El médico de AP: llanero solitario vs tribu organizada (I)

Me ha interesado mucho un artículo publicado en la revista Annals of Family Practice, titulado The Myth of the Lone Physician: Toward a Collaborative Alternative, en el que los autores cuestionan la vigencia actual de la imagen tradicional ('mitológica') del médico de familia como el 'profesional solitario' por excelencia: "Competente, apreciado por sus colegas y pacientes por su buena disposición al autosacrificio, a aceptar toda la responsabilidad sobre los cuidados, garantizar la continuidad y accesibilidad y asumir el rol de decisor solitario en la asistencia clínica". Esta figura del 'llanero solitario' me ha suscitado dos cosas: recuerdos personales y profesionales, por un lado, y reflexiones por el otro. En esta primera parte hablaré de los recuerdos y dejaré las reflexiones para la segunda.

En mi familia se hablaba mucho de un tío mío médico, creo que se llamaba Manolo, a quien no conocí porque murió de cáncer antes de nacer yo, pero que siendo yo niño su viuda, mi tía Adela, me lo retrataba (en los años cuarenta y cincuenta del siglo pasado) como un ser altruista y comprometido que acudía a la cabecera de sus pacientes cuando éstos lo reclamaban (nadie que no estuviera lo suficientemente enfermo como para no estar encamado llamaba al médico o iba a consulta), de día o de noche, hiciera calor o frío, con nieve o lluvia (y esto sucedía en Lugo, donde 'chove meudiño' al menos 200 días al año). Cobraba una modesta 'iguala' (para los más jóvenes: ver la acepción 4ª del DRAE) a unas decenas de familias y, seguía relatando mi tía, cuando se encontraba con familias cuyo principal problema de salud era el hambre deslizaba unas monedas debajo de la almohada del paciente, hasta el punto de que muchas familias fingían tener algún enfermo para ver si don Manuel podía sufragar un poco de comida para todos; naturalmente, don Manuel, médico avezado, conocía de sobra el montaje, pero aun así colaboraba: y es que era la única figura, junto con el párroco, que podía echar una mano en tan difícil situación económica y social. Como consecuencia, su nivel de vida y el de su familia era modesto, pero al menos gozaba de buenos alimentos, procedentes como pago de las granjas o huertos familiares, de una gran consideración social y del afecto de sus paisanos.

Evidentemente, los tiempos del médico de cabecera  -y del pediatra y del practicante, por supuesto-  que los más mayores conocimos en nuestra infancia desaparecieron hace decenios. Incluso, ya dentro de la incipiente sanidad pública, esta imagen del 'médico solitario' murió cuando  lo hizo la figura del médico de pueblo, los médicos de asistencia pública domiciliaria (APD), que terminaron integrados funcional u orgánicamente en los centros de salud, desplazándose ya entonces a los consultorios locales o auxiliares uno o dos días a la semana, apenas unas horas y de manera programada. Algún amigo mío, más o menos de mi quinta, fue en los años setenta y creo que hasta mitad de los ochenta médico de pueblo, pero también esta figura mítica del 'médico de pueblo', que vivía en la 'casa del medico' sufragada por el ayuntamiento y cuando quería coger vacaciones tenía que encontrar a algún colega amigo que se quedara unas semanas en su lugar, abonándole el sueldo de su propio bolsillo (o si no no había vacaciones), también pasó a la historia hace ya mucho tiempo.

Se trataba de 'llaneros solitarios', pero el Viejo Oeste ya no existe, así que ya no debería haber 'llaneros solitarios'. ¿O es que sigue habiéndolos, al menos en el sentido que refiere nuestro artículo? Veremos en una segunda parte si es así.

Líderes en la larga marcha de ocupación a profesión: Joyce Clifford

Hasta hace treinta o cuarenta años, las salas (o controles) de enfermería de los hospitales se organizaban por tareas: cada día se asignaban a las enfermeras cierta tareas, como tomar las constantes, repartir la medicación, revisar y preparar los carros de curas, coordinar las tareas domésticas... Sólo las supervisoras (matrons en los ámbitos anglosajones) tenían relación directa con los médicos en la planificación de los cuidados enfermeros que se derivaban de las instrucciones médicas. A este modelo se le denominaba en el ámbito anglosajón team nurse, enfermería de equipo, y por estos lares, organización del trabajo por tareas.

