Sabiduría

Leía ayer en la edición española de la revista Medical Economics el resumen de una mesa redonda titulada 'Hacia un nuevo modelo de retribución'. Lo leo en la edición impresa y veo que aún no ha sido enlazado en la web del editor de la revista, así que no puedo remitiros al resumen completo de momento. Dentro del debate, me llaman la atención las intervenciones de Francesc Moreu Orobitg.

Recuerdo a este señor de cuando yo empecé, allá por el año 1983, en mi primer empleo como como técnico de gestión en el extinto Instituto Nacional de la Salud (Insalud). Él era entonces  -si no recuerdo mal-  Gerente, un cargo técnico que creó el primer ministro de sanidad socialista, Ernest Lluch, para tratar de separar la política y la gestión (desde luego, no salió bien). Lo 'gracioso'  -entonces-  era que Moreu no era médico, ni siquiera uno de los denostados (y escasos) economistas que empezaban a aparecer por el sistema, tratando de mangonear a los médicos: era... ¡ingeniero industrial!

Decía Moreu en la mesa redonda:

Hay que pasar a un sistema retributivo parecido al que tienen las empresas privadas y solventar todos los problemas que hay hoy en el sector público. Lo de productividad me suena fatal, porque no es un complemento de productividad, es un complemento de cumplimientos significativos, es decir, hay algo más que la productividad. En segundo lugar, hemos confundido total y absolutamente la carrera profesional con los incentivos. Mezclamos peras con manzanas y por tanto,  para mí, si yo fuera la Sra. Mato, mañana anulaba toda la carrera profesional, lo colocaba todo en salario fijo. El salario que debe cobrar un médico es la suma de varias cosas. ¿Qué tal médico eres? Carrera profesional. Y eso, medido por los pares, los gestores aquí no tienen nada que decir porque no tienen capacidad de evaluar el nivel de excelencia de un profesional. Y tercero, cómo pones tu excelencia profesional al servicio de la empresa, y ahí están  los incentivos, ahí está la pasta. En la carrera profesional, pasta poca: honor y gloria. Un incentivo funciona en la medida en que hay una relación directa entre el esfuerzo que hago y la compensación a ese esfuerzo.

El debate sobre los incentivos económicos en la sanidad es eterno y avanza poco (hoy mismo hay un editorial en el NEJM sobre el tema, en este caso sobre incentivos en los pagos a hospitales por parte de Medicare para mejorar la calidad). Yo creo que es sobre todo por dos motivos: el primero, que se parte de algunos supuestos más que dudosos y muy simplones que tienen que ver con la relación de los profesionales con los estímulos, entre ellos el dinero, una relación mucho más compleja, menos naif de lo que presuponen los cofrades de la orden del palo y la zanahoria. Y el segundo, que muchos directores de recursos humanos tratan de conseguir con dinero lo que son incapaces de conseguir con sistemas de organización avanzados, liderazgo basado en valores y conocimientos y una concepción de la gestión de recursos humanos como gestión de personas y no de herramientas; en realidad, no creen en las personas, piensan que todo el mundo tiene un precio, probablemente porque es su caso sin duda es así.

Concluye Moreu:

En el sector salud, como en cualquier empresa, el 95 por ciento de la gente es buena y cada día pone su esfuerzo al servicio de la causa. La prestación del profesional en general es correcta, pero el resultado de esta prestación no siempre es el que debería ser por razones diversas. Una, ya se ha dicho, las cargas butocráticas. Segunda, la organización es muy mala (...) Los médicos se mueven por tres grandes cosas, dicen los que entienden. Primero, por el dolor, esta historieta de que por la noche me voy a casa contento con mi propia piel. Segundo, el reconocimiento, y una parte de este es el dinero evidentemente, pero otra cosa es que a quien administra el reconocimiento yo lo reconozca como líder. Hay muchos jefes de servicio que cuando han de ejercitar este reconocimiento no pueden hacerlo, porque lo que les falta es ejemplaridad. Y un tercer elemento es el tema de la reascendencia social.

Lo dicho en el título, sabiduría (que no es lo mismo que inteligencia ni tener un forrón de másteres): cuando en tu unidad o centro el 95% de la gente no se esfuerza en hacer las cosas bien, tu organización tiene un problema contigo, no con ellos.

Algunas notas sobre enfermería y (des)empleo

Un curioso e interesante artículo publicado hace apenas unos días en el New England Journal of Medicine, titulado Registered Nurse Labor Supply and the Recession — Are We in a Bubble? [oferta laboral de enfermeras y recesión: ¿estamos ante una burbuja?] revela una paradoja que se produce sistemáticamente durante las crisis económicas graves: mientras que se destruye empleo en todos los sectores productivos, en el sector sanitario crece significativamente. Se trata de un análisis sobre lo que sucede en Estados Unidos, pero probablemente debe suceder en todos los países desarrollados en los que la población activa ocupada de enfermeras no es suficiente para cubrir todos los puestos de trabajo que demanda el sector sanitario, el famoso nursing shortage al que nos referimos en la entrada del pasado viernes, aunque entonces hablábamos del Reino Unido.

Durante los 18 meses de recesión que van de diciembre de 2007 a mayo de 2009, se perdieron en Estados Unidos 7,5 millones de empleos. Sin embargo, en el sector sanitario se crearon 428.000, de los cuales casi el 60% (243.000) correspondieron a enfermeras.

La principal razón que dan los autores del trabajo es que, además de ser la enfermería una profesión con una aplastante mayoría de mujeres, siete de cada diez de ellas están casadas y muchas de las que pueden permitírselo gracias al trabajo de sus parejas, deciden abandonar la profesión cuando empiezan a tener hijos. En general, mientras pueden permitírselo, no se reincorporan mientras sus hijos son dependientes o lo hacen en empleos a tiempo parcial sin la esclavitud de turnos, guardias, trabajo en festivo, rotaciones, etc. que hace muy difícil conciliar ambos mundos, el laboral y el familiar.

Pero cuando la crisis económica golpea, muchas de las parejas de estas enfermeras inactivas pierden sus empleos y las mujeres deben compensar la pérdida de ingresos familiares reincorporándose a un mercado laboral que no se ve afectado por la crisis de empleo: allí no hay 'recortes' porque los centros sanitarios no pertenecen a administraciones públicas, sino a empresas privadas que deben ser competitivas; por tanto, para sus directivos una planta de hospitalización no es  -como para nuestros queridos manostijera carpetovetónicos-  un gasto, sino un recurso competitivo para atraer y atender a sus clientes, es decir, para hacer negocio, ya que la demanda de servicios de atención a la salud apenas se ve afectada por las crisis.

Nos encontramos, pues, ante un comportamiento anticíclico con todas las de la ley, ya que cuando la economía y el empleo se recuperan muchas de estas enfermeras van volviendo paulatinamente a su anterior situación de inactivos y se vuelve al nursing shortage. Hasta la próxima crisis.


En países como España las cosas, sin embargo, no son así ya que los mecanismos de ajuste del mercado público de trabajo ante la crisis económica (presupuestaria) son muy diferentes, absolutamente inflexibles, por lo que deben acudir al mecanismo más elemental: un downsizing basado especialmente en el empleo.

Me alarmó mucho la información del Sindicato de Enfermería - Satse de que el desempleo en enfermería ha crecido nada menos que un 51,6% con respecto al pasado año, hasta alcanzar los 15.841 demandantes de empleo (en términos técnicos, paro registrado). Y como me alarmó, me interesó y quise echar una ojeada a los datos originales que proporciona el Servicio de Empleo Público Estatal (el trozo del antiguo INEM que le correspondió a la administración central en el reparto).

Los datos actualizados a marzo de 2012 hablan de 16.844 enfermeras demandantes de empleo, de las cuales 14.131 son enfermeras de cuidados generales [ECG] y  2.713, enfermeras especialistas [EE]. Los datos pueden consultarse aquí, pulsando en la 'E' para 'enfermera especialista' y 'enfermera' y en la 'M' para 'matronos' [sic].

