Una historia de vacas

Recomendaba el otro día un artículo de J.R.Repullo que, en lo relativo a la sostenibilidad interna de los servicios de salud podría sintetizarse en hacer bien lo que hay que hacer. No seguir haciendo, por tanto, cosas que no aportan valor (y a veces causan dolor) que sólo se justifican por la costumbre, la inercia o el interés particular.

Quiero enlazar hoy el contenido de esa entrada con el de otra algo más antigua, en la que  -una vez más, algunos me lo habéis escuchado en directo en el Congreso de la AEC y otros foros-  hablaba sobre tres vectores de gasto relacionados con la atención médica hospitalaria que constituyen hoy las principales amenazas a la sostenibilidad del SNS, máxime cuando se potencian y refuerzan mutuamente, en una sinergia mortal de necesidad. Me refería a:

• El incremento de procesos asistenciales potencialmente evitables.
• La creciente intensidad de los tratamientos médicos.
• La atención a las personas en sus últimos meses de vida.

(En la entrada están algo mejor desarrollados estos tres factores).

Y, finalmente, enlazo todo esto con una entrada algo posterior sobre lo que denominé encarnizamiento terapéutico, en la que me centraba en compartir algunas evidencias estadísticas que confirman la existencia de esos tres vectores y que tiene importantes consecuencias, no sólo ni principalmente económicas (que también), sino sobre todo asistenciales, ya que finalmente repercuten, muchas veces gravemente, sobre los propios pacientes.

Un comentario a esa entrada criticaba que me limitara a la estadística: "el título es muy llamativo para después pasar la pelota sobre el análisis". En aquel momento trataba de aportar datos, no análisis, pero prometí volver al asunto y una interesante entrada de hace apenas unos días en el conocido blog médico KevinMD.com, titulada "Los médicos están practicando una medicina irracional en la atención al final de la vida", me lo pone, como suele decirse, a huevo.

Debo empezar diciendo que me consta que son muchos los médicos que comparten el punto de vista crítico de la entrada, por lo que no debe interpretarse este comentario como una descalificación de nadie, menos aún de la profesión médica: creo que el fondo de lo que se comenta (las vacas) puede generalizarzse a amplios sectores, aunque creo y espero que menguantes, de profesionales de la salud. Además, no trato nunca de calificar personas sino conductas (que además en muchos casos son completamente inadvertidas).

Empieza Mónica Williams-Murphy, uno de los médicos (de urgencias) que más está reflexionando sobre la atención sanitaria al final de la vida en Estados Unidos, de la siguiente manera:

"Tuve que asistir a una encantadora anciana, que me recordó que a veces los médicos están practicando una medicina irracional en la atención en el final de la vida de sus pacientes. Somos como vacas recorriendo mecánicamente siempre las mismas sendas; sin que exista otra razón que haber venido haciendo siempre las cosas de la misma manera, nunca nos cuestionamos lo que hacemos. Lo que quiero decir es que estamos con frecuencia demasiado ocupados en prescribir rutinariamente pastillas y ordenar tratamientos para corregir parámetros analíticos o funciones orgánicas anormales como para poder percibir correctamente lo que sería mejor para la persona, como un todo, o incluso saber lo que podría haber dejado de ser ya necesario".

 La anciana (precious little lady) estaba ingresada en un centro de pacientes terminales o cuidados paliativos (hospice) donde sólo se admite a pacientes con padecimientos incurables y expectativa de vida inferior a seis meses. Aun así, comenta sorprendida la autora, a la paciente se le estaban administrando hasta 20 tratamientos farmacológicos distintos, de los cuales sólo la mitad parecían razonables:

"Si se espera que alguien va a morir de cáncer en menos de seis meses (que es la razón por la que estaba ingresada en el centro), ¿qué sentido tiene que tome una pastilla diaria contra el colesterol? ¿Va a cambiar sus resultados? No. ¿Proporciona mayor confort?No. Podría causar un daño adicional? Sí. Entonces, ¿por qué está entre su medicación? No se me ocurre otra razón que porque forma parte de un hábito de su médico: ¿ves un valor anormal en una analítica (por ejemplo, colesterol alto)? = dale una pastilla para corregirlo. Este tipo de práctica clínica al final de la vida sin sentido está contribuyendo a un derroche de fondos sanitarios públicos. Nosotras las vacas (médicos) necesitamos alejarnos de ese tipo de sendas. Si la pastilla, tratamiento o procedimiento rutinarios no tienen ningún beneficio para la persona que va a morir, si el tratamiento habitual no proporciona más confort e incluso puede dañar a esa persona, entonces NO LO HAGAS. ¡Sal de esa senda!"

La segunda parte del artículo también tiene su enjundia, ya que habla de cómo en la historia clínica de la Sra. King aparece un código de "rescate completo", refiriéndose a la RCP, lo cual es absurdo, de entrada, en un paciente que es plenamente consciente de que va a morir en un breve plazo porque ha aceptado ingresar en un centro al cual sólo van pacientes terminales para que le ayuden tener una muerte natural con los menores sufrimientos posibles. Preguntado el representante legal (su hijo) y la propia paciente expresan su sorpresa porque ellos nunca han sido preguntados al respecto, que recuerden. Lo cual significa que nadie les ha preguntado sobre el tema o que quien les ha hablado lo ha hecho de manera que no han entendido nada. Y expresan su rechazo a  cualquier cosa que no sea dejarla ir cuando llegue su momento..

Lo más probable es que alguien haya introducido esa instrucción de manera rutinaria, sin consultar, haciendo "lo de siempre", lo habitual.

