¿Convicciones? No gracias: conveniencias

Hace algo más de un mes, el 10 de agosto, publiqué una entrada titulada "así no, así sí", en la que contrastaba los diferentes posicionamientos frente a la anunciada retirada de la cobertura sanitaria pública a la población inmigrante en situación administrativa irregular que había establecido el Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, y que debería entrar en vigor, como así lo hizo, el 1 de septiembre.

Mientras que la Organización Médica Colegial [OMC] se había manifestado expresamente a favor del reconocimiento de la objeción de conciencia a los médicos que se negaban a desatender a este sector de la población, el Consejo General de Enfermería [CGE] montaba un fuerte revuelo mediático al irrumpir con una nota de prensa en la que advertía a las enfermeras que quisieran actuar de igual forma que sus colegas galenos que no existía jurídicamente ningún reconocimiento de la objeción y que, de perseverar en seguir atendiendo a los sinpapeles, incurrirían en "desobediencia civil" y en "insumisión política al Derecho": "cabe señalar que la desobediencia civil, al contrario que la objeción de conciencia, no tiene respaldo legal alguno y, por tanto, en caso de conflicto judicial puede acarrear graves consecuencias laborales y jurídicas para el profesional sanitario".

Como ante el CGE  -y ante muchas otras organizaciones e instituciones-  he adoptado con bastante éxito la máxima de piensa mal y acertarás, establecí una clara relación causal entre este posicionamiento de claro apoyo al Gobierno de la Nación, tratando de disuadir a las enfermeras potencialmente objetoras,  y las actividades de influencia que desde hace años están realizando todas las organizaciones colegiales a favor de la consagración con carácter universal de la colegiación obligatoria de las principales profesiones tituladas.

Aunque era una deducción lógica, sin base probatoria, hoy puedo decir fundadamente que no me equivoqué. Con alguna ayuda, que agradezco, he podido reconstruir una cronología de los hechos que se han desarrollado a lo largo de estos dos meses de caluroso verano:

• 13 de julio: el Consejo de Ministros aprueba el Programa Nacional de Reformas para el segundo semestre de 2012, que incluye el Anteproyecto de Ley de Liberalización de Servicios Profesionales. 
• Segunda quincena de julio: Unión Profesional [la patronal de los consejos colegiales] empieza a alarmarse: el Ministerio de Economía y Competitividad ha formado un grupo de trabajo para redactar el borrador de la ley de servicios profesionales que anunció en su momento la famosa Ley Ómnibus de 2009. Va tomando fuerza la idea de que el ministerio trabaja en la vía de acabar con algunos privilegios y monopolios de los colegios profesionales, entre ellos la colegiación obligatoria de algunos colectivos, como sanitarios o abogados. De confirmarse, exclaman, sería un  -nuevo-  incumplimiento de las solemnes proclamas de Mariano Rajoy y el Partido Popular a favor de la colegiación obligatoria, especialmente cuando aún estaban en la oposición, como en la encerrona que la OMC y el CGE le organizaron a Rajoy, a la que irónicamente denominé en su momento La Cumbre del Mundo Mundial en abril de 2011 (si alguien quiere un magnífico recopilatorio de los reiterados posicionamientos del PP a favor de la colegiación obligatoria de los profesionales sanitarios, el CGE los ha reunido en un solo argumentario, que extractamos aquí).
• Primera semana de agosto, probablemente el viernes 3: reunión de González Jurado con la Ministra de Sanidad, Ana Mato, en la cual se establece una estrategia, conjuntamente con la OMC, para reforzar la posición del Ministerio de Sanidad, favorable a la colegiación obligatoria,  frente al de Economía.
• 5 de agosto: el Presidente de la OMC realiza una rueda de prensa, aprovechando un curso de la Universidad Internacional Menéndez Pelayo, en la cual reconoce que "hay margen para una revisión de la cartera de servicios" que el Gobierno va anunciando mediante globos-sonda, mientras afirma que "no está sobre la mesa".
• 8 de agosto: el CGE lanza la nota de prensa ya descrita advirtiendo a las enfermeras que no hay posibilidad de objeción de conciencia, sino de desobediencia civil e insumisión en la asistencia a los sinpapeles (curiosamente, la nota de prensa no existe realmente, ya que por motivos vacacionales el departamento de Prensa y Comunicación no envió ningún comunicado ni nota de prensa entre el 31 de julio y el 3 de septiembre).
• 5 de septiembre: el presidente del CGE acude a una mesa redonda, también en un curso de verano de la UIMP, y abrió la caja de los truenos (ver la entrada el pasado lunes en el blog) advirtiendo de manera chusca y poco documentada a quien quiera escuchar que los colegios profesionales pueden ser antisistemas-del-copón-cuidadito-con-nosotros. Si el 8 de agosto se puso la zanahoria (podemos echar una mano al gobierno), ahora se trata del palo (podemos causar dificultades al gobierno).
• Primeros días de septiembre: el lobby Unión Profesional empieza a moverse para tratar de cortocircuitar las posiciones de Economía.
• 10 de septiembre: el presidente del CGE envía una carta ("De Presidente a Presidente") a los presidentes de los colegios provinciales (ignoro si a todos o solamente a los fieles) explicando los porqués de este verano convulso y algunos posicionamientos, digamos que extraños para su rebaño acostumbrado a posiciones más populistas. En ella podemos leer literalmente:

