¡Qué atrevida es la ignorancia!

Hace unos días, en el marco de unas jornadas financiadas por COFARES en la Universidad Internacional Menéndez Pelayo, bajo el título Cartera de servicios en las oficinas de farmacia, el presidente en funciones del Consejo General de Enfermería, Máximo Antonio González Jurado, quiso presentar una imagen de estadista de la que, lamentablemente, carece (y ha carecido siempre, solo que antes parecía darse cuenta y no se salía del palique prescripción-especialidades-grado). Y, aunque la mesa en la que participaba se llamaba ¿Qué tenemos y qué queremos tener como prestación farmacéutica?, se marcó un discurso político de salón, cuyo argumento básico es el siguiente: "Si (sólo) el 58% del SNS son gastos de personal y farmacia, el sistema no funciona".

Quería decir con ello, como bien glosó el equipo de comunicación del Consejo, que "no es admisible que sólo un 58% del gasto sanitario público esté destinado al gasto en personal y en farmacia, mientras el 42% esté destinado a otros gastos no siempre imprescindibles". Más en concreto, como resaltó un periodista a sueldo del Consejo (portada: "excelente intervención"; entradilla del amplio resumen de cuatro páginas: "estuvo realmente brillante") en el Sanifax del 5 de septiembre:

Tengo aquí unos datos que acabo de ver hace un momento que me acaban de entrar [sic] y que me dejan sorprendido. De 70.000 millones de euros que es el gasto sanitario público del Sistema Nacional de Salud, el gasto en personal son 30.000, el 43%. Y en farmacia, 10.600, el 15%. Estamos hablando de que el 58% es gasto de personal y gasto de farmacia. Por lo tanto, es un fraude. Si estamos diciendo que hay un cuarenta y tantos por ciento que no es ni personal ni farmacia, evidentemente hay que hacérselo ver [sic]. Esto no funciona (...) El gasto corriente es inaceptable. Mientras, se ha echado a 15.000 enfermeras a la calle en un año, eso sí que deteriora es sistema sanitario, la prestación, sin ninguna duda."

El mensaje populista es que más allá de personal y farmacia, que sólo suponen el 58% del total, el 42% restante, "no siempre imprescindible", se destina a "gastos corrientes inaceptables" y hasta fraudulentos.

Veamos los últimos datos oficiales (provisionales) facilitados por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, correspondientes a 2010. Según ellos, el gasto total del SNS fue de 69.169 millones de euros. De ellos, 31.038 millones (44.9%) fueron destinados a gastos de personal y 13.380 (19.3%), a farmacia (recetas). Ello suma 44.418 millones, un 64.2% del total, no un 58% como afirma González.

Pero es que el gasto en farmacia (el único que, junto con el destinado a retribuir al personal le parece razonable al ilustre ponente) no es sólo el que se origina con la prescripción en recetas; habrá que  tomar en consideración el consumo farmacéutico que producen los pacientes hospitalizados (o dejar de medicarles si se juzga un gasto "prescindible"), es decir, el gasto en farmacia hospitalaria, que ascendió en 2010 a 5.800 millones, un 8.4% del gasto total, con lo cual ya hemos explicado un 72.6% del gasto "razonable" a juicio del experto.

¿En qué dispendios fraudulentos se malgasta el resto? Por ejemplo, 7.400 millones, un 10.7% del gasto total, en conciertos hospitalarios; y 1.340, otro 1,9%, en traslados de pacientes, prótesis y aparataje terapéutico. Así que ya tenemos explicado nada menos que un 85,2% del gasto sanitario total en cosas que supongo que no le parecerán "inaceptables", y menos "fraudulentas" a nuestro insigne estadista.

Otra cosa, naturalmente, es el grado de eficiencia en el consumo de los recursos que explican el gasto, sean de personal, de farmacia o de conciertos. Pero lo cierto es que González se inventa la realidad según le conviene, para tratar de aplastar preventivamente a quien cuestione su irreal discurso. Se inventa una situación mucho más grave de lo que ya es para justifticar que "a grandes males, grandes remedios",  aunque naturalmente no pone una sola propuesta concreta encima de la mesa.

Además, por si faltara algo, comparando el porcentaje de gasto asistencial directo (personal, farmacia, conciertos, prótesis...) en 2002 , que suponía un 82.4% del total, con el 85.2% de 2010, vemos que ha aumentado casi tres puntos porcentuales. Lo cual evidenciaría, siempre según esta miope mirada, que el sistema estaría mejorando su eficiencia. Estos son los datos:

Finalmente, en cuanto a las 15.000 enfermeras despedidas en un año, que hace cuatro meses eran entre 9.500 y 10.000 (aunque también entonces era un dato inventado, como ya señalé en esta entrada del blog), se trata de otra estupidez. Veamos las estadísticas oficiales del Servicio Público de Empleo Estatal:

En mayo de 2011 había 8.918 enfermeras inscritas como demandantes de empleo en las oficinas de empleo autonómicas, mientras que en el mismo mes de 2012 había 16.575, 7.657 más. En junio de 2011 había 7.163 y en junio de 2012, 13.595, es decir, 6.947 más. Y en julio, último mes disponible, en 2011 había 4.144 inscritas y en 2012, 8.133, 3.989 más. Nunca, ni por asomo, nada que se acerque ni a 9.500, ni a 10.000, ni mucho menos ¡a 15.000!

Lo dicho: ¡qué atrevida es la ignorancia!

Las notas de Barcelona: (2) Los cuidados de larga duración

El pasado 18 de mayo pronuncié la conferencia de clausura

del Congreso de la Asociación de Enfermería Comunitaria,

en Barcelona. Reproduzco aquí las notas que me sirvieron para

amenizar durante 70 largos minutos a la sufriente audiencia

(para que no me odien también los lectores del blog las he dividido

en cinco entradas. Esta es la segunda entrega; la primera, aquí).

2. El problema de los cuidados de larga duración

Según los últimos datos disponibles publicados por la OCDE (Health at a glance 2011), entre 2000 y 2009 el PIB de los países incluidos en el análisis creció a un promedio anual del 1,5% y el gasto sanitario público a una tasa casi tres veces superior, del 4,4%. Pero, dentro de este último indicador, el gasto sanitario de los cuidados de larga duración [CLD] lo hizo a una tasa interanual del 8%, casi el doble. Es España la situación es aún más preocupante: el PIB creció de promedio anual en menos de un punto porcentual (0,8), el gasto sanitario público global lo hizo casi al 6% y el gasto sanitario en CLD, nada menos que al 22% interanual.

Es evidente que tenemos un serio problema con la atención a un sector concreto y creciente de población: el de las personas de mayor edad que con el paso del tiempo van sufriendo la amenaza de nuevos factores de riesgo y enfermedades crónicas, así como un deterioro en sus capacidades funcionales que las van convirtiendo en personas dependientes, muchas veces institucionalizadas, y en pacientes con un elevado consumo de recursos sociosanitarios.

Este problema, evidentemente, no es sólo de carácter financiero, predomina el componente humano, pero en esta época de profunda crisis del modelo europeo de desarrollo y bienestar la dimensión económico-financiera se sitúa en un primer plano desde cualquier perspectiva de análisis: sin base financiera no hay humanidad, simplemente porque no hay cuidados ni profesionales que los presten.