Mirad estos datos que he preparado (clicar para agrandar):

 

Mientras que el 28% de las enfermeras de cuidados generales desempleadas son mayores de 45 años, sólo el 6% de los contratos realizados en marzo correspondieron a este colectivo. Por el contrario, los demandantes menores de 30 años suponen el 59% de las enfermeras desempleadas, pero el porcentaje de contratos de trabajo firmados por miembros de este colectivo etario suponen el 65%. Los datos para especialistas los tenéis en la tabla (como el SEPE sólo facilita porcentajes, no puedo agregar y unificar los datos de los tres colectivos); en el caso de EE (sin matronas), los datos son prácticamente iguales que los de las ECG, lo que significa que sólo en el caso de las matronas se está absorbiendo la demanda de los mayores de 45 años (9% de los desempleados y 16% de los contratos firmados), muy probablemente porque hay un porcentaje de demandantes de mayor edad mucho más pequeño y, por  tanto, es más absorbible.

Ello significa claramente que el fuerte aumento interanual del desempleo (44% para la ECG, 88% para las matronas y 122% para el resto de especialistas) no se produce tanto porque no pueda absorberse la demanda del sector más joven de la profesión, sino porque se está produciendo un efecto 'embalsamiento' en la población de mayor edad que está acudiendo, sin duda espoleada por la crisis, a solicitar empleo sin mucho éxito. Hay que recordar que para inscribirse en la bolsas de empleo público es imprescindible estar inscrito como demandante, sea de nuevo o de mejor empleo.

La razón última no es, naturalmente, que en España 'sobren' enfermeras y se esté aprovechando la crisis para aligerar las plantillas. Las más que preocupantes tasas de crecimiento del desempleo enfermero, sin duda superiores al 50% interanual, son consecuencia de la acumulación de dos factores: a) los recortes presupuestarios que están realizando todos los servicios de salud, que tienen una especial repercusión negativa sobre el empleo no fijo; y b) la comentada acudida masiva de enfermeras de mayor edad, hasta ahora 'amas de casa', al mercado laboral para tratar de volver a ser activos ocupados.

Dos últimos comentarios:

• Las buenas noticias: si calculamos en 180.000 las enfermeras tituladas asistenciales en activo, la tasa de desempleo enfermero sería del 8%, muy muy lejos del 23% del conjunto del país.

• Y las malas: el desempleo entre las auxiliares de enfermería también está creciendo, pero muy por debajo del de las enfermeras tituladas: un 26% en atención primaria y un 12% en hospitales. Eso sí, suman 57.087 demandas de empleo, un 340% más que las enfermeras. Y si calculamos en 130.000 el número de auxiliares de enfermería en activo, la tasa de desempleo sería... de un 44%.

La culpa fue del cha-cha-cha

Leo, atónito, en Diario Médico:

Si el grupo de trabajo de recursos humanos que aborda los aspectos salariales del SNS admite la necesidad de abordar un cambio del modelo retributivo vigente, las autonomías adscritas al grupo de desarrollo profesional reconocen que las carreras autonómicas, tal y como se han planteado, "contienen elementos perversos, han llegado a su límite y, de facto, ya están paralizadas". El debate que las comunidades adscritas a este grupo (Cataluña, Andalucía, Valencia, Canarias, Castilla-La Mancha, Aragón y Murcia) han mantenido (...) ha arrojado una primera conclusión: agotado el modelo de carrera, hay que trabajar en otro sistema de reconocimiento más amplio, que, bajo el nombre de "desarrollo profesional", incluya, además de a la Administración y los sindicatos, a los colegios profesionales y a las sociedades científicas. Aunque ambos conceptos, carrera y desarrollo, están recogidos en la LOPS, el grupo de trabajo creado en el seno del Interterritorial entiende que esa ley no delimita bien el alcance de los términos, "lo que ha complicado la situación", y añade que "hay que intentar separar los dos conceptos definiéndolos con precisión". Aunque algunas regiones creen que sus modelos de carrera se han "desarrollado adecuadamente", la mayoría del grupo concluye que se han entendido "como un concepto retributivo más, ineficiente y con rigideces".

Además de la ambigüedad de la LOPS, el grupo de trabajo afirma, al menos implícitamente, que la mediación de los intereses sindicales está en la base del fallido diseño de los modelos de carrera, y de ahí que insistan en que el desarrollo profesional "está abierto a la participación de colegios y sociedades, mientras la carrera se sitúa más en el ámbito de los agentes sindicales".

 Y me viene a la cabeza algo que escribí en La enfermería frente al espejo: Mitos y realidades (p.37) y que reproduzco ahora:

Así, por poner un solo ejemplo, puede entenderse la colaboración imprescindible del sindicato [Satse] en el lamentable fraude profesional que ha supuesto el proceso de implantación de 17 modelos de carrera profesional, concienzudamente centrifugados cada uno de ellos hasta permitir decantar únicamente lo más líquido, sus componentes más puramente funcionariales, su esencia pura de premio de antigüedad, tirando a la basura sus elementos más sólidos, todo su potencial motivador de la excelencia y el progreso profesional, en definitiva, hasta convertirlo en un mero componente retributivo más. La oportunidad que tuvo la profesión  enfermera de dotarse de un instrumento incentivador y discriminador en positivo de las  aportaciones de las enfermeras, de la evolución de sus competencias y funciones, fue tirada  miopemente por la borda ante la oportunidad de obtener a corto plazo un aumento retributivo lineal.

Esto fue escrito en 2010. Pero ya en 2007, en Propuesta de Organización Corporativa de la Profesión Médica (Fundación Alternativas, p.67) decía esto otro:

El conflictivo y disperso proceso de negociación de la denominada carrera profesional, aún inacabado pero cerrándose, constituye a nuestro juicio uno de los mayores disparates de la política sanitaria española. Por enfoque, por interlocutor, por ámbito y por resultados (...) se ha perdido la ocasión de tratar un aspecto esencial del desarrollo profesional, reduciéndolo en muchos casos a un conjunto descoordinado de meras negociaciones retributivas.

 Lo que iba a pasar era evidente. Lo que iba a pasar ya lo sabían los responsables autonómicos. Lo que iba a pasar era que los reguladores actuarían, una vez más, por conveniencia (tener la fiesta en paz con los sindicatos), no por convicciones.

Pero lo que finalmente pasó...
 - ¡No fue culpa mía!
- ¡Ni mía!
- ¡Mía tampoco!
- ¡Yo no era consejero entonces!
- ¡Yo sí, pero la culpa no fue mía, fue de los sindicatos!
- ¡Eso, de los sindicatos!
- ¡Demasiados liberados pensando todo el día como cargarse el sistema!
- Oye... ¡y de la LOPS!
- ¡Eso, eso, sobre todo fue culpa de la LOPS, que no dejaba clara la diferencia entre carrera y desarrollo!
- Chist, ¿la LOPS no la aprobamos por consenso?
- ¡Calla aguafiestas!
- Bueno... ¡es la herencia que nos ha dejado ZP! ¿No estaba Zapatero de presidente del gobierno cuando se aprobó?
- ¡Eso, ZP!
- Chist, ¿las competencias no eran autonómicas?
- ¡Da igual! Es la herencia...
- Habrá que liar a los colegios y sociedades científicas pa que se coman ellos el marrón...

Pues eso: la culpa fue del cha-cha-cha (y, por cierto, qué reflexión 'puramente profesional' más oportuna, ahora que se están dejando de abonar los complementos de carrera en tantas comunidades...)


Nota.- LOPS = Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias.

¿Cuanto más sé de ti, menos te quiero? (III)

---------------------------------------------------------------

Esta es la tercera entrega de la entrada '¿Cuanto más sé de ti, menos te quiero?'. Si no has leído las anteriores, creo que es mejor que lo hagas antes de enfrascarte en esta. En la primera entrega puedes encontrar, además, los documentos a los que se alude a lo largo de la entrada. Y en la segunda entrega se describe la situación actual de la enfermería en el Reino Unido que da lugar a esta explicación de las causas que la justifican.

--------------------------------------------------------------- 

Para Christina Patterson, el deterioro de los valores y prácticas enfermeras, percibido y criticado por pacientes, organizaciones y medios de comunicación, hunde sus raíces en las reformas de los años noventa del siglo pasado, encarnadas en un programa diseñado entre 1986 y 1990 y desarrollado hasta entrado el nuevo siglo, titulado Project 2000. Podéis encontrar una buena descripción (en inglés) del proyecto en este documento y un resumen histórico del sistema educativo de la enfermería británica en este otro documento (no he encontrado nada útil al respecto en español).