"En definitivas cuentas la espada de Damocles de siempre, colegiacion sí en el sector
privado y no en el público porque supuestamente esta función ya la realizan las administraciones públicas.

Y en estas estamos. Como comprenderás nos estamos dejando la piel moviendo todos los hilos posibles y con argumentarios contundentes, no obstante mi impresión es que se trata de decisiones politicas y no técnicas (...) Quedan muchos escollos por salvar, de ahí que hayamos tomado y estemos tomando en otros temas posiciones que puede que cuesten algo de trabajo entender, pero que es necesario hacerlo de esa forma. No podemos olvidar que el PP tiene mayoría absoluta y por tanto no precisa, como en anteriores legislaturas, el apoyo y la negociación de otros grupos parlamentarios que facilitaría nuestra negociación.

Ante la situación que estamos viviendo ruego encarecidamente que seamos muy prudentes en nuestros posicionamientos respecto de las reformas que se están realizando en el sistema sanitario, cualquier desliz en estos momentos puede tener graves consecuencias".

¿Graves consecuencias para quién? ¿Para la oligarquía corporativa y sus opacos intereses? ¿Para aquellos sumisos burócratas colegiales que sólo han aprendido a nadar con el flotador de papá-Estado y se niegan a asumir que el cariño de los colegiados hay que currárselo día a día? ¿O para los colegiados involuntarios, a quienes de manera absolutamente excepcional entre todos los españoles se les niega la aplicación del artículo 22 de la Constitución Española que reconoce el derecho a la libre asociación?

O, lo que es más grave, ¿para los más de 700.000 conciudadanos que se han quedado sin cobertura sanitaria, a los que, traicionando todos los códigos deontológicos y hasta la más elemental humanidad, se ha negado a amparar el Consejo General de Enfermería y su presidente en funciones para poder mantener sus dudosos privilegios?

Lo dicho: cuando no hay convicciones  -aunque se quieran aparentar-  sólo se actúa por conveniencias. Y las que evidencian estos hechos son verdaderamente nauseabundas.

Lecturas de verano: (2) Deontología y corporativismo

Siguiendo con las lecturas de verano, durante estas vacaciones del blog también he leído un interesante texto de Jacinto Bátiz, secretario de la Comisión Central de Deontología de la Organización Médica Colegial. En un artículo de ¿opinión? publicado en El País el pasado 2 de agosto, en el que se supone que debería aclarar, eso, la opinión de este importante órgano corporativo y orientar a los profesionales en este tipo de dilemas deontológicos, realiza toda una exhibición de cómo quedarse con el personal.