Los españoles tienen a los 65 años una esperanza de vida de unos 20 años (22 las mujeres y 18 los hombres). Simplificando y redondeando, podemos dividir estos años restantes de vida en tres fases: unos siete u ocho los vivirán en una etapa inicial, en buena forma, con problemas de salud puntuales. En la fase intermedia, durante los siguientes ocho o nueve años, empezarán a experimentar progresivamente problemas de salud que se cronifican, así como la aparición de discapacidades funcionales y/o sociales. Y en la fase final o terminal, en los pocos últimos años de su vida, su estado de salud objetivo y subjetivo y sus capacidades funcionales se verán tan mermadas que se convertirán en personas dependientes de su entorno personal y de los servicios sociales y sanitarios, normalmente con un importante deterioro de su calidad de vida.

Por lo general, la primera de estas fases o etapas, la vejez sana, se vive en familia y el consumo de recursos sanitario es moderado, probablemente mayor que el de 20 ó 30 años antes, pero menor que el que ocasiona cada uno de sus nietos, básicamente medicamentos de mantenimiento y eventual atención médica ante procesos agudos.

En la fase intermedia, de cronificación, el deterioro de la salud y de las condiciones físicas sigue siendo manejable en la comunidad (familia, pero también dispositivos residenciales) y aunque el consumo de recursos sanitarios se intensifica mucho, se produce básicamente en los servicios de proximidad (polifarmacia, atención primaria y consultas ambulatorias especializadas).

Finalmente, en la última etapa, de dependencia, ya resulta muy difícil mantenerse como un miembro activo de la comunidad y son mucho más frecuentes los ingresos hospitalarios por urgencias y crecientemente prolongados los episodios de internamiento, muchas veces como consecuencia de complicaciones de los tratamientos médico-quirúrgicos; el consumo sanitario, por tanto, no sólo es mucho más intensivo, sino que se traslada hacia los servicios terciarios, mucho más caros.

Algunos datos interesantes, siempre según la OCDE y siempre referidos a las personas mayores de 65 años: España ocupa el tercer lugar, entre los 33 países de la OCDE, en cuanto a esperanza de vida, pero desciende al puesto 13 cuando nos referimos a expectativa de años de vida saludables. Ocupamos un modesto puesto 18 atendiendo a quienes consideran su estado de salud como bueno. Sin embargo, a pesar de esta posición discreta en cuanto a la salud objetiva y subjetiva, sólo ocupamos el puesto 20, de 22, en porcentaje de mayores recibiendo CLD y el 18 por lo que respecta al porcentaje de CLD dispensados en establecimientos residenciales. Y, finalmente, somos uno de los últimos (25º) en camas en funcionamiento (residenciales y hospitalarias) para CLD.

De manera complementaria, somos el segundo país en mayor porcentaje de personas que se declaran cuidadores informales de personas dependientes y también el segundo atendiendo al número de horas semanales que dedican estos cuidadores informales a los cuidados. Y ocupamos un más que modesto puesto decimocuarto (de 25) en relación a los recursos humanos disponibles para la población atendida en CLD.

Todos estos datos pintan un panorama elocuente: los CLD en España descansan básicamente en las familias, lo cual explica el raquítico desarrollo de nuestro sector residencial, tanto público como privado. Nuestro país optó en su momento por un modelo de CLD basado en la familia, a diferencia de la mayoría de los países de nuestro entorno, que lo hicieron por un modelo más residencial (los países nórdicos como paradigma, pero también nuestro vecino Portugal sin ir más lejos). Y ello tiene sus ventajas, sin duda, pero también inevitables consecuencias económicas.

Suele hablarse mucho del hiperconsumismo sanitario de los españoles, al parecer con unos deseos irrefrenables de acudir a la consulta de su médico. Efectivamente, España es el quinto país de la OCDE en frecuentación de la AP. Pero sucede que cuatro de los cinco países que encabezan este ranking, incluida España, se sitúan a la cola en cuanto al porcentaje de personas que reciben cuidados profesionales de larga duración.

Es decir, que buena parte de nuestra elevada frecuentación de las consultas de AP se relaciona de manera directa con nuestra opción por el modelo familiar de CLD, frente al modelo residencial preponderante en la mayor parte de los países desarrollados. Cada modelo tiene sus ventajas, repito, pero existen hechos objetivos que repercuten directamente en el consumo de recursos sanitarios.

Los cuidadores informales carecen en general de formación (y están demasiado implicados emocionalmente) como para detectar problemas de salud emergentes que sí son mucho más susceptibles de ser detectados y tratados a tiempo por el personal de los centros sanitarios, filtrando mucho las derivaciones a los centros de salud y evitando en buena medida las urgencias hospitalarias cuando ya es demasiado tarde para una intervención de la AP. Por otro lado, muchos dispositivos residenciales de CLD disponen de profesionales sanitarios que pasan la consulta médica ordinaria en los propios establecimientos, lo cual sirve como dispositivo de detección precoz de complicaciones de salud y, por tanto, como aliviadero a los sobrecargados servicios de atención primaria.

El principal reto sanitario al que nos enfrentamos hoy consiste en tratar de evitar que un porcentaje creciente de personas en la etapa de cronificación (‘pacientes a tiempo parcial’, por decirlo de una manera gráfica) pasen a engrosar las filas de los ‘pacientes a tiempo completo’, dependientes y/o institucionalizados y que permanezcan tratados y cuidados en la comunidad o en dispositivos sociosanitarios.

Y es muy difícil que con los actuales modelos organizativos y competenciales, especialmente en la AP, pueda siquiera plantearse. La asistencia médica a personas ancianas con pluripatologías crónicas implica muchas veces la participación activa de un número variado de médicos especialistas de diversas especialidades diferentes. Dado que no existe comunicación real entre ellos y que una historia clínica compartida o portable sigue siendo una quimera, cada especialista debe confiar exclusivamente en la capacidad de los pacientes o sus familiares para documentar los diagnósticos y tratamientos que reciben de los demás médicos por cuyas consultas desfilan. Por ello, siempre se pensó que el médico de cabecera debería asumir un rol de coordinación de todos los recursos profesionales desplegados en cada caso, pero sucede que el médico de AP tampoco dispone de canales de comunicación con los diferentes especialistas que pueden atender y tratar a su paciente y que él mismo depende también de la información que le suministre el propio paciente o su familia.

Si además tenemos en cuenta la saturación de los centros de AP, el escaso tiempo del que disponen los médicos de familia para prestar atención a cada paciente y su deficiente ‘cultura del desplazamiento’ (a los hogares o a otros dispositivos asistenciales), resulta evidente que el reto de los CLD no puede ser enfrentado tomando a los médicos de AP como referente profesional. Probablemente, ni siquiera debería serlo. Un médico que tarda unos 11 años en formarse debería ocuparse de tareas para las cuales es indispensable haberse formado durante 11 años y de aquellas otras que inexcusablemente se relacionan y no son delegables. El resto es desperdicio de recursos. Como desperdicio de recursos es asimismo disponer de personal de enfermería con formación universitaria de cuatro años a la que se impide ejercer hasta el límite de sus competencias adquiridas mediante la formación, experiencia y, de manera creciente, especialización durante dos años adicionales.

Las notas de Barcelona: (1) Los retos del presente

El pasado 18 de mayo pronuncié la conferencia de clausura

del Congreso de la Asociación de Enfermería Comunitaria,

en Barcelona. Reproduzco aquí las notas que me sirvieron para

amenizar durante 70 largos minutos a la sufriente audiencia

(para que no me odien también los lectores del blog las he dividido

en cuatro apartados. Esta es la primera entrega).

Los retos del presente

Vivimos en una época conflictiva y amenazante, para mucha gente dolorosa, en la que la ingeniería social del capitalismo especulativo está forzando un cambio antidemocrático del modelo de organización social. Es evidente que ello supone una amenaza real para instituciones sociales tan importantes como los servicios sanitarios públicos, en buena parte porque se han convertido en una potente máquina de multiplicación del gasto y de acumulación de déficit.