Y culmina la autora:

"Ser menos como vacas y tomar conciencia de que cambiar esas sendas de práctica sin fundamento no sólo pondrá a salvo a nuestros pacientes y sus familiares de intervenciones médicas innecesarias y de sufrimiento al final de sus vidas, sino que también puede ayudar a salvar la propia vida del sistema público de salud... y eso es algo sobre lo que 'rumiar'"

Sobre la sentencia de Valencia

Como a estas alturas ya conocen la mayor parte de los seguidores de este blog, el Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana ha fallado en contra del recurso de apelación de una enfermera contra una sentencia del Juzgado de lo Contencioso Administrativo número 2 de Alicante que confirmaba como ajustada a derecho la sanción disciplinaria por falta muy grave que le había impuesto la Generalitat Valenciana. Esta es la sentencia.

Poco puedo añadir a lo que se ha dicho, por activa y por pasiva, en los blogs y redes sociales, en cuanto al fondo del asunto. Es imposible conocer con el necesario detalle lo que realmente sucedió, ya que sólo han trascendido los fundamentos de derecho, no los de hecho, es decir, la sentencia del TSJ, pero no la que se recurrió, en la cual se supone que se relatarían los hechos denunciados por la Generalitat Valenciana y también los argumentos en contra de la enfermera sancionada. No conviene olvidarse, en todo caso, de que fue la Generalitat Valenciana el órgano que inició toda esta tangana y que es, por tanto, al que deberían dirigirse todas las miradas y todas las preguntas.

Lo lacerante es que no se trata de un juicio por mala praxis profesional, de tipo penal o civil, en cuyo caso tendríamos que tener mucha más cautela, poniendo siempre por delante al paciente, sino de tipo administrativo. Alguien, desde la organización en la que trabajaba, decidió que esta enfermera debía ser expedientada.

Ojalá algún día pudiéramos conocer con detalle cómo se produjeron todos los hechos: quién presentó la primera denuncia, ante quién lo hizo, cómo se instruyó el expediente disciplinario y quién fue su instructor, qué tipo de falta propuso el instructor y porqué "alguien" decidió  -al parecer- calificarlo como falta "muy grave", en lugar de "grave" a secas, permitiendo o alentando la dura ejemplaridad que parece subyacer a la resolución del expediente.

Para mí, ésta debería ser la primera batalla a librar, antes de empezar otras. No creo que resultara tan difícil obtener una versión de primera mano de los hechos, copia de la primera sentencia o declaraciones de la protagonista de esta historia y de su entorno en la que pudiéramos conocer qué pasó realmente.



El Consejo General de Enfermería, informe de sus servicios jurídicos mediante, ha afirmado que la sentencia, "desde el punto de vista jurídico es correcta". Y esa afirmación es la que sí es una (otra más en realidad) barbaridad. Y es raro que Carlos Tardío, afamado jurista además de enfermero, en otro tiempo  -aunque hoy aparentemente  retirado o en stand-by, vaya usted a saber-  notable fustigador del Consejo General de Enfermería, no lo haya hecho notar.

La sentencia recurrida, que es ratificada por el TSJ, incurre en lo que cualquier abogado con dos dedos de frente calificaría como cuasi-prevaricación. El juez primero se pregunta si la presunta falta casa bien con lo que el artículo 72.2.f de la vigente Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud, califica como falta muy grave. Este artículo determina que será falta muy grave "el notorio incumplimiento de sus funciones o de las normas reguladoras del funcionamiento de los servicios". Demasiado ambiguo, vaya...

Naturalmente, resulta muy difícil encajar en un enunciado tan  vago el suministro de un antipirético y de un suero fisiológico, productos no sometidos a receta médica, por lo cual las enfermeras pueden dispensarlos desde la entrada en vigor de la Ley 28/2009, de 30 de diciembre, de modificación de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, que dice así: "Los enfermeros, de forma autónoma, podrán indicar, usar y autorizar la dispensación de todos aquellos medicamentos no sujetos a prescripción médica y los productos sanitarios, mediante la correspondiente orden de dispensación".

Por eso, al juez de primera instancia, asombrosamente refrendado por el del TSJ, se le ocurre una temeridad jurídica para negar la razón a la recurrente: aplicar lo dispuesto en una Orden Ministerial derogada, la famosa Orden de 26 de abrí! de 1973, por la que se aprueba el Estatuto del Personal Auxiliar Sanitario Titulado y Auxiliar de Cliníca de la Seguridad Social, en la que sí encuentra acomodo jurídico su evidente empeño de fallar en  contra de quien ha osado tomar iniciativa propia sin contar con su superior, el médico.

Dice el brillante jurista:

Sentado lo anterior, no queda más que valorar si la conducta de la recurrente constituyó un NOTORIO INCUMPLIMIENTO [mayúsculas mayestáticas en el original] de las funciones de su cargo. El artículo 59 del Estatuto del Personal Sanitario no facultativo de las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social, Orden de 26 de abril de 1973, al referirse a las funciones del personal de enfermería, contempla, en la parte que nos interesa, las siguientes: 1.- Ejercer las funciones del auxiliar del Médico,  cumplimentando las instrucciones que por escrito o verbalmente reciban de aquél; 2.-  Cumplimentar la terapéutica prescrita por los facultativos encargados de la asistencia, así como aplicar la medicación correspondiente.

¡Ajá! ¡Te pillé!, debió pensar su señoría...

...salvo por un pequeño detalle: este Estatuto fue derogado por la Disposición Derogatoria Única de la ya citada Ley 55/2003, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud,  como puede verse aquí:

¡Y fue derogado sólo siete años antes de que el juzgado de lo contencioso-admnistrativo número 2 de Alicante y nueve años antes de que el TSJ de la Comunidad Valenciana dictaran sus respectivas sentencias. ¿Meigas? ¡Haberlas, haylas!



