¿Liderazgo? No, matonismo

Como ya anuncié aquí, el pasado martes acudí a un valiente y oportuno debate convocado por el Colegio de Enfermería de las Islas Baleares [Coiba] sobre la colegiación obligatoria (simplificando un poco; fue un debate más general sobre los colegios, la colegiación y la profesión). Compartí mesa con nuestra excelente anfitriona, la presidenta del Colegio Balear, Rosa María 'Xama' Hernández; con el pragmático presidente del CECOVA (Consejo de Enfermería de la Comunidad Valenciana), José Antonio Ávila; y con la veterana directora de programas del Colegio de Barcelona, Núria Cuxart.

El debate pudo seguirse en directo en streaming y aún puede verse la grabación en este enlace de Coiba; también obtuvo un estupendo y divertido seguimiento en twitter que EnferEvidente nos permite enlazar aquí. Creo que fue un debate interesante (perdón por la simplificación que sigue) con un CECOVA volcado en evidenciar las virtudes globales de la colegiación obligatoria; un Colegio de Barcelona que defiende la colegiación obligatoria siempre y cuando sirva para defender el interés social general; y un servidor, defendiendo que lo mejor que desde una perspectiva estratégica pudiera sucederle a las profesiones sanitarias españolas, y más específicamente a la querida profesión enfermera, es que finalmente predominara la opinión del Ministerio de Economía y Administraciones Públicas, sobre la del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, y se decidiera que la colegiación debería dejar de ser obligatoria para aquellos profesionales que trabajen exclusivamente en el sector público.

Defendía el presidente de CECOVA que dejar en manos de las administraciones públicas la regulación y control de la profesión es peligroso porque nadie muerde la mano que le da de comer y las administraciones públicas son la mayor patronal sanitaria del país. Creo que no se da cuenta de que son precisamente las administraciones públicas quienes, al mantener la obligatoriedad de la colegiación, dan de comer a los colegios (y todo lo contrario a los colegiados). De ahí que la institución colegial, como ha evidenciado de manera muy expresiva su propio presidente, haya adoptado como máxima no morder la mano que les da de comer y tratar con guante de seda a los gobiernos del momento, da igual su color político. Todo por la colegiación 'universal' (como eufemísticamente le llaman ahora).

Si se generalizara la colegiación voluntaria los colegios tendrían que ganarse el cariño (y el bolsillo) de las enfermeras de su demarcación dando servicios que compensaran las cuotas colegiales, siendo menos opacos y de dudosa reputación, rindiendo cuentas reales de sus actividades y gastos, centrando de verdad su tarea en el colegiado y abriéndose a la sociedad para ganarse también su adhesión.

Es cierto que entonces los colegios dejarían de ser, conceptualmente, Colegios y pasarían a ser una asociación más de las muchas que hay; pero no hay porqué preocuparse: mientras mantuvieran la etiqueta jurídica de Colegio, citados en el art. 36 de la Constitución Española, seguirían beneficiándose de un régimen fiscal TAN beneficioso, bajo la figura de "personas jurídicas parcialmente exentas" (régimen que también es extensible, por cierto, a las empresas y fundaciones creadas por los colegios, algo muy interesante y conveniente, ¿no Boss?).


Entre las aportaciones que he recibido con carácter previo al debate, las que recibí durante el mismo y las que he recibido después (y puedo decir que son bastante numerosas), he aprendido algunas cosas importantes.

Lo que más me ha sorprendido, y eso que no había mucho margen para la sorpresa, ha sido el desmedido acojonamiento que provoca el Consejo General de Enfermería y más en concreto su presidente podólogo, Máximo Antonio González Jurado, entre las estructuras colegiales provinciales. Incluso entre sus adversarios y sus críticos más acérrimos. No puedo detallar, sin incurrir en deslealtad, algunas confidencias que se me hacen desvelando las formas de actuar del susodicho y de sus mamporreros para mantener permanentemente amedrentados a los directivos colegiales provinciales. A la mayoría de ellos, sus followers, los mantiene (voluntariamente) secuestrados desde hace más de veinte años, sabiendo que su extremada mediocridad profesional y falta de decencia personal (más algunos atractivos incentivos) son el resorte fundamental que le  permite conservar el  poder contra toda legalidad, incluidas sucesivas sentencias judiciales que se pasan por el forro.

A los otros, digamos los disidentes, los ahoga con una doble arma: por un lado, el expolio financiero (refrendado a mano alzada por esa dócil y estable mayoría de treintaytantos borregos) que hace crecer y crecer la deuda de los colegios que se rebelan, disconformes con dicho expolio, hasta que no tienen más remedio que claudicar y pagar o entrar en  quiebra. Lo que hace el Consejo es típicamente mafioso: si entras en La Familia renegocio tu deuda y entras en la Semana Fantástica y en los Días de Oro colegiales, con importantes descuentos sobre la deuda reclamada pero entregando a La Familia el resto de la pasta. Y todos amigos, ya vuelves a ser de La Familia, pórtate bien en adelante.