Como principal objetivo, el Proyecto 2000 propuso un cambio radical en la formación básica de las enfermeras británicas. Las escuelas de enfermería ubicadas  -como aquí en aquella misma época-  exclusivamente en los hospitales y absolutamente orientadas hacia la enseñanza práctica en las salas de enfermería, fueron cerrándose a lo largo de los años noventa siendo sustituidas por facultades de enfermería en los campus universitarios, centros en los que se estudiaba bien un diploma (unos tres años), bien un grado (cuatro o cinco años). Los hospitales pasaron a contratar con las universidades el envío de alumnos en  prácticas, si bien estos ya no se  integraban en los equipos bajo estricta supervisión por parte de las enfermeras tituladas, sino que se incorporaban como 'supernumerarios' que dedicaban sólo una parte de sus jornadas a observar el trabajo de las enfermeras y, si acaso, ayudarlas  -siempre en presencia de ellas-  en tareas muy básicas sin atención directa a los pacientes. Y, en lugar de tener como referente a la supervisora (figura asistencial), pasaron a depender de un tutor (figura docente), el cual debía procurar un número determinado (normalmente la mitad) de las horas de presencia en el hospital para el aprendizaje teórico.

Los planes de estudio buscaron una mayor profundización en el estudio de las Ciencias de la Enfermería, incluir muchos más contenidos teóricos y conceptuales, exigir conocimiento extensivo de los modelos y herramientas enfermeros, estimular una mayor orientación hacia la investigación y, como contrapartida, posibilitar un contacto mucho menor con los cuidados enfermeros y los pacientes atendidos por las enfermeras en el 'mundo real'. Y aunque la voluntad política era que se fuera incrementando aceleradamente el porcentaje de enfermeras graduadas, lo cierto es que no fue así, entre otros motivos porque mientras los estudiantes de diplomatura eran becados al 100% (incluyendo alojamiento y manutención) independientemente de su situación económica, los del grado sólo lo eran parcialmente, en función de la renta, y ellos o sus familias debían por tanto costear lo no cubierto por las becas, que podía llegar a ser la totalidad. Y además, estudiar uno o dos años más, así que la gran mayoría de las futuras enfermeras optaban por obtener una diplomatura.

Esta reforma educativa de los noventa, sugiere Patterson, está en el origen del declive del primer decenio del siglo XXI y de la actual crisis, ya evidente. Y lo ilustra con intervenciones de todos los agentes implicados: pacientes, enfermeras, docentes y médicos.

Por ejemplo, una veterana enfermera con una hija estudiando medicina y otra, enfermería, describe así su (radical) modo de ver las cosas:

Uno de los grandes problemas es que las enfermeras tratan ahora de ser mini-médicos. Lo siguiente es que ya no vas a poder trabajar en una planta si no te sacas un Master's Degree. ¿Por qué? La enfermería no es una ingeniería espacial... En algunas áreas sí necesitas tener cerebro y saber razonar cabalmente, pero, la verdad, no entiendo porqué tienen que convertir algo que no es sino un  instinto primario en algunas personas, cuidar a la gente, en una presuntuosa actividad que va a descartar a personas que serían enfermeras puñeteramente buenas.

 "Es una visión que comparte buena parte de los médicos", afirma Patterson, quien cita a varios médicos que por lo general se quejan de que "unas enfermeras, formadas dentro de un aula por 'educadores' que no ejercen la enfermería desde hace muchos años, que no están preparadas para pasar consulta con los médicos y carecen de conocimientos sobre los pacientes y lo que les pasa, se muestran ahora reticentes a seguir ayudando a los médicos".

No sólo se quejan los médicos: "A los estudiantes", concluye un profesor de enfermería recientemente retirado, "se les enseña ahora menos enfermería y también menos sobre los elementos fundamentales de los cuidados enfermeros. Por eso, a medida que las universidades van produciendo cohortes de profesionales que están en algún sentido peor preparados, el buen saber hacer profesional se deteriora.

En resumen, cuanto más ciencia, teorías, modelos, conceptos, metodología e instrumentos enfermeros aprenden los alumnos durante su formación (por tanto, cuanto más saben sobre los cuidados a los pacientes) más tienden a alejarse de ellos y a ignorar el núcleo esencial de la profesión, que es cuidar con dedicación, empatía y compasión (y ciencia, claro) a los pacientes. Es decir:

Cuanto más sé de ti, menos te quiero...

Las cosas  -y de alguna manera lo reconoce la autora de los artículos-  no son tan simples. Lo cierto, ahora ya desde mi propio punto de vista, es que el Proyecto 2000 surge como una más de las acciones adoptadas ante un gravísimo problema de 'desabastecimiento' de enfermeras, el ya tópico nursing shortage que, a pesar de todo, seguiría sin estar superado quince años después. Las autoridades sanitarias reconocieron que ni las condiciones laborales, ni los exigentes sistemas de organización del trabajo (turnos, guardias, trabajo en festivos, rotaciones de turnos y servicios...), ni el (mal)trato de los médicos, ni la imagen pública y profesional, ni las retribuciones, etc., eran, ni mucho menos, las idóneas para retener al personal y conseguir que hubiera muchos más jóvenes decididos a estudiar enfermería. Ello provoca, además, que miles de enfermeras con posibilidades de hacerlo, cuando deciden tener hijos, abandonan la profesión durante los años de crianza; y muchas de ellas, si los trabajos de sus parejas se lo permiten, la abandonan definitivamente.

Por eso las autoridades sanitarias deciden que, para enfrentar la escasez de enfermeras, es preciso realizar una oferta laboral mucho más atractiva. Investir a la enfermería y las enfermeras del prestigio que tienen las carreras universitarias, bien diferentes de unos estudios en escuelas hospitalarias con una contaminación de apprenticeship, por ejemplo. Aumentar (más que doblar) las retribuciones, por ejemplo. Establecer planes de carrera estimulantes; potenciar puestos de trabajo que pueden desempeñarse a tiempo parcial; aumentar la independencia de las enfermeras con respecto a  los médicos en los centros sanitarios mediante la introducción de estructuras directivas propias; situar al Nurse and Midwifery Council al mismo nivel que el General Medical Council como órganos reguladores independientes y, dentro ya de la administración sanitaria, al Chief Nursing Officer al mismo nivel que el Chief Medical Officer, etc. Estas y otras medidas trataban de aplicar un conjunto de incentivos suficientemente poderosos para reclutar nuevos efectivos, retener a los que seguían en activo y recuperar a los que estaban tan quemados que optaron por desertar del, en otros tiempos amado, National Health Service.

A este cóctel le añadiremos dos ingredientes más:

• La creación y potenciación de la figura del healthcare assistant (una figura laboral a medio camino entre auxiliar de enfermería y celador, sin formación reglada, sólo un simple apprenticeship o formación en el trabajo) como una ocupación cuantitativamente importante destinada a evitar que las enfermeras registradas tuvieran que ocuparse de las tareas de cuidados más básicas (alimentación, limpieza e higiene, movilización...).
• La adaptación de los horarios de trabajo para hacerlos más conciliables con la vida personal, pasando de los tradicionales turnos de ocho horas, cinco días a la semana, a tres turnos semanales de 12 horas.

El primer ingrediente pareció generar empleadas jóvenes demasiado 'mimadas', too posh to wash [demasiado pijas para lavar], que salen de las habitaciones de los pacientes para centrarse en los más pulcros controles de enfermería, rodeadas de papeleo, sistemas de registro de actividades, etc. Y el segundo genera empleadas con jornadas demasiado largas que con el paso de las horas ganan en agotamiento lo que pierden en capacidad de concentración. El cóctel resulta estar muy cargado.

Además, el éxito del programa de re-captación de enfermeras excedentes hace que bastantes de las que se reincorporan atraídas por las nuevas condiciones de trabajo, a quienes en realidad no les gusta ser enfermeras ni les gustan los pacientes, acaben por retirarse prematuramente en cuanto pueden cobrar sus pensiones, dejando detrás de ellas muchas de las historias de maltrato a los pacientes que veíamos en la anterior entrega.

Como sucede a menudo con los medicamentos, las acciones descritas provocan un grave caso de interacciones incentivadoras: siendo aisladamente cada uno de los incentivos correcto en su propósito, las interacciones dentro del sistema global de incentivos provocan su colapso, de manera que hay quien opina  -como la propia Patterson-  que no sólo tenemos unos cuidados enfermeros mucho peores,  sino que además también son mucho más caros.

---------------------------------------------------------------

¿Realmente todo se puede resumir en 'cuanto más sé de ti, menos te quiero'? Sin negar que sea uno de sus elementos, la realidad es mucho más compleja, en este caso afortunadamente, ya que en la próxima entrega escribiré sobre las soluciones que algunos centros 'enfermos' han ido adoptando para recuperar unos estándares de cuidados enfermeros acreditados por los evaluadores, apreciados por los pacientes y estimulantes para los propios profesionales. Y como suele suceder, la microgestión tiene mucho que ver.