Addendum.- Lo anterior no quita para que, sin conocer al detalle y de manera fehaciente los hechos, uno (yo, al menos) no deba presuponer si la profesional sancionada actuó o no de manera correcta desde los numerosos puntos de vista que deberían ser tenidos en cuenta en este caso, que no son únicamente administrativos. Es cierto que el caso me recuerda al tan difundido en su momento de Amanda Trujillo, en Arizona (EEUU), que comenté en su momento en el blog, pero yo me sentiría mucho más cómodo, a la hora de apoyar acciones como la que los amigos de La Comisión Gestora han promovido y que está teniendo un notable apoyo en la blogosfera y las redes sociales, si dicha acción se dirigiera hacia las personas concretas (denunciante, instructor, etc.) que evidentemente se han conjurado para tratar de dar un escarmiento a una profesión subordinada a la que, según parecen pensar, se le han subido los humos demasiado en los últimos tiempos.

PS.- ¡Ah! De paso (y aprovechando para hacer amigos; es lo que tiene la independencia) ¿qué pinta esta entrada en el por otra parte reputado blog SobreviviRRHHé y al que las enfermeras que comentan la entrada  -menos una, menos mal-  parecen pedirle perdón? ¿Qué es eso de "esta guerra médico-enfermera en el que quién más tiene que perder son los pacientes"? ¿Se trata en realidad de esto? No, hombre, no.

¿Puede ser una 'enfermera' no, realmente, una 'enfermera'

Ya he tratado en algunas ocasiones sobre lo que mediáticamente se ha sancionado como "crisis de los cuidados enfermeros" en Inglaterra, algo muy codiciado por la prensa británica y cuyo principal exponente fue la serie de, no recuerdo ahora si fueron cinco o seis artículos, publicada en el diario inglés The Independent por Christine Patterson hace apenas unos meses. Titulé la serie, quizás de una manera un tanto retórica (o periodística), "¿Cuanto más sé de ti menos te quiero?"

Un par de meses después, The Daily Telegraph se hacía eco de una crisis institucional adicional, la del Nurses & Midwifery Council, el órgano regulador de la enfermería, cuyas pésimas costumbres (como ya resumí en esta entrada) habían venido eludiendo o demorando investigar casos de malas praxis profesional, se supone que para salvaguardar el prestigio de la profesión enfermera, pero con un pésimo resultado: los medios de comunicación, advertidos de estas negligencias del regulador, han asumido que es cómplice de las faltas de profesionalidad de tantas y tantas enfermeras y han puesto bajo sospecha a todas las enfermeras. Y ello ha generado un duro cuestionamiento de la profesión enfermera y las enfermeras, de los cuidados que reciben los pacientes en los centros del National Health Service.


Pero hoy mismo un editorial en la prestigiosa revista Journal of Clinical Nursing, escrito por una colaboradora de la Universidad Anglia Rushking (Chelsea, Essex, Inglaterra, Reino Unido), cuestiona esta pretendida cacería, pero lo hace de una manera que, al menos por estos lares, nos parecería  un tanto chusca: viene a decir, sin apoyo estadístico alguno, que casi siempre que se produce un problema relacionado con los cuidados de algún paciente (que no tenga que ver con los médicos; algo que también adoran los mass media, por cierto), tiende a atribuirse de manera genérica a las nurses, a las enfermeras. Y que algunas veces, efectivamente, tiene que ver con la conducta de una enfermera, pero que por lo general tiene más que ver con personal sin demasiada cualificación profesional (verbigracia local, auxiliares de enfermería o celadores; denominación genérica en el Reino Unido, healthcare assistants, categoría unificada hace unos pocos años; aunque existen muchas variaciones en el mundo anglosajón, como licensed practical nurse, enrolled practical nurse...; como curiosidad, hay países, como nuestro vecino Portugal, donde no existe una figura semejante, sólo hay enfermeiras), pero que los medios siempre tienden a denominar nurses, enfermeras. La denominación oficial de los diplomados o graduados registrados ('colegiados') en enfermería es, en realidad, registered nurses, las famosas siglas RN.

¿Será verdad lo que afirma el editorial o sólo es una forma de defensa retórica, de echar las culpas a otro?


Afortunadamente, en España enfermera es enfermera. Y auxiliar de enfermería es auxiliar de enfermería (o técnico en cuidados auxiliares de enfermería). Y celador... bueno no, ahora utilizan en algunos sitios unas siglas cursis que no entiendo, personal de algo, no sé qué... En todo caso, resulta curioso, como dice el editorial, que un término TAN concreto, tan delimitado, tan específico, pueda resultar coloquialmente TAN genérico y tan generalizador, tan todo-lo-sanitario-que-no-lleva-bata-blanca.

Curiosamente nosotros siempre miramos a la enfermería del Reino Unido como a un alumno aventajado y parece que también tienen problemas mucho más básicos que por aquí... No sólo de identidad, también de identificación.

"Des-invertir en tontunas y bobadas"

 José Ramón Repullo publicó hace unos pocos días un artículo de opinión titulado Des-invertir en tontunas clínicas y en mal gobierno para reinvertir en salud. Es un resumen divulgativo  -pero también una cierta progresión-  de su última aportación "Taxonomía práctica de la «desinversión sanitaria» en lo que no añade valor, para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud", publicada hace unos meses en la Revista de Calidad Asistencial.


