Las notas de Barcelona: (2) Los cuidados de larga duración

El pasado 18 de mayo pronuncié la conferencia de clausura

del Congreso de la Asociación de Enfermería Comunitaria,

en Barcelona. Reproduzco aquí las notas que me sirvieron para

amenizar durante 70 largos minutos a la sufriente audiencia

(para que no me odien también los lectores del blog las he dividido

en cinco entradas. Esta es la segunda entrega; la primera, aquí).

2. El problema de los cuidados de larga duración

Según los últimos datos disponibles publicados por la OCDE (Health at a glance 2011), entre 2000 y 2009 el PIB de los países incluidos en el análisis creció a un promedio anual del 1,5% y el gasto sanitario público a una tasa casi tres veces superior, del 4,4%. Pero, dentro de este último indicador, el gasto sanitario de los cuidados de larga duración [CLD] lo hizo a una tasa interanual del 8%, casi el doble. Es España la situación es aún más preocupante: el PIB creció de promedio anual en menos de un punto porcentual (0,8), el gasto sanitario público global lo hizo casi al 6% y el gasto sanitario en CLD, nada menos que al 22% interanual.

Es evidente que tenemos un serio problema con la atención a un sector concreto y creciente de población: el de las personas de mayor edad que con el paso del tiempo van sufriendo la amenaza de nuevos factores de riesgo y enfermedades crónicas, así como un deterioro en sus capacidades funcionales que las van convirtiendo en personas dependientes, muchas veces institucionalizadas, y en pacientes con un elevado consumo de recursos sociosanitarios.

Este problema, evidentemente, no es sólo de carácter financiero, predomina el componente humano, pero en esta época de profunda crisis del modelo europeo de desarrollo y bienestar la dimensión económico-financiera se sitúa en un primer plano desde cualquier perspectiva de análisis: sin base financiera no hay humanidad, simplemente porque no hay cuidados ni profesionales que los presten.

Los españoles tienen a los 65 años una esperanza de vida de unos 20 años (22 las mujeres y 18 los hombres). Simplificando y redondeando, podemos dividir estos años restantes de vida en tres fases: unos siete u ocho los vivirán en una etapa inicial, en buena forma, con problemas de salud puntuales. En la fase intermedia, durante los siguientes ocho o nueve años, empezarán a experimentar progresivamente problemas de salud que se cronifican, así como la aparición de discapacidades funcionales y/o sociales. Y en la fase final o terminal, en los pocos últimos años de su vida, su estado de salud objetivo y subjetivo y sus capacidades funcionales se verán tan mermadas que se convertirán en personas dependientes de su entorno personal y de los servicios sociales y sanitarios, normalmente con un importante deterioro de su calidad de vida.

Por lo general, la primera de estas fases o etapas, la vejez sana, se vive en familia y el consumo de recursos sanitario es moderado, probablemente mayor que el de 20 ó 30 años antes, pero menor que el que ocasiona cada uno de sus nietos, básicamente medicamentos de mantenimiento y eventual atención médica ante procesos agudos.

En la fase intermedia, de cronificación, el deterioro de la salud y de las condiciones físicas sigue siendo manejable en la comunidad (familia, pero también dispositivos residenciales) y aunque el consumo de recursos sanitarios se intensifica mucho, se produce básicamente en los servicios de proximidad (polifarmacia, atención primaria y consultas ambulatorias especializadas).

Finalmente, en la última etapa, de dependencia, ya resulta muy difícil mantenerse como un miembro activo de la comunidad y son mucho más frecuentes los ingresos hospitalarios por urgencias y crecientemente prolongados los episodios de internamiento, muchas veces como consecuencia de complicaciones de los tratamientos médico-quirúrgicos; el consumo sanitario, por tanto, no sólo es mucho más intensivo, sino que se traslada hacia los servicios terciarios, mucho más caros.

Algunos datos interesantes, siempre según la OCDE y siempre referidos a las personas mayores de 65 años: España ocupa el tercer lugar, entre los 33 países de la OCDE, en cuanto a esperanza de vida, pero desciende al puesto 13 cuando nos referimos a expectativa de años de vida saludables. Ocupamos un modesto puesto 18 atendiendo a quienes consideran su estado de salud como bueno. Sin embargo, a pesar de esta posición discreta en cuanto a la salud objetiva y subjetiva, sólo ocupamos el puesto 20, de 22, en porcentaje de mayores recibiendo CLD y el 18 por lo que respecta al porcentaje de CLD dispensados en establecimientos residenciales. Y, finalmente, somos uno de los últimos (25º) en camas en funcionamiento (residenciales y hospitalarias) para CLD.