---------------------------------------------------------------

¿Cuanto más sé de ti, menos te quiero? (II)

---------------------------------------------------- 

Esta entrada es continuación de la del lunes 16 de abril. Si no leíste aquella, creo que es mejor que lo hagas antes de enfrascarte en esta segunda. Puedes leerla y encontrar los enlaces a los documentos de que hablamos aquí.

----------------------------------------------------

Los artículos de Christina Patterson, periodista y escritora, sobre la 'crisis' de los cuidados enfermeros hunden sus raíces en algo tan difícilmente refutable como su experiencia personal: seis veces ingresada y operada a lo largo de ocho años a causa de un cáncer de mama, seis experiencias, todas ellas malas en relación con las enfermeras al cargo de los cuidados. Excepto la última.

En su primer ingreso, sabía que había un montón de cosas por las que estar preocupada: por si el cáncer se había extendido, sobre la pérdida de una mama, por sus nodos linfáticos, por la recuperación de la intervención, por la quimioterapia que tendría que recibir y sus efectos secundarios, por su pronóstico y esperanza de vida... Pero nunca pensó que  una de sus principales preocupaciones fueran a ser las enfermeras encargadas de cuidarla. Ante el segundo ingreso ya sabía que esa iba a ser una de sus principales preocupaciones: ¿tendría suerte con las enfermeras? No. ¿Y en el tercer ingreso? Tampoco. Al parecer no era (sólo) un problema de suerte.

Así que de cara al cuarto ingreso buscó un nuevo hospital, del que le habían asegurado que prestaba unos  cuidados excelentes. Pero se dio cuenta enseguida de que no era así, después de tener que esperar dos horas y media con la cama hecha un charco de sangre, hasta que una enfermera respondió a las llamadas de su timbre. Y eso que le habían dicho que sus drenajes deberían ser revisados cada 15 minutos...

A raíz de estas experiencias, dio algunas conferencias sobre el tema, al que también dedicó un programa de radio y varios artículos de prensa y a partir de ese momento fueron muchas las personas que quisieron compartir con ella experiencias igualmente frustrantes e indignantes lo cual, dice, le confirmó que no: no era un problema de mala suerte suya, sino que había algún serio problema con la dejación, por parte de tantas enfermeras, de sus obligaciones más elementales, como ayudar a comer o ir al baño a quien no puede por sí solo, chequear en tiempo y forma la vías, drenajes, bolsas de orina y demás parafernalia médica, atender las llamadas desde las habitaciones, etc.

No se trataba de enfermeras incompetentes, sino de enfermeras que habían olvidado en qué consisten los cuidados enfermeros. Como le confesó una de ellas, "estoy quemada y creo que he perdido mi capacidad de compasión". Y ante la observación de un directivo enfermero de volver a educar en la compasión a los estudiantes y profesionales, ella responde irónicamente: "Vale, de acuerdo, eduquemos al personal para que sea compasivo. Pero mientras estuve en el hospital me hubiera conformado con algo de atención y un poco de buena educación"

El análisis de las conversaciones y correos con la gente, pacientes y también enfermeras, le lleva a la conclusión de que no se trata sólo de una acumulación de conductas personales antiprofesionales, sino que hay algo más de fondo:

Las enfermeras deben rendir cuenta ante directivos que ellas creen que no entienden su trabajo. Se sienten asfixiadas por el papeleo. Creen que los médicos no las respetan y los pacientes no las aprecian y sus mandos están continuamente ideando nuevas iniciativas que dejar caer en cascada sobre las enfermeras.  Sienten que su entorno laboral es insatisfactorio e incluso puede ser un lugar peligroso, pero se sienten incapaces de hacer oír su voz, así que bajan la cabeza esperando simplemente que no la tomen con ellas.

Este es, básicamente, el diagnóstico de Patterson: "Las enfermeras están en problemas. Algunas están realizando un excelente trabajo en  condiciones muy difíciles. Otras lo están haciendo muy mal dentro de un sistema que no parece prestarles el apoyo o la formación que necesitarían para hacerlo bien. Pero una cosas está clara: sus líderes y sus directivos las están defraudando".

PS.- Hoy, The Independent publica un nuevo artículo de Patterson sobre la enfermería, con un largo título de los que a ella le gustan: ¿Enfermeras desagradables? Dime algo nuevo... Yo también fui así de ingenua. Siempre pensé que deberían saber de qué te habían operado en lugar de preguntarte por qué no puedes andar. El artículo no aporta nada nuevo sobre los anteriores, es un simple resumen de una entrevista que le hicieron en la radio un día antes, en la que aborda el mismo contenido de los artículos anteriores.

----------------------------------------------------

En la próxima entrega de esta entrada, analizaré las causas que la autora considera que están en la raíz de un deterioro tan llamativo de los cuidados de enfermería en muchos de los hospitales del National Health Service, muy especialmente la instauración de planes formativos básicos más técnificados, más 'universitarizados', con alumnos en contacto menos estrecho con la vida real en los centros sanitarios y en los cuales la socialización en los valores humanos que deberían caracterizar a la profesión se ha abandonado. Lo cual, creo yo, es sólo parte del diagnóstico.

----------------------------------------------------

Estereotipos MIR-EIR

Si el año pasado, de los 950 primeros médicos aprobados en el examen MIR sólo 13 escogieron la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria, este año la cosa es aún más estupenda: sólo 8 entre los 1.000 primeros; 21 entre los 2.000 primeros; 80 entre los 3.500 primeros (de 1.860 ofertadas, un 4,3%), según el admirable estudio 'a tiempo real' que cada año comparte Vicente Matas Aguilera, del Centro de Estudios del Sindicato Médico de Granada (*)

¿Y las enfermeras? Yo no conozco datos estadísticos sobre el orden en que se han ido eligiendo/adjudicando las seis especialidades con plazas ofertadas (ya acabó el proceso). Si alguien los conoce, por favor que los comparta. Pero...

...pero en la web del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad encontramos un dato revelador: de las últimas 50 plazas EIR adjudicadas, 44 corresponden a la especialidad de Salud Mental. Y eso que dicha especialidad,  con 196 plazas, sólo representa el 20% de las 996 plazas adjudicadas, lo cual significaría que le hubieran correspondido estadísticamente 10, en lugar de 44.

Y yo me juego el iPhone (**) a que Familia y Comunitaria ha tenido un gran éxito a la hora de elección de destinos entre los futuros EIR.

El día y la noche.

¿Será la especialidad de Salud Mental, para las enfermeras, el equivalente a Familia y Comunitaria entre los galenos?

Yendo más lejos: ¿Será verdad que las futuras enfermeras especialistas prefieren un buen centro de salud donde no hay turnos, noches, festivos, supervisoras estresadas porque no les cubren las bajas, rotación arbitraria entre servicios día sí, día no, médicos a los que hay que cederles las sillas, un bien escaso y disputado en los controles de enfermería?

Pero...

...pero ¿no será que lo que buscan los futuros médicos especialistas es un buen servicio hospitalario de una especialidad donde con el tiempo se pueda aspirar a poner una buena consulta privada (***), no hay visitas domiciliarias ni 'desplazados' sin cita, buitres de la ILT, enfer-mesas que sólo miman al paciente crónico 'obediente' al que no hay ni que tomar la tensión y le pasan al doctor los casos chungos, burocracia incomprensible, software que falla más que una escopeta de feria y coordinadores estresados porque no se cumple el contrato-programa en gasto en receta de farmacia? ¡Y sin peonadas!



Sí, ya sé, son estereotipos, pero...

...pero, lo más importante de todo: Juan Gérvas, ¿qué opina de todo esto?

(*) Para mí que el 'Centro de Estudios' es sólo él mismo, quizás con ayuda de algunos colegas  de profesión. Pero a pesar de algunas pegas metodológicas eventuales y sesgos ideológicos interinos reconozco que su dedicación como fijo de plantilla es admirable y que proporciona información muy interesante (¡y además sabe redactar!). Ya me gustaría a mí  -como estudioso de la profesión enfermera en un medio tan huérfano de informaciones estadísticas-  que existiera alguna fuente de información tan interesante en el mundo sindical o colegial enfermero (hola Satse, hola CGE, hola colegios provinciales... ¿alguien se da por aludido por ahí?)