Después de diferenciar muy convenientemente entre suficiencia y sostenibilidad, dos conceptos que a menudo se confunden, pero que son realmante muy diferentes, Repullo ha sintetizado un mapa de la sostenibilidad del SNS, que diferencia dos dimensiones fundamentales, sostenibilidad externa (lo que se puede hacer por el SNS) y sostenibilidad interna (lo que se puede hacer desde el SNS):

En primer lugar ("sosteniblidad externa"), deposita en las políticas sanitarias la responsabilidad de priorizar lo verdaderamente necesario y adjudica a las políticas presupuestarias la obligación de financiar lo que es verdaderamente prioritario, exactamente al revés de como se hace ahora: las políticas presupuestarias deciden el presupuesto disponible y le dicen al SNS (18 administraciones sanitarias diferentes), aterriza como puedas.

Y, en segundo lugar ("sostenibilidad interna"; este apartado es un desarrollo de una publicación del King's Fund inglés, More with the same not more of the same), expone la necesidad de hacerlo bien, austeramente y sin derroches (organizaciones sanitarias "no balcanizadas" que faciliten los procesos; directivos cuya visión esté alineada con el interés general; y un sistema de motivación de los profesionales que no obligue a que las conductas virtuosas sean heroicas, cuando no imposibles) y de hacer las cosas correctas, es decir, evitar todo aquello que en el diagnóstico, el tratamiento o los cuidados no aporte ganancias de salud: "remover lo ineficaz para generar internamente recursos que se reasignen a otras acciones que añadan valor".

Como bien escribe Repullo:

En la década de bonanza nadie se preocupaba por estas miserias de dejar de hacer algo que no valía nada. La bata y la corbata (clínicos y gestores), miraban con desdén a los epidemiólogos, salubristas, economistas, investigadores en servicios de salud, “evidenciólogos” clínicos, y aquellos médicos sensatos, serenos e ilustrados (no sé cuántos pero me temo que no demasiados), que clamaban en el desierto para que se dejaran de hacer bobadas y tontunas… y que profetizaban que de aquellos polvos vendrían luego enormes lodos… Que conste que nos fastidia que se cumplan nuestras profecías, pero es que se veía venir.

Y ahora resulta que nos vamos al otro extremo: cuando una autoridad sanitaria propone dejar de hacer un cribado, o bajar el nivel de colesterol, o limitar el uso de medicamentos “poco compasivos" (aquellos que añaden un granito de efectividad en algunos pacientes y una montaña de costes para el contribuyente), resulta que son acusados por todos (bata incluida) como canallas que vienen a recortar la sanidad pública.

Abusando de nuestra amistad, envié el siguiente correo al autor:

Muy interesante, como todo lo que escribes. Pero creo que te falta dar un paso al frente (como a casi todos los médicos, si me lo permites, sesgados por el excesivo médico-centrismo de los servicios de salud), añadiendo a la sostenibilidad interna una tercera pata: "hacerlo por quien sea más coste-efectivo", lo cual supone un re-diseño de los mapas profesionales tradicionales que se perpetúan por costumbre y por conveniencias, no por racionalidad).

 

¿Qué sentido tiene, por ejemplo, que el seguimiento del niño sano en primaria lo haga un pediatra (11 años de formación), si tenemos enfermeras especialistas en pediatría (seis años)? Y más cuando, como sucede con frecuencia, no hay pediatras de primaria y se carga la tarea a los médicos de familia. Es un absurdo, no es más eficaz  -en el mejor de los casos-  y es menos eficiente, al menos en principio (otra cosa son los perfiles prescriptores y derivadores de las enfermeras, muchas veces inadecuados por "bobadas y tontunas" que habría que modificar también en este caso).

 

De todas formas, me ha encantado, especialmente por la forma coloquial con que expresas ideas complejas, muy de agradecer frente al engolamiento soberbio de tantos escritos, ni la mitad de profundos que éste, pero que pretenden parecerlo.

Su respuesta:

Absolutamente correcta tu apreciación, Juan; en cierta manera puede estar en el concepto de eficiencia productiva, pero es algo más y requiere técnicas más concretas para articular el cambio de mapas profesionales; pensaré en si cabe otra pata al cuadro.

Efectivamente, es "algo más y requiere técnicas más concretas", dicho en otros términos es mucho más complicado porque se trata de desarrollos mucho más recientes, pero estoy absolutamente convencido (por eso estoy en esta guerra) de que uno de los temas centrales más importantes relacionados con la sostenibilidad de los servicios de salud en un futuro ya muy próximo  -se ha perdido mucho tiempo-  pasa por redibujar los mapas competenciales dejando a un lado las relaciones de poder de los lobbies profesionales y utilizando el pragmatismo racional como guía.

Aunque me temo que eso es tan utópico  -al menos con las actuales élites enfermeras-  como lo que Repullo describe como otras exigencias para "remar todos en la misma dirección":

¿Cómo conseguir que políticos, gestores, profesionales, pacientes y ciudadanos puedan remar en la misma dirección (o parecida), en tiempos de tormenta? No lo sabemos.

Pero sí sabemos que hay que dejar de hacer algunas cosas: sectarismo partidario, imposición autoritaria, ocultismo y falta de transparencia, falta de participación y diálogo, intolerancia a las críticas, amenazas a los disidentes, y nunca reconocer las propias responsabilidades, sustituir información pública por propaganda…

O peor aún, cuando se tuercen las políticas por un mal diseño o por una gestión apresurada, dejarse dominar por la tentación maniquea de culpabilizar a otros: los diferentes ("turismo sanitario"), los pobres (“cultura de la subvención”), los parados ("vagos o pícaros"), los de la periferia (falta de lealtad de algunos "miniestados" autonómicos), los que no son del propio partido (si lo hago yo está bien, si lo hace otro está mal, aunque sea la misma acción), o, simplemente los que no aplauden las decisiones (“al indiferente el reglamento vigente”). Con todo esto destruimos capital social, cohesión territorial, reciprocidad y ética de ayuda mutua, y también tejido económico y social.

 Amén.