El caso más eolcuente y sangrante es lo que desgraciadamente ha pasado con el hasta hace bien poco líder de La Resistencia, el presidente del Colegio de Badajoz; basta con bucear en su blog para sentirse como en un anuncio de antes de... y después de... Por ejemplo, comparando este tipo de entradas, en las que el Consejo era el culpable de todos los males, Satán, y las que desde hace unos meses sólo reparten culpas al "Sistema", sin más nombre ni apellidos que los de los políticos e instituciones públicas. Bastó con una amenaza de intervención de las cuentas del Colegio, desafiada con una sonada rueda de prensa del presidente del Colegio de Badajoz (bajo el hoy hiriente título "persiguiendo la transparencia") para llegar a un amistoso arreglo. Y todos contentos, La Resistencia anulada, La Familia recupera un hijo pródigo. No tengo porqué poner en duda que, tal y como me contó él mismo, todo esto sea un sacrificio personal en beneficio de los colegiados pacenses, aunque fuera vendiendo para ello su propia alma. Entonces probablemente sería hasta meritorio, una verdadera inmolación, pero igualmente algo penoso, una total rendición. Lo siento Carlos, así lo he vivido, así lo pienso y así lo denuncio.


Y la otra forma de agarrar por sus partes a los colegios disidentes es utilizando la, supongo que muy bien remunerada con fondos procedentes de vuestras cuotas colegiales, asesoría jurídica: se trata de presentar demanda tras demanda tras demanda tras demanda... con una intensidad que desborda la capacidad de las humildes asesorías jurídicas locales. Todos los colegios disidentes tienen pleitos judiciales abiertos; cuando no puede ser por reclamación de cantidad, entonces se impugnan las candidaturas o las decisiones de las juntas de gobierno, lo importante es tener permanentemente amenazado a quien ose no reírle las gracias y hacer de bufón para divertir al monarca.


No hay que engañarse: el control y gestión de las cuotas colegiales es lo que constituye el verdadero fondo y leit motiv del tema: hay que tener en cuenta que, atendiendo al documento del Consejo "Memoria del Presupuesto de Ingresos y Gastos, Ejercicio de 2012", del que algunos colegios provinciales, me consta, no disponen porque no les ha sido enviado (pueden descargarla aquí; de nada), unos 75 euros de cada colegiado, aproximadamente un 35% del total de sus cuotas, son expoliados por el Consejo General para los tejemanejes de su complejo entramado empresarial que, gracias al Foro de la Profesión Enfermera, empezamos a conocer (y lo que quedará...). Este gráfico que me han autorizado a difundir habla por sí solo (pinchar para ampliar):

Un ejemplo de esta voracidad recaudatoria: a día de hoy, la tesorería del colegio de Murcia sigue estando intervenida, a pesar de que hace ya casi siete meses, el 25 de abril, tomó posesión una nueva junta directiva que reemplazó a la (presuntamente) corrupta anterior, la que fue intervenida. Se llega así a la expresión más pervertida de la codicia: las cuotas que pagan hoy los colegiados de Murcia las maneja directamente desde Córdoba el capo local nombrado por La Familia, don Florentino Pérez Raya. Cobrando sus jugosas dietas, naturalmente.

Mensaje para incautos: es únicamente por la defensa de estos intereses personales y de camarilla que el Consejo, su Presidente y sus virreyes han renunciado desde siempre a ejercer cualquier tipo de liderazgo moral, profesional e intelectual (la verdad es que ni podrían ni sabrían) y han hecho del matonismo su principal forma de relación con los colegios y los colegiados; colegiados que son de los colegios, no se olvide que el Consejo no tiene colegiados. Asfixiando a los colegios, usurpando con métodos antidemocráticos su liderazgo y ofreciendo una representación y una imagen impresentables de la profesión enfermera.

¿Hasta cuándo? Parece que, como pasó con Francisco Franco, hasta que el caudillo muera plácidamente en su lecho o se refugie en Suiza como chairman de un Consejo Internacional de Enfermeras que le concedió (no sabemos el precio total, aunque sí parte de él) la misma condecoración que a... ¡Virginia Henderson, Hidelgard Peplau  y sólo tres condecorados más en todo el mundo mundial!

Ustedes mismas...

PS.- En  plácida charla de sobremesa se planteó qué pasaría si el preclaro líder desapareciera súbitamente (dios no lo permita). La respuesta fue unánime: ¡Uffff! ¡Vaya marrón! ¡Igual sería peor! Y digo yo: ¿para cuándo una Platajunta, una alternativa democrática a esta panda de fachas que permita a la enfermería y a las enfermeras mirar hacia un futuro mejor, más  libre y, sobre todo, más decente? The answer, my friends, is blowing in the wind.

¿A qué esperáis?

