Los 'mapas competenciales': De frontera a bisagra

Explicado de una manera simple, ¿de qué va toda esta historia de redefinición de los mapas competenciales? Básicamente, de que todo aquello que ahora funciona como frontera en los mapas profesionales y asistenciales pase a ser planteado como bisagra, avanzando en la consolidación de equipos cooperativos de profesionales médicos y de enfermería (más aquellas otras profesiones que en cada caso puedan aportar valor a los equipos) con una división de funciones basada en las competencias esenciales de cada profesión y en el análisis de los procesos asistenciales y clínicos a cubrir. Las políticas sanitarias y las estructuras financieras sanitarias se beneficiarían mucho de “una mejor comprensión de las enfermeras como agentes de conectividad (en lugar de meras realizadoras de tareas)”. Ello requeriría, por supuesto, que la formación de posgrado que reciban incluya contenidos específicos de gestión clínica, dirección de equipos, etc. y se oriente decididamente hacia el rol de mediadora y coordinadora característico de la Enfermería de Práctica Avanzada. La Gestión Clínica podría funcionar perfectamente como un ágora de vanguardia para el desarrollo y aplicación del conocimiento científico-técnico orientado al beneficio de los pacientes en el cual cada profesión y cada área de conocimiento aportara sus competencias y capacidades en pie de igualdad cooperativo.

Como decía Richard Evans, “los médicos han sido siempre mucho más reacios a abandonar una tarea que a adoptar otra nueva; parecen operar bajo el principio en caso de duda, hazlo”. Mucho más, añadiríamos por nuestra parte, si el abandono de esa tarea no tiene que ver con su obsolescencia o nuevas evidencias de contraindicación, sino porque se pretende que comience a ser realizada por otro grupo profesional y mucho más aún si ese grupo no es un igual (físicos, biólogos, farmacéuticos, psicólogos...) sino un subordinado. Ello explica la encendida retórica médica que rodea siempre a la toma de decisiones sobre competencias y funciones de las otras profesiones sanitarias. Pero la defensa numantina de cada procedimiento, cada tarea, cada rol, hasta cada presencia social, como exclusiva de una sola profesión, es ya hoy una pérdida de tiempo: va contra las lógicas sociales.

El líder máximo y las auxiliares de enfermería

En el debate posterior a la conferencia ante la Asociación Nacional de Informadores de la Salud del pasado martes del líder máximo fue la primera vez que personalmente leí algo suyo acerca  del colectivo de auxiliares de enfermería y menos en un sentido tan explícito como el siguiente:

Estamos hablando ahora mismo de que estamos en crisis económica. Las sustituciones no se están cubriendo en los hospitales por personal eventual. Y estamos hablando de un crecimiento. Bueno, aquí hay un círculo vicioso importante que hay que debatir.

E, insisto, esto sólo se puede hacer desde una planificación de futuro (...) Y esto hay que hacerlo sentados en una mesa. Desde la generosidad de todos. Cuando hablo de todos, hablo de todos. Hablo de médicos hacia enfermeros y hablo de enfermeras hacia personal auxiliar de enfermería también (...) No, mire usted, seguramente tenemos que asumir nuevas competencias. Y tendremos que delegar otras competencias también para que el sistema sea sostenible.

 
Nota.- No puedo dejar el enlace a la transcripción literal porque ha sido un buen amigo quien me ha reenviado el Sanifax del 23 de febrero, que es de donde he obtenido la transcripción del debate posterior a la intervención de MGJ.

Desarrollo profesional y lógicas sociales: ¿Por qué se frustró el decreto de especialidades enfermeras de 1987?

 Quienes no somos enfermeras –la mayor parte de los cuales algún día seremos pacientes– tenemos un interés claro en ayudar a que las enfermeras obtengan mayores recursos educativos. Pero ese interés social en la educación enfermera y su financiación depende de la seguridad que tengamos de que las facultades de enfermería producirán gente que quiera cuidar de nosotros cuando estemos enfermos. Si una formación de cuatro años para ser enfermera resulta deseable será porque la educación resolverá la escasez de enfermeras, no los problemas de inferioridad del estatus profesional de la enfermería (Gordon S, 2005. Nursing against the odds: how health care cost cutting, media stereotypes and medical hubris undermine nurses and patient care, Nueva York, Cornell University Press.)

La cita que reproducimos es de una periodista americana especializada en temas sanitarios y especialmente en la enfermería; fue escrito cuando en los EEUU se debatía una reforma de los estudios de enfermería relativamente similar a la que aquí está teniendo lugar con la adaptación al EEES (aumentar la duración delos estudios básicos para poder trabajar como enfermera), y nos viene como anillo al dedo para ilustrar nuestra tesis principal: los procesos de desarrollo de las profesiones deben responder, en términos evolutivos, a lógicas sociales. Cuando se proponen desarrollos –incluso aunque éstos consigan un cierto reconocimiento formal– que no responden a necesidades sociales reales (económicas, organizativas, tecnológicas, demográficas, culturales... o simplemente funcionales), sino a reivindicaciones o demandas de las propias profesiones, desligadas de cualquier utilidad social, se quedan en nada porque al final estos desarrollos tienen que ser aplicados en el mundo real por agentes (instituciones y organizaciones) que sí están obligados a responder a necesidades reales: políticas, sanitarias, tecnológicas o económicas.

Eso es lo que sucedió, por ejemplo, con el desarrollo normativo de las especialidades enfermeras de 1987 en España y que no fue sino la consecuencia de una sinergia entre dos situaciones, política la primera, administrativa la segunda: por un lado, las élites enfermeras fueron capaces de forzar un desarrollo legislativo muy avanzado (apenas comenzaba a establecerse entonces en un  puñado de países con un background enfermero mucho más intenso y extenso) sólo siete años después de que se diplomara la primera promoción de enfermeras universitarias y estando aún decenas de miles de enfermeras realmente ocupadas tratando de homologar sus viejos títulos de ATS por los de diplomados universitarios; consiguieron incluso que se creara una especialidad tan abstrusa en términos generales como beneficiosa en términos particulares (Gerencia y Administración de Enfermería).