¿Convicciones? No gracias: conveniencias

Hace algo más de un mes, el 10 de agosto, publiqué una entrada titulada "así no, así sí", en la que contrastaba los diferentes posicionamientos frente a la anunciada retirada de la cobertura sanitaria pública a la población inmigrante en situación administrativa irregular que había establecido el Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, y que debería entrar en vigor, como así lo hizo, el 1 de septiembre.

Mientras que la Organización Médica Colegial [OMC] se había manifestado expresamente a favor del reconocimiento de la objeción de conciencia a los médicos que se negaban a desatender a este sector de la población, el Consejo General de Enfermería [CGE] montaba un fuerte revuelo mediático al irrumpir con una nota de prensa en la que advertía a las enfermeras que quisieran actuar de igual forma que sus colegas galenos que no existía jurídicamente ningún reconocimiento de la objeción y que, de perseverar en seguir atendiendo a los sinpapeles, incurrirían en "desobediencia civil" y en "insumisión política al Derecho": "cabe señalar que la desobediencia civil, al contrario que la objeción de conciencia, no tiene respaldo legal alguno y, por tanto, en caso de conflicto judicial puede acarrear graves consecuencias laborales y jurídicas para el profesional sanitario".

Como ante el CGE  -y ante muchas otras organizaciones e instituciones-  he adoptado con bastante éxito la máxima de piensa mal y acertarás, establecí una clara relación causal entre este posicionamiento de claro apoyo al Gobierno de la Nación, tratando de disuadir a las enfermeras potencialmente objetoras,  y las actividades de influencia que desde hace años están realizando todas las organizaciones colegiales a favor de la consagración con carácter universal de la colegiación obligatoria de las principales profesiones tituladas.

Aunque era una deducción lógica, sin base probatoria, hoy puedo decir fundadamente que no me equivoqué. Con alguna ayuda, que agradezco, he podido reconstruir una cronología de los hechos que se han desarrollado a lo largo de estos dos meses de caluroso verano:

• 13 de julio: el Consejo de Ministros aprueba el Programa Nacional de Reformas para el segundo semestre de 2012, que incluye el Anteproyecto de Ley de Liberalización de Servicios Profesionales. 
• Segunda quincena de julio: Unión Profesional [la patronal de los consejos colegiales] empieza a alarmarse: el Ministerio de Economía y Competitividad ha formado un grupo de trabajo para redactar el borrador de la ley de servicios profesionales que anunció en su momento la famosa Ley Ómnibus de 2009. Va tomando fuerza la idea de que el ministerio trabaja en la vía de acabar con algunos privilegios y monopolios de los colegios profesionales, entre ellos la colegiación obligatoria de algunos colectivos, como sanitarios o abogados. De confirmarse, exclaman, sería un  -nuevo-  incumplimiento de las solemnes proclamas de Mariano Rajoy y el Partido Popular a favor de la colegiación obligatoria, especialmente cuando aún estaban en la oposición, como en la encerrona que la OMC y el CGE le organizaron a Rajoy, a la que irónicamente denominé en su momento La Cumbre del Mundo Mundial en abril de 2011 (si alguien quiere un magnífico recopilatorio de los reiterados posicionamientos del PP a favor de la colegiación obligatoria de los profesionales sanitarios, el CGE los ha reunido en un solo argumentario, que extractamos aquí).
• Primera semana de agosto, probablemente el viernes 3: reunión de González Jurado con la Ministra de Sanidad, Ana Mato, en la cual se establece una estrategia, conjuntamente con la OMC, para reforzar la posición del Ministerio de Sanidad, favorable a la colegiación obligatoria,  frente al de Economía.
• 5 de agosto: el Presidente de la OMC realiza una rueda de prensa, aprovechando un curso de la Universidad Internacional Menéndez Pelayo, en la cual reconoce que "hay margen para una revisión de la cartera de servicios" que el Gobierno va anunciando mediante globos-sonda, mientras afirma que "no está sobre la mesa".
• 8 de agosto: el CGE lanza la nota de prensa ya descrita advirtiendo a las enfermeras que no hay posibilidad de objeción de conciencia, sino de desobediencia civil e insumisión en la asistencia a los sinpapeles (curiosamente, la nota de prensa no existe realmente, ya que por motivos vacacionales el departamento de Prensa y Comunicación no envió ningún comunicado ni nota de prensa entre el 31 de julio y el 3 de septiembre).
• 5 de septiembre: el presidente del CGE acude a una mesa redonda, también en un curso de verano de la UIMP, y abrió la caja de los truenos (ver la entrada el pasado lunes en el blog) advirtiendo de manera chusca y poco documentada a quien quiera escuchar que los colegios profesionales pueden ser antisistemas-del-copón-cuidadito-con-nosotros. Si el 8 de agosto se puso la zanahoria (podemos echar una mano al gobierno), ahora se trata del palo (podemos causar dificultades al gobierno).
• Primeros días de septiembre: el lobby Unión Profesional empieza a moverse para tratar de cortocircuitar las posiciones de Economía.
• 10 de septiembre: el presidente del CGE envía una carta ("De Presidente a Presidente") a los presidentes de los colegios provinciales (ignoro si a todos o solamente a los fieles) explicando los porqués de este verano convulso y algunos posicionamientos, digamos que extraños para su rebaño acostumbrado a posiciones más populistas. En ella podemos leer literalmente:

"En definitivas cuentas la espada de Damocles de siempre, colegiacion sí en el sector
privado y no en el público porque supuestamente esta función ya la realizan las administraciones públicas.