Tanto los sistemas sanitarios como la enfermería se encuentran ante un cruce de caminos. La enfermería podría y debería convertirse en un actor fundamental en la transformación radical que necesitan los servicios de salud. Las enfermeras pueden hacerlo aportando la visión, definiendo el camino y liderando la marcha.

A medida que el sistema sanitario se transforme, la enfermería puede optar por esperar a ver cómo se desarrollan los acontecimientos y decidir después cómo encajarían mejor las enfermeras en el sistema, una vez que haya adoptado su nueva forma; o puede optar también por liderar los cambios promoviendo una nueva visión enraizada en los valores enfermeros holísticos y restaurando la centralidad de la relación enfermera-persona, expresada a través de un enfoque basado en sus fortalezas [strenghts-based approach].

Las enfermeras y la enfermería están bien posicionadas para transformar los sistemas de salud por su número, por su ámbito de práctica, que le permite desempeñar numerosos roles, y por su capacidad para cuidar a personas de todas las edades a lo largo de todo el continuo asistencial, en la salud y en la enfermedad, y en diferentes escenarios. Cuentan con una historia de liderazgo inspirado en Nightingale, quien demostró lo que se puede conseguir con visión, convicción y voluntad de cambiar el status quo.

El liderazgo enfermero basado en fortalezas [strenghts-based nursing leadership] proporciona un modelo para avanzar y para que las enfermeras y la enfermería aprovechen su momento: carpe diem. Los planetas están perfectamente alineados para que la enfermería y las enfermeras den un paso adelante para crear un sistema sanitario para el siglo XXI orientado a la salud, más holístico, humanista e integrado, centrándose en lo que es mejor, en lo que funciona y en lo que tiene potencial.

Gottlieb, LN, Gottlieb, B y Shamian, J (2012). Principles of Strengths-Based Nursing Leadership for Strengths-Based Nursing Care: A New Paradigm for Nursing and Healthcare for the 21st Century. Nursing Leadership, 25 (2), pp. 49-50.

Construyendo la voz profesional de las enfermeras (Steven Lewis)

Me ha interesado enormemente una entrevista que Enfer Evidente (¡gracias!) nos enlazaba hoy con Steven Lewis, canadiense, profesor de salud pública y consultor, sobre cómo construir una voz profesional enfermera capaz de ser escuchada y respetada. Una de las preguntas (min 04.44) es la siguiente (traducción libre): ¿Cómo podrían las enfermeras fortalecer su voz para ganar influencia en los servicios de salud?

Dicho de manera resumida, hace tres reflexiones que para mí son clave:

• ¿Queréis realmente jugar un rol significativo en el desarrollo del sistema sanitario? En estos momentos tan interesantes (y dado que la naturaleza de los servicios públicos de salud siempre es política) es más importante que nunca implicarse políticamente.
• Las enfermeras tendrán que encontrar un equilibrio entre su vida puramente personal, su vida clínica y profesional y su vida como ciudadanos, es decir, la acción política dentro del sistema.
• Dada la enorme diversidad de la enfermería como profesión, geográfica, sectorial, un montón de aspectos diferentes a los que debéis prestar atención, ¿cómo podéis crear un frente común unido para disponer de una voz políticamente más efectiva?

 Sin tratar en ningún momento de ponerme a la altura del profesor Lewis, ni mucho menos, me he sentido confortado al encontrar voces respetadas que hacen tanto hincapié en la naturaleza básicamente política de los problemas fundamentales de la enfermería: imagen social, reconocimiento profesional, participación en pie de igualdad en las estructuras político-directivas sanitarias y en los procesos clínicos de toma de decisiones, autoestima y motivación...

Hace unos cuatro meses escribía: Aunque las enfermeras y enfermeros soléis explicar vuestra satisfacción o insatisfacción profesional como algo un tanto aleatorio, en qué ámbito trabajes o qué jefes te toquen, no es así realmente y todo lo difícil que es verlo desde dentro, es fácil desde fuera. El problema básico no es interno, un mero asunto de organizaciones, estructuras, reglamentos y personas: el problema básico es de carácter político.

La pregunta importante que se (os) hace Lewis es la final: ¿cómo se puede crear un frente común unido para disponer de una voz políticamente más efectiva? Lo que es evidente es que con las actuales estructuras organizativas profesionales no se puede contar para generar ese movimiento colectivo que se necesitaría para construir la voz de la profesión, una voz respetada y escuchada que hable por y de una profesión respetada y escuchada: quien podría hacerlo no quiere y quien querría hacerlo (piensa que) no puede.

Así que, ¿para cuándo esperáis los sectores enfermeros más concienciados y articulados impulsar un movimiento profesional encaminado a crear una gran Coalición por el Progreso de la Enfermería, en la que se impliquen activamente todas aquellas organizaciones y colectivos  -colegios provinciales y consejos autonómicos, agrupaciones sindicales, sociedades científicas, foros y asociaciones profesionales, comunidad 2.0, estamentos docentes y facultades de enfermería, estudiantes, directivos... perdón si me dejo a alguno, que seguro que sí-  que deseen romper este frustrante y estéril estatus quo?