Por otro lado, el proceso de ordenación profesional de la enfermería tuvo que afrontar el problema que suponía la existencia de miles de enfermeras legalmente diplomadas en especialidades ajenas por completo a una concepción moderna (modernidad de entonces, al menos) de la enfermería como análisis clínicos, radiología, urología y nefrología o neurología.

Para tratar de dar respuesta a ambas necesidades nació el decreto de especialidades enfermeras de 1987 que nunca tuvo desarrollo, precisamente porque no respondía a lógicas sociales o asistenciales, simplemente a necesidades políticas y administrativas. Los servicios de salud no percibieron las ventajas de contar en sus plantillas –y naturalmente en sus nóminas– con especialistas diferentes a las matronas y sí las desventajas: mayores costes, menor versatilidad y movilidad ocupacional, fragmentación de las plantillas, conflictos intra e interprofesionales... De ahí que hubiera que esperar 18 años a que el decreto de especialidades de 2005 volviera a regular (y no meramente a desarrollar) las especialidades enfermeras.

Aunque a ello hay que añadirle la sospechosa coincidencia temporal del acceso a la dirección del Consejo General del actual politburó, cuyos miembros fueron dolosos y silenciosos cómplices durante tanto tiempo, lo cierto es que el sistema sanitario no estaba maduro para un cambio tan radical.

Por ello, la pregunta más interesante en estos momentos es la siguiente: ¿responden realmente los nuevos desarrollos administrativos de la enfermería (grado, especialidades, prescripción) a necesidades y demandas reales del sistema sanitario o se trata de un intento por parte de la enfermería organizada  y sus líderes de erosionar el poder médico para alcanzar una posición más ventajosa en su ecosistema profesional, como se afirma desde tantas organizaciones médicas?

Sobre la objeción de conciencia de los sanitarios (segunda parte)

La OC sólo puede concebirse como la expresión de un conflicto de intereses entre profesional y paciente que no es lógico ni justo que se resuelva siempre a favor de una de las partes (el profesional) y en perjuicio de la otra (el paciente). Es sin duda la ausencia de cualquier tipo de regulación y control –administrativa o colegial– de los abundantes ejemplos de conflictos de intereses dentro de las profesiones sanitarias lo que ampara esta preeminencia profesional absoluta en la resolución de este conflicto específico. Revisando las diferentes regulaciones de nuestro entorno internacional, encontramos algunas opciones que podrían, y probablemente deberían, estudiarse.

1.  El derecho a la OC es estrictamente individual y libre. No puede extenderse ni a centros sanitarios, ni a servicios o equipos.
2. El profesional objetor deberá comunicar las condiciones y límites de su OC en un registro específico de conflictos de intereses. Asimismo, deberá comunicarlo a la dirección de su centro. En ambos casos deberían estar contemplados sistemas probatorios acerca de la sinceridad y carácter estrictamente individual de la decisión, muy especialmente cuando la acumulación de objeciones individuales imposibilite por completo alguna prestación en un servicio determinado. 
3. Cuando un profesional se declare objetor deberá derivar a sus pacientes a otro profesional o servicio en el que pueda recibir la asistencia requerida. Esta información deberá recabarla el profesional de la dirección de su centro, pero deberá proporcionársela personalmente al paciente. 
4. En ningún caso y bajo ningún concepto tratará el profesional objetor de convencer al paciente, desde posiciones morales, de la inaceptabilidad o inconveniencia de su solicitud de asistencia. Ello no obsta para que tenga la obligación de ofrecer información puramente clínica sobre todas las alternativas asistenciales –incluida la objetada– para que el paciente pueda adoptar una decisión informada. 
5. Siguiendo un principio elemental de justicia distributiva, el profesional objetor deberá aceptar asumir otras funciones o tareas en sustitución de las que deja de realizar para nivelar las cargas asistenciales adicionales que está generando entre sus colegas.

La regulación es inevitable

Ningún grupo humano –mercados financieros, iglesias, ejércitos, medios de comunicación, partidos políticos, poder judicial... o profesiones– al que se conceda capacidad decisiva para autorregular su papel dentro de la sociedad, sus derechos, deberes, recursos y prerrogativas, sería capaz de resistir indefinidamente la tentación de incumplir sus propios códigos de autorregulación, cometer excesos y acabar intentando imponer sus valores e intereses a la sociedad a la que supuestamente sirve.

De eso se dio cuenta incluso el Papa Juan Pablo II –a quien no sería fácil acusar de peligroso izquierdista o sedicioso ateo­ sin moralidad–, quien en su mensaje con motivo del XXIV Día Mundial de la Paz (apartado VI), en 1991, afirmó que “la libertad de conciencia no da derecho a recurrir indiscriminadamente a la objeción de conciencia. Cuando una libertad reconocida se interpreta como una autorización o excusa para limitar los derechos de otros, el Estado está obligado a proteger, incluso por medios legales, los derechos inalienables de sus ciudadanos contra esos abusos”.

Si las organizaciones colegiales sanitarias no toman la iniciativa y pretenden que la OC siga en el confortable limbo jurídico en el que la situó el Tribunal Constitucional hace 25 años, antes o después habrá algún suceso estremecedor, producto del extremismo ideológico de algún perturbado con bata, que estremecerá a la sociedad y hará inevitable alguna iniciativa legal que sin duda no tomará tan en cuenta los intereses de quienes podrían ser señalados, en el mejor de los casos, como sus facilitadores.