Y en estas estamos. Como comprenderás nos estamos dejando la piel moviendo todos los hilos posibles y con argumentarios contundentes, no obstante mi impresión es que se trata de decisiones politicas y no técnicas (...) Quedan muchos escollos por salvar, de ahí que hayamos tomado y estemos tomando en otros temas posiciones que puede que cuesten algo de trabajo entender, pero que es necesario hacerlo de esa forma. No podemos olvidar que el PP tiene mayoría absoluta y por tanto no precisa, como en anteriores legislaturas, el apoyo y la negociación de otros grupos parlamentarios que facilitaría nuestra negociación.

Ante la situación que estamos viviendo ruego encarecidamente que seamos muy prudentes en nuestros posicionamientos respecto de las reformas que se están realizando en el sistema sanitario, cualquier desliz en estos momentos puede tener graves consecuencias".

¿Graves consecuencias para quién? ¿Para la oligarquía corporativa y sus opacos intereses? ¿Para aquellos sumisos burócratas colegiales que sólo han aprendido a nadar con el flotador de papá-Estado y se niegan a asumir que el cariño de los colegiados hay que currárselo día a día? ¿O para los colegiados involuntarios, a quienes de manera absolutamente excepcional entre todos los españoles se les niega la aplicación del artículo 22 de la Constitución Española que reconoce el derecho a la libre asociación?

O, lo que es más grave, ¿para los más de 700.000 conciudadanos que se han quedado sin cobertura sanitaria, a los que, traicionando todos los códigos deontológicos y hasta la más elemental humanidad, se ha negado a amparar el Consejo General de Enfermería y su presidente en funciones para poder mantener sus dudosos privilegios?

Lo dicho: cuando no hay convicciones  -aunque se quieran aparentar-  sólo se actúa por conveniencias. Y las que evidencian estos hechos son verdaderamente nauseabundas.

¡Qué atrevida es la ignorancia!

Hace unos días, en el marco de unas jornadas financiadas por COFARES en la Universidad Internacional Menéndez Pelayo, bajo el título Cartera de servicios en las oficinas de farmacia, el presidente en funciones del Consejo General de Enfermería, Máximo Antonio González Jurado, quiso presentar una imagen de estadista de la que, lamentablemente, carece (y ha carecido siempre, solo que antes parecía darse cuenta y no se salía del palique prescripción-especialidades-grado). Y, aunque la mesa en la que participaba se llamaba ¿Qué tenemos y qué queremos tener como prestación farmacéutica?, se marcó un discurso político de salón, cuyo argumento básico es el siguiente: "Si (sólo) el 58% del SNS son gastos de personal y farmacia, el sistema no funciona".

Quería decir con ello, como bien glosó el equipo de comunicación del Consejo, que "no es admisible que sólo un 58% del gasto sanitario público esté destinado al gasto en personal y en farmacia, mientras el 42% esté destinado a otros gastos no siempre imprescindibles". Más en concreto, como resaltó un periodista a sueldo del Consejo (portada: "excelente intervención"; entradilla del amplio resumen de cuatro páginas: "estuvo realmente brillante") en el Sanifax del 5 de septiembre:

Tengo aquí unos datos que acabo de ver hace un momento que me acaban de entrar [sic] y que me dejan sorprendido. De 70.000 millones de euros que es el gasto sanitario público del Sistema Nacional de Salud, el gasto en personal son 30.000, el 43%. Y en farmacia, 10.600, el 15%. Estamos hablando de que el 58% es gasto de personal y gasto de farmacia. Por lo tanto, es un fraude. Si estamos diciendo que hay un cuarenta y tantos por ciento que no es ni personal ni farmacia, evidentemente hay que hacérselo ver [sic]. Esto no funciona (...) El gasto corriente es inaceptable. Mientras, se ha echado a 15.000 enfermeras a la calle en un año, eso sí que deteriora es sistema sanitario, la prestación, sin ninguna duda."

El mensaje populista es que más allá de personal y farmacia, que sólo suponen el 58% del total, el 42% restante, "no siempre imprescindible", se destina a "gastos corrientes inaceptables" y hasta fraudulentos.

Veamos los últimos datos oficiales (provisionales) facilitados por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, correspondientes a 2010. Según ellos, el gasto total del SNS fue de 69.169 millones de euros. De ellos, 31.038 millones (44.9%) fueron destinados a gastos de personal y 13.380 (19.3%), a farmacia (recetas). Ello suma 44.418 millones, un 64.2% del total, no un 58% como afirma González.

Pero es que el gasto en farmacia (el único que, junto con el destinado a retribuir al personal le parece razonable al ilustre ponente) no es sólo el que se origina con la prescripción en recetas; habrá que  tomar en consideración el consumo farmacéutico que producen los pacientes hospitalizados (o dejar de medicarles si se juzga un gasto "prescindible"), es decir, el gasto en farmacia hospitalaria, que ascendió en 2010 a 5.800 millones, un 8.4% del gasto total, con lo cual ya hemos explicado un 72.6% del gasto "razonable" a juicio del experto.

¿En qué dispendios fraudulentos se malgasta el resto? Por ejemplo, 7.400 millones, un 10.7% del gasto total, en conciertos hospitalarios; y 1.340, otro 1,9%, en traslados de pacientes, prótesis y aparataje terapéutico. Así que ya tenemos explicado nada menos que un 85,2% del gasto sanitario total en cosas que supongo que no le parecerán "inaceptables", y menos "fraudulentas" a nuestro insigne estadista.

Otra cosa, naturalmente, es el grado de eficiencia en el consumo de los recursos que explican el gasto, sean de personal, de farmacia o de conciertos. Pero lo cierto es que González se inventa la realidad según le conviene, para tratar de aplastar preventivamente a quien cuestione su irreal discurso. Se inventa una situación mucho más grave de lo que ya es para justifticar que "a grandes males, grandes remedios",  aunque naturalmente no pone una sola propuesta concreta encima de la mesa.