Supongo que son el desánimo y la impotencia lo que cohíbe algo que tantas veces, en tantos foros, a tanta gente, he escuchado desear hacer sin atreverse luego (salvo alguna  -aunque quizás algo frustrante-  excepción). Y quizás también una cierta ambigüedad entre quienes han optado por ser cabeza de ratón en vez de cola de león, quién sabe...

La mala reputación (corporativa)

Durante mucho tiempo se creía  -o se dio por hecho sin demasiado pensamiento, o las cosas han cambiado grandemente-  que los consumidores compraban productos por simpatía hacia las marcas; de hecho, las agencias publicitarias siempre se centraron en potenciar la marca, sin hacer mucho caso a la empresa que la fabricaba y distribuía. Pues bien, una reciente investigación de mercado, realizada en cuatro países bien diferentes (Estados Unidos, Reino Unido, China y Brasil) y comentada en un blog de Harvard Bussiness Review, muestra una realidad claramente diferente: a la gente, de manera creciente, le empieza a importar menos la marca que quién está detrás de la marca: "La empresa es como el padre del producto y solamente buenos padres pueden educar buenos hijos", en palabras de un entrevistado en el estudio.

Seguramente todos habremos rechazado algún producto, sin haberlo probado, únicamente por la empresa que lo fabrica y habremos indagado cuidadosamente en los producto de marca blanca para saber cuál es en realidad su fabricante.

Como consta en el facts sheet que se adjunta, un 70% de los consumidores entrevistados evita comprar un producto si no les gusta la empresa que está detrás del mismo; un 67% revisa las etiquetas de los productos para ver qué empresa es la que está detrás de ellos; y concluyen que un 60% del valor de mercado de cualquier empresa puede atribuirse a su reputación. Desde el otro lado, el de las empresas, nada menos que el 87% de sus ejecutivos creen que la reputación de la empresa es tan importante como la marca del producto.

La investigación aporta algunas conclusiones, de las que destaco tres:

• La marca corporativa es tan importante como la marca del producto.
• La reputación corporativa se identifica como la garantía pública de la calidad del producto.
• Cualquier desconexión entre la reputación corporativa y la del producto desencadena una brusca reacción del consumidor.

Son muchas las reflexiones que me sugiere esta investigación y no renuncio, ni a comentarlas más adelante, ni mucho menos a que lo hagáis a través de vuestros (deseados) comentarios. Pero hoy me voy a centrar en una de ellas: el 'producto enfermería'.

La mayoría de las enfermeras y algunos de quienes analizamos el sistema sanitario desde fuera estamos convencidos de que la compra de un 'producto enfermería' mucho mejor definido y dimensionado que hoy, por parte de los servicios de salud, podría aportar un plus de racionalidad asistencial y financiera al Sistema Nacional de Salud [SNS], colaborando de manera importante a su tan mentada y manida 'sostenibilidad'.

Pero el problema real es la 'venta' de la 'marca enfermería'. Y, si la investigación difundida en HBR tuviera razón, el problema sería aún más grave, dado que tendríamos que deducir que si una parte muy importante del valor de mercado de la 'marca enfermería' descansa en la reputación de la empresa que la 'vende', entonces tenemos todos un verdadero problema: el 'producto' enfermería y el SNS. Sólo un ejemplo, referido a la 'empresa' que supuestamente distribuye el producto o la marca 'enfermería'.


Hace un par de días, la valiosa iniciativa de Cuidando.es, 24h24p 2012, en la que modestamente contribuí también en esta edición, recogía 24 aportaciones, este año mucho más abiertas que el año pasado, cuando, si no recuerdo mal, participamos sólo blogueros. Uno de los autores de la iniciativa, Serafín Fernández, aparecía lujosamente hace sólo unos días en la revista del Consejo General de Enfermería [CGE], Enfermería Facultativa (p. 16), por lo que no se les puede adjudicar a priori animadversión hacia el CGE.

Y, sin embargo, al lado de profesionales independientes, en 24h24p aparecen representantes institucionales como el Director General del Consejo Internacional de Enfermería, la Directora Ejecutiva de la Asociación de Enfermeras de Ontario, la Consejera de Salud de la Junta de Andalucía, incluso el Presidente de la Organización Médica Colegial, pero no está el CGE, ningún representante oficial español de la profesión. ¿Podemos convertir la anécdota en categoría? Creo que sí, he hablado muchas (¿demasiadas?) veces del serio problema que tiene la profesión enfermera con su representación institucional corporativa, pero lo hago desde un mero enfoque consultor: si a mí  -que efectivamente trabajo como consultor, entre otras cosas, en estudios de mercado-  me pidieran que hiciera un estudio estratégico de la 'marca enfermería', sin duda concluiría que uno de los principales problemas que tiene (en realidad, a mi juicio, el más importante) tiene que ver con su deplorable liderazgo corporativo y los 'valores' que transmite sobre la 'marca'; y no me refiero, aunque sí en primer término, sólo a la representación colegial.