Aunque hace ya muchos años que saltaron las alarmas acerca del explosivo cóctel que empezaba a suponer una creciente longevidad de las poblaciones con una generalización de estilos de vida irresponsables, propios de sociedades opulentas y deshumanizadas, nadie con influencia quiso formular lo que el sociólogo austríaco Alfred Schütz definía como las “preguntas de la certeza”.  Era más práctico, siguiendo con el símil de Schütz, recurrir al “pensamiento de libro de cocina”: “el libro de cocina tiene recetas, listas de ingredientes, fórmulas para mezclar éstos e instrucciones para ponerlas en  práctica. Esto es todo lo que necesitamos para hacer una tarta de manzana y todo lo que necesitamos para resolver las cuestiones rudimentarias de la vida diaria”.

Si estás dentro de un sistema en el que lo más complicado es ir resolviendo los problemas que se plantean a diario, es muy difícil saber cuándo sigues tratando de “resolver las cuestiones rudimentarias de la vida diaria” y cuándo la acumulación de pequeños cambios (muchos de los cuales son los parches asistemáticos que hemos ido poniendo) ha acabado por forzar de hecho un cambio de modelo. Los sistemas sanitarios van a cambiar, tendrán que cambiar porque habrán de adaptarse a nuevas realidades. De hecho, si sus dirigentes hubieran sido capaces de abandonar la cultura burocrática en  la que se han socializado y hubieran sabido pensar proactivamente, y no sólo reactivamente, ante lo que siempre pensaron que eran “las cuestiones rudimentarias de la vida diaria”, nuestros sistemas sanitarios públicos no se encontrarían en la lamentable situación de quiebra técnica de hoy. Sabemos que todos los sistemas son inestables, por eso también sabemos que es preciso alcanzar nuevos puntos de equilibrio.

Existen hoy en día tres vectores de gasto sanitario claramente protagonistas:

▪         La creciente intensidad de los tratamientos médicos, muchos de los cuales carecen de lógica social porque sólo se sustentan en la necesidad de aplicar la última tecnología desarrollada por la industria. Este tipo de dudosas conductas explicaría por ejemplo en un porcentaje muy elevado el insoportable incremento en los gastos en farmacia hospitalaria, un 55% entre 2006 y 2010, como informaba EL PAÍS el pasado 10 de noviembre. Y eso que ya había crecido un 95% entre 1999 y 2005, lo cual nos habla de tasas de crecimiento anual en torno a un 15%.

▪        La atención sanitaria a las personas en sus últimos pocos  años de vida, especialmente en el último. Un anciano puede llegar a realizar el 80% del gasto sanitario de toda su vida en el par de años que anteceden a su muerte. Incluso se ha llegado a cuantificar: según Seshamani y Gray, el pase a la fase final del envejecimiento puede llegar a multiplicar por diez el gasto que se venía produciendo en etapas anteriores de vejez sana y cronificación.

▪        Los procesos asistenciales evitables, sobre todo hospitalizaciones, especialmente en lo que se refiere a problemas de continuidad de los cuidados, interacciones medicamentosas, falta de adherencia a los tratamientos, etc. En nuestro país, según el estudio ENEAS, casi uno de cada 10 pacientes hospitalizados (9.3%) presentó un ‘efecto adverso’, siendo el 43% de ellos evitables y estando relacionado casi un tercio con la medicación. En atención primaria, encontramos un porcentaje de efectos adversos algo superior, del 11.8%, el 70,2% de los cuales se clasificaron como “claramente evitables”, casi la mitad de éstos relacionados con la medicación, según el estudio APEAS. El estudio pone de manifiesto que los efectos adversos más evitables son también los más graves.

Actualmente, estos tres vectores están confluyendo: mayor intensidad de las prestaciones médicas dirigidas a cada vez más gente próxima a la muerte con crecientes efectos adversos como consecuencia de problemas notorios de coordinación y continuidad asistencial. Y por ello estamos realmente ante la tormenta perfecta.

Pero esta tormenta no se ha generado de la noche a la mañana, existen avisos claros desde hace al menos 20 años. Cabe por tanto preguntarse porqué, asistiendo en directo a la acumulación de nubarrones, las estructuras políticas directivas de los servicios públicos de salud se dedicaron a mirar para otro lado.

La respuesta es simple: para perpetuar un status quo del que formaban parte. Por no ser rentable para sus intereses. O por no atreverse. En cualquier caso, por actuar en base a conveniencias y no a convicciones.

Taxonomía del tijeretazo

El siempre interesante Rudolf Klein (en compañía esta vez de Jo Maybin) ha publicado un informe (editado por The King´s Fund, un centro de pensamiento sanitario independiente citado con frecuencia en este blog) titulado Thinking about rationing (podéis ver un resumen y descargarlo gratuitamente aquí) en el cual nos ofrece una interesante taxonomía de los recortes sanitarios en el National Health Service inglés:

Revisión contextualizada (todas las noticias son de la última semana):

• Racionamiento por denegación: la insinuación de la secretaria general de sanidad, Pilar Farjas, de que la interrupción voluntaria del embarazo que no responda a problemas médicos puede dejar de ser una prestación pública. Claro que hay quien ve el vaso aún medio lleno...
• Racionamiento por selección: el anuncio de revisión de la cartera común de prestaciones del Sistema Nacional de Salud.
• Racionamiento por demora: los 17 meses para una ecografía de rodilla que una paciente del Hospital General de Ciudad Real tendrá que esperar.
• Racionamiento por disuasión: lo que, al parecer, persigue el cambio en el sistema de financiación pública de medicamentos, de transporte sanitario, prótesis... O, para algunos, de todo.
• Racionamiento por desvío: los pacientes que el Hospital de Toledo, del SESCAM, envía a la Clínica San Camilo de Madrid.
• Racionamiento por reducción: el Servei Català de la Salut cobra por sentarse junto al enfermo en sus hospitales (5 euros por día, con un forfait  -que diría Espe-  de 20 euros a la semana).

Claro que a  Klein y Maybin no se les ocurre incluir un séptimo supuesto, supongo que porque ni los conservadores del Reino Unido se atreven a aplicar lo que aquí se pretende... al menos de momento:

• Racionamiento por exclusión: lo que les sucederá a los inmigrantes 'sin papeles' cuando traten de acudir a su médico o enfermera a partir de agosto, incluidos pacientes con patologías crónicas que precisan de costosos fármacos, simplemente para seguir viviendo.Claro que hay canallas que piensan que se trata sólo de una medida "de sentido común".

El ectoplasma del especulador criminal

Cuando nos hablan de los mercados al hablar de las crisis económicas siempre nos remiten a una nebulosa sin nombres ni caras: "Los Mercados".

Y entonces los especuladores criminales son como almas en pena, fantasmas sin identidad pululando por el inframundo, de quienes no sabemos nada hasta que: a) alienados por el SPAM (síndrome puto amo del mundo) acaban en la cárcel; o b) hacen el suficiente dinero como para poder permitirse el lujo de emerger al mundo de los vivos en forma de filántropos y mecenas.

Pero, al igual que las almas en pena cuando se ven atormentadas por una presencia humana que las atrae hacia la vida y generan un ectoplasma que permite entreverlos, algunos especuladores criminales crean su propio ectoplasma y se dejan entrever con su identidad verdadera. A veces  -como al ectoplasma de las almas en pena-  cuesta reconocerlos, pero otras aparecen en todo su esplendor, desvelando su alma de especulador criminal.