Además, por si faltara algo, comparando el porcentaje de gasto asistencial directo (personal, farmacia, conciertos, prótesis...) en 2002 , que suponía un 82.4% del total, con el 85.2% de 2010, vemos que ha aumentado casi tres puntos porcentuales. Lo cual evidenciaría, siempre según esta miope mirada, que el sistema estaría mejorando su eficiencia. Estos son los datos:

Finalmente, en cuanto a las 15.000 enfermeras despedidas en un año, que hace cuatro meses eran entre 9.500 y 10.000 (aunque también entonces era un dato inventado, como ya señalé en esta entrada del blog), se trata de otra estupidez. Veamos las estadísticas oficiales del Servicio Público de Empleo Estatal:

En mayo de 2011 había 8.918 enfermeras inscritas como demandantes de empleo en las oficinas de empleo autonómicas, mientras que en el mismo mes de 2012 había 16.575, 7.657 más. En junio de 2011 había 7.163 y en junio de 2012, 13.595, es decir, 6.947 más. Y en julio, último mes disponible, en 2011 había 4.144 inscritas y en 2012, 8.133, 3.989 más. Nunca, ni por asomo, nada que se acerque ni a 9.500, ni a 10.000, ni mucho menos ¡a 15.000!

Lo dicho: ¡qué atrevida es la ignorancia!

En serie o en paralelo

En mi última entrada (martes 4 de septiembre) sobre la bronca que Suzanne Gordon le echaba a Atul Gawande en su blog, preferí poner el énfasis en la tan diferente forma de ver una misma realidad (la cadena de comida rápida  The Cheesecake Factory en este caso) dos personas ilustradas, reconocidas y mediáticas. Acababa la entrada diciendo que "muy probablemente, la realidad no será tan excelsa como la ve Gawande ni tan nefasta como la ha percibido Gordon". Y la verdad es que creo que buena parte de estas incongruencias tendrá que ver con una reconocida hostilidad de Gordon hacia Gawande (hasta donde yo he podido averiguar, no recíproca, aunque es altamente improbable que Gawande no tenga noticias de Gordon; en todo caso   -insisto, hasta donde yo sé-  no ha entrado en el debate).

Al margen de la primera reprimenda a Gawande, en enero de 2010, relativa a la reforma sanitaria de Obama (ObamaCare, le dicen por esas tierras), según creí entender  -estos yanquis son muy raros, parafraseando a Asterix, uno nunca sabe distinguir muy bien posiciones-  buena para Gawande, tímida, más de lo mismo o poco radical para Gordon, en octubre de 2011 hubo otra polémica, que tenía esta vez que ver con las relaciones entre la medicina y el resto de las profesiones sanitarias, entre ellas y de manera prominente la enfermería.

Gordon saca a colación una frase de Gawande en su libro de 2007, Better: A Surgeon's Notes on Performance; es esta:

Nosotros, los médicos, tenemos que enfrentarnos con expectativas abrumadoras. Para los médicos, nuestra tarea es luchar contra la enfermedad y conseguir que cada ser humano pueda llevar una vida tan larga y libre de debilidades como sea  posible. Los pasos a dar son a menudo inciertos. Los conocimientos que hay que dominar son al tiempo vastos e incompletos. Aun así, se espera de nosotros que actuemos con rapidez y coherencia, incluso cuando nuestras tareas implican dirigir [marshalling] a cientos de personas  -desde técnicos de laboratorio hasta enfermeras en cada cambio de turno o ingenieros que mantienen operativo el suministro de oxígeno-  para atender a una sola persona."

Naturalmente (como a mí y a cualquier persona con  dos dedos de frente capaz de analizar las cosas sin fanatismos de grupo; solo que a mí estas cosas me provocan una sonrisa irónica más que un ataque de ira), a Suzanne Gordon le pareció una extraordinaria memez este alegato (y lo tituló algo así como 'Atul Gawande de nuevo'):

Lo que parece no entender es que en realidad los médicos no dirigen a los técnicos de laboratorio o a los ingenieros y que este personal no trabaja directamente para ellos. Son los hospitales quienes pagan a esta gente y la mayoría de ellos no conceptualizan su trabajo como algo que hacen para los médicos, sino para y con los pacientes. La visión médico-céntrica de la asistencia sanitaria inhibe el tipo de trabajo en equipo del que depende una asistencia segura a los pacientes, por el contrario convierte la asistencia hospitalaria en lo que he denominado 'un juego paralelo entre extraños íntimos'.

Es lo que hay entre una concepción del trabajo en serie y otra en paralelo. En esta metáfora tomada de la electrónica, en ambos casos los circuitos eléctricos funcionan, solo que de manera muy diferente. Las opciones de diseño vienen dadas por los resultados que se quieran alcanzar ¿Cuál es la más adecuada para los servicios de salud y la población del siglo XXI?

No son raros, a veces diría que abundan demasiado (hasta en mi entorno), este tipo de médicos ilustrados, progresistas en cuanto a las políticas sanitarias y al futuro de los sistemas de salud, pero verdaderos reaccionarios en cuanto a la aceptación de la necesaria revolución inherente en lo que se refiere a las fronteras y barreras profesionales. Podríamos decir que constituyen un elitismo ilustrado (también por estos lares tenemos algún digno representante de esta rancia clase médica).

Menos mal que, cada vez de manera más intensa, empieza a apuntarse como parte del paradigma emergente del profesionalismo médico el reconocimiento de que las tareas y funciones profesionales tradicionales van a cambiar  -de hecho ya lo están haciendo-, les guste o no a los diferentes estamentos implicados. ¿Por qué? Simplemente porque son una condición necesaria para que los sistemas de salud puedan acumular nuevas ventajas competitivas que les permitan adaptarse evolutivamente a unos modelos de sociedad rediseñados por un capitalismo especulativo que no entiende de contratos sociales (ayer mismo, sin ir más lejos, lo constataban  -una vez más-  en The New England Journal of Medicine).