(**) Me lo he inventado, tengo un Nokia vintage... ¡con Symbian!

(***) Las especialidades donde antes se han agotado las plazas MIR son: Cirugía Plástica, Dermatología, Neurocirugía, Cirugía Cardiovascular, Cardiología, Cirugía Pediátrica y Cirugía Oral y Maxilofacial.

¿Cuanto más sé de ti, menos te quiero? (I)

Como ya comenté la semana pasada, el diario liberal The Independent ha venido publicando una serie de artículos sobre la crisis de la enfermería en Inglaterra, con estos cinco capítulos:

• Capítulo primero.- Una crisis en la enfermería: Seis operaciones, seis ingresos hospitalarios... Y seis experiencias de primera mano de unos cuidados que no cuidan lo suficiente.
• Capítulo segundo.- Las reformas de los '90 se suponía que iban a mejorar los cuidados enfermeros. Por el contrario, existe un sentimiento ampliamente compartido de que fue precisamente entonces cuando comenzó el déficit de compasión de nuestros días. ¿Cómo pudo suceder?
• Capítulo tercero.- ¿Cómo puede una profesión cuya raison d'etre es cuidar provocar tantas críticas por su insensibilidad/crueldad [callousness]? ¿Necesita la enfermería ser gestionada de otra manera? ¿O la respuesta es más bien que hay que desarrollar una nueva cultura de la compasión?
• Capítulo cuarto.- Las enfermeras que enseñaron a un hospital en problemas lo que es cuidar.
• Capítulo quinto.- Mi plan de 10 puntos para el cambio.

[Hemos compilado y pasado a pdf estas cinco entregas y podéis descargar aquí el documento (la calidad no es muy buena porque no lo es la aplicación de impresión del periódico)].

Adicionalmente, ofreció también un resumen de los comentarios de expertos y lectores (Las enfermeras no se levantan cada mañana con el propósito de prestar unos cuidados de mala calidad) y el reportaje de una entrevista con la minister [secretaria de estado] de salud pública británica, Anne Milton, ella misma enfermera antes de dedicarse a la política (Hay que elevar el listón).

El argumento básico de la autora de la serie, Christine Patterson, es que los estándares de calidad de los cuidados enfermeros han caído por lo suelos en su país y que ello es objeto creciente de crítica por parte de la población, de los medios de comunicación, de los expertos y think-tanks y de las administraciones públicas. Que las reformas que se realizaron a principios de los noventa tratando de dar respuesta a una angustioso problema de escasez de enfermeras tituladas están en el origen de esta crisis. Que es posible que con tanto énfasis puesto en la mejora competencial y el avance técnico las enfermeras estén perdiendo crecientemente la compasión, la cercanía, la amabilidad, la atención y la empatía, el lado más humano de su profesión. Pero que esta crisis es reversible si se reconoce a tiempo y se siguen ejemplos concretos de políticas de mejora (y su propio decálogo de medidas, contenido en la quinta parte).

En esta lejana orilla mediterránea puede producir perplejidad que el país hacia el que se dirigen la mayor parte de las miradas enfermeras para buscar referentes, experiencias e innovaciones, ese mismo país al que se pone frecuentemente como ejemplo de lo que debería ser un desarrollo enfermero competencialmente autónomo y prestigado, esté viviendo una crisis tan aguda como se desprendería de los artículos de Patterson. Personalmente, siempre he defendido que el desarrollo enfermero británico está sobrevalorado, cualitativa y cuantitativamente; no sólo sucede con el Reino Unido, también con otros países, como Canadá o Australia, donde los desarrollos son escasos aunque, eso sí, mucho mejor vendidos que aquí. No quiero decir que en esos u otros países no se estén produciendo cambios de calado dentro de la enfermería, pero sí que no suponen modelos de desarrollo para otros países. Lo que los países de esa Europa anglonórdica sí  han sabido hacer es crear un entramado legislativo, reglamentario y cultural en el que la innovación y el dinamismo puedan crecer, lo cual se traduce en experiencias fantásticas, envidiables si se quiere, algunas de  las cuales ya he ido recogiendo en el blog.

De todas formas, creo que las informaciones y reflexiones que nos proporciona The Independent son una buena excusa para reflexionar también nosotros (y sobre nuestro país), así que dedicaré algunas entradas a esta pretendida pérdida de valores enfermeros en el Reino Unido, a sus causas y posibles soluciones.

La primera pregunta que me hago y os propongo es ésta: ¿de verdad está experimentando la enfermería británica la profunda crisis que describe Christine Patterson? A juzgar por algunas evidencias directas (algunas de las cuales las aborda ella misma en este otro artículo), no existe duda alguna de que algo, y no precisamente bueno, le ha estado pasando a la enfermería inglesa:

• El propio Primer Ministro, David Cameron, se ha tomado este problema como una prioridad nacional, tal como comenté en esta entrada del blog hace un par de meses, encargando a la Chief Nursing Officer (la funcionaria con responsabilidad sobre la enfermería de mayor rango dentro del 'ministerio' de salud) la creación de un foro sobre la calidad de la enfermería y los cuidados, el Nursing and Care Quality Forum. Adicionalmente, se ha creado una comisión para mejorar la dignidad de los cuidados a la población anciana, la Commission on improving dignity in care.
•  En septiembre de 2011, la Care Quality Commission (una agencia independiente de evaluación e inspección sanitaria) presentó al Parlamento su informe The state of health care and adult social care in England, en el cual se constata que existe un número minoritario pero no desdeñable, en torno a un 20%, de hospitales donde no se cumplen en absoluto los estándares en cuanto a dignidad, calidad y atención a los pacientes y donde se puede poner en riesgo por ello su salud y bienestar.
• La asociación sin ánimo de lucro Age UK afirma en su informe Still Hungry to Be Heard. The scandal of people in later life becoming malnourished in hospital que casi 200.000 pacientes cada año son dados de alta con malnutrición y que, además del problema social que ello representa, también supone una carga económica cifrada (en 2006) en unos 9.000 millones de euros.
• The Patients Association,otra asociación sin ánimo del lucro, ha lanzado, junto con la revista Nursing Standard, la campaña CARE (acrónimo de Cuidar con compasión - Asistir en la higiene con dignidad - Reducir el dolor eficazmente - Estimular una nutrición adecuada), ya que sus estudios y las quejas recibidas de los pacientes indican que estos cuatro son los problemas (no clínicos) más acuciantes de resolver.
• El Defensor del Pueblo inglés recogió y difundió con intensidad una publicación con la narración de 10 historias (care and Compassion?), de entre las miles de quejas contra centros sanitarios públicos que recibe anualmente, que ejemplifican de manera descarnada el deterioro en los estándares de calidad y en los valores humanos que deberían sustentar y representar los cuidadores y muy en especial las enfermeras.
• Como ya comenté  -y maticé-  en esta entrada, un 57% de las enfermeras inglesas consideran que los cuidados de enfermería que se dispensan en los hospitales son malos (38%) o muy malos (19%).

And so on... que dirían allí, porque esta es una revisión un poco apresurada. Pero todos los indicios parecen señalar que, efectivamente, existe un problema de deterioro de los cuidados básicos dispensados en los centros del National Health Service inglés, de manera que en la próxima entrada trataré de resumir la descripción y las explicaciones que proporcionan los cinco artículos de The Independent.

¿Es viable el sistema sanitario público? (el debate)

En la entrada de ayer me hacía eco de una serie de cinco artículos de la periodista Christina Patterson que está publicando el diario británico The Independent sobre lo que se vive en el Reino Unido como una grave crisis en la enfermería y de los cuidados enfermeros. Y prometí ofrecer hoy un resumen de sus contenidos, algo que no voy a poder cumplir porque lo que iban a ser cinco artículos se han convertido en seis y resta por publicar mañana sábado el último. Así que dejo la tarea para el lunes.

Para que no os vayáis sin ningún contenido, os ofrezco un podcast del monográfico que el programa de la Cadena Ser Hora 25 ofreció, a lo largo nada menos que de 48 minutos, sobre la crisis del Sistema Nacional de Salud español. Además de algunos testimonios, se incluyen intervenciones (y un pequeño debate) de José Ramón Repullo (director del departamento de planificación económica y de salud de la Escuela Nacional de Sanidad) y de los portavoces sanitarios del PP (José Ignacio Echániz) y del PSOE (Trinidad Jiménez).

Para escuchar con atención.