Eso le pasó a Jonathan Carmel, un ejecutivo del banco de inversiones Carmel Asset Management destinado en Londres, que ha vuelto su codiciosa vista hacia España y ha difundido para otros posibles especuladores que quieren participar de la orgía financiera una amplia presentación con sus peores augurios para el Reino de España y su estrategia para sacar riqueza privada de la riqueza pública. Podéis verlo en este atroz documento, en el cual se presenta la siguiente imagen para ilustrar nuestra situación (clicar para agrandar):

Lo que propone es utilizar un retorcido producto financiero denominado credit default swap (CDS, un 'derivado crediticio' manipulado, esos con los que se tuvo prohibido unos meses operar en la Unión Europea), con la siguiente estrategia (simplifico): se trata de 'alquilar' deuda soberana española a entidades financieras y asegurarlas con una aseguradora especializada en inversiones contra un posible impago del emisor (el Reino de España en este caso), a cambio del pago de una renta anual (en este caso, del 3,5% sobre el total de deuda 'alquilada'). En el caso de que el país, como le ha pasado a Grecia, quiebre y se produzca una quita parcial o un impago total, la aseguradora está obligada a abonar al asegurado (el 'alquilador') el importe nominal de parte o toda la deuda 'alquilada'. El 'alquilador', entonces, devuelve la deuda al 'arrendador' (que en realidad se ha quedado sin nada, al menos a corto plazo) y se queda con todo el dinero.

Para eso, naturalmente, hace falta que el estado emisor quiebre y se produzca el impago. Carmel apuesta por la quiebra de España durante 2012 y promete unas rentabilidades para los inversores de su proyecto ¡del 300% sobre la prima anual!

Al parecer, según informa The Wall Street Journal, el informe-propuesta ha causado una fuerte impresión en Wall Street, que es lo que se pretende, ya que de lo que se trata es de realizar una profecía autocumplida: las agencias de calificación rebajarán la calificación de nuestra deuda, las primas de riesgo seguirán creciendo hasta unos tipos que impidan hacer frente al pago de los intereses de la deuda y el Reino de España estará abocado al impago o a la quita parcial de deuda soberana y Carmel Asset Management cobrará de las aseguradoras los intereses no abonados, que habrán ido creciendo conforme lo hacía el interés que hubo que ofrecer a los inversores para que compraran deuda soberana española.

Sí, a veces a los especuladores criminales se les escapa el ectoplasma, como le ha pasado a Jonathan Carmel. Sin embargo (a pesar del apellido Carmel, coincidente con el de la agencia de inversiones), Jonathan no es sino un Portfolio Manager, un pardillo ambicioso  -y no menos criminal-  a quien han puesto a hacer el trabajo sucio mientras que los especuladores criminales senior seguirán siendo  parte de esa nebulosa sin nombres ni caras hasta que acaben en el trullo o emerjan al mundo de los vivos revestidos de filántropos financiando la lucha contra la malaria o el analfabetismo.

PS.- Este no es sino un modesto blog sobre enfermería, sanidad y sociología, en el que la política general juega un papel muy ocasional porque creo que este enfoque ayuda mejor al humilde  -pero a la vez ambicioso-  objetivo de ayudar a que la enfermería empiece a dejar de ser un activo social desperdiciado (sobre todo en estos momentos de voladura controlada del Sistema Nacional de Salud). Pero la repugnancia y la indignación a veces sobrepasan el nivel de la válvula de escape y hay que abrir la olla y compartir la mala leche desvelando el pequeño ectoplasma que, fugaz, ha pasado por la pantalla del ordenador.

No es país para viejos (segunda parte)

De acuerdo con los datos de la European Health Expectancy Monitoring Unit [EHEMU], un proyecto conjunto de la Comisión Europea y países miembros de la UE, en su informe sobre España, una mujer española de 65 años tiene una expectativa media de vida de 22 años. De ellos vivirá en un buen estado de salud y capacidad hasta los 71. A partir de ese momento, empezará a sentir que se precariza su estado de salud, de manera que poco tiempo después, en torno a los 72 años, pasará a convertirse en paciente crónico y a los 74 empezará a experimentar una cierta limitación en sus capacidades funcionales. A los 81 empezará a percibir su estado de salud como malo o muy malo y poco después, a los 83, sus limitaciones para realizar actividades serán muy incapacitantes. Tres o cuatro años después, a los 87 años, fallecerá.

Un hombre, sin embargo, sólo tendrá una expectativa de vida de 18 años, cuatro menos, pero vivirá hasta los 73 en buen estado de salud y sin limitaciones funcionales relevantes. A partir de ese momento, empezará a manifestarse alguna patología crónica, empezando a percibir un cierto deterioro en su estado de salud, dos factores que conducirán a que cuando tenga unos 75 años su capacidad para realizar las  actividades de la vida diaria empezarán a ser limitadas. Al filo de los 80 años su estado de salud percibido ya será malo o muy malo y unos meses después, cuando cumpla los 81, sus discapacidades funcionales le convertirán en una persona dependiente, falleciendo dos años después, a los 83.

En resumen, las mujeres de 65 años, de los 22 que vivirán de promedio, sólo el 30% inicial lo harán en buen estado de salud, porcentaje que en los hombres se eleva considerablemente, hasta un 42%. El 30% final lo vivirán con muy mala calidad de vida, porcentaje que en los hombres se reduce a sólo un  18%. Y el 40% intermedio de sus vidas, tanto mujeres como hombres, lo vivirán entre achaques más o menos limitantes y dependerá de factores ajenos a su salud (redes sociales y familiares, recursos económicos, servicios sociales, vivienda...) su calidad de vida objetiva (necesidades asistenciales) y subjetiva (actitudes y conductas).

Este es el esquema que la EHEMU proporciona para España (clicar para agrandar):

Tenemos, pues, tres fases en este proceso de envejecimiento:

• Una fase inicial de unos siete u ocho años, en la que las personas viven con un buen estado de salud y un moderado consumo de recursos sanitarios, básicamente medicamentos de mantenimiento y eventual atención médica ante procesos agudos.
• Una fase intermedia de unos ocho o nueve años, en la que se producen los primeros problemas crónicos de salud y se empiezan a deteriorar algunas capacidades funcionales básicas, pero que trancurre mayoritariamente en la comunidad o en centros residenciales. Las personas mayores pasan a ser consumidores intensivos de servicios de proximidad (polifarmacia, atención primaria y consultas ambulatorias especializadas).
• Y una fase la final, la más  próxima a la muerte, entre tres y cinco años, en la que el consumo de recursos sanitarios sigue siendo intensivo pero se traslada hacia los muchos más costosos servicios terciarios (pruebas diagnósticas complejas, urgencias y hospitalización-rehospitalización).

Aunque no es infrecuente escuchar que el permanente aumento en  la esperanza de vida de los ciudadanos es el factor demográfico que mejor explica el aparentemente imparable incremento en el gasto sanitario público, existe ya bastante consenso acerca de que el problema no es tanto el envejecimiento como la proximidad de la muerte, los pocos últimos años de vida, que es la variable que mejor explica el incremento del gasto sanitario asociado a factores demográficos. Se ha estimado que el pase de aquella fase intermedia, con 'achaques' y limitaciones pero en la comunidad o en dispositivos residenciales, a la fase final supone multiplicar por diez la intensidad del consumo y gasto sanitario.

De ahí la necesidad de diseñar e implementar políticas activas de salud dirigidas al mantenimiento de los ancianos en la comunidad durante el mayor tiempo posible, no sólo, pero también, para tratar de poner freno al gasto sanitario público asociado a los cuidados de larga duración que están creciendo, como veíamos ayer en el blog, a una tasa interanual del 22%, casi cuatro veces más que el gasto sanitario público global.