A  principios de los setenta, empieza a desarrollarse en los EEUU el concepto de primary nurse, difícil de traducir culturalmente, pero algo así como 'enfermera principal' (aquí se denominó organización del trabajo por procesos). La idea, hoy más que trillada pero entonces revolucionaria, era que una única enfermera se encargara de la planificación, prestación y evaluación de los planes individualizados de cuidados, es decir, que se convirtiera en la enfermera responsable de todas las actividades que se aplicaban sobre un reducido grupo de pacientes durante las 24 horas del día, los siete días de la semana, en coordinación, naturalmente, con el resto del equipo de enfermería.

De alguna manera, este esquema 'democratizaba' las responsabilidades y competencias:

• La supervisora pasaba a un segundo plano, siendo responsable de otras actividades igualmente importantes, pero no del día a día de las actividades y cuidados enfermeros.
•  La asignación de los pacientes a las diferentes 'enfermeras principales' se decidía en función de las destrezas y habilidades individuales necesarias para planificar, coordinar y evaluar los planes de cuidados.
• Las 'enfermeras principales' debían coordinarse con el resto del equipo para garantizar la continuidad de los cuidados enfermeros 24h x 7d...
• ...  lo cual exigía detallar las decisiones sobre los planes individualizados de cuidados, una vez decididos, y documentarlos por escrito para el resto del equipo, haciendo que se pasara, perdón por la simplificación, de las 'hojas de enfermería' a la 'historia clínica de enfermería'.
• Y, last but not least, los médicos ya no podían tomar como referente, en lo relativo a sus diversos pacientes, a la supervisora, sino a las respectivas 'enfermeras principales', no siempre las mismas para todos los pacientes: la relación ya no es con la enfermera (supervisora), sino con las enfermeras: con enfermería.

Hace apenas unos días fallecía Joyce Clifford, la enfermera que supo dar una vuelta de tuerca a la figura de la 'enfermera principal' y consolidarla a través de su experiencia en uno de los hospitales más prestigiosos del mundo, el Beth Israel, hospital docente de la Universidad de Harvard, en el que trabajó entre 1974 y 1999, primero como directora de enfermería y luego como vicepresidente.

Joyce Clifford se convirtió en un referente, no sólo por lo meridianamente claro de su definición de la enfermería dentro del hospital, sino porque supo evaluar el impacto de su aplicación y demostrar que esa figura era realmente positiva tanto para los pacientes (reducciones en las tasas de mortalidad intrahospitalaria), como para la retención del personal de enfermería. Un antecedente de lo que hoy se conoce como magnet hospitals, aquellos centros que son capaces de 'imantar' a las enfermeras para que no abandonen sus puestos, en un país con un serio problema cronificado de carencia de personal titulado de enfermería.

El entonces gerente del Beth Israel dio carta blanca a Clifford para desarrollar su modelo colaborativo entre enfermeras y médicos. Sintetiza así el proceso: "Hubo una cierta resistencia al principio. Los médicos se quejaban de que, en vez de hablar con una enfermera sobre todos sus pacientes de una sala, tenían que hacerlo con la enfermera principal de cada paciente, lo cual multiplicaba los contactos individuales [...] Pero la resistencia no duró mucho porque los médicos se dieron pronto cuenta de que estaban obteniendo una información mucho mejor y de que los pacientes estaban recibiendo mejor asistencia".

El paciente de la enfermera; la enfermera del paciente.

Podéis leer un breve resumen de la vida de Clifford en The New York Times.

La jornada de Jaén: (1) La larga e inacabada marcha de ocupación a profesión

Como ya anuncié el miércoles pasado, el viernes 21 de octubre participé en las III Jornadas Giennenses de Enfermería de Cuidados Críticos, Urgencias y Emergencias con la conferencia inaugural, un verdadero honor. A la espera de los podcast que publicarán en -espero no equivocarme- paginasenferurg.com, el mejor homenaje a mis anfitriones  -Jesús López Ortega, Antonio J. Valenzuela, Sixto Cámara...- es compartir con ellos y con vosotros las notas de la conferencia.

La primera entrega es La larga e inacabada marcha de ocupación a profesión y está tomada literalmente así de mis notas:

La enfermería lleva muchos decenios, casi medio siglo, en su larga marcha de ocupación a profesión. Una profesión, a diferencia de una ocupación, se caracteriza por haber sabido encontrar su ‘lugar al sol’ en el ecosistema profesional, un nicho competencial propio en el que, aunque las fronteras siempre se solapan, sea relativamente simple y consensuada una definición de los roles y funciones que le son propios y exclusivos. Y en ese nicho la profesión debe ser autónoma para adoptar las decisiones facultativas que requiera el desempeño de sus roles y funciones.