Recapitulemos: El artículo viene enmarcado en la polémica por la conducta presuntamente cruel y antiprofesional del personal médico (y directivo) de una residencia asistida privada donde, al  parecer, mantienen a una anciana sorda, ciega, escarada y demente atada permanentemente a la cama para que no se quite una sonda nasogástrica cuya única función es que no se muera, a pesar de que no existe la más mínima probabilidad de supervivencia autónoma: es decir, que se intenta que permanezca así hasta que en semanas o meses muera por causas ajenas a su actual estado de salud, probablemente a causa de una infección nosocomial. Esta es la información que facilita la familia y la asociación Derecho a Morir Dignamente, de ahí que, por ser información de parte  -el centro sociosanitario, ni sabe, ni contesta-, antepongamos el término "presuntamente" a la hora de calificar como cruel, incívica y antiprofesional la conducta de unos profesionales  que parecen intentar volver a poner de moda la expresión, ya en desuso, "encarnizamiento terapéutico", al negarse a retirar la alimentación enteral a una persona en esas condiciones personales y de salud, cuyo representante legal (tutor) así lo solicita expresa y formalmente.

Pues bien, don Jacinto Bátiz, quien también es especialista en cuidados paliativos y jefe de una unidad hospitalaria, basa la tesis de su artículo en la diferencia entre "tratamiento médico" y "cuidado básico"; para él, la "alimentación artificial de fluidos y alimentos" mediante sonda nasogástrica sería un cuidado básico y no una intervención médica; por el contrario, "la hidratación y la alimentación enteral (enterostomías quirúrgicas o percutáneas) o parenteral (por vía periférica o central) son tratamientos médicos". Así que, en este caso, no compete al médico ejecutar las decisiones del paciente o sus representantes legales.Y, además, "la tutora solicita que se aplique un tratamiento médico, la sedación, cuya indicación la hará el médico cuando compruebe que el resto de los tratamientos empleados correctamente para aliviar el sufrimiento no hayan resultado eficaces".

De manera  absolutamente sibilina, pero inequívoca, Bátiz avala la infame actuación de sus colegas, quienes no serían los responsables de retirar la alimentación enteral, sólo de sedar al paciente: que se "coman el marrón" de retirar la sonda otros...

Doctor Bátiz: me cuesta mucho imaginar que la orden de sondar y de hidratar y alimentar por esta vía a la paciente la diera alguien que no fuera su equipo médico, es decir, que la adoptaran las enfermeras sin indicación médica, menos aún otro personal. ¿Verdad que a usted también le cuesta imaginarlo? Pues entonces es evidente que la instrucción de retirar la sonda deberá partir del mismo profesional o equipo que dio la de colocarla. Y punto, no hacen falta más disquisiciones: si ordenar colocar una sonda es un tratamiento médico, retirarla u ordenar retirarla también. Su artículo no es sino un disimulado ejercicio de lamentable corporativismo en una situación humana  -que no clínica, aunque con implicaciones clínicas-  extrema, en la que no es ético tratar de echar balones fuera. Y, lo que es peor, traicionar a unos pacientes que se supone que son lo más importante, por encima de cualquier otra consideración, para los profesionales de la salud a quienes la Comisión Central de Deontología debe orientar y no encubrir.

El debate sobre la regulación de la muerte asistida

Ahora que el gobierno español ha anunciado la inminente remisión a las Cortes de un proyecto de ley de derecho a una "muerte digna" que, al igual que en las leyes ya en vigor de Andalucía, Aragón y Navarra, se ha anunciado que rehusará entrar a regular la muerte asistida (es decir, la eutanasia, etimológicamente "buena muerte ", y el suicidio asistido), el último número del British Medical Journal incluye un debate sobre la ley de muerte asistida británica con un artículo a favor de su regulación y otro en contra. Creo que reflejan ambos muy bien la situación actual del debate, básicamente ideológico, entre el derecho individual a decidir (eutanasia) y el miedo a que dicha regulación ampare el exterminio de los discapacitados o personas en coma (eugenesia).

En un estudio que realicé por encargo del Ministerio de Sanidad en 2002, del  que lamentablemente no guardo copia, pero sí la base de datos de la encuesta que realizó el CIS y que me sirvió de base material para el estudio, el 20% de los 1.057 médicos encuestados afirma haber recibido en los últimos 12 meses una petición directa del paciente de eutanasia pasiva ("déjeme morir...") y un 6%, de eutanasia activa ("hágame morir..."). Un 25% recibió la petición de eutanasia por parte de los familiares de sus pacientes.