Sobre la objeción de conciencia de los sanitarios (primera parte)

Hace unos pocos días se ha publicado el Manifiesto de Sevilla sobre la objeción de conciencia entre los profesionales sanitarios, impulsado por una serie de organizaciones progresistas del sector. Al hilo de este manifiesto, quisiera reproducir algunas reflexiones que, con mayor extensión, realicé en otro foro hace  algunos meses. Por cierto, que esas reflexiones hicieron enfadarse mucho al presidente de la Organización Médica Colegial, que respondió con un tono faltón y tergiversador inhabitual en él, descalificando mi modesto y documentado artículo de opinión como "un libelo", lo cual demuestra la gran sensibilidad que despierta el tema entre sectores amplios de las profesiones sanitarias.

En general, desde las profesiones sanitarias se da por descontado –a menudo con un discurso innecesariamente agresivo y radical– que la objeción de conciencia [OC] no sólo es un derecho, sino que es un derecho absoluto y que resulta ilegítima e inmoral cualquier iniciativa reguladora por parte del estado.

De ahí que hasta el momento quede al libre albedrío de cada profesional rehusar por motivos de conciencia colaborar en procedimientos o dispensar medicamentos clínicamente indicados y legalmente reconocidos. Esta denegación se realiza exclusivamente en base a criterios morales, muy comúnmente de raíz religiosa o simplemente ideológicos, y para ello el profesional sólo tiene que comunicar verbalmente su decisión al paciente, decisión que no puede ser cuestionada y que sitúa a este último en una situación de patente indefensión, claramente incompatible con la absoluta primacía que el paciente se supone que tiene o debería tener en los códigos deontológicos de las profesiones sanitarias .

Las corporaciones profesionales (colegios), que han sido reconocidas como entidades privadas de derecho público, y gozan de los privilegios (conscriptores, monopolistas, recaudatorios y fiscales) derivados de ese reconocimiento, no deberían creer que su papel social se limita a amparar el derecho de los profesionales a objetar (que también), sino que tienen la obligación de velar por la satisfacción del derecho que tienen los pacientes a que el profesional les dispense una asistencia sanitaria equitativa y sin más limitaciones que las legalmente establecidas. La OC puede ser admitida como un derecho individual, pero cuando es ejercida por colectivos enteros, retando a las leyes, derechos y ciudadanos, pierde tal condición porque la conciencia es un atributo individual, jamás colectivo: las organizaciones no tienen conciencia, sólo regulaciones legales.

Y es que, a la hora de analizar la OC, un aspecto importante a considerar es la diferencia entre conciencia, ideología y dogma. La conciencia descansa en valores o sentimientos morales; la ideología, en concepciones y creencias; y el dogma en códigos sectarios de conducta. Que los poderes públicos reconozcan como un derecho la objeción de una enfermera, un médico o un farmacéutico ante procedimientos que vulneran sus valores morales, su conciencia, puede ser una expresión de madurez democrática y tolerancia, pero amparar también a profesionales con objeciones ideológicas o dogmático-sectarias no sólo es conceptualmente absurdo, sino que es también socialmente injusto y debería ser ilegal.

En todo caso, las sociedades democráticas, plurales y tolerantes como la nuestra están en condiciones de reconocer este controvertido derecho, pero este reconocimiento exige una regulación legal, de manera que las corporaciones profesionales y los propios profesionales individuales dejaran de darlo por tácitamente reconocido, unilateralmente impuesto y subjetivamente interpretado y concretado, sin más límites que la propia creatividad. Porque estas no son reglas del juego, por más que cinco líneas de una sentencia del Tribunal Constitucional afirmen de pasada (en 1985) que forma parte de la libertad ideológica, religiosa y de culto amparada por el artículo 16.1 de la Constitución. Es evidente que es preciso algún tipo de regulación.

Mañana sigo con la segunda parte, donde concreto alguno de los fundamentos que a mi juicio deberían sustentar dicha regulación.

Una reflexión sobre la prescripción

El diario El Médico Interactivo publica hoy una reflexión muy interesante sobre la prescripción enfermera o, más bien, sobre la prescripción en general [hay que registrarse para acceder al contenido; el registro es gratuito]. El autor, Javier Moreno Alemán, abogado especializado en derecho sanitario, realiza un trabajo muy bien centrado sobre el contexto en que se ha desarrollado la regulación en curso y su conclusión más certera, desde mi punto de vista, es que "la prescripción de medicamentos y productos sanitarios no debe ser un fin en sí mismo para enfermeros y podólogos, sino, en su caso, la consecuencia de una redefinición de las funciones de todos los profesionales sanitarios que integran el equipo asistencial, lo que exige tener una perspectiva global del proceso asistencial, de todos los profesionales que participan en él y de cuáles deben ser, razonablemente, las funciones encomendadas a cada uno de ellos".

Es una tesis que siempre he defendido: no dar las respuestas antes que las preguntas, que es lo que se ha viene haciendo en general por parte de nuestros queridos "planificadores" sanitarios y educativos. Por ejemplo, lo lógico es definir perfiles competenciales y, a partir de ellos, diseñar recorridos formativos (de grado, especialización y posgrado), no como se está haciendo con los planes de estudio del grado o con creación de las especialidades básicas, familiar y comunitaria y médico-quirúrgica, sin una definición previa de las funciones específicas que van a desempeñar las enfermeras especialistas dentro de los equipos asistenciales (si es que se crean las plazas correspondientes, claro).

Con la regulación estatal de la prescripción enfermera se ha hecho  lo mismo, a diferencia del desarrollo andaluz, que podrá gustar o no, pero es una regulación que se incardina dentro de unas estrategias de innovación en cuidados de enfermería bien definidas.