Silencio, por favor

Estoy siguiendo esta semana una serie de cinco artículos  -de lunes a viernes-  que publica el diario liberal británico The Independent sobre una pretendida, o real, crisis de los cuidados enfermeros en el Reino Unido, escritos todos ellos por la periodista Christina Patterson, que además reúne a su condición profesional la de ser una paciente con cáncer tratada en numerosas ocasiones, lo cual le permite aportar su propia experiencia. Mi idea es refundir los cinco artículos en un solo archivo pdf y enlazarlo por si a alguien le interesa, junto con algunos comentarios que me está sugiriendo el 'culebrón'. Eso será mañana viernes, porque queda el último por publicar. Para azuzar el interés, estos son los cinco titulares-editoriales:

• Lunes: Una crisis en la enfermería: Seis operaciones, seis ingresos hospitalarios... Y seis experiencias de primera mano de unos cuidados que no cuidan lo suficiente.
• Martes: Más enfermeras y mejor pagadas que nunca... ¿Porqué, entonces, los estándares están cayendo?
• Miércoles: Las reformas de los '90 se suponía que iban a mejorar los cuidados enfermeros. Por el contrario, existe un sentimiento ampliamente compartido de que fue precisamente entonces cuando comenzó el déficit de compasión de nuestros días. ¿Cómo pudo suceder?
• Jueves: ¿Cómo puede una profesión cuya raison d'etre es cuidar provocar tantas críticas por su insensibilidad/crueldad [callousness]? ¿Necesita la enfermería ser gestionada de otra manera? ¿O la respuesta es más bien que hay que desarrollar una nueva cultura de la compasión?
• Y mañana, viernes: Cómo marcar la diferencia: Un día en un hospital que demuestra que se puede funcionar.

[Por si hay algún impaciente a quien le han espoleado los titulares, he enlazado cada artículo, menos el de mañana viernes, naturalmente. Para los que prefieran esperar, mañana tendrán el pdf con los cinco artículos]

La reflexión de hoy, sin embargo, tiene poco que ver con las que desarrollaré en adelante con respecto al contenido de los artículos, ya que me la provoca una triste realidad comparativa: con bastante frecuencia ojeo (como 1.000 veces), leo (digamos como 100) y analizo y comparto en el blog (como 10 ó 20) artículos o columnas de opinión en medios de comunicación social generalista (no sanitarios) que describen, reflexionan y opinan sobre la enfermería, su situación dentro de los servicios sanitarios, sus aportaciones o sus equivocaciones, tanto da: su misma existencia. Esto pasa en Estados Unidos, en Canadá (menos), en el Reino Unido (mucho más), en Australia y Nueva Zelanda, pero también en países económicamente menos desarrollados como Sudáfrica, Taiwan o Filipinas. Pero no en España. Pero no en Francia. Pero no (creo, las barreras idiomáticas son muy duras) en Alemania o en otros países de la Europa Continental.

Lo hacen, evidentemente, porque piensan que la enfermería es una pieza importante de la sociedad, no sólo de los servicios de salud. La gente va a los hospitales y le parece importante lo que las enfermeras hacen bien o mal. Y aquí estoy seguro que también. Pero de eso no se habla, no tiene entidad social.

Todos los periódicos serios del mundo tiene secciones semanales  -con las ediciones online, más bien permanente-  sobre salud y sanidad, también los españoles, pero mientras que en muchos de los que reviso de por ahí afuera no es infrecuente encontrar noticias o comentarios relacionados con la enfermería, en España, si sucede, es de pasada: la enfermería no es noticia ni para bien ni para mal.

En mis Alertas de Google (fuera de excepcionales períodos de conflictividad laboral o de sucesos protagonizados por enfermeras) los enlaces sobre enfermería tienen que ver generalmente con noticias locales o con irrelevantes y engreídos comunicados de prensa de colegios y sindicatos, nunca de sociedades científicas enfermeras. Justo lo contrario de lo que sucede con las Alertas sobre medicina, aparece mucho más la Sociedad Española de Cardiología o de Pediatría o de Nutrición o de Cuidados Paliativos o de... que la propia Organización Médica Colegial.

Pregunta: ¿Las sociedades científicas enfermeras no tienen gabinetes de prensa, aunque sean amateur? ¿No mandan notas de prensa a los medios de comunicación? Si lo hacen: ¿No se las publican nunca? En caso afirmativo, ¿las ningunean y no hacen nada para mejorar, sólo deprimirse o ni siquiera eso? Y si no lo hacen, es decir, no mandan comunicados de prensa: ¿Es porque creen que no tienen nada de que hablar a los ciudadanos, nada que comunicar a los medios, nada que consideren social o sanitariamente relevante o interesante de entre sus actividades, de eso que luego en sus congresos y jornadas se cuentan a sus propios asociados entre grandes aplausos y una copa de vino español?

¿Y el Consejo General de Enfermería lo mismo? Es evidente que tiene un gabinete de prensa poderoso y muy activo, probablemente cueste un congo mantenerlo. Aparte de mimar el Sanifax (como si valiera para algo...) y de sus publicaciones hagiográficas internas, ¿sólo manda comunicados de prensa cuando van dirigidos a exaltar la figura de sus mandamases, excepto  -o ni siquiera, más bien-  en el día de la enfermería (que lamentablemente sólo se da una vez al año)? ¿No tiene/conoce logros científicos y profesionales enfermeros que transmitir, teniendo en cuenta que hablamos de más de 200.000 enfermeras en activo que algo de bueno harán en miles de centros y unidades sanitarias a lo largo del país; de cientos de unidades de gestión clínica o programas, experiencias o desarrollos profesionales en estrategias de cuidados en los que las enfermeras desempeñan un papel de excelencia; de muchas experiencias destacadas en los medios de comunicación sanitarios (incluso en los más medicocéntricos, de vez en cuando); de departamentos universitarios innovadores o centros y redes de investigación en cuidados internacionalmente reconocidos; incluso de historias profesionales de entrega y abnegación que de vez en cuando aparecen en la prensa local? ¿O simplemente no las conoce porque les trae al pairo?

¡Qué pena! Nos quejamos de la escasa o nula visibilidad de la enfermería en nuestra sociedad, pero la realidad es que nadie, de entre quienes podrían, lo hace: ¿Porque no quieren hacerlo? ¿Porque no saben hacerlo? O simplemente, ¿porque no creen en que la profesión enfermera tenga de verdad algo de verdadero valor que aportar a la sociedad y a nuestro Sistema Nacional de Salud?

Es cierto que la enfermería tiene poca visibilidad como agente sanitario y nula como actor social, pero no es menos cierto que se trata de una situación reversible con un esfuerzo conjunto y planificado de todas aquellas organizaciones y agentes a quienes de verdad les importa su profesión. Y si además colabora el Consejo General, mejor aún.

El ectoplasma del especulador criminal

Cuando nos hablan de los mercados al hablar de las crisis económicas siempre nos remiten a una nebulosa sin nombres ni caras: "Los Mercados".

Y entonces los especuladores criminales son como almas en pena, fantasmas sin identidad pululando por el inframundo, de quienes no sabemos nada hasta que: a) alienados por el SPAM (síndrome puto amo del mundo) acaban en la cárcel; o b) hacen el suficiente dinero como para poder permitirse el lujo de emerger al mundo de los vivos en forma de filántropos y mecenas.

Pero, al igual que las almas en pena cuando se ven atormentadas por una presencia humana que las atrae hacia la vida y generan un ectoplasma que permite entreverlos, algunos especuladores criminales crean su propio ectoplasma y se dejan entrever con su identidad verdadera. A veces  -como al ectoplasma de las almas en pena-  cuesta reconocerlos, pero otras aparecen en todo su esplendor, desvelando su alma de especulador criminal.

Eso le pasó a Jonathan Carmel, un ejecutivo del banco de inversiones Carmel Asset Management destinado en Londres, que ha vuelto su codiciosa vista hacia España y ha difundido para otros posibles especuladores que quieren participar de la orgía financiera una amplia presentación con sus peores augurios para el Reino de España y su estrategia para sacar riqueza privada de la riqueza pública. Podéis verlo en este atroz documento, en el cual se presenta la siguiente imagen para ilustrar nuestra situación (clicar para agrandar):

Lo que propone es utilizar un retorcido producto financiero denominado credit default swap (CDS, un 'derivado crediticio' manipulado, esos con los que se tuvo prohibido unos meses operar en la Unión Europea), con la siguiente estrategia (simplifico): se trata de 'alquilar' deuda soberana española a entidades financieras y asegurarlas con una aseguradora especializada en inversiones contra un posible impago del emisor (el Reino de España en este caso), a cambio del pago de una renta anual (en este caso, del 3,5% sobre el total de deuda 'alquilada'). En el caso de que el país, como le ha pasado a Grecia, quiebre y se produzca una quita parcial o un impago total, la aseguradora está obligada a abonar al asegurado (el 'alquilador') el importe nominal de parte o toda la deuda 'alquilada'. El 'alquilador', entonces, devuelve la deuda al 'arrendador' (que en realidad se ha quedado sin nada, al menos a corto plazo) y se queda con todo el dinero.