Si realmente en el SNS se apreciara que "solamente buenos padres pueden educar buenos hijos", Houston, tenemos un problema (de narices).

De fronteras que separan a bisagras que articulen

 Un reciente informe del National Center for Health Statistics, dependiente de los Centers for Disease Control and Prevention estadounidenses presenta los resultados de una investigación nacional sobre la presencia de enfermeras de práctica avanzada [EPA] en las consultas médicas. Los resultados indican que los médicos buscan crecientemente EPA y se conforman cada vez menos con "simples" Registered Nurses [RN]. Estas figuras de EPA analizadas son Nurse Practitioner, Physician Assistant y Certified Nurse Midwive.

En concreto, prácticamente la mitad (49.1%) de las consultas médicas tienen empleadas a alguna de estas figuras de EPA. El informe da, además, detalles puramente descriptivos de tipo estadístico acerca de la probabilidad de tener contratadas a estas EPA en función de ciertas características de las propias consultas (especialidad, número de médicos en el consultorio, edad, origen de los ingresos financieros...), pero naturalmente no nos ofrece información de tipo cualitativo que sería  -al menos para mí-  mucho más interesante.

Los costes laborales de una EPA están, sin duda, significativamente por encima de los de las RN y  por tanto los médicos o consultorios que las contratan esperan obtener valor añadido al optar por la contrtatación de un recurso más caro. Y este valor añadido es: a) ¿Por realizar tareas enfermeras con un mayor nivel de especialización, cualificación, autosuficiencia, etc.?; b) ¿por realizar las tareas enfermeras 'de siempre' y asumir, además, tareas que hasta entonces realizaban los médicos?; c) ¿por ambas cosas, es decir, por ser enfermeras más capacitadas y, además, con formación y conocimientos médicos de cierto nivel?

No lo sabemos y seguro que habrá de todo. Lo único cierto es que, pese a quienes se empeñen en lo contrario desde ambos lados, médicos o enfermeras, la frontera entre ambas disciplinas son muy difusas y, por tanto, las barreras que se colocan para preservar monopolios profesionales son tan absurdas como arbitrarias. El sistema necesita más flexibilidad para poder adecuarse de manera mucho más real a las necesidades locales concretas, en lugar de basarse en diseños rígidos y universales que tratan de clonar, a lo largo del sistema, un mismo esquema organizativo y competencial. La frontera que separa debe convertirse en la bisagra que articula. Y ya urgen líderes visionarios capaces de caminar hacia este escenario. ¿Existen? ¿Dónde están? Desde luego, no en las instituciones, ni profesionales ni políticas.

Lecturas de verano: (1) Liderazgo y narcisismo

Aunque durante las vacaciones no escribo (salvo la lista de la compra) y cierro el blog un par de semanas, eso no significa que no siga al tanto de la actualidad social, científica y profesional. En estas entradas que quedan de agosto  -trataré de publicar un par de ellas a la semana- os traeré aquellas lecturas que me hayan llamado más la atención. Empezamos:

Un estudio que reseñó la agencia Europa Press el 11 de agosto y que será publicado en el próximo número de la revista Psychological Science (he comprobado que de momento no está en los archivos) afirma que "las personas narcisistas no son buenos líderes, a pesar de que así se lo parezca a sus seguidores, ya que su preocupación por ser los más brillantes inhibe un elemento crucial para que el grupo tome decisiones y actúe con éxito: el libre y creativo intercambio de información e ideas".

Eso explica, entre otras razones más utilitaristas, porqué el ego insaciable de algunos personajes públicos sólo les hace competentes a la hora de taponar e invisibilizar a los cuerpos sociales de las organizaciones que dirigen. Yo opino humildemente que alguien debería hacer llegar la reseña al señor González Jurado, por si le hiciera reflexionar sobre las motivaciones profundas que le conducen a comportarse  -patéticamente en ocasiones-  como un monarca que cree, en su delirio absolutista, que "la enfermería soy yo". Aunque no creo que vaya a hacerlo:

Enfermería de Práctica Avanzada aquí y ahora (y IV)

Esta es la última entrada de la serie dedicada a las reflexiones que me han generado los contenidos de las intervenciones de los ponentes de la jornada de Alicante. En la primera entrada, simplemente resumí las notas que tomé escuchando a los expertos. En la segunda entrada reflexioné sobre una constatación un tanto paradójica: si en los países donde existen desarrollos de EPA siempre es muy  pequeño el porcentaje de enfermeras dedicadas a estas nuevas prácticas, ¿porqué parece ser tan importante la EPA? Y al hilo de ello sugerí una cierta definición pragmática de EPA. En la tercera entrada planteé que, a pesar de que las prioridades de las bases profesionales no están ni mucho menos en iniciar el desarrollo de algo tan incierto como la EPA, sino en cerrar con carácter previo los últimos desarrollos (grado, especialidades, prescripción...), la EPA interesa objetivamente a estas bases, precisamente porque el impacto de estos nuevos desarrollos es grande, aportando por lo  general una gran visibilidad social, sanitaria y profesional que es beneficiosa para todas las enfermeras.