No es que esté de acuerdo en todas las afirmaciones del autor, pero creo que se trata de una lectura muy recomendable.

La visibilidad de los cuidados de enfermería: Del silencio a la palabra

Mi contribución a la inciativa de los amigos de cuidando.es, 24h-24p, es un libro tan interesante como difícil de conseguir, pero que puede hojearse (más bien ojearse, porque no está completo) en Google Books. Es atractivo desde el mismo título: From silence to voice. What nurses know and must communicate to the public (En traducción libre: "Del silencio a la palabra. Lo que las enfermeras saben y deberían contar a la gente"). Sus autoras, B. Buresh y S. Gordon, son periodistas.

Su diagnóstico de situación es:

• No hay suficientes enfermeras que quieran hablar sobre su trabajo.
• Cuando las enfermeras y las organizaciones enfermeras hablan sobre el trabajo enfermero, proyectan con demasiada frecuencia una imagen inadecuada de la enfermería, centrada antes en la "virtud", que en el "conocimiento".
• Cuando las organizaciones enfermeras hablan sobre la enfermería, a veces puentean, desdeñan e incluso devalúan el trabajo básico de la enfermería, aquél que tiene lugar en el cuidado directo de los pacientes, mientras que amplifican la imagen de las élites en la administración, la gestión o la universidad. Esto consolida un estereotipo descalificador de aquéllas que son "sólo enfermeras".

Cuando la autora se pregunta cómo pueden las enfermeras romper con el silencio sobre la enfermería y generar un discurso creíble sobre su trabajo, su respuesta es la siguiente, coherentemente con su diagnóstico:

• Todas las enfermeras deberían ser capaces de dirigirse a la opinión pública para hablar sobre su profesión.
• Las enfermeras deben hacer de la comunicación y el aprendizaje social sobre la profesión de enfermería una parte integral de su propio trabajo como enfermeras.
• Las enfermeras deben comunicarse con la opinión pública poniendo el acento en sus competencias antes que en sus virtudes.

¿Sencillo? No, claro, no existe en España un entorno mínimamente abierto para dar la palabra a las enfermeras y quienes podrían y deberían hacerlo, no lo hacen, sólo les interesa el auto-bombo egomaníaco. De hecho, el discurso monotemático del líder máximo  -el único autorizado a dirigirse a la opinión pública de entre su politburó, por lo que se ve-  no se dirige a resaltar, precisamente, las competencias propiamente enfermeras, sino su acceso más que limitado a competencias paramédicas (la "prescripción enfermera").

Para no abusar (es mucho lo que hay que leer hoy en este cross-posting), en otra entrada posterior me referiré a los problemas que existen, incluso, para que los propios pacientes perciban los cuidados enfermeros como algo que tenga valor intrínseco para ellos, más allá de lo propiamente utilitario, algo que también contribuye a la invisibilidad de la enfermería como agente sanitario.

Lo cuantitativo y lo cualitativo

Esta semana estoy de clases en el Máster de Salud Pública de la Escuela Nacional de Sanidad; los alumnos son, en su mayoría, MIR1 de la especialidad Medicina Preventiva y Salud Pública que el primer año realizan el máster antes de empezar sus rotaciones. Debe ser que estoy muy maleado, porque me ha sorprendido, a diferencia de los médicos más veteranos con los que suelo tratar, la naturalidad con que escuchan, debaten y admiten propuestas que, siendo de sentido común, son tabú para la gran parte de las organizaciones médicas. Hoy hemos hablado, por ejemplo, de la necesidad de acometer una profunda revisión de los mapas competenciales tradicionales que permita redistribuir las competencias, funciones y tareas de manera que cada profesión estuviera dedicada a aquello que sabe hacer, aquello para lo que realmente se haya preparado en su recorrido formativo, en lugar de que cada cual siga haciendo lo de siempre “porque aquí esto siempre se ha hecho así".

Quienes piensan que los desequilibrios profesionales son únicamente cuantitativos (hay un déficit de casi 2.000 médicos especialistas, que se elevará a 12.000 en 20 años) y que por tanto requieren soluciones cuantitativas (démosle a la “máquina de hacer especialistas” haciendo que se gradúen 3.000 médicos más cada año, ver pág. 130) no han entendido nada de todo lo mal que se ha hecho en España en planificación y ordenación profesional sanitaria.

¿Es que eso evitaría el deplorable fenómeno cultural de que entre los 950 primeros médicos residentes que escogen especialidad sólo 13 hayan elegido medicina de familia o el rechazo masivo de los pediatras a  las plazas en AP, indicadores evidentes de la falta de atractividad de la castigada AP española?

Además, formar un médico especialista cuesta entre 10 y 11 años, con lo cual nos pondríamos en 2.021-2.022, año para el cual faltarían ya entre 6.000 y 10.000 médicos especialistas... Sin contar que, como no sean las universidades privadas, desde luego las públicas no van a estar en condiciones de financiar un número mínimamente significativo de plazas en las facultades de medicina, tal como está la tesorería.

En fin, esperemos que las nuevas generaciones no acaben siendo abducidas por quienes no entienden que es hora de cambios cualitativos, no sólo cuantitativos. 

Buscamos la uniformidad que presentan los hechos y a estas uniformidades les damos el nombre de leyes. Pero los hechos no están sometidos a las leyes, sino las leyes a los hechos. Vilfredo Pareto, Trattato di sociologia generale, 1916.


Pues eso...

El sector sociosanitario y el futuro de la enfermería en España

Uno de los problemas estructurales más importantes para el desarrollo de una Enfermería de Práctica Avanzada en España es el pobre desarrollo y la escasa entidad del sector sociosanitario, el ámbito asistencial donde por lo general la enfermería ejerce un liderazgo incuestionable y desarrolla una práctica mucho más autónoma y avanzada. La valoración que realizamos está basada en un reciente informe de la OCDE, The Long-Term Care Workforce: Overview and Strategies to Adapt Supply to a Growing Demand.