En caso de enfermedad incurable, dolorosa y terminal, el 22% cree que debería poderse (legalmente) facilitar una dosis letal (suicidio asistido) y un 21%, que debería poder administrarla el médico. En caso de enfermedad incurable y dolorosa, pero no terminal, un 27% cree que debería poderse facilitar (18%) o administrar (9%) la dosis letal. Se sobreentiende que en todos los casos es evidente que debe mediar una solicitud expresa por parte del propio paciente.

En resumen, un 53% se mostraba más bien de acuerdo (23%) o totalmente de acuerdo (30%) en una despenalización de la eutanasia, frente a un 42% que se manifestó más bien en desacuerdo (23%) o totalmente en desacuerdo (19%). Estoy convencido de que, a día de hoy, tras algunos casos de claro impacto social y mediáticos, especialmente el de Ramón Sampedro (que inspiró la oscarizada película "Mar adentro"), estos porcentajes habrán cambiado algo a favor de las posiciones legalizadoras

Por cierto, siento no tener datos sobre la opinión del personal de enfermería, si alguien dispone de ellos me encantaría poder compartirlos. Y lo mismo digo de encuestas sobre población general.

En todo caso, el miedo a entrar en este debate, cuando se han adoptado otras medidas igualmente controvertidas como el matrimonio gay o la reciente "ley de plazos" para la IVE, demuestra que en el caso de la eutanasia estamos ante un tema que causa verdadero espanto político, ya que es fácil intuir que las posiciones sociales y políticas contrarias se expresarían de manera mucho más virulenta, incluso desde las filas de los propios profesionales sanitarios contrarios a la eutanasia. Por ejemplo, en este documento se puede apreciar cómo la objeción de conciencia a veces no se considera un derecho individual, sino un elemento de agitación para torcer el brazo (listo) de la ley, dentro de una oposición bien organizada de clara orientación política.

'Nurse practitioners' y pichigüilis.

El blog sanitario de The Wall Street Journal se hace eco de un estudio, originalmente publicado en The American Journal of Managed Care, según el cual la industria farmacéutica de los EUA ha puesto bajo su foco de atención a las 'nurse practitioner' [NP, enfermeras de práctica avanzada] y ello ha supuesto, al parecer, que muchos de los 'visitadores médicos' hayan tenido que convertirse en 'visitadores enfermeros'. El título del artículo es elocuente: "Nurse Practitioners Get Free Meals From Pharma, Too" (las nurse practitioner también consiguen comidas gratis de la industria farmacéutica).

El artículo en cuestión viene a señalar que las NP se comportan igual  que los médicos en sus relaciones con la industria (y viceversa, la industria se comporta con las NP como con los médicos), dado que pueden prescribir de manera bastante libre  -dependiendo del estado en que estén registradas-  un gran número de medicamentos; así, reciben a los visitadores en sus consultas (96%), asisten a actividades de formación continuada patrocinadas por la industria (96%), asisten a presentaciones de productos en formato comida o cena (49%-64%; ganan las cenas), reciben muestras de medicamentos y obsequios (66%), etc  O sea, como los médicos, según había destacado el propio blog tres años antes. Sarcásticamente, las 263 NP que quisieron participar en la encuesta, de 3.000 a quienes se solicitó su colaboración, fueron compensadas por ello con 50 dólares.

Lo extraño es que The Wall Street Journal se sorprenda de este hecho con la intensidad periodística necesaria como para hacerse eco de un estudio sobre apenas 263 profesionales; pero no lo es menos que cuando se hace eco el prestigioso blog Pharmalot bajo un encabezado similar (nurse practitioners likes Pharma lunches and dinners) el debate suscite tanto interés como para recibir 44 comentarios, algunos de ellos enjundiosos.

Si saco este tema a colación no es por la noticia en sí, sino porque la noticia sea... eso, noticia. Creo que incluso en un país donde existe enfermería de práctica avanzada desde hace medio siglo debe existir un gran paternalismo cándido en esta sorpresa ante una actividad de marketing de la industria absolutamente esperable, con lógica inapelable de negocio, y ante la respuesta de los profesionales. Y probablemente subyace también un cierto clasismo.