Si me permiten la digresión, es corriente leer o escuchar que Florence Nightingale fue quien fundó o creó la profesión de enfermera. Ello no es así. Lo que hizo la señora de la lámpara fue establecer una ocupación a partir de lo que no era ni siquiera un oficio, simplemente una función social descualificada y no retribuida. Nightingale no pretendía crear una profesión, sino dignificar un oficio y convertirlo en un modo, para muchas mujeres humildes, de ganarse la vida de una manera fuertemente moral, con obediencia, sacrificio, espiritualidad y sumisión.

La ocupación enfermera comienza realmente su larga marcha de ocupación a profesión cuando comienza a extenderse la formación de enfermeras en las universidades, algo que si bien empezó anecdóticamente en Massachusset en 1907, no empezó a consolidarse hasta después de la segunda guerra mundial, en los dinámicos cincuenta y, sobre todo, sesenta, aunque muchos países, España entre ellos, tardaron más en dar el paso. La enfermería lleva, pues, unos cincuenta o sesenta años afanada en esa su larga marcha de ocupación a profesión.

Es justo reconocer que, tras este medio siglo largo, aún no podemos dar por finalizada, con carácter general, esa larga marcha. Que aunque se ha progresado, y mucho si consideramos que cincuenta años no es nada, en el desempeño autónomo de funciones y roles enfermeros, sigue existiendo una subordinación funcional básica a la profesión médica. Los médicos siguen disfrutando en general de lo que hace más de medio siglo definió Elliot Freidson como “dominación profesional” (profesional dominance), que a mí me gusta más traducir como “predominio” profesional; por cierto que Freidson, en su libro, dedica un largo capítulo específico al análisis del predominio médico sobre la enfermería. Los médicos siguen estando en el centro exacto del sistema y acaparan el escenario político y mediático sin dejar hueco para que otras profesiones sanitarias puedan mostrar a la sociedad cuál es su insustituible aportación a la salud y bienestar de los ciudadanos y al sostenimiento de los servicios sanitarios modernos.

No me refiero sólo a la enfermería, pero sí entiendo que en este auditorio debo hacer referencia sobre todo a ella. Lo que más llama la atención a quien, como yo, mira las cosas desde fuera, es la mansedad con la que la enfermería, como colectivo, suele permitir este estado de cosas.

Desde mi punto de vista, el problema es que la enfermería no existe, ni en los medios de comunicación ni en el imaginario público, porque no parece ser capaz de formalizar, difundir y argumentar a la gente las razones por las que la enfermería es realmente una profesión insustituible que puede y debe progresar. Como dice Suzanne Gordons, "es difícil comprender porqué la enfermería parece tener un vocabulario tan limitado cuando debate y promueve su propio trabajo.”

Este es uno de los problemas de fondo que explican que, después de más de cincuenta años, vuestra larga marcha de ocupación a profesión esté inacabada.

¿Sigue siendo la compasión una seña de identidad básica de la enfermería?

La edición online del número de julio del Journal of Clinical Nursing contiene un editorial muy interesante [descargar aquí el original en inglés] en el que, digamos, contextualiza históricamente y actualiza el sempiterno debate sobre la compasión [compassion en el original] como seña de identidad básica de las enfermeras. Aunque centrado en el Reino Unido, creo que este análisis podría ser trasladado a otros entornos.

El artículo cita varios informes (de comités oficiales, pero también de alguna asociación de pacientes) en los que se describen y analizan los problemas existentes en relación con los cuidados enfermeros en los centros sanitarios, que concluyen unánimemente que la pérdida de la compasión, en aras de la destreza técnica, es percibida como el más importante de esos problemas. La enfermería ha avanzado en  una ampliación de sus roles tradicionales que ha acabado por disolver las fronteras  -antes nítidas-  entre curar y cuidar y la autora se pregunta, sin embargo, si este énfasis renovado en reivindicar la enfermería como una ocupación humanitaria y compasiva no estará intentando, en realidad, hacer que la enfermería vuelva al modelo existente hace 25 años. Realiza entonces una serie de observaciones históricas (entre 1880 y 1976) en las que (de)muestra que cada avance en la ampliación de la formación  básica, de las competencias profesionales y funciones técnicas por parte de las enfermeras ha sido respondido duramente desde la medicina y desde ciertos ámbitos sociales como superfluos e incluso dañinos. Por eso, no le sorprende (aunque se nota que le irrita) que en pleno siglo XXI esas mismas críticas vuelvan a ser puestas sobre la mesa.