Ahora bien, en esta cuarta y última entrada planteo tres condiciones para que estas sinergias puedan realmente concretarse:

1. Que el marco regulador de la EPA que en su momento se establezca sea muy general y abierto, no dedicado a regular hasta el último detalle las estructuras y procesos que puedan desarrollarse, sino a amparar legalmente y estimular el lanzamiento de iniciativas de EPA tan  heterogéneas como sea necesario. Vamos, ahora que está tan en el debate diario, una filosofía y metodología reguladoras absolutamente contrarias a las del borrador de decreto que regula las Unidades de Gestión Clínica en Andalucía, inspirado metodológicamente, una vez más, en el nefasto isomorfismo clonador estructural, el verdadero trastorno obsesivo-compulsivo de nuestros planificadores sanitarios.
2. Que estas iniciativas de EPA se centren exclusivamente en proyectos innovadores en el nivel asistencial, planteados para tratar de dar nuevas respuestas a viejos problemas asistenciales que no han podido ser solucionados aplicando los marcos organizativos y competenciales tradicionales. Me parece probable que estas iniciativas surjan prioritariamente en dos ámbitos asistenciales: la atención sanitaria a la cronicidad incapacitante y los nuevos mix profesionales en los servicios de atención primaria de salud (lo cual, naturalmente, no excluye iniciativas en ningún otro ámbito).
3. Que se adopte un enfoque muy práctico en lo tocante a las relaciones entre necesidades competenciales y necesidades formativas. Quiero decir que, a diferencia de como se han desarrollado las cosas en otras ocasiones, sean las necesidades formativas derivadas de las nuevas iniciativas de EPA a que nos hemos referido quienes definan el desarrollo de programas formativos ad hoc en las universidades. Y no al revés, como sucede tantas veces, que las universidades (los directivos y docentes, en realidad) decidan en función de sus propios intereses y/o posibilidades qué programas formativos de posgrado les conviene ofertar y traten de "colocarlos" a aquellas enfermeras que simplemente deseen hacer currículo y puedan pagar las tasas y gastos. Es decir, que traten de poner a la profesión al servicio de los centros docentes y no a los centros docentes al servicio de la profesión. Es preciso, por tanto, que cada iniciativa de EPA sea llevada a cabo en partenazgo entre servicio de salud y universidad.

Naturalmente, todo ello plantea un tema interesante: en estos potenciales desarrollos, el papel de los directivos de enfermería es crítico, ya que el sistema no está diseñado para que surjan directamente iniciativas viables "desde la base". Los directivos deberían estar capacitados para vehicular las iniciativas de los equipos asistenciales y ello probablemente pone de nuevo sobre el tapete la necesidad de des-clientelizar las relaciones entre los directivos y sus empresas sanitarias. Las iniciativas de EPA retan el "orden establecido" allí donde se producen, y muy especialmente a la poderosa profesión médica, por lo que suelen requerir largos procesos de negociación hasta su implementación. En estos procesos, son los directivos quienes deben amparar a los equipos innovadores, surgiendo entonces la pregunta inevitable: ¿Quién ampara a los directivos innovadores?

Mientras no se dé una respuesta (eficaz en la práctica) a esta pregunta, será muy difícil que los directivos asuman su rol de líderes de la innovación en la organización y gestión sanitaria, algo de lo que tan necesitados están los servicios de salud, y que, sin embargo, tantos anticuerpos genera.

La "incógnita Satse"

En estos momentos de creciente "bulle-bulle" dentro de la enfermería, sorprende un tanto el voluntario ostracismo del Sindicato de Enfermería-Satse, una organización que reconoce 70.000 afiliados y que parece haber renunciado a manifestarse en (casi) nada que no sea estrictamente sindical.

Una organización a la que está afiliada casi la tercera parte de un colectivo adquiere una cierta responsabilidad ante todo el colectivo, no sólo ante sus afiliados y votantes. Precisamente por tener presencia y capacidad de interlocución más allá del ámbito estricto de la negociación laboral se supone que necesariamente tienen que contar contigo cuando se trata de dialogar con la enfermería como colectivo profesional. Y tienes derecho a exigir que así sea. Es cierto que la vigente Ley de Colegios Profesionales (aquí tenéis un útil texto refundido de la ley) reconoce a éstos la "representación institucional exclusiva" (sólo en el caso de las profesiones con obligatoriedad de colegiación), pero una cosa es la "representación institucional" y otra muy diferente los procesos de consulta con las organizaciones profesionales con fuerte implantación cuando es preciso discutir propuestas concretas de futuro.