Desgraciadamente, no es el único caso de igualdad (negativa) con los médicos: The New York Times informó el pasado 17 de febrero sobre una vasta red de fraude al sistema público Medicare, por más de 225 millones de dólares, en la que estaban implicados médicos, enfermeras y otros técnicos sanitarios (fisioterapeutas, podólogos). Todos ellos facturaban consultas, intervenciones o pruebas complementarias que nunca se habían realizado.

Por lo que se ve, no son sólo los pichigüilis lo que les gusta a algunas de las NP norteamericanas. Como a muchos otros profesionales en todos los sectores: es la condición humana, no la titulación.

Sobre la objeción de conciencia de los sanitarios (segunda parte)

La OC sólo puede concebirse como la expresión de un conflicto de intereses entre profesional y paciente que no es lógico ni justo que se resuelva siempre a favor de una de las partes (el profesional) y en perjuicio de la otra (el paciente). Es sin duda la ausencia de cualquier tipo de regulación y control –administrativa o colegial– de los abundantes ejemplos de conflictos de intereses dentro de las profesiones sanitarias lo que ampara esta preeminencia profesional absoluta en la resolución de este conflicto específico. Revisando las diferentes regulaciones de nuestro entorno internacional, encontramos algunas opciones que podrían, y probablemente deberían, estudiarse.

1.  El derecho a la OC es estrictamente individual y libre. No puede extenderse ni a centros sanitarios, ni a servicios o equipos.
2. El profesional objetor deberá comunicar las condiciones y límites de su OC en un registro específico de conflictos de intereses. Asimismo, deberá comunicarlo a la dirección de su centro. En ambos casos deberían estar contemplados sistemas probatorios acerca de la sinceridad y carácter estrictamente individual de la decisión, muy especialmente cuando la acumulación de objeciones individuales imposibilite por completo alguna prestación en un servicio determinado. 
3. Cuando un profesional se declare objetor deberá derivar a sus pacientes a otro profesional o servicio en el que pueda recibir la asistencia requerida. Esta información deberá recabarla el profesional de la dirección de su centro, pero deberá proporcionársela personalmente al paciente. 
4. En ningún caso y bajo ningún concepto tratará el profesional objetor de convencer al paciente, desde posiciones morales, de la inaceptabilidad o inconveniencia de su solicitud de asistencia. Ello no obsta para que tenga la obligación de ofrecer información puramente clínica sobre todas las alternativas asistenciales –incluida la objetada– para que el paciente pueda adoptar una decisión informada. 
5. Siguiendo un principio elemental de justicia distributiva, el profesional objetor deberá aceptar asumir otras funciones o tareas en sustitución de las que deja de realizar para nivelar las cargas asistenciales adicionales que está generando entre sus colegas.

La regulación es inevitable

Ningún grupo humano –mercados financieros, iglesias, ejércitos, medios de comunicación, partidos políticos, poder judicial... o profesiones– al que se conceda capacidad decisiva para autorregular su papel dentro de la sociedad, sus derechos, deberes, recursos y prerrogativas, sería capaz de resistir indefinidamente la tentación de incumplir sus propios códigos de autorregulación, cometer excesos y acabar intentando imponer sus valores e intereses a la sociedad a la que supuestamente sirve.

De eso se dio cuenta incluso el Papa Juan Pablo II –a quien no sería fácil acusar de peligroso izquierdista o sedicioso ateo­ sin moralidad–, quien en su mensaje con motivo del XXIV Día Mundial de la Paz (apartado VI), en 1991, afirmó que “la libertad de conciencia no da derecho a recurrir indiscriminadamente a la objeción de conciencia. Cuando una libertad reconocida se interpreta como una autorización o excusa para limitar los derechos de otros, el Estado está obligado a proteger, incluso por medios legales, los derechos inalienables de sus ciudadanos contra esos abusos”.