Desde mi punto de vista, las tendencias internacionales sobre la atención sanitaria a la población de mayor edad se están orientando claramente hacia la consolidación de un referente clave en la atención a la salud durante cada una de las fases. Durante la inicial, el propio individuo y su entorno; en la fase intermedia, la enfermería; y en la fase final, la medicina.

No es país para viejos

En el conjunto de los países de la OCDE, el gasto sanitario público total se ha venido incrementando a una tasa anual promediada del 4,4% entre 2000 y 2009; el producto interior bruto [PIB] creció mucho más moderadamente, a una tasa media del 1,5% anual. Es decir que, como es bien sabido, en los países desarrollados el gasto sanitario público viene creciendo de promedio a una tasa tres veces superior a la de la riqueza nacional.

El caso de España es aún más marcado, ya que el gasto sanitario público creció en ese mismo período a una tasa interanual del 5,8%, siete veces superior a la del crecimiento del PIB (0,8%). Pero más allá de estos datos generales, ya de por sí alarmantes, quiero hacer referencia ahora a un factor cada vez más importante de este descontrol del gasto sanitario público: los cuidados de larga duración [CLD, long-term care en el ámbito anglosajón]

Siempre hablando de gasto sanitario público, el gasto directamente sanitario en CLD ha venido creciendo en la OCDE a una tasa interanual del 7,9%, es decir, 1,8 veces mayor que la del  gasto sanitario global. Estos datos son suficientemente elocuentes acerca del creciente peso de los CLD, centrados sobre todo en una población envejecida y pluripatológica cada vez más numerosa, y acerca de sus efectos sobre el gasto sanitario público. Por ejemplo, casi uno de cada 10 españoles (3,8 millones) tiene alguna discapacidad, el 70% de ellos severa o total, según la Encuesta de Discapacidad, Autonomía Personal y Situaciones de Dependencia de 2008 del Instituto Nacional de Estadística.

Pero es que el caso español resulta escalofriante, ya que, mientras el gasto sanitario público muestra un crecimiento interanual medio de un 5,8%, como ya hemos visto, el gasto en CLD lo hace... a un 21,9% anual, casi cuatro veces más. Podemos ver en el siguiente gráfico este enorme desequilibrio (los datos brutos podéis encontrarlos en los enlaces a pie de gráfico de Health at a glance 2011, de donde he extraído todos estos datos; podéis descargar el informe completo aquí):

La primera tentación, lógicamente, es relacionar esta situación con el hecho de que el nuestro sea el tercero (tras Japón y Francia), del conjunto de países analizados (33), con mayor esperanza de vida a los 65 años. Pero en Japón y Francia la tasa de crecimiento del gasto público en CLD es sólo 2,1 veces superior a la del gasto sanitario público global, así que habrá que buscar explicaciones adicionales.

Podemos encontrarla, por ejemplo, al constatar que cuando nos referimos a expectativa de años de vida saludables a los 65, España cae entonces al puesto 13 de 23. Y cuando revisamos los porcentajes de población que se considera en buen estado de salud, al puesto 18 de 31. Por el contrario, en cuanto a prevalencia de demencias en la población mayor de 60 años ocupamos el puesto 4 de 40.

También llama mucho la atención que ocupemos el puesto 20, de 22, en cuanto a porcentaje de la población recibiendo CLD y el 18 por porcentaje de la población que recibe CLD residenciales (25%, frente al 37% de promedio). Y el 25, de 27, en cuanto a camas en funcionamiento por población  -hospitalarias + residenciales-  para CLD.

También ocupamos el segundo puesto, de 16, en porcentaje de la población mayor de 50 años que se reconoce como cuidador informal y también el segundo, esta vez de 18, en cuanto a intensidad cuidadora (horas semanales dedicadas a prestar CLD informales), pero sólo el 14, de 25, en cuanto a recursos humanos profesionales por población atendida en CLD.

Si juntamos todas estas piezas del rompecabezas, podemos aventurar algo parecido a un diagnóstico: la situación de partida era tan raquítica en cuanto a los recursos públicos (y privados) dedicados a los CLD; el modelo asistencial tan dependiente de los cuidadores informales, carentes de formación sanitaria específica; y el crecimiento de la población que necesita CLD tan intenso, que se están reventando, literalmente, las costuras del sistema sanitario público.

Y que, tanto la congelación o reducción de los presupuestos públicos para atender a los beneficiarios de la Ley de Dependencia, como los recortes que se están acometiendo en los recursos asistenciales sólo pueden añadir más presión a la olla. Si alguien se cree que sin un cambio de modelo  -hasta de paradigma, diría yo-  es posible poner puertas a este campo a base de tijeretazos, es un loco peligroso que no debería andar suelto (especialmente si se mueve en coche oficial).

SPAM

Ayer, el diario EL PAÍS publicaba un más que interesante artículo del prestigioso sociólogo Moisés Naím, titulado Davos, hybris y BRICS, cuya lectura recomiendo encarecidamente.

La verdad es que no he podido evitar relacionarlo con una entrada de mi blog, de hace unos seis meses, titulada Los 'putos amos del mundo', aunque es cierto que 'hybris' [“cuando los dioses quieren destruir a alguien, primero lo vuelven loco”] es mucho más retórico y explicativo. Pero el contenido es prácticamente el mismo. Recuerdo lo que dije entonces sobre el SPAM:

"En su momento, dediqué muchas horas a documentarme para tratar de entender este tipo de conductas suicidas y llegé a la conclusión de que se deben a un síndrome, el síndrome del puto amo del mundo [SPAM]. La gente que lo padece se siente tan poderosa e inalcanzable, tan por encima de la gente común, tan protegida por los políticos y periodistas a los que compra (y,  a través de ellos, por los estamentos policiales, fiscales y judiciales más corruptibles), que se creen literalmente intocables y seguros, al margen de la ley; rodeados exclusivamente por corruptos y pelotas, han perdido la sensibilidad para percibir los riesgos inherentes a sus actividades delictivas. Y, por supuesto, no se dan cuenta de que han ido generando en el camino miles de enemigos con ganas de entrar a saco en sus yugulares; pero no importa, siguen sintiéndose seguros, por algo son los PUTOS AMOS DEL MUNDO. Hasta que su codicia y sus enemigos les ayudan a cavar sus propias tumbas."

Al igual que el de Naím, mi artículo se basaba en el caso Enron y lo relacionaba con otros PAM (aunque uno de ellos, Francisco Camps, se ha ido de rositas judicialmente, al menos hasta el momento...). Dada la nula probabilidad de que Naím conociera mi texto y se inspirara en él, la verdad es que alegra saber que un colega tan prestigioso y admirado comparte una misma forma de analizar la realidad.

Sobre el gasto sanitario: The Economist y El Roto. And the winner is...

Sí, aunque es uno de los más bajos de EU-15 (da igual que sea medido como porcentaje del PIB o como gasto sanitario percápita en paridades de poder de compra), a The Economist le preocupa nuestro gasto sanitario lo suficiente como para abordarlo en un artículo de su último número. ¡Qué honor!


Sus conclusiones: There are few incentives to save money. Spaniards are avid consumers of free health. On average they visit their doctors nearly eight times a year, more than any other country in the EU-15 (ie, the 15 members before the 2004 enlargement) bar Germany (see chart). Doctors prescribe drugs without concern for cost: the drug bill per head was, until recently, 40% higher than Britain’s. The state picks up most of the tab, as pensioners, the biggest pill-poppers, pay nothing.