Se trata de un artículo corto (dos páginas y media), pero bien documentado, en el que no se pierde de vista que lo que somos hoy, lo que pasa hoy, está profundamente enraizado en nuestra historia, en la historia. Muy recomendable.

Desarrollo profesional y lógicas sociales: ¿Por qué se frustró el decreto de especialidades enfermeras de 1987?

 Quienes no somos enfermeras –la mayor parte de los cuales algún día seremos pacientes– tenemos un interés claro en ayudar a que las enfermeras obtengan mayores recursos educativos. Pero ese interés social en la educación enfermera y su financiación depende de la seguridad que tengamos de que las facultades de enfermería producirán gente que quiera cuidar de nosotros cuando estemos enfermos. Si una formación de cuatro años para ser enfermera resulta deseable será porque la educación resolverá la escasez de enfermeras, no los problemas de inferioridad del estatus profesional de la enfermería (Gordon S, 2005. Nursing against the odds: how health care cost cutting, media stereotypes and medical hubris undermine nurses and patient care, Nueva York, Cornell University Press.)

La cita que reproducimos es de una periodista americana especializada en temas sanitarios y especialmente en la enfermería; fue escrito cuando en los EEUU se debatía una reforma de los estudios de enfermería relativamente similar a la que aquí está teniendo lugar con la adaptación al EEES (aumentar la duración delos estudios básicos para poder trabajar como enfermera), y nos viene como anillo al dedo para ilustrar nuestra tesis principal: los procesos de desarrollo de las profesiones deben responder, en términos evolutivos, a lógicas sociales. Cuando se proponen desarrollos –incluso aunque éstos consigan un cierto reconocimiento formal– que no responden a necesidades sociales reales (económicas, organizativas, tecnológicas, demográficas, culturales... o simplemente funcionales), sino a reivindicaciones o demandas de las propias profesiones, desligadas de cualquier utilidad social, se quedan en nada porque al final estos desarrollos tienen que ser aplicados en el mundo real por agentes (instituciones y organizaciones) que sí están obligados a responder a necesidades reales: políticas, sanitarias, tecnológicas o económicas.

Eso es lo que sucedió, por ejemplo, con el desarrollo normativo de las especialidades enfermeras de 1987 en España y que no fue sino la consecuencia de una sinergia entre dos situaciones, política la primera, administrativa la segunda: por un lado, las élites enfermeras fueron capaces de forzar un desarrollo legislativo muy avanzado (apenas comenzaba a establecerse entonces en un  puñado de países con un background enfermero mucho más intenso y extenso) sólo siete años después de que se diplomara la primera promoción de enfermeras universitarias y estando aún decenas de miles de enfermeras realmente ocupadas tratando de homologar sus viejos títulos de ATS por los de diplomados universitarios; consiguieron incluso que se creara una especialidad tan abstrusa en términos generales como beneficiosa en términos particulares (Gerencia y Administración de Enfermería).

Por otro lado, el proceso de ordenación profesional de la enfermería tuvo que afrontar el problema que suponía la existencia de miles de enfermeras legalmente diplomadas en especialidades ajenas por completo a una concepción moderna (modernidad de entonces, al menos) de la enfermería como análisis clínicos, radiología, urología y nefrología o neurología.

Para tratar de dar respuesta a ambas necesidades nació el decreto de especialidades enfermeras de 1987 que nunca tuvo desarrollo, precisamente porque no respondía a lógicas sociales o asistenciales, simplemente a necesidades políticas y administrativas. Los servicios de salud no percibieron las ventajas de contar en sus plantillas –y naturalmente en sus nóminas– con especialistas diferentes a las matronas y sí las desventajas: mayores costes, menor versatilidad y movilidad ocupacional, fragmentación de las plantillas, conflictos intra e interprofesionales... De ahí que hubiera que esperar 18 años a que el decreto de especialidades de 2005 volviera a regular (y no meramente a desarrollar) las especialidades enfermeras.

Aunque a ello hay que añadirle la sospechosa coincidencia temporal del acceso a la dirección del Consejo General del actual politburó, cuyos miembros fueron dolosos y silenciosos cómplices durante tanto tiempo, lo cierto es que el sistema sanitario no estaba maduro para un cambio tan radical.

