Una historia de vacas

Recomendaba el otro día un artículo de J.R.Repullo que, en lo relativo a la sostenibilidad interna de los servicios de salud podría sintetizarse en hacer bien lo que hay que hacer. No seguir haciendo, por tanto, cosas que no aportan valor (y a veces causan dolor) que sólo se justifican por la costumbre, la inercia o el interés particular.

Quiero enlazar hoy el contenido de esa entrada con el de otra algo más antigua, en la que  -una vez más, algunos me lo habéis escuchado en directo en el Congreso de la AEC y otros foros-  hablaba sobre tres vectores de gasto relacionados con la atención médica hospitalaria que constituyen hoy las principales amenazas a la sostenibilidad del SNS, máxime cuando se potencian y refuerzan mutuamente, en una sinergia mortal de necesidad. Me refería a:

• El incremento de procesos asistenciales potencialmente evitables.
• La creciente intensidad de los tratamientos médicos.
• La atención a las personas en sus últimos meses de vida.

(En la entrada están algo mejor desarrollados estos tres factores).

Y, finalmente, enlazo todo esto con una entrada algo posterior sobre lo que denominé encarnizamiento terapéutico, en la que me centraba en compartir algunas evidencias estadísticas que confirman la existencia de esos tres vectores y que tiene importantes consecuencias, no sólo ni principalmente económicas (que también), sino sobre todo asistenciales, ya que finalmente repercuten, muchas veces gravemente, sobre los propios pacientes.

Un comentario a esa entrada criticaba que me limitara a la estadística: "el título es muy llamativo para después pasar la pelota sobre el análisis". En aquel momento trataba de aportar datos, no análisis, pero prometí volver al asunto y una interesante entrada de hace apenas unos días en el conocido blog médico KevinMD.com, titulada "Los médicos están practicando una medicina irracional en la atención al final de la vida", me lo pone, como suele decirse, a huevo.

Debo empezar diciendo que me consta que son muchos los médicos que comparten el punto de vista crítico de la entrada, por lo que no debe interpretarse este comentario como una descalificación de nadie, menos aún de la profesión médica: creo que el fondo de lo que se comenta (las vacas) puede generalizarzse a amplios sectores, aunque creo y espero que menguantes, de profesionales de la salud. Además, no trato nunca de calificar personas sino conductas (que además en muchos casos son completamente inadvertidas).

Empieza Mónica Williams-Murphy, uno de los médicos (de urgencias) que más está reflexionando sobre la atención sanitaria al final de la vida en Estados Unidos, de la siguiente manera:

"Tuve que asistir a una encantadora anciana, que me recordó que a veces los médicos están practicando una medicina irracional en la atención en el final de la vida de sus pacientes. Somos como vacas recorriendo mecánicamente siempre las mismas sendas; sin que exista otra razón que haber venido haciendo siempre las cosas de la misma manera, nunca nos cuestionamos lo que hacemos. Lo que quiero decir es que estamos con frecuencia demasiado ocupados en prescribir rutinariamente pastillas y ordenar tratamientos para corregir parámetros analíticos o funciones orgánicas anormales como para poder percibir correctamente lo que sería mejor para la persona, como un todo, o incluso saber lo que podría haber dejado de ser ya necesario".

 La anciana (precious little lady) estaba ingresada en un centro de pacientes terminales o cuidados paliativos (hospice) donde sólo se admite a pacientes con padecimientos incurables y expectativa de vida inferior a seis meses. Aun así, comenta sorprendida la autora, a la paciente se le estaban administrando hasta 20 tratamientos farmacológicos distintos, de los cuales sólo la mitad parecían razonables:

"Si se espera que alguien va a morir de cáncer en menos de seis meses (que es la razón por la que estaba ingresada en el centro), ¿qué sentido tiene que tome una pastilla diaria contra el colesterol? ¿Va a cambiar sus resultados? No. ¿Proporciona mayor confort?No. Podría causar un daño adicional? Sí. Entonces, ¿por qué está entre su medicación? No se me ocurre otra razón que porque forma parte de un hábito de su médico: ¿ves un valor anormal en una analítica (por ejemplo, colesterol alto)? = dale una pastilla para corregirlo. Este tipo de práctica clínica al final de la vida sin sentido está contribuyendo a un derroche de fondos sanitarios públicos. Nosotras las vacas (médicos) necesitamos alejarnos de ese tipo de sendas. Si la pastilla, tratamiento o procedimiento rutinarios no tienen ningún beneficio para la persona que va a morir, si el tratamiento habitual no proporciona más confort e incluso puede dañar a esa persona, entonces NO LO HAGAS. ¡Sal de esa senda!"

La segunda parte del artículo también tiene su enjundia, ya que habla de cómo en la historia clínica de la Sra. King aparece un código de "rescate completo", refiriéndose a la RCP, lo cual es absurdo, de entrada, en un paciente que es plenamente consciente de que va a morir en un breve plazo porque ha aceptado ingresar en un centro al cual sólo van pacientes terminales para que le ayuden tener una muerte natural con los menores sufrimientos posibles. Preguntado el representante legal (su hijo) y la propia paciente expresan su sorpresa porque ellos nunca han sido preguntados al respecto, que recuerden. Lo cual significa que nadie les ha preguntado sobre el tema o que quien les ha hablado lo ha hecho de manera que no han entendido nada. Y expresan su rechazo a  cualquier cosa que no sea dejarla ir cuando llegue su momento..