Resumiendo en castellano paladino:

• Hay muy pocos incentivos para ahorrar.
• Los españoles son ávidos consumidores del 'todo gratis' sanitario.
• Los médicos prescriben medicamentos sin preocuparse por lo que cuestan.
• Los pensionistas, que son los más adictos a las pastillas, no pagan nada.

Bueno, las simplificaciones molan periodísticamente, pero sería mejor matizar alguna de estas afirmaciones, especialmente una. Aunque lastrado, el indicador por la onsoleta maraña administrativa que no acaba de solucionarse (¡no es TAN complicado solucionar temas como las bajas laborales y algunos otros!), lo cierto es que la muy elevada tasa de visitas médicas por persona tiene que ver sobre todo con el modelo español de atención sociosanitaria, basada principalmente en la atención domiciliaria (ley de dependencia), mas que en la asistencia residencial: Así que hay muchos más ancianos (en términos relativos los más necesitados de asistencia sanitaria, es decir, los que más recursos sanitarios consumen) en los hogares que en las residencias, donde recibirían generalmente la atención de médicos y enfermeras sin necesidad de acudir a los servicios sanitarios de proximidad (centros de atención primaria y urgencias).


Por lo demás, estoy básicamente de acuerdo en que existen pocos incentivos para ahorrar: A muchos médicos  -que son los principales responsables del gasto sanitario-  no les gusta sentirse "gestores de gasto sanitario", aunque siempre lo han sido  y lo siguen siendo y lo serán siempre, por más que les disguste esta etiqueta: De lo que se trata ahora es simplemente de que empiecen a ser buenos gestores de gasto sanitario, ya que lo son de todas formas, les guste o no, y de que sean conscientes en cada momento de las consecuencias económicas de sus decisiones asistenciales. Y a las enfermeras también se les aplica esto, claro; y con la misma responsabilidad (aunque con un mucho menor impacto en los costes, es verdad).



El Roto, casi siempre lúcido y a quien tanto admiro, cayó esta vez en la trampa fácil. La consulta del doctor Casado lo contextualizó desde un punto de vista médico comprensible como pacientes, aunque no tanto desde un punto de vista económico, como contribuyentes, es decir, como pagadores, y más aún en un contexto de tan grave crisis financiera.



Lo cierto es que el tema es muy complicado y complejo (ojo, que estos dos 'palabros', aunque son en algún caso sinónimos, no significan siempre lo mismo...).

Relación entre envejecimiento y gasto sanitario: el zombi que nunca se retira

Presentar  -a ser posible, de forma dramática-  el envejecimiento de la población como la principal amenaza a la "sostenibilidad financiera" de los sistemas nacionales de salud se ha convertido en uno de esos tópicos que permiten decir "no soy yo" a todos los que tienen responsabilidades sobre las políticas sanitarias y financieras. Ello, a pesar de que no existen evidencias al respecto y de que sí existen evidencias sobre que la contribución directa de la variable "edad" sobre el gasto sanitario es bastante modesta y no explica sino en un pequeño porcentaje su deriva incrementalista.

A este tópico, Robert Evans y colegas, en su famoso paper APOCALYPSE NO, lo califican como un "zombi caminante": "La demografía apocalíptica o, de manera más general, el aviso de que tratar de cubrir las necesidades de una población envejecida llevará a la bancarrota a las sociedades modernas, o hará imposible continuar con la cobertura sanitaria universal, es un "zombi", una idea o alegato que está intelectualmente muerta, pero que nunca podrá descansar. Aunque con frecuencia es refutada por los hechos y argumentos, siempre regresa para seguir caminando, sembrando confusión y haciendo daño".

Por fin existe un estudio nacional específico que cuantifica el impacto de la atención sanitaria a la población de mayor edad (mayores de 75). Lo han editado las fundaciones Gaspar Casal y Pfizer y lo podéis descargar aquí.

Este estudio confirma que las conclusiones de este marco de anállisis son siempre las mismas. Es cierto que la población anciana utiliza los servicios asistenciales y las prestaciones farmacéuticas con mayor frecuencia (y coste, ya que en este caso no existe aportación del paciente, al menos en nuestro país) que la población joven y adulta (no tanto que la infantil), pero lo cierto es que se trata en general de población aceptablemente sana, más con "condiciones" que con "patologías". Un "viejo" de 75 años de hoy tiene las mismas probabilidades que un "joven" de 60, hace sólo 40 años, de estar seriamente enfermo.

La variable que en realidad está asociada a un gasto sanitario mucho más elevado no es la edad en sí, sino los últimos meses de vida, en los que los ciudadanos consumen hasta el 70% de los recursos sanitarios que han empleado durante toda su vida.


Los tres factores extrasanitarios que, en mayor medida, incrementan el gasto sanitario son de tres tipos: político, tecnológico y farmacéutico. Son necesarias con carácter urgente políticas orientadas a la prevención, modificación de estilos de vida y atención sanitaria primaria, focalizadas, ya no en los grupos, sino en los pacientes "de alto coste": aquellos que por sus pluripatologías crónicas clínicamente mal atendidas y/o incapacidad para autocuidarse y/o carencia de un entorno familiar y grupal que lo haga, etc., acaban ingresando por urgencias cada tres o cuatro meses, con estancias intermitentes en unidades de alta tecnología como las de cuidados intensivos.

Un par de recientes y muy interesantes aportaciones al respecto: Un artículo de Atul Gawande en The New Yorker (que si no recuerdo mal cité hace unos días) y otro en Health Services Research; ambos concluyen que una de las claves pasa por desarrollar servicios asistenciales de intervención sociosanitaria, aislando en cada demarcación de gestión sanitaria (centros de salud a áreas sanitarias, por ejemplo) a estos "pacientes de alto coste" y haciendo que equipos multidisciplinares ataquen de raíz los problemas sociales y de cuidados que agravan las patologías crónicas incapacitantes que padecen y que,  por otro lado, ocasionan tan altos costes asistenciales.

Cuando nos soliciten una colaboración sobre la "sostenibilidad" de los servicios de salud, tratemos de hablar con proporcionalidad del envejecimiento de la población. Ya sé que para todos nosotros es un tópico indeludible, pero haganos un esfuerzo. Sobre todo, porque nos vamos haciendo viejos (uno más que otros...).

Copagos en la sanidad

(...) Gunn me habló de un análisis que había realizado recientemente para una gran empresa de tecnologías de la información de la Costa Este. Cubría la asistencia sanitaria de 7.000 empleados y sus familias, con un coste anual de 40 millones de dólares. La empresa había incrementado considerablemente los copagos de los empleados, esperando darles una buena razón para pensárselo dos veces antes de realizar visitas médicas y solicitar pruebas y procedimientos innecesarios (...) Por supuesto, casi todos los apartados más caros de la asistencia sanitaria descendieron: consultas médicas, urgencias y visitas hospitalarias, medicamentos... Pero los costes sanitarios de los empleados siguieron creciendo a un ritmo de casi el diez por ciento anual. La compañía estaba desconcertada.

El equipo de Gunn echó una ojeada a los puntos calientes. Las desviaciones de costes correspondían predominantemente a retirados prematuros por enfermedad. La mayoría sufría problemas crónicos  -en particular, enfermedades coronarias, asma y enfermedades mentales complejas-. Uno de ellos, en concreto, presentaba un fuerte empeoramiento en su dolencia cardíaca y diabetes, además de sumar facturas médicas por encima de los 80.000 dólares en los últimos dos años. El hombre, que tenía que afrontar copagos cada vez más caros con unos ingresos que no crecían, había recortado a la mitad las dosis de su medicación para el colesterol y la diabetes. Redujo el número de visitas al médico y evitó por todos los medios tener que acudir a urgencias, hasta que un ataque cardíaco requirió cirugía urgente y lo dejó incapacitado con un fallo cardíaco crónico.