Por ello, la pregunta más interesante en estos momentos es la siguiente: ¿responden realmente los nuevos desarrollos administrativos de la enfermería (grado, especialidades, prescripción) a necesidades y demandas reales del sistema sanitario o se trata de un intento por parte de la enfermería organizada  y sus líderes de erosionar el poder médico para alcanzar una posición más ventajosa en su ecosistema profesional, como se afirma desde tantas organizaciones médicas?

El icono Nightingale

El culto a la personalidad de Florence Nightingale, de cuya muerte se cumplió el pasado año un siglo, como “madre fundadora de la enfermería contemporánea” encaja perfectamente dentro de la cultura identitaria de género característica de la enfermería del siglo pasado. A pesar de los excesos hagiográficos y de las invocaciones, también hay quien cuestiona que este culto a la personalidad esté fundamentado realmente en valores estrictamente enfermeros. Mary Poovey (1988), por ejemplo, sostiene que, por supuesto dentro de un  contexto social y temporal muy específico –un producto de su tiempo–, el  trabajo de Nightingale en los hospitales fue el de una inteligente, eficiente, puntillosa y sacrificada ama de llaves victoriana. Whittaker y Olesen (1964) la presentan como una persona “enamorada del poder y fríamente manipuladora”.

Es cierto que Nightingale defendió el método científico como fundamento epistemológico de la enfermería, pero desde luego no fue ni la primera enfermera conocida, ni la fundadora de la primera escuela de enfermería, ni siquiera la primera enfermera profesional reconocida. Su aportación se produjo al rebufo de movimientos religiosos (católicos y protestantes), siendo el más conocido la hermandad anglicana de St John’s House (Black, 2005). Por tanto, concluyen Whittaker y Olsen (pág. 125), “las claves para su mitificación deben descansar en otras virtudes”.

Nightingale nunca entendió a la enfermería como una verdadera profesión, sino como una vocación o llamada espiritual. Como bien reseña Cristina Francisco en su tesis doctoral de 2008 (p. 21), para Nightingale “cualquier mujer podía llegar a ser una buena enfermera, porque cualquiera, por el hecho de serlo, puede cuidar”. También señala Palmer (2001) que fue una líder contradictoria, tan reformista como reaccionaria. Pero, en definitiva, lo cierto es que la leyenda de la mujer de la lámpara “tiene muchas caras y muchas funciones (...) De hecho es tan elástica que es capaz de reflejar una amplia variedad de valores e intereses, tanto en la sociedad como en la subcultura profesional” (Whittaker y Olesen, p. 130).

Si el mito Nightingale ha tenido una proyección tan larga dentro de la enfermería no ha sido tanto, ni por sus incuestionables valores científicos, ni por sus más que cuestionables valores profesionales, sino porque supo ingeniárselas para liderar un movimiento que cambió radicalmente los escenarios hospitalarios de la época, incluso –o más bien sobre todo– en su diseño y sistemas organizativos.

En segundo lugar porque el movimiento que con el tiempo se ha identificado con ella (aunque no tuvo nada que ver directamente con él, ni con el detonador que supuso el conflicto del Guy’s Hospital) supuso la primera gran confrontación entre los arquetipos medicina reaccionaria y enfermería progresista (Waddington, 1995). Tenemos así servido el conflicto de clase; lo que sucede es que en realidad fue un conflicto de clase invertido: quienes asumieron la dirección –aunque naturalmente no las tareas– del movimiento enfermero, incluida Nightingale, eran mujeres de clase alta con importantes relaciones sociales y políticas que funcionaron bien como respaldo a sus proyectos benefactores, mientras que los médicos de la época eran generalmente hombres de extracción humilde y extremadamente dependientes de sus clientes de clase alta, es decir, los amigos del entorno de Nightingale (Black).

Y en tercer lugar, porque el personaje Nightingale encarnó valores y actitudes feministas pioneros: se negó a aceptar el rol que correspondía a una mujer de clase alta, casarse y cuidar de su prole y marido; fue una persona emancipada, culta, viajadora, con iniciativa, interesada por la ciencia y no sólo por las letras; impuso su voluntad de trabajar y además optó por la enfermería, una ocupación de mujeres de extracción social humilde y de antiguas prostitutas rehabilitadas por las órdenes religiosas, que supo convertir en una ocupación respetable dirigida por mujeres de clase alta. Pero también en esto se trató de una opción personal y no política, sin relación con los movimientos feministas-sufragistas de la época.