Por otro lado, cada vez es más evidente que la profesión enfermera necesita de visión, estrategias y hojas de ruta para afrontar los próximos cinco o diez años, que van a ser críticos. Ya no se puede seguir con apaños políticos y normativas puntuales: si las enfermeras no plantan cara y exigen un debate abierto, en el que no haya "líneas rojas" ni vacas sagradas, habrá perdido definitivamente el futuro. Especialmente desde la creación del Foro de la Profesión Médica en el que están representadas todas las organizaciones médicas sin excepción, lo cual le concede una capacidad de influencia que ni por asomo tiene, ni tendrá nunca, el CGE. Pero la necesidad perentoria de contar con un Foro de la Profesión Enfermera que lidere ese proceso choca con la negativa del CGE a compartir espacio con nadie; y especialmente con Satse.

Si partimos de dos hechos: el primero, evidente, que Satse es consciente de toda esta situación y del negro panorama; el segundo, menos evidente a juzgar por sus conductas pero creíble, que a Satse le preocupa el futuro de la enfermería y no sólo su propio futuro como organización. Pues bien, por eso es extraño que el Sindicato de Enfermería no haya intentado aislar al CGE estableciendo alianzas con quienes no se sienten representados por el Consejo, que, en definitiva, serían todas las demás organizaciones (quizás con alguna pequeña excepción vía subvenciones...). Para mí esa es la incógnita Satse.

¿Será la jornada del día 16 de junio en el Colegio de Madrid el principio, por fin, de un cambio de estrategia? Habrá que seguir atentos.

Sistemas emergentes

Los sistemas emergentes son sistemas complejos que se han desarrollado a partir de la interacción de individuos simples. Las hormigas son el ejemplo más utilizado: miles de hormigas, dotadas de un alfabeto de siete palabras (en realidad, feromonas) y sin sistema nervioso central ni, por supuesto, la más mínima capacidad de raciocinio, conforman un hormiguero que funciona como un reloj. Las tareas y funciones (obtener comida, eliminar los cadáveres de las hormigas muertas, defender a la reina, buscar nuevos territorios, guerrear contra otros hormigueros...) están perfectamente repartidas, con efectivos suficientes y equilibrados para cada una de las tareas. Y, sin embargo, no hay un poder o inteligencia central que gobierne el hormiguero.

Un ejemplo: cómo calculan si es necesario aumentar o disminuir los efectivos destinados a recolectar comida. Simplemente, cada vez que una hormiga se cruza con otra (una va a por comida, la otra vuelve con ella) se tocan y "calculan", según el número de toques totales en cada recorrido, cuántas están dedicadas a la tarea (esto se ve muy bien y em vivo en el Museo de Historia Natural de Londres). Si son pocos toques, al llegar al hormiguero usan una de sus siete palabras-feromona, la que sirve para solicitar refuerzos; si son demasiados toques, usan otra de sus "palabras", la que sirve para indicar que sobran efectivos y las demás hormigas dejan de salir, hasta que otra hormiga utiliza la palabra "refuerzos" y vuelven a salir.

Lo más curioso es que esto es posible, precisamente porque carecen de inteligencia y de emociones. La reina no manda, se limita a poner huevos. Nadie manda, pero todo funciona: eso es un sistema emergente. El problema con los humanos es, precisamente, que tenemos inteligencia y emociones, de ahí que sean precisos sistemas de arbitraje y gobierno centralizados.

La palabra clave para analizar los sistemas emergentes es retroalimentación. La unidades del sistema intercambian información y van modelando sus conductas a partir de ella; si no, estarían (literalmente) perdidas las hormigas y desaparecería el hormiguero: sólo quedarían un montón de hormigas tontas deambulando, una excelente fiuente de alimentación para la cadena trófica, hasta la extinción de la última superviviente.

Lo cierto es que la web 2.0, la blogosfera, las redes sociales, permiten una cantidad de retroalimentación insospechable hace sólo diez o quince años, cuando el sistema era unidireccional, de arriba abajo. Ello es lo que ha permitido, por ejemplo, las insólitas revueltas del norte de África a las que estamos asistiendo con cara de incredulidad. Pero ni Túnez ni Egipto son sistemas emergentes. Una vez expulsados del poder los déspotas, los rebeldes deben admitir que no existe una organización que dirija el futuro del país en el sentido que desean. Simplemente se han unido para expulsar a sus dictadores y esperar que alguien instaure un sistema verdaderamente democrático. ¿Alguien? No ellos. Si este "alguien" traiciona sus expectativas, probablemente volverán a unirse para echarlo y de nuevo se aupará al poder otro "alguien"...

Vienen esta reflexiones a cuenta de los debates que en los dos o tres últimos días se están desarrollando en algunos blogs como La Comisión Gestora, que fue quien introdujo el debate, Homo Sanitarius o Cuidando.es. Resultan hasta cierto punto insólitos, bellos y dramáticos. Es posible que muchas enfermeras de las que están debatiendo sólo sepan muy bien lo que no quieren, esta situación de postergamiento profesional, invisibilidad social y usurpación de la identidad corporativa. Pero lo importante es saber lo que se quiere, debatir, ir dándole forma y formalidad y lanzar un manifiesto con esa visión de futuro al que puedan adherirse no sólo los miles de conectados a la red, sino las decenas de miles que no lo hacen y están absolutamente al margen de lo que se cuece en la red.