[La política de] aumento en los copagos había fallado. Mientras que los costes médicos se habían contenido para la gran mayoría de los empleados, los de los retirados prematuros por enfermedad habían crecido un 17%. Los pacientes más enfermos se hiceron mucho más caros porque demoraron la asistencia y la prevención hasta que fue demasiado tarde.

Este texto es de uno de nuestros ensayistas sanitarios de cabecera, Atul Gawande  -del que volveré a hablar pronto con respecto a otro tema muy relacionado-, reflexionando sobre la manera perversa en que pueden acabar comportándose los copagos (y en general los incentivos) en la sanidad. Aquí tenéis el extenso artículo de The New Yorker, lamentablemente sólo en inglés.

Este ejemplo real se desarrolla en los Estados Unidos, donde las grandes empresas tienen la obligación de costear la mayor parte de los seguros sanitarios de sus empleados. Pero bastaría con cambiar este modelo por cualquier otro para asimilarlo a nuestra realidad, con la diferencia de que en los EUA las aseguradoras revisan anualmente las pólizas para compensar los incrementos en los costes sanitarios concretos incurridos por los beneficiarios del seguro contratado por la empresa (miles, decenas de miles o cientos de miles de personas). En realidad, lo que tratarían de hacer en Europa los copagos es más o menos lo mismo: incrementar los pagos out-of-pocket ("de bolsillo", como se llama allí a los copagos) para compensar financieramente los incrementos en los costes asistenciales y/o incentivar un menor uso, lo que se supone que rebajaría los costes (en teoría al menos, como hemos visto).

Cualquier efecto financiero positivo de los copagos requiere que éstos sean lo suficientemente altos para poder tener efectos disuasorios reales. En los países más desarrollados con población fuertemente envejecida y alta esperanza de vida (y España está en el grupo de cabezera en ambos parámetros), con un segmento de población mayor con varias patologías o condiciones crónicas que precisan tratamiento continuo (un 16% de los hombres y un 26% de las mujeres mayores de 75 años valoran su estado de salud como malo o muy malo), un porcentaje muy pequeño de los ciudadanos suponen un porcentaje muy alto de los costes sanitarios. Aunque no hay muchos datos, por ejemplo, en un grupo de centros de salud analizados la población >75 años supuso el 21% de las visitas totales y el 63% del gasto farmacéutico total.

De manera que el sentido común dice que habría que actuar sobre estos sectores de población que más gasto acumulan. Lo malo es que normalmente coinciden con los sectores de población socialmente más vulnerables y con menor capacidad de gasto (ingresos).

Pero hay otra cosa muy específica con respecto a España. En su momento (Ley de Dependencia, 2006) y haciendo de la necesidad virtud (ya que nunca habíamos gastado un carajo en atender a nuestros mayores), decidimos que nuestro modelo de Cuidados de Larga Estancia (Long-Term Care, LTC) iba a estar basado en los cuidados informales, es decir las familias con ayuda de personal subcualificado de origen inmigrante por lo general, en contraposición con otros países desarrollados que han preferido un modelo más "institucionalizado" que "informal". Ello significa que en España hay un  porcentaje mucho mayor de personas ancianas que son cuidadas en nuestros hogares, que en centros sociosanitarios, como en tantos otros países industrializados. Y, además, nuestro gasto en LTC es minúsculo comparado con el de otros países de la OCDE, como puede apreciarse en este gráfico:

Por otro lado, ello se traduce, como ya hemos dicho anteriormente, en una mayor intensidad de uso de los servicios sanitarios de proximidad (atención primaria y urgencias), ya que los pacientes institucionalizados tienden a ser tratados ordinariamente dentro de sus centros sociosanitarios, minimizando su utilización de los servicios públicos de salud, a diferencia de los mayores cuidados en sus hogares, quienes tienen que acudir, ellos mismos o sus familiares, varias veces al mes a estos servicios. A ver: no creo que se trate tanto, como con frecuencia se dice, de que a los españoles nos encante ir a los centros de salud ("al médico"), sino de que en nuestro país existe un porcentaje mucho mayor de seniors que, en vez de estar "institucionalizados" (internados en residencias o centros sociosanitarios), viven en sus comunidades y utilizan sus servicios sanitarios de proximidad varias veces al mes, aunque sólo sea para ir a buscar sus recetas, y muchos de ellos tienen que ser ingresados recurrentemente vía urgencias porque su entorno no es propicio para que se cuiden y sigan sus medicaciones y estilos de vida recomendables.

Si hubiera que introducir los copagos, ¿lo haríamos realmente sobre los que más gasto sanitario producen en realidad, lo único que tendría sentido? (y, si no es así, pues dejémonos de amagos).

El difícil equilibrio entre racionalidad social y libertad individual

El New York Times abría ayer un debate acerca de los límites de la financiación pública de medicamentos cuando el valor que aportan a los pacientes es desproporcionadamente pequeño en relación con los costes que comporta a los servicios públicos de salud (en este caso el Medicare norteamericano, que cubre algunos de los gastos sanitarios de los pensionistas, entre ellos la farmacia hospitalaria).

Siempre según el NYT, la esperanza de vida media de los pacientes con cáncer de próstata que no ha respondido a la terapia de deprivación hormonal se sitúa en torno a los 18 meses con el tratamiento farmacológico estándar. Pero en los últimos 15 meses, la Food and Drug Administration, la agencia encargada de aprobar la distribución y venta de medicamentos, ha autorizado tres nuevos fármacos con esta misma indicación. En ningún caso estos medicamentos curan el cáncer, pero sí aumentan algo la supervivencia, entre dos y cinco meses. Sin embargo, el coste de un tratamiento típico es muy alto, entre 20.000 y 90.000 dólares (14.000 - 63.000 euros). Y, además, los oncólogos recomiendan utilizar al menos dos de esos tratamientos para poder llegar a dos años de supervivencia. Según un analista, el coste medio por paciente puede ascender hasta 500.000 dólares (350.000 euros). Las patentes de los fármacos pertenecen a Sanofis, Johnson & Johnson y Bayer.

Dos de los tratamientos poseen el valor añadido de que no son quimioterápicos, con lo cual se evitan los efectos secundarios de la quimio, es decir, que pueden mejorar, si no mucho la cantidad, sí al menos la calidad de vida (aunque tampoco están exentos de efectos secundarios).

Medicare ya financia dos de ellos, pero el martes que viene anunciará si financia el más caro de los tres, pero el mero hecho de que haya encargado un nuevo estudio para conocer más a fondo los resultados reales de los ensayos clínicos ha bastado para que asociaciones de pacientes y políticos hayan empezado a hablar de "racionamiento" sanitario.


Es evidente que una seña de identidad de los servicios sanitarios públicos es financiar todos aquellos tratamientos que contribuyan a curar, si es posible, prolongar la vida, si no lo es, y en todo caso mejorar la calidad de vida de los pacientes. Pero, ¿existe algún límite cuando, evaluado de manera objetiva y sin duda despiadada  -sin piedad-, se aprecia  una tan clara desproporción entre costes y beneficios? ¿Tiene sentido que Big Pharma centre tanto sus esfuerzos en generar carísimas moléculas que amplían levemente los límites de supervivencia en enfermedades sin cura posible, en lugar de dedicar esos recursos financieros e intelectuales a obtener fármacos que curen o cronifiquen enfermedades? Y ¿tiene sentido que  los poderes públicos amparen estas patentes y las arcas públicas financien estos medicamentos? ¿Cómo colaboran los medios de comunicación, al  parecer encantados de servir de correas de transmisión de los laboratorios anunciando día sí, día también, un nuevo medicamento que aumenta la supervivencia de los pacientes? ¿Qué paciente o familia normal renunciaría a que su padre disponga de unos meses más de vida? ¿Y a exigir, por tanto, a los gobiernos que respeten su libertad individual y financien esos tratamientos, ya que ellos son quienes en realidad los financian vía impuestos?