Gordon vs Gawande, lucha en las alturas

No descubro nada a nadie interesado por el estudio de la profesión médica y, más en general, por la gestión clínica, si introduzco a Atul Gawande, cirujano, escritor y columnista en The New Yorker, autor del popular The Checklist Manifesto entre otras conocidas publicaciones.

Y tampoco descubriré nada a nadie interesado por el estudio de la profesión enfermera si introduzco a Suzanne Gordon, periodista, escritora y renombrada conferenciante, autora de varias publicaciones de impacto sobre la profesión de enfermería y las enfermeras,  como From silence to voice, Nursing against the odds o An end to angels, todos ellos comentados en su momento en este blog.

Lo que sí es novedoso entre la élite de los lecturer, gente que cobra una pasta gansa por cada conferencia, gobernada en general por la politesse, es que un gurú arremeta contra otro en base al contenido de un artículo de divulgación.

Gawande publicó hace un par de semanas un extensa disertación en un artículo titulado Big Med, sobre economías de escala, calidad, control de costes, innovación y barreras a la innovación, culturas profesionales... en relación a la industria hospitalaria USA. Para ilustrar la excelencia en estos campos puso como ejemplo, extendiéndose con todo lujo de detalles, a la cadena de fast food "The Chessecake Factory", una de las más conocidas, expandidas, visitadas y rentables del país, capaz de servir 80 millones de menús al año, y nos explicó todas sus bondades: eficiente cadena de producción en la cocina, excelencia en el servicio, trato absolutamente personalizado, control de costes basado en sofisticadas tecnologías predictivas, líder en glocalización (pensar globalmente, actuar localmente), etc.

Pero Suzanne Gordon, sin duda  -como tantos otros-  lectora del maestro Gawande se cogió un excelso cabreo y así lo expone hoy en su blog, en la entrada titulada Atul Gawande and The Cheesecake Factory. Parece ser que asombrada con la descripción de Gawande decidió acudir  -con su marido, nos aclara-  al local más cercano de la cadena y lo que vio, vaya por dios, le escandalizó sobremanera hasta hacerla perder toda su politesse. Y no se quedó ahí la cosa, ya que cuenta que decidió visitar otros cuantos locales más de la compañía para asegurarse de que no se trataba de una distorsión local. ¿Qué vio?

Raciones enormes de comida bañadas en grasa, nadando en azúcar o ahogadas en sal (...) De las aproximadamente 50 personas que estaban en el restaurante, al menos 15 tenían sobrepeso (...) Mi 'pequeña' ensalada de col era para por lo menos cuatro personas (...) Una afroamericana con sobrepeso que estaba cerca de nosotros estaba comiendo lo que parecía la comida que encargó el doctor Gawande, salmón con puré de patatas. Diría a ojo que el salmón pesaba una media libra [230 gramos] y se acompañaba de al menos una taza y media de puré de patatas (preparado con un montón de mantequilla y nata, según explicó jovialmente el camarero) (...) Otras personas escarbaban de manera similar en sus menús: un burrito del tamaño de un campo de fútbol sala y una ración de rollo de carne con pan [meatloaf] que era, por utilizar de nuevo las palabras del camarero, 'gigante'. Acabamos la comida con una porción de [me niego a traducirlo porque ya estoy asqueado; esta noche no ceno] "Reese’s peanut butter cup chocolate cheesecake" que nos llevamos a casa, no para comerla, sino para pesarla.Una ración para una persona pesaba seis onzas [170 gramos] y venía acompañada de un tercio de copa de nata montada fuertemente azucarada.

Concluye, creo que con razón, que The Cheesecake Factory (famosa en su momento por su 'hamburguesa de la granja' de 1.530 calorías, cubierta con 36 gramos de grasas saturadas y con más de 3 gramos de sodio) difícilmente puede ser tomada como modelo, ya que ha sido denunciada   frecuentemente por sobreutilizar deliberadamente azúcares, grasas y sal para estimular el sobreconsumo. Nadie duda de que se trate de una empresa fuertemente innovadora,  pero lo terrible es que, como los químicos de la industria tabaquera o los expertos en marketing de la industria farmacéutica, el objetivo de la innovación es conseguir cada vez más clientes sobreconsumidores mediante unas estrategias de manipulación social y personal intolerables.

Resulta simplemente increíble que dos personas de semejante talla y prestigio puedan mirar una misma realidad y extraer conclusiones tan antagónicas. Muy probablemente, la realidad no será tan excelsa como la ve Gawande ni tan nefasta como la ha percibido Gordon, pero me arriesgo a pensar que Gawande ha perdido de vista algo tan elemental y fundamental como la Responsabilidad Social Corporativa que debe presidir en las empresas grandes de verdad sus relaciones y obligaciones con la sociedad.Y desde luego, aunque no haya sido cobrando (estoy seguro), sino con esa inocente fascinación acrítica ante la innovación empresarial que forma parte de la cultura USA, ha hecho un flaco favor a los esfuerzos de la sociedad y los sanitarios estadounidense por hacer frente a la obesidad, esa epidemia catastrófica anunciada del siglo XXI, al legitimar a uno de sus protagonistas más dañinos e insaciables: la comida basura y las cadenas que la distribuyen.

PS.- Por si alguien tiene curiosidad, aquí está la lista completa de las raciones de The Cheesecake Factory, junto con su peso, sus valores calóricos y sus contenidos en grasas saturadas, sodio y carbohidratos (hechas públicas, según se nos cuenta, sólo cuando se lo exigió un juez del Estado de Washington).