud!

Tres cosas que yo destacaría del documento:

 - Su clara apuesta por la atención primaria de salud como eje vertebrador del futuro de los servicios sanitarios:

- Su denuncia de la escandalosa politización de las estructuras directivas y su compromiso, suscrito formalmente por el candidato,  con la creación de órganos colegiados de gobierno ante los que rindan cuentas los gestores ejecutivos:

 

- Su, casi inédita en este tipo de documentos, ausencia del afamado médicocentrismo, incluso en las formas,  y una clara apuesta por la enfermería como agente esencial de los servicios de salud:

Al margen, insisto, de consideraciones partidistas, el documento es muy bueno y merece la pena echarle un vistazo.