Para eso, naturalmente, hace falta que el estado emisor quiebre y se produzca el impago. Carmel apuesta por la quiebra de España durante 2012 y promete unas rentabilidades para los inversores de su proyecto ¡del 300% sobre la prima anual!

Al parecer, según informa The Wall Street Journal, el informe-propuesta ha causado una fuerte impresión en Wall Street, que es lo que se pretende, ya que de lo que se trata es de realizar una profecía autocumplida: las agencias de calificación rebajarán la calificación de nuestra deuda, las primas de riesgo seguirán creciendo hasta unos tipos que impidan hacer frente al pago de los intereses de la deuda y el Reino de España estará abocado al impago o a la quita parcial de deuda soberana y Carmel Asset Management cobrará de las aseguradoras los intereses no abonados, que habrán ido creciendo conforme lo hacía el interés que hubo que ofrecer a los inversores para que compraran deuda soberana española.

Sí, a veces a los especuladores criminales se les escapa el ectoplasma, como le ha pasado a Jonathan Carmel. Sin embargo (a pesar del apellido Carmel, coincidente con el de la agencia de inversiones), Jonathan no es sino un Portfolio Manager, un pardillo ambicioso  -y no menos criminal-  a quien han puesto a hacer el trabajo sucio mientras que los especuladores criminales senior seguirán siendo  parte de esa nebulosa sin nombres ni caras hasta que acaben en el trullo o emerjan al mundo de los vivos revestidos de filántropos financiando la lucha contra la malaria o el analfabetismo.

PS.- Este no es sino un modesto blog sobre enfermería, sanidad y sociología, en el que la política general juega un papel muy ocasional porque creo que este enfoque ayuda mejor al humilde  -pero a la vez ambicioso-  objetivo de ayudar a que la enfermería empiece a dejar de ser un activo social desperdiciado (sobre todo en estos momentos de voladura controlada del Sistema Nacional de Salud). Pero la repugnancia y la indignación a veces sobrepasan el nivel de la válvula de escape y hay que abrir la olla y compartir la mala leche desvelando el pequeño ectoplasma que, fugaz, ha pasado por la pantalla del ordenador.

Si los datos más básicos tienen tantos errores...

El periódico británico The Guardian se hace eco de una carta al director en el British Medical Journal de unos médicos, revisores estadísticos, ironizando sobre algunos datos sorprendentes extraídos de las estadísticas hospitalarias oficiales (Hospital Episode Statistics): 25.000 hombres habrían sido atendidos en los servicicos de obstetricia (17.000)  y ginecología (8.000), 3.000 adolescentes en los de geriatría y más de 1.600 adultos mayores de 30 años, en los de psiquiatría infantil.

Es evidente que se trata de errores humanos en la introducción de datos, pero sorprende la importante frecuencia, si los ponemos en relación con los datos de las estadísticas hospitalarias (que pueden consultarse aquí):  por ejemplo, los 17.000 hombres atendidos en servicios de obstetricia suponen un 2.4% del total de 709.495 primeras visitas (que es lógicamente cuando se produce el error); los 3.000 niños o adolescentes atendidos en servicios geriátricos, el 1,6% de los 183.924; y los 1.600 adultos, el 4,9% de los 32.653 usuarios atendidos en psiquiatría infantil. En conjunto, 2.33 errores por cada 100 historias clínicas abiertas.

En estos casos, a fin de cuentas, se trata de datos relativamente fáciles de detectar, por tratarse de errores absolutamente evidentes sin necesidad de mayor indagación, pero no sucede lo mismo en la gran mayoría de los servicios asistenciales, que atienden a población de todo sexo y edad. Asusta pensar que medio millón de historias clínicas del National Health Service (el 2.33% de 21.229.283) contienen errores de tanto calado como confundir el sexo y el grupo etario  -no ya sólo la edad-  de los pacientes atendidos. ¿Y del resto de datos imposibles de detectar 'a simple vista'? Asusta aún más pensarlo...

Made in China

Mientras documentaba la entrada de ayer sobre el incesable pleito entre organizaciones de enfermeras y técnicos de laboratorio, encontré el sitio de internet de la Asociación Española Enfermería Especialista en Análisis Clínicos, fundada en 1982, y comprobé que su asesoría jurídica mantiene una sección de jurisprudencia sobre su ámbito de actuación. Ocupan en ella un espacio absolutamente destacado las sentencias relativas al asunto que tratamos, todas ellas aparentemente convalidadoras de la exclusividad enfermera sobre la obtención-extracción de muestras biológicas.

Hasta aquí nada más normal. Pero es que al referirse a la tercera sentencia descibe así su contenido (clicar para agrandar):

Mira por dónde me encontré con una clara demostración de la validez de la teoría de la 'disonancia congnitiva' de Leon Festinger, que estudié en mis años mozos y que, llevada a donde me interesa, se refiere a que cuando uno posee valores muy apreciados e interiorizados y percibe que existe una disonancia entre éstos y la realidad, en lugar de intentar cambiar sus valores, lo que hace es distorsionar la visión de la realidad hasta que ésta coincida con los valores.

La sentencia del Tribunal  Supremo a la que se refiere el párrafo no hace sino estimar un recurso de casación de la Junta de Andalucía contra una sentencia del año 2000 del TSJ de Andalucía, que daba la razón a un recurso presentado por el Consejo Andaluz de Colegios de Diplomados en Enfermería. Como consecuencia, la sentencia derogaba unos párrafos de unos anexos de una orden de 1997 la Consejería andaluza de Educación y Ciencia en los cuales se establecía, dentro del proyecto curricular de los estudios de técnico especialista en laboratorio de diagnóstico clínico ('técnicos de laboratorio'), la formación en la "recogida, preparación y conservación de muestras biológicas humanas"; y dentro de los criterios de evaluación, "efectuar, interpetando en los manuales de procedimientos, las técnicas de obtención/extracción y procesamiento de muestras". Es decir, ordenando que se formara a los futuros técnicos de laboratorio en las técnicas de obtención/extracción de muestras.

Lo que hace la sentencia del Tribunal Supremo es... estimar el recurso de casación presentado por la Junta de Andalucía, anular la sentencia del TSJA que daba la razón a la organización colegial andaluza y reconocer la validez de la citada orden andaluza, ya que se ajusta plenamente a derecho.

Pues bien, mutatis mutandis, de esta sentencia, que en ningún momento trata sobre si los técnicos de laboratorio pueden obtener las muestras en los centros sanitarios, sino sobre si pueden formarse académicamente en las técnicas de obtención-extracción, la asociación deduce que el Tribunal Supremo sienta jurisprudencia sobre la exclusividad de la enfermería para realizar la obtención.extracción de muestras.

Esto me recuerda a nuestra sorpresa, en casa, una vez que compramos unos espárrragos navarros, producidos en Navarra bajo la marca Carretilla, la cual afirma en el envase que desde 1875 "cosecha y pela sus espárragos a mano, selecciona los mejores y los envasa inmediatamente después de la recogida, para que lleguen a la mesa con todas sus propiedades".

Sin embargo, un día, buscando la fecha de caducidad  -que suele estar bastante escondida-  encontramos en letra minúscula, en un lateral, la siguiente frase: "producto originario de China". En un principio pensamos que se trataba de una información cultural sobre la historia del fruto y sus orígenes, pero no: comprobamos que el Asparagus officinalis procede de Mesopotamia.

¿Miente Industrias Alimentarias de Navarra, el envasador navarro? No. Pero ¿engaña? Al menos lo intenta y seguro que en el 99% de los casos lo hace, ya que nunca se nos ocurriría comprar espárragos chinos teniendo la ribera del Ebro ahí al lado (y además no es de las marcas más baratas). Lo que hace el mercachifle es ordenar y jerarquizar toda la información para que al consumidor no le quede la menor duda de que compra espárragos navarros... lo mismo que la asesoría jurídica de la Asociación Española Enfermería Especialista en Análisis Clínicos cuando quiere que pensemos que el espárrago chino (el varapalo judicial) es navarro (una victoria).