Según la comparación internacional que incorpora el documento, España es un país con un gasto en asistencia sanitaria de larga duración (long-term nursing care en la terminología del informe) de aproximadamente la mitad que el conjunto de los países de la OCDE, con uno de los menores porcentajes de gasto público sobre el total y un claro predominio de la asistencia domiciliaria sobre la residencial. Como consecuencia, la ratio cuidadores informales / cuidadores profesionales es en España de 250, mientras que en Inglaterra es de 55, en Italia, 32 y en los EUA, 10. Según datos de la Encuesta de Establecimientos Sanitarios en Régimen de Internado, la ratio enfermera titulada / auxiliar de enfermería, que en los hospitales de agudos y generales es de 1,22, en los centros sociosanitarios apenas llega a 0,36.

La llamada Ley de Dependencia supuso una decidida apuesta política por el apoyo a los cuidadores informales en el ámbito doméstico, en lugar de optar prioritariamente por aplicar los fondos a la puesta en marcha de dispositivos asistenciales y residenciales. Ello representa sin duda un indudable avance en términos sociales, pero va a tener, necesariamente, un efecto negativo para la enfermería, ya que un desarrollo intensivo de la profesión, de la mano del de la asistencia sociosanitaria pública que podemos observar en numerosos países, no parece que vaya a tener cabida en España.

Errores asistenciales

La Agencia Nacional de Seguridad del Paciente británica recibió, sólo para el año fiscal 2008-2009, 693.700 comunicaciones voluntarias (a partir de abril 2010 son obligatorias, antes sólo voluntarias) de incidentes serios relacionados con la seguridad de la asistencia sanitaria y los pacientes en los hospitales del NHS; ascenderían a 1.061.934 si incluimos los demás ámbitos asistenciales, según recogió en su momento el British Medical Journal.

En cuanto a los EUA, la Asociación Americana de Hospitales calculó que se producían entre 40.000 y 90.000 muertes anuales por errores asistenciales en un estudio encargado por el Institute of Medicine. El 42% de los ciudadanos de los EUA encuestados en 2002 afirmaron haber padecido ellos o sus familiares directos un error asistencial; el 24% reportó consecuencias mayores como muerte, incapacidad o dolor grave como consecuencia.

En Europa, el 26% de los 26.000 ciudadanos entrevistados a finales de 2009 (un 20% entre los españoles) afirma haber experimentado él/ella o alguien de su familia un evento adverso, aunque sólo un 28% de éstos lo denunció, según una encuesta de la Comisión Europea.

En España, el  Informe ENEAS 2005, encargado por el Ministerio de Sanidad y Consumo determinó mediante un sondeo aleatorio de 5.624 historias clínicas que un 8% de los pacientes hospitalarios fue víctima de un efecto adverso asistencial directo, que casi un 20% de estos acumuló más de uno y que en un 16% de los casos podía ser clasificado como ‘grave’ (otro 39%, ‘moderado’). Según la Encuesta de Establecimientos Sanitarios en Régimen de Internado, en 2005 hubo un total de 5.097.150 altas hospitalarias; extrapolando los datos del sondeo, 430.000 pacientes habrían sufrido efectos adversos, unos 70.000 de ellos con consecuencias graves (incidentes que ocasionan muerte o incapacidad residual al alta hospitalaria o que requirieron intervención quirúrgica). Un 4% de los efectos adversos tuvieron como consecuencia directa el fallecimiento del paciente: es decir que cada año se producirían unos 17.000 fallecimientos por errores asistenciales en los hospitales españoles.

Otro estudio publicado en el BMJ en 2009 constata que por cada cien días-paciente se producen 74,5 errores en la administración de medicamentos por vía parenteral en las unidades de cuidados intensivos y que un 0,9% de los pacientes observados (1.328 de 27 países distintos) sufrieron a causa de esos errores la muerte o un daño permanente.

Finalmente, un  informe encargado por el Institute of Medicine en 2004 ha reconocido el "papel crítico de la enfermería en la seguridad de los pacientes", su notable capacidad para detectar errores médicos, especialmente referidos a la prescripción de medicamentos o a una mala interpretación de resultados diagnósticos. Del total de errores evitados, un 86% fueron detectados por enfermeras.

Respuestas a los artículos sobre enfermería del NEJM (post del 25 de enero)

En mi entrada del 25 de enero comentaba dos artículos sobre enfermería que, de manera nada habitual, incluía el NEJM. La respuesta en tromba de la profesión médica no se hizo esperar: Por un lado, digamos el institucional, cuatro asociaciones médicas dicen que sí, que está bien que cada profesión aporte lo mejor de sí misma, pero siempre en physician-led models of team-based care, algo así como "equipos asistenciales dirigidos por el médico".

Por otro lado, digamos el visceral, resultan muy elocuentes sobre la gran sensibilidad que existe al otro lado del Atlántico  -como en éste-  sobre las relaciones médicina-enfermería, los 30 comentarios de lectores de la revista que quienes leáis en inglés podréis comprobar (y hasta divertiros en algún caso si no os lo tomáis como algo personal...).