El problema está, básicamente, en la organización. Teniendo en cuenta que la mayor parte de las organizaciones corporativas están comodamente instaladas en un statu quo del que no les interesa salir y que, por tanto, no tienen la más mínima utilidad, el riesgo es que un movimiento reafirmativo y reivindicativo de abajo arriba (que estoy seguro de que se irá consolidando, porque se dan razones objetivas) acabe desembocando en que un nuevo "alguien" lo utilice en su favor por falta de capacidad de representación, interlocución y negociación. La vida real está fuera de la red, pero también dentro.¡Ánimo!

La 'multidimensionalidad' de los procesos de cambio

La profesión enfermera se está enfrentando a una importante crisis, una etapa de su crecimiento en la que debe adoptar decisiones complicadas con consecuencias potencialmente peligrosas para su identidad y cohesión. En el contexto en que su complicado entorno profesional y social la sitúa, es evidente que debería abandonar cualquier atisbo de complacencia por ciertos logros, posiblemente pírricos, así como cualquier tipo de fundamentalismo ideológico que la paralice.

El principal conflicto que deberían encarar las élites intelectuales y las organizaciones profesionales, de cara a un futuro sin duda complicado, es decidir de una vez si les importa más la Enfermería que las enfermeras y decidir cómo conciliar y en qué proporciones combinar las exigencias que se derivan de al menos cinco dimensiones:

§         Dimensión intraprofesional: mantenimiento de una auto-identidad profesional muy marcada que, si hasta ahora se ha desarrollado con una centralidad absoluta del concepto cuidado, podría tener que evolucionar hacia posiciones más pragmáticas y menos ideologizadas.

§         Dimensión interprofesional: reconocimiento por parte de las demás profesiones sanitarias, muy especialmente de la medicina, de un nicho profesional propio, diferenciado y autónomo, basado fundamentalmente en el reconocimiento de capacidades y competencias –no sólo funciones– distintivas. Es un proceso de toma y daca en el cual habrá que ofrecer para obtener.

§         Dimensión política: incremento de la capacidad de la profesión para influir sobre los procesos de toma de decisiones en materia de política sanitaria, que sólo podría sustentarse en el siguiente esquema (y no existen atajos, aunque haya quien así lo crea): liderazgo intelectual/moral → liderazgo profesional → cohesión interna → capacidad de movilización → lobby enfermero.

§         Dimensión laboral: reducción de las incongruencias entre lo que queremos ser (ideología/identidad profesional) y lo que creemos ser (fundamentos/modelos enfermeros), con lo que realmente somos (el desempeño laboral asistencial, la vida real para el 95% de las enfermeras), una tensión de roles que genera: a) expectativas irreales sobre el trabajo; b) carencia de algunas habilidades y conocimientos realmente útiles para el desempeño en condiciones de estrés; c) falta de preparación emocional para estar a la altura de las exigencias laborales; d) una ausencia total de apoyo corporativo que facilitara las demandas adaptativas derivadas de todo lo anterior.

§         Dimensión social: potenciación de la capacidad de interlocución con la sociedad para reducir los déficit percibidos de imagen pública y su invisibilidad social. Crear un discurso social enfermero que permita a la enfermería (y a las enfermeras) hacerse realmente visibles en la sociedad, compartiendo foco con la profesión que siempre ha sabido rentabilizar unilateralmente, y no sólo en términos de imagen, las aportaciones de todas las demás profesiones sanitarias.

Dar respuesta a las necesidades que se derivan de esta multidimensionalidad, en ocasiones contradictorias entre sí, requeriría un liderazgo potente, con solidez intelectual y moral, capaz de estimular  un debate para establecer un horizonte estratégico y una 'hoja de ruta' de la profesión para los próximos 15 ó 20 años y con verdadera capacidad de movilización.

Pero cuando uno mira hacia los "liderazgos realmente existentes" (colegiales, sindicales, científicos) y constata su incapacidad para crear algo tan básico como un foro profesional a imagen y semejanza del Foro de la Profesión Médica en el que  -con todas sus limitaciones y su exceso de marketing, ya lo sé-  cooperan todos los ámbitos profesionales, la deducción más elemental es que la enfermería está condenada a ir a remolque de otras profesiones, a que sus posicionamientos sean reactivos y no proactivos y a que sólo pueda confiar en la inteligencia ajena: la de algunas administraciones sanitarias, más convencidas que las propias organizaciones enfermeras del tremendo potencial de las aportaciones de la profesión al SNS.

¿Para  cuándo un relevo generacional? Porque dado el envejecimiento de estas estructuras, a la mayoría de los madarines locales les quedan cuatro días para jubilarse...