De manera complementaria, somos el segundo país en mayor porcentaje de personas que se declaran cuidadores informales de personas dependientes y también el segundo atendiendo al número de horas semanales que dedican estos cuidadores informales a los cuidados. Y ocupamos un más que modesto puesto decimocuarto (de 25) en relación a los recursos humanos disponibles para la población atendida en CLD.

Todos estos datos pintan un panorama elocuente: los CLD en España descansan básicamente en las familias, lo cual explica el raquítico desarrollo de nuestro sector residencial, tanto público como privado. Nuestro país optó en su momento por un modelo de CLD basado en la familia, a diferencia de la mayoría de los países de nuestro entorno, que lo hicieron por un modelo más residencial (los países nórdicos como paradigma, pero también nuestro vecino Portugal sin ir más lejos). Y ello tiene sus ventajas, sin duda, pero también inevitables consecuencias económicas.

Suele hablarse mucho del hiperconsumismo sanitario de los españoles, al parecer con unos deseos irrefrenables de acudir a la consulta de su médico. Efectivamente, España es el quinto país de la OCDE en frecuentación de la AP. Pero sucede que cuatro de los cinco países que encabezan este ranking, incluida España, se sitúan a la cola en cuanto al porcentaje de personas que reciben cuidados profesionales de larga duración.

Es decir, que buena parte de nuestra elevada frecuentación de las consultas de AP se relaciona de manera directa con nuestra opción por el modelo familiar de CLD, frente al modelo residencial preponderante en la mayor parte de los países desarrollados. Cada modelo tiene sus ventajas, repito, pero existen hechos objetivos que repercuten directamente en el consumo de recursos sanitarios.

Los cuidadores informales carecen en general de formación (y están demasiado implicados emocionalmente) como para detectar problemas de salud emergentes que sí son mucho más susceptibles de ser detectados y tratados a tiempo por el personal de los centros sanitarios, filtrando mucho las derivaciones a los centros de salud y evitando en buena medida las urgencias hospitalarias cuando ya es demasiado tarde para una intervención de la AP. Por otro lado, muchos dispositivos residenciales de CLD disponen de profesionales sanitarios que pasan la consulta médica ordinaria en los propios establecimientos, lo cual sirve como dispositivo de detección precoz de complicaciones de salud y, por tanto, como aliviadero a los sobrecargados servicios de atención primaria.

El principal reto sanitario al que nos enfrentamos hoy consiste en tratar de evitar que un porcentaje creciente de personas en la etapa de cronificación (‘pacientes a tiempo parcial’, por decirlo de una manera gráfica) pasen a engrosar las filas de los ‘pacientes a tiempo completo’, dependientes y/o institucionalizados y que permanezcan tratados y cuidados en la comunidad o en dispositivos sociosanitarios.

Y es muy difícil que con los actuales modelos organizativos y competenciales, especialmente en la AP, pueda siquiera plantearse. La asistencia médica a personas ancianas con pluripatologías crónicas implica muchas veces la participación activa de un número variado de médicos especialistas de diversas especialidades diferentes. Dado que no existe comunicación real entre ellos y que una historia clínica compartida o portable sigue siendo una quimera, cada especialista debe confiar exclusivamente en la capacidad de los pacientes o sus familiares para documentar los diagnósticos y tratamientos que reciben de los demás médicos por cuyas consultas desfilan. Por ello, siempre se pensó que el médico de cabecera debería asumir un rol de coordinación de todos los recursos profesionales desplegados en cada caso, pero sucede que el médico de AP tampoco dispone de canales de comunicación con los diferentes especialistas que pueden atender y tratar a su paciente y que él mismo depende también de la información que le suministre el propio paciente o su familia.

Si además tenemos en cuenta la saturación de los centros de AP, el escaso tiempo del que disponen los médicos de familia para prestar atención a cada paciente y su deficiente ‘cultura del desplazamiento’ (a los hogares o a otros dispositivos asistenciales), resulta evidente que el reto de los CLD no puede ser enfrentado tomando a los médicos de AP como referente profesional. Probablemente, ni siquiera debería serlo. Un médico que tarda unos 11 años en formarse debería ocuparse de tareas para las cuales es indispensable haberse formado durante 11 años y de aquellas otras que inexcusablemente se relacionan y no son delegables. El resto es desperdicio de recursos. Como desperdicio de recursos es asimismo disponer de personal de enfermería con formación universitaria de cuatro años a la que se impide ejercer hasta el límite de sus competencias adquiridas mediante la formación, experiencia y, de manera creciente, especialización durante dos años adicionales.