Sobre la colegiación obligatoria (segunda parte)

En el documento de la Organización Médica Colegial [OMC] que citaba ayer puede llamar la atención que ésta haya decidido abandonar la expresión “colegiación obligatoria”, sustituyéndola por “colegiación universal”; se trata sin duda de una acción de marketing que persigue dulcificar y hacer socialmente más aceptable el hecho de que se esté obligando a cientos de miles de profesionales (no menos de 350.000) a afiliarse a una organización determinada que actúa, además, en régimen de monopolio; es decir, que no es que se obligue a los profesionales a asociarse, sino que se les obliga a hacerlo en una organización concreta a quien, además, deberán abonar una cuota durante toda su vida laboral activa. En el fondo (y en la forma) es como si la SGAE cambiara la expresión “canon digital” por “aportación cultural” o algo similar, ya que ambas expresiones tendrían el mismo sentido: hacer socialmente más  presentables unas situaciones que suponen, justificada o injustificadamente, cada cual tendrá su legítima opinión, una limitación de hecho de derechos fundamentales.

Una pregunta que tiene más enjundia de la que parece es ¿por qué tanto interés, insistencia y presión política en relación con la obligatoriedad de la colegiación? Existen varias razones, de las cuales la primera es absolutamente obvia: los aproximadamente 100 millones de euros (sí, unos 16.000 millones de pesetas de las de antes) que recaudan cada año los colegios profesionales sanitarios quienes gozan además, en tanto que entidades públicas, de un régimen fiscal realmente envidiable. La recientemente anunciada eliminación de la afiliación obligatoria a las cámaras de comercio, que tienen un régimen jurídico y fiscal idéntico al de los colegios y que, además, están recogidas en la Constitución Española (art. 52) al igual que los colegios (art. 36), recomienda poner las barbas en remojo y asumir una intensa actividad de cabildeo político para asegurar la continuidad de unos privilegios colegiales que cada cual podrá legítimamente pensar si están o no justificados por un bien superior, pero que no puede negarse que se trata de auténticas situaciones de privilegio.

Pero yo no creo que ni siquiera los contundentes argumentos financieros constituyan la razón más importante. para esta intensa actividad política. En realidad, si la colegiación dejara de ser obligatoria,las organizaciones corporativas dejarían de ostentar un monopolio representativo y ello supondría sin duda un menoscabo de su autoridad política (de base administrativa) y de su centralidad en el liderazgo profesional. Los directivos colegiales pasarían a tener que disputar con otras asociaciones (las más obvias son las sindicales) el liderazgo profesional y la capacidad de interlocución, y por tanto de influencia, con los reguladores y legisladores sanitarios. Sin la colegiación obligatoria, el monopolio de interlocución política desaparece.

En el caso de la OMC y el Consejo General de Enfermería [CGE], como ya escribí anteriormente en la revista digital e-ras, concurre un problema adicional que tiene que ver con su legitimación social: si bien existen en España algunos colegios profesionales que tienen una presencia social activa (turno de oficio de los abogados; visado de proyectos de los arquitectos e ingenieros; gestión de cobros y pagos de la prestación pública de los farmacéuticos...), lo cierto es que la presencia social real de la OMC y el CGE es muy pequeña. Ni siquiera, como con frecuencia se dice retóricamente, a la hora de controlar la calidad, eficacia y moralidad de los servicios profesionales de sus colegiados, ya que, de ser cierto en la vida real y así lo apreciaran los jueces, serían declarados sin ninguna duda responsables civiles subsidiarios en las condenas por mala praxis de sus colegiados.

El CGE y la OMC deberían asumir como inevitable que los profesionales que trabajen para las administraciones públicas (que son, en realidad, las responsables civiles subsidiarias en las condenas por mala praxis, no los colegios) van a ser eximidos de estar obligatoriamente colegiados, siquiera porque esta afiliación obligatoria carece por completo de lógica y utilidad social; de apoyarla el Gobierno, sería básicamente por que habría cedido a las presiones colegiales. Deberían, por tanto, asumir que su subsistencia y centralidad política y profesional pasará por hacer atractiva la colegiación, en tanto que los colegios pasarían a ser organizaciones de servicios tangibles e intangibles y no esas instituciones decimonónicas sustentadas en buena parte en mera retórica no respaldada por los hechos.

Lo que sucede es que es más cómodo pedir árnica a papá-estado que asumir la necesidad de hacerse adultos y volar confiando en las propias capacidades. En nuestros días, la legitimidad y la autoridad hay que ganárselas, no pueden estar sustentadas, como hace un siglo, en realidades administrativas.

Sobre la colegiación obligatoria (primera parte)

Cuando uno lee el documento que ayer presentó la Organización Médica Colegial, "Legitimación democrática y social de la colegiación universal de la profesión médica", con un lenguaje voluntariamente entre apocalíptico y dramático, podría llegar fácilmente a la conclusión de que fuera de los colegios no hay salvación: sin ellos la profesión caería por el neoliberalismo más abyecto y, libre de frenos deontológicos, se dedicaría, dios sabe a qué...


Para no entrar de momento (mañana lo haremos) en análisis más valorativos, hoy haremos la "prueba del algodón": ver qué sucede en países donde, simplemente, no existe nada que pueda parecerse a un colegio profesional y donde la afiliación a todas las organizaciones profesionales, se denominen o no colegios, es voluntaria.

En la siguiente tabla podéis ver cuál es la situación actual en la Europa occidental y central (clickar para ver más grande):

Como vemos, hay más sistemas administrativos (administraciones públicas) y agenciales (órganos mixtos profesionales-políticos-sociales sinc control directo de las administraciones públicas) que profesionales, que sería la denominación para los colegios y similares (órdenes en Francia, Bélgica y Portugal y cámaras en Alemania, Austria o República Checa).

Hasta donde conocemos, en países como el Reino Unido e Irlanda, los países nórdicos u Holanda (entre otros), la ausencia de instituciones colegiales y la libertad de afiliación no han traído consigo una debacle profesional, ni tiene la más mínima repercusión en la asistencia a los pacientes, ni en la observación de los códigos deontológicos.