Lo más probable es que alguien haya introducido esa instrucción de manera rutinaria, sin consultar, haciendo "lo de siempre", lo habitual.

Y culmina la autora:

"Ser menos como vacas y tomar conciencia de que cambiar esas sendas de práctica sin fundamento no sólo pondrá a salvo a nuestros pacientes y sus familiares de intervenciones médicas innecesarias y de sufrimiento al final de sus vidas, sino que también puede ayudar a salvar la propia vida del sistema público de salud... y eso es algo sobre lo que 'rumiar'"

Asistencia centrada en el paciente y evalución de resultados

Resulta ya hasta aburrido referirse a los problemas aparentemente insalvables relacionados con la evaluación de los resultados de la asistencia sanitaria. Grave problema, porque sin un adecuado sistema de evaluación de resultados bien conceptualizado, parametrizado y operativizado, cualquier sistema de incentivos diseñado para separar el trigo de la paja resultará inedecuado o incluso en muchas ocasiones   -más de las que creemos-  gravemente dañino. El problema básico de fondo es que resulta muy difícil medir los resultados que realmente importan, esos términos elusivos como salud, calidad de vida, calidad asistencial, eficacia, eficiencia, etc., y además estos resultados, los que realmente importan, los que verdaderamente dan sentido al trabajo de las organizaciones sanitarias, son fruto de numerosas aportaciones individuales y de equipos que no pueden realmente ser cuantificadas de manera individualizada, con lo cual es difícil asignar incentivos en base individual o de equipo.

De ahí que por lo general se opte por acudir a indicadores intermedios o indirectos (proxy) cuya relación con los resultados en salud en un plano individual es incierta e indirecta. El abandono del tabaquismo o el porcentaje de niños vacunados es un objetivo medible en cualquier población, como lo son el mantenimiento de la presión arterial, del nivel de LDL, de HbA1c o de PCR en límites estadísticamente normales, pero se trata de indicadores indirectos e imperfectos; en realidad, sería mucho más importante cuantificar sus efectos, pero estos, que son bien conocidos sobre base poblacional, son absolutamente inciertos en el caso de cada paciente.

Y cuando, finalmente, se trata del paciente hoy en día de moda (me refiero a moda estadística), el paciente pluripatológico, pluriatendido, pluridiagnosticado y pluritratado, entonces todo resulta mucho más difícil.

Un reciente artículo publicado en el NEJM (Goal-Oriented Patient Care — An Alternative Health
Outcomes Paradigm, descargable aquí) trata precisamente sobre este problema y propone un 'nuevo paradigma' (humildes, no son desde luego) en el establecimiento de sistemas de evaluación orientados hacia objetivos. La verdad es que la terminología no es muy moderna (todos los sistemas de evalución son goal-oriented), pero los contenidos son interesantes.

Últimamente no se habla sino de atención de salud y organizaciones sanitarias 'centradas en el paciente' (patient-centeredness), es el mantra de moda (ahora sí que hablo de moda-moda). Sin embargo, mientras que los modelos organizativos de los sistemas de salud han tratado de ir adaptándose a esta filosofía, los sistemas de evaluación siguen entronizando indicadores que obvian la experiencia del paciente (si exceptuamos los indicadores de 'satisfacción autoexpresada', normalmente despreciados por su inconsistencia en cuanto se refiere a los aspectos 'técnicos' de la asistencia sanitaria; otro día escribiré sobre esta variante de la soberbia clínica).

Reuben y Tinetti aportan una mirada fresca, proponiendo establecer objetivos (e indicadores) que tengan que ver con la experiencia del paciente e incorporen sus vivencias, valores y preferencias. En esta tabla comparan el modelo 'tradicional' con el que ellos sugieren en cuatro dimensiones de la asistencia, (supervivencia, biomarcadores (parámetros clínicos), signos-síntomas y estatus funcional):

Este modelo descansa en un proceso de negociación de objetivos o metas, exigente pero también realista. En este proceso predomina lo que el paciente considere en cada momento como su estado de salud deseado óptimo dentro de sus condiciones, y por tanto habrá que renunciar a unos objetivos en beneficio de otros. El ejemplo más extremo es el de preferir vivir unas semanas o meses con buena calidad de vida a vivir unos meses o años con un mayor deterioro: cuestión de valores, preferencias y entorno social.

Las ventajas que pretende aportar este 'nuevo paradigma' son cuatro:

• En primer lugar, enmarca la negociación en términos de estados de salud personalmente deseados, en lugar de universalmente preestablecidos.
• En segundo lugar, simplifica los procesos de toma de decisiones con respecto a los pacientes pluripatológicos, centrándose en resultados que pueden alinear los objetivos de diferentes tratamientos (de diferentes especialistas) hacia metas comunes.
• En tercer lugar, dado que permite al paciente articular sus preferencias, resultan mucho más fáciles las negociaciones sobre las exigencias que la consecución de esas preferencias tienen sobre otras circunstancias del tratamiento.
• Y finalmente, si se acuerdan los objetivos de salud es más fácil que profesionales y pacientes lleguen a acuerdos sobre los pasos o metas intermedias que hay que esteblecer, lo cual permite una buena monitorización permanente del proceso  y una mejor adherencia del paciente con respecto a las metas a corto plazo (que conducen a los objetivos a medio plazo).