Es una cadena, convenientemente engrasada por la industria farmacéutica, en la que resulta casi imposible introducir elementos de racionalidad social, en un entorno tan emocional y personal como es la enfermedad y la muerte.


El director ejecutivo de una de las farmacéuticas dice sin complejos al NYT:


Mr. Kay said he had initially thought that his company, which is based in Norway, would charge about $25,000 for a typical course of treatment with the drug, Alpharadin. But with the rival drug Jevtana costing about $50,000, Algeta and its partner, Bayer, are considering a higher price. ["El Sr. Kay afirmó que inicialmente creyó que su empresa, originaria de Noruega, establecería un precio de 25.000 dólares para un ciclo de tratamiento estándar. Pero a la vista de que el medicamento rival costaba unos 50.000, Algeta y su socio, Bayer, están considerando un precio más elevado"].

Sin comentarios.

[PS.- Si la terminología científica de esta entrada hace aguas, téngase en cuenta por favor que los de letras también podemos y queremos opinar sobre estos temas].

¿Where have all the nurses gone?

Sí es un remake de la vieja canción folk antibelicista de los años sesenta, creada por Pete Seeger pero popularizada especialmente por Peter, Paul & Mary, Where have all the flowers gone (¿a dónde se fueron todas las flores?). Y sí, la pregunta es ¿a dónde se fueron todas las enfermeras?

Gaceta Sanitaria publica un más que interesante artículo titulado Identificación y priorización de actuaciones de mejora de la eficiencia en el Sistema Nacional de Salud. Son las conclusiones de un panel de expertos que ha sintetizado en 101 las medidas que podrían adoptarse para mejorar la eficiencia del SNS. El panel, de 13 expertos, está compuesto por profesores, gestores, clínicos y directivos, que son médicos (9), economistas (3) y farmacéuticos (1) ¿Falta alguien?

Parece que sí, ya que los propios autores reconocen que "en todo caso, hay que considerar que la marcada falta de expertos en algunas áreas, sobre todo en enfermería, hace previsible que hayan quedado sin identificar otras posibles propuestas" (p. 101) ¡Genial!

Podemos quedarnos en una crítica a los autores, que por muy cualificados y reconocidos que sean creo que han metido la gamba, pero es bueno ir más allá: ¿cómo puede nadie pensar que las enfermeras, personal cualificado que conoce y vive el sistema día a día, que lo sostiene, dirige y gestiona, no tienen nada que opinar y aportar sobre la eficiencia del SNS? ¿No han encontrado una sola enfermera que tenga cualificación académica, profesional e intelectual para opinar en pie de igualdad? ¿No entienden que ellos, los visibles, los imprescindibles, no son más que la punta del iceberg, toda la masa crítica que queda invisible, por debajo de la línea de flotación?

El problema no es de ellos, son sólo un síntoma: es de la enfermería y sólo empezará a solucionarse cuando existan asociaciones serias (como existieron durante la "transición sanitaria"), prestigiosas y prestigiadas, con afiliación masiva y recursos, profesional e intelectualmente representativas y con capacidad de pensamiento crítico, capaces por tanto de tener la suficiente visibilidad como para que nadie pueda mirar a la escena sanitaria sin que la enfermería aparezca como una presencia gigante (es decir, conviritiendo en activos su potencial).

Esta entrada no es para deprimir, ni para cabrear, sino al contrario, para espolear.

Dotación de personal de enfermeria titulado y sustitución de médicos por enfermeras: Evaluación económica

Un nuevo artículo sobre estos dos tópicos (estructura de las plantillas enfermeras y sustitución de tareas médicas por enfermeras) acaba de ser publicado en el International Journal of Nursing Studies. Se trata de una revisión bibliográfica exahustiva y sus conclusiones son las habituales, si bien lo traigo al blog porque se trata de un artículo serio y bien documentado que además permite  -así ha sido en mi caso y eso que ya contaba con una gran base documental al respecto-  completar las referencias bibliográficas, pero sobre todo porque el apartado de discusión de unos resultados un tanto redundantes (más enfermeras tituladas en las plantillas mejoran los resultados de salud pero ello puede no ser coste-efectivo; la sustitución de muchas tareas actualmente médicas por enfermeras es coste-efectiva) tiene algunas hipótesis interesantes. En concreto:

Hasta ahora, las enfermeras han tendido a poner bajo sospecha las evaluaciones económicas de sus servicios (...) Una explicación podría ser que, para muchas de ellas, el proceso holístico de cuidados enfermeros tiene tanto valor en sí mismo como los resultados asistenciales y creen que ello no es tenido en cuenta en dichas evaluaciones. Esto no es bueno, ya que para poder dar respuesta a los importantes interrogantes que afloran al analizar el trabajo enfermero es necesario introducir la perspectiva de quienes mejor lo entienden, que no son sino las propias enfermeras asistenciales. Un objetivo importante para investigaciones futuras debería ser conseguir atraer a más enfermeras para que participen en la evaluación económica de sus servicios, junto con una mayor atención a la experiencia de los pacientes con respecto a los servicios enfermeros y al valor que les otorgan, tanto los propios pacientes, como la sociedad.

[Nota.- El artículo es reservado para suscriptores, aunque el abstract es de libre acceso. Supongo que la mayoría de vosotros tendréis acceso a la revista a través de alguna biblioteca sanitaria pública. Si no es así, veremos qué podemos hacer en el grupo de Facebook].

Enfermeras, antirretrovirales, "economicismo" y moralidad

Una comunicación en la 18ª Conferencia sobre retrovirus y enfermedades oportunistas, actualmente desarrollándose en Boston (Shifting Management of Stable ART Patients from Doctors to Nurses in South Africa: Excellent Outcomes and Lower Costs), ofrece los resultados de una comparativa sobre gestión de antirretrovirales en población con VIH estable en Sudáfrica por parte de médicos en hospitales urbanos y enfermeras en zonas rurales (en las que no hay médicos).

Aunque evidentemente existen factores distorsionantes, ya que los escenarios geográficos, sociales y económicos no son comparables (de la gran urbe a la pequeña comunidad) y los resultados no son extrapolables a otras latitudes, estos resultados anticipan que: a) no hay diferencia en los indicadores de seguimiento utilizados (carga viral, enfermedades oportunistas, peso corporal...); b) que las enfermeras obtuvieron una tasa de adherencia al tratamiento algo mayor que los médicos; y c) que los costes fueron, en el caso de las enfermeras, un 9% inferiores.

No es que la reducción en costes sea espectacular en sí, pero lo cierto es que esos ahorros hubieran permitido a Sudáfrica financiar el tratamiento con antirretrovirales de otras 20.000 - 40.000 personas más. ¿No es éste un planteamiento economicista? Sin duda, pero con moralidad.

Por cierto, en sudáfrica las enfermeras pueden prescribir, con condiciones, ciertos medicamentos desde los años sesenta; a la fuerza ahorcan, ya que los  -escasos-  médicos que permanecen en el país tras su graduación tienden a concentrarse en las zonas urbanas y el peso de la atención primaria en las zonas rurales recae sobre las enfermeras y matronas.

Aquí tenéis un análisis en  mayor profundidad de la comunicación.