¡Ah! Y por si alguien dudara de la intencionalidad de lo afirmado, se trata de la única, entre las 27 sentencias recogidas en la página, que no tiene enlace directo al texto de la sentencia: posiblemente porque se trata de una sentencia made in china. Y como nadie que no sea de la asociación, salvo por casualidad como yo ayer, visita la web, a quien  pretenden engañar es, exclusivamente, a ellos mismos: eso es la disonancia cognitiva.

Felices mini-vacaciones (a quienes las difrutéis). Vuelvo la semana que viene.

Déjà vu

Leo con sensación de déja vú esta entrevista en la que la presidenta del Colegio de Enfermería de Guipúzcoa, María Jesús Zapirain se felicita por una sentencia del Tribunal Superior de Justicia del País Vasco en la cual se da la razón al colegio, frente a la asociación de técnicos de laboratorio, en un espinoso asunto: quién está facultado para la extracción de muestras en un laboratorio clínico, algo jurídicamente enmadejado, ya que existe incluso una Sentencia en casación del Tribunal Supremo de 2007 en sentido bien  contrario. Pero bueno, dejaré estos enrevesados aspectos jurídicos a quien más sabe sobre ellos dentro de la enfermería, por si quiere  -una vez más, pero siempre con respeto, amistad y admiración-  contradecirme y animamos esto un poco.

Vamos a ello: el título ("en defensa de las competencias enfermeras") me hace reflexionar y preguntarme por qué motivos, que no sean burocráticos (lo dice la ley) o históricos (siempre lo han hecho las enfermeras), extraer sangre debería considerarse una competencia enfermera.

Los argumentos que se desgranan a lo largo de la entrevista son de tres tipos: a) porque "los enfermeros y enfermeras son los únicos competentes habilitados legalmente, junto a los médicos"; b) porque "todos los enfermeros están capacitados para realizar extracciones y tomas de muestras biológicas por su propia titulación"; y c) porque "sus conocimientos, experiencia y ética garantizan una respuesta adecuada ante una crisis de salud añadida a la pura extracción, mientras que un técnico no es competente para actuar en un momento crítico con las mismas garantías".

Analizando el tema "desde fuera", es decir, sin otros intereses que los de una persona a la que una vez al año,  por término medio, le sacan sangre en una sala de extracciones, quizás el único argumento que podría servirme es el último, ya que mi propósito es interrogarme sobre qué ocupación es más coste-efectiva para esta tarea concreta. A priori y dentro de mi ignorancia, no creo realmente que sea necesario estudiar cuatro años (menos aún, como medio sugiere, realizar la nonata especialidad de enfermería médico-quirúrgica durante otros ¿dos? años más) para aprender a hacer extracciones de sangre y además sospecho que la calidad y eficiencia en esta tarea está más relacionada con el aprendizaje on the job, que con el background académico. Y que la ley sancione la competencia de las enfermeras y relegue a los técnicos a "ayudar", también me importa un bledo: las leyes están para cambiarlas según va cambiando la realidad y esta ley (en realidad una Orden Ministerial) data de 1984, hace más de 25 años.

Pero, bueno, hago caso del tercer argumento: si un técnico no es competente para actuar en un momento crítico y cuando me están extrayendo sangre para una analítica se produce un "momento crítico", prefiero que sea una enfermera quien esté a mi lado.

Sin embargo, buscando en Pubmed sobre eventos adversos relacionados con la extracción de muestras de sangre no he sido capaz de encontrar una sola referencia, no ya a "momentos o sucesos críticos", salvo a chapuzas en la ejecución de la tarea (pinchazos fuera de zona, dolor, moratones...), nada que parezca comprometer mínimamente mi seguridad (aunque sí cabrearme, sea una enfermera o un técnico el manazas).

O sea, que si me tratan de vender la moto como ciudadano/paciente, y parece que esta líder colegial quiere hacerlo, me parece demagógico y creo que la descalifica como interlocutor para ese pretendido "pacto social" entre profesionales y sociedad que tanto gusta a las organizaciones corporativas. No sé si es correcto afirmar que las profesiones están al servicio de las organizaciones, pero lo que sí es absolutamente evidente es que las organizaciones no están  -bueno, dejémoslo en no deben estar-  al servicio de las profesiones.

Pero, sobre todo, ¿no ha reparado esta líder colegial en que está empleando absolutamente los mismos argumentos, punto por punto, que sus colegas de las organizaciones colegiales médicas para descalificar que las enfermeras puedan, por ejemplo, prescribir incluso medicamentos no sujetos a receta médica? ¿O para tratar de cargarse los planes formativos de las especialidades enfermeras? O sus colegas en Estados Unidos para negar que las anesthetist nurses puedan anestesiar autónomamente en los quirófanos?

Para mí este asunto de dudosa cordura sólo toma sentido a través de esta ecuación: tareas =  puestos de trabajo = rentas. Si extraen sangre las enfermeras, habrá puestos de trabajo y nóminas de enfermeras para ello; si lo pasan a hacer los técnicos esos puestos de trabajo pasarán a ser ocupados por técnicos, como ya sucedió a partir de 1984. Y la señora Zapirain hace muy bien en luchar por puestos de trabajo para las enfermeras y hace muy bien en utilizar en sus recursos toda la argumentación jurídica que le beneficie. Nadie va a criticarla por ello. Pero estos argumentos obsoletos ya no son de recibo hoy en día.

Pero lo más alucinante es que este tema, que nada menos que está en el origen de la creación de un sindicato corporativo y en la toma de la organización colegial por la vieja guardia que se autoreivindicaba (entonces, ahora ya no es cool) como ateeses, siga vivito y coleando después de casi treinta años. Y que haya jueces, como es el caso, que consideren que la disposición derogatoria de la Ley de ordenación de las profesiones sanitarias de 2003 no es bastante, por genérica, para derogar una orden ministerial de 1984. ¡Qué país!

¿Graduados?

El Foro de la Profesión Enfermera ha publicado un esclarecedor informe, en el que se desvelan las medias verdades (por ser prudentes) que caracterizan a un proyecto del Consejo General de Enfermería denominado 'Gradua2', cuyo objetivo es conseguir que todos los diplomados en enfermería puedan acceder al Grado, es decir, ser graduados como las nuevas promociones que están a punto de salir de las facultades de enfermería. El informe podéis leerlo aquí.

Personalmente, lo que más me ha llamado la atención es ese empeño en fabricar graduados, algo que no supone ninguna ventaja que no sea de carácter estrictamente formativo: ni desde el punto de vista laboral, ni de clasificación en los grupos de función pública, ni puramente académico, ya que desde la diplomatura se puede acceder directamente a cursar un máster.

Claro, que si yo fuera diplomado en enfermería, quisiera progresar académicamente y tuviera la capacidad adquisitiva de una enfermera, entonces me gastaría las perras en hacer un máster y no en completar los créditos del grado. Así como ser graduado difícilmente posea un valor de mercado superior a la simple diplomatura hasta por lo menos dentro de 10 ó 15 años, poseer un máster bien elegido de entre una amplia oferta y bien enfocado hacia el mercado profesional, siempre lo tendrá, no en vano es un nivel superior al grado.

Y si lo que quiero es doctorarme, escoger un máster de 90 créditos me evitaría tener que convalidar el grado y posteriormente realizar un máster de 60 créditos.

Así que este 'regalo' del CGE tiene pinta de ser un regalo envenenado. Teniendo en cuenta que los órganos colegiales tienen como principal obligación la defensa de los intereses de los colegiados, asusta pensar que el órgano colegial supremo actúe o con tanta ignorancia o con mala fe. ¿Existen intereses poco transparentes que expliquen este montaje? Yo no lo sé, sólo sé que del dinero que financia el programa a partir de las cuotas de todos los colegiados y de los otros 1000 euros que habrá que aflojar del propio bolsillo parte irá aquí , otra parte aquí y se supone que, además, aquí.

Eso sí, de propina te acreditan como enfermero prescriptor... a pesar de que aún no existe ningún Real Decreto que establezca las condiciones ni contenidos docentes para dicha acreditación, ni cuál(es) será(n) la(s) autoridad(es) acreditadora(s).

Alucinante. ¿O no?