El modelo agencial, que encontramos en el Reino Unido e Irlanda, es por el contrario, muchísimo más valioso, al menos desde tres puntos de vista: a) la transparencia y rendición de cuentas; b) la despolitización; y c) la vacunación contra el corporativismo: los ciudadanos  -no médicos o enfermeras-  participan al menos con la mitad de los puestos en los General Council, de manera que las decisiones tienen que pasar el filtro anticorporativista de los intereses ciudadanos: si beneficia a ambos, bien; si es sólo a los profesionales, no pasa el filtro

Algo que a mí meparece muy sano al revisar documentos valorativos como el que nos ocupa, es aplicar la frase del prestigioso economista canadiense Richard Evans:

§Para conocer a qué responden las propuestas de reforma, el efecto redistributivo de las

políticas  -a saber, quién gana y quién pierde- es determinante. Ahora bien, en lugar de

decirse las cosas a las claras, se invocan preocupaciones más generales: se pretende

mostrar interés por dar con lo mejor para ‘el sistema’ o la colectividad en general (...)

Invocar el mercado o, al revés, invocar la reglamentación no es más que una cuestión

táctica.

La enfermería en el imaginario social: Un ejercicio de sociología aplicada

La sociología no utiliza únicamente técnicas cuantitativas (encuestas, por ejemplo), sino también cualitativas (el famoso focus group, también por ejemplo). Todas las técnicas tienen limitaciones, por diversos motivos, entre otros porque se interactúa con las personas a quienes estudiamos e influimos en ellas y porque, como un viejo aforismo sociológico dice, "la demoscopia parte del suspuesto, absolutamente erróneo, de que toda la gente tiene una opinión". Por ello a menudo es preciso de vez en cuando acudir a métodos alternativos como el que hoy os propongo.

Cojamos un diccionario de uso de la lengua española (en mi caso he utilizado Clave, diccionario de uso del español actual, Ediciones SM, primera edición, prólogo de Gabirel García Márquez) y empecemos a curiosear entre sus entradas. Los ejemplos son del propio diccionario y los textos en cursiva son comentarios míos.

• Profesión: "actividad en la que una persona trabaja a cambio de un salario. Ej.: Es fontanero de profesión".
• Oficio:  Trabajo o profesión, especialmente si es manual. Ej.: Tiene oficio de carpintero en una serrería. Es curioso que el ejemplo de profesional sea un fontanero y el de oficio, un carpintero. Si yo fuera carpintero, me mosquearía... Pero, bueno sigamos.
• Médico, ca:  "Persona legalmente autorizada para ejercer la medicina. Ej.: Mi médica me recetó unas pastillas y me recomendó reposo". Bien, una definición ecléctica...
• Abogado, da: "Persona legalmente autorizada para defender a sus clientes en los juicios o aconsejarlos sobre cuestiones legales. Ej.: Consultaré a mi abogada para hacer la declaración de la renta". ¿Por qué no dirá "para ejercer la abogacía o el Derecho", que es mucho más simple y menos comprometedor? Si hay que estar "legalmente autorizado" para "aconsejar sobre cuestiones legales", ¿quién no es un intruso? Si, además, no es tan difícil:
• Farmacéutico, ca: "Persona legalmente autorizada para ejercer la farmacia. Ej.: La farmacéutica me ha dicho que esas pastillas pueden producir somnolencia". No es tan complicado definir una profesión sin meterse uno en líos, cuando se intenta.
• Arquitecto, ta: "Persona que se dedica profesionalmente a la realización de proyectos de edificios y a la construcción de éstos. Ej.: El edificio diseñado por esa arquitecta ha sido galardonado con un premio internacional". ¡Ah! El arquitecto ya no tiene que estar "legalmente autorizado"... ¡Pues buenos son sus Colegios Profesionales! Bueno, a ver cómo definen lo suyo los expertos en definiciones...
• Filólogo, ga: "Persona que se dedica al estudio de una cultura a través de sus lenguas y de su literatura, especialmente si es licenciada en filología. Ej.: Es filóloga y trabaja como profesora de lengua en un instituto". ¡Qué bonito!, dan ganas de ser filólogo, ¿no? Lo malo es que, al final, ¡acabas de profesor  (luego veremos qué es ser profesor) en un instituto! . Pero, por cierto ¿y esta referencia  a unos estudios universitarios concretos? ¿Habrá más? Sí: al menos, otra:
• Economista: "Persona que se dedica profesionalmente a la economía, especialmente si es licenciada en ciencias económicas. Ej.: Casi todos los directivos del banco son economistas". Y aclara: "Es de género común: el economista, la economista". Sigo y entro en la palabra que más utilizo en los últimos meses:
• Enfermero, ra: "Persona que se dedica profesionalmente a la asistencia de enfermos y heridos, especialmente la que actúa como ayudante del médico. Ej.: El enfermero le iba dando al cirujano el instrumental que le pedía". ¡Toma! (me dije o, más bien, gruñí). ¿Y esa referencia al médico? ¿Y este ejemplo tan original? ¡Claro! (enseguida pensé): es que es la primera titulación media que miro. A ver...
• Maestro, a: "Profesor de educación infantil o primaria. Ej.: La maestra castigó sin recreo a sus alumnos".
• Profesor, a: "Persona que se dedica a la enseñanza, especialmente si ésta es su profesión. Ej.: Mi profesora de literatura ha publicado varias novelas".
• Asistente Social (lo siento, Trabajador Social no viene): "Persona legalmente autorizada para prestar ayuda a individuos y grupos en asuntos relacionados con el bienestar social. Ej.: La asistente social gestiona las denuncias de las mujeres maltratadas".
• Estadístico, a: "Persona que se dedica profesionalmente a la estadística. Ej.: Prestigiosos estadísticos realizaron un informe sobre el crecimiento de la población activa".Claro, todos estos parece ser que trabajan por su cuenta, sin depender de un profesional de mayor nivel de titulación. Buscaremos por otro lado:
• Aparejador, -a: "Persona que se dedica profesionalmente a la realización de diversas tareas técnicas en el campo de la construcción; arquitecto técnico. Ej.: Los aparejadores son los encargados de que se realice el proyecto diseñado por el arquitecto". ¡Bingo! También los aparejadores (y las aparejadoras, supongo) son subordinados de alguien. Claro, que los arquitectos (y arquitectas) están muy liados, así hacen un proyecto (cobran, supongo) y le encargan al aparejador su realización. No es lo mismo que estar acercándole la regla o el rotring, por supuesto, pero algo es algo ¿Harán lo mismo los arquitectos técnicos? Busquemos...
• Arquitecto técnico: "Persona que se dedica profesionalmente a la realización de diversas tareas técnicas en el campo de la construcción; aparejador. Ej.: El arquitecto técnico está capacitado para proyectar obras de pequeña envergadura". Pues mira: la definición es la misma, pero el ejemplo, no. Diríase que eso de arquitecto técnico suena como mucho mejor que aparejador, como más técnico.
• Fisioterapeuta (¡les pillé!): "Persona especializada en la aplicación de la fisioterapia. Ej.: La fisioterapeuta me indicó los ejercicios que debía hacer para recuperar la fuerza y agilidad de la mano. Es de género común" No... ésta no depende de la médica rehabilitadora.
• Matrona: "Enfermera especializada en la asistencia a parturientas y legalmente autorizada para ello. Ej.: Trabajo como matrona en un hospital". Esto tiene mala pinta... Vamos a ver... No existe entrada masculina... Ni siquiera pone que sea de género común (como maquinista o fisioterapeuta, por ejemplo)... Y vuelve a hacer referencia a estar "legalmente autorizada". Luego busqué auxiliar de clínica o de enfermería, pero no estaba. Mira por dónde, sin embargo, sí está ATS:
• Auxiliar [sic] Técnico Sanitario: "Persona legalmente autorizada para asistir a los enfermos, siguiendo las instrucciones de un médico, y para realizar ciertas intervenciones de cirugía menor. Ej.: a los auxiliares técnicos sanitarios se los conoce normalmente como ‘ATS'".

Tratemos de extraer algunas conclusiones de los ejemplos, aunque ello implique un serio riesgo de empanada mental. A ver... 

• Profesionales mujeres: médica, abogada, arquitecta, filóloga, maestra, profesora, asistente social, fisioterapeuta, matrona.
• Plurales (por tanto, masculinizados): economistas, aparejadores, arquitectos técnicos, ATS
• Profesionales hombres: enfermero. ¡Caramba!

Sigamos, a ver a qué se dedica cada profesión a partir de los ejemplos que aporta el diccionario:

• La médica receta y recomienda.
• La abogada es consultada para hacer declaraciones de la renta.
• La arquitecta diseña edificios (y recibe premios).
• La farmacéutica avisa de posibles efectos secundarios (de la medicina recetada por la médica, suponemos).
• Los economistas dirigen bancos.
• La filóloga es profesora de instituto.
• El enfermero le da el instrumental al médico.
• La maestra castiga sin recreo.
• El profesor (sobre todo, si es de literatura) publica novelas.
• La asistente social gestiona denuncias de mujeres maltratadas.
• Los estadísticos (que son prestigiosos) realizan estudios.
• Los aparejadores se encargan de que se realicen los proyectos.
• Y los arquitectos técnicos (aunque es lo mismo, no es igual) incluso proyectan obras, aunque, eso sí, de pequeña envergadura.
• La fisioterapeuta indica ejercicios.
• La matrona, simplemente, trabaja en un hospital (o en atención primaria, supongo).
• Y el ATS  -no en el ejemplo, sino en la propia definición- realiza cirugía menor.

Eso sí, todos son personas. Aunque parece que también hay clases:

• Tenemos, primero, las personas legalmente autorizadas, que son la médica, la abogada, la farmacéutica, la asistente social, la matrona y aquellas enfermeras a quienes se reconozca habitualmente como ATS (el resto, no).
• Luego están las personas que se dedican profesionalmente a algo y que son la arquitecta, los economistas, el enfermero, los estadísticos, los aparejadores y el arquitecto técnico.
• Ahora vienen las personas que se dedican a algo, especialmente si ésta es su profesión, que sólo son los profesores.
• También hay personas que se dedican a algo, especialmente si son licenciados: la filóloga.
• Finalmente, tenemos a las personas especializadas: la fisioterapeuta
• Y, luego, están ya quienes sólo son personas de segunda mano: la maestra (aunque es profesor y ya hemos visto que el profesor es persona) y la matrona (aunque es enfermero y el enfermero es, asimismo, persona). Bueno, algo es algo.

En resumen y centrándonos en las profesiones sanitarias y allegadas:

Naturalmente, esta entrada del blog no trata de descalificar la obra, que es magnífica y consigue dotar de un contenido popular a un diccionario, por otro lado serio y riguroso. Lo que sucede es que transmite imágenes, en cierta manera tópicos, los que unos profesionales (filólogos en este caso) sacan de sus propios clichés, del imaginario social. Es su tarea. Pero lo que clama al cielo es el ejemplo que acompaña a la definición; es necesario ser rebuscado (casi, retorcido) para poner un ejemplo tan escaso: enfermeros (hombres) instrumentistas en un quirófano, que sin duda no pasarán del  -digamos- uno por mil de la profesión. Y, si hablamos de profesiones imaginariamente femeninas, la maestra no se convierte en maestro (¡y eso que castiga!), ni la farmacéutica, en farmacéutico, ni la asistente social en el asistente social.

Perdón por la extensión de la entrada.