Si las organizaciones colegiales sanitarias no toman la iniciativa y pretenden que la OC siga en el confortable limbo jurídico en el que la situó el Tribunal Constitucional hace 25 años, antes o después habrá algún suceso estremecedor, producto del extremismo ideológico de algún perturbado con bata, que estremecerá a la sociedad y hará inevitable alguna iniciativa legal que sin duda no tomará tan en cuenta los intereses de quienes podrían ser señalados, en el mejor de los casos, como sus facilitadores.

Sobre la objeción de conciencia de los sanitarios (primera parte)

Hace unos pocos días se ha publicado el Manifiesto de Sevilla sobre la objeción de conciencia entre los profesionales sanitarios, impulsado por una serie de organizaciones progresistas del sector. Al hilo de este manifiesto, quisiera reproducir algunas reflexiones que, con mayor extensión, realicé en otro foro hace  algunos meses. Por cierto, que esas reflexiones hicieron enfadarse mucho al presidente de la Organización Médica Colegial, que respondió con un tono faltón y tergiversador inhabitual en él, descalificando mi modesto y documentado artículo de opinión como "un libelo", lo cual demuestra la gran sensibilidad que despierta el tema entre sectores amplios de las profesiones sanitarias.

En general, desde las profesiones sanitarias se da por descontado –a menudo con un discurso innecesariamente agresivo y radical– que la objeción de conciencia [OC] no sólo es un derecho, sino que es un derecho absoluto y que resulta ilegítima e inmoral cualquier iniciativa reguladora por parte del estado.

De ahí que hasta el momento quede al libre albedrío de cada profesional rehusar por motivos de conciencia colaborar en procedimientos o dispensar medicamentos clínicamente indicados y legalmente reconocidos. Esta denegación se realiza exclusivamente en base a criterios morales, muy comúnmente de raíz religiosa o simplemente ideológicos, y para ello el profesional sólo tiene que comunicar verbalmente su decisión al paciente, decisión que no puede ser cuestionada y que sitúa a este último en una situación de patente indefensión, claramente incompatible con la absoluta primacía que el paciente se supone que tiene o debería tener en los códigos deontológicos de las profesiones sanitarias .

Las corporaciones profesionales (colegios), que han sido reconocidas como entidades privadas de derecho público, y gozan de los privilegios (conscriptores, monopolistas, recaudatorios y fiscales) derivados de ese reconocimiento, no deberían creer que su papel social se limita a amparar el derecho de los profesionales a objetar (que también), sino que tienen la obligación de velar por la satisfacción del derecho que tienen los pacientes a que el profesional les dispense una asistencia sanitaria equitativa y sin más limitaciones que las legalmente establecidas. La OC puede ser admitida como un derecho individual, pero cuando es ejercida por colectivos enteros, retando a las leyes, derechos y ciudadanos, pierde tal condición porque la conciencia es un atributo individual, jamás colectivo: las organizaciones no tienen conciencia, sólo regulaciones legales.

Y es que, a la hora de analizar la OC, un aspecto importante a considerar es la diferencia entre conciencia, ideología y dogma. La conciencia descansa en valores o sentimientos morales; la ideología, en concepciones y creencias; y el dogma en códigos sectarios de conducta. Que los poderes públicos reconozcan como un derecho la objeción de una enfermera, un médico o un farmacéutico ante procedimientos que vulneran sus valores morales, su conciencia, puede ser una expresión de madurez democrática y tolerancia, pero amparar también a profesionales con objeciones ideológicas o dogmático-sectarias no sólo es conceptualmente absurdo, sino que es también socialmente injusto y debería ser ilegal.

En todo caso, las sociedades democráticas, plurales y tolerantes como la nuestra están en condiciones de reconocer este controvertido derecho, pero este reconocimiento exige una regulación legal, de manera que las corporaciones profesionales y los propios profesionales individuales dejaran de darlo por tácitamente reconocido, unilateralmente impuesto y subjetivamente interpretado y concretado, sin más límites que la propia creatividad. Porque estas no son reglas del juego, por más que cinco líneas de una sentencia del Tribunal Constitucional afirmen de pasada (en 1985) que forma parte de la libertad ideológica, religiosa y de culto amparada por el artículo 16.1 de la Constitución. Es evidente que es preciso algún tipo de regulación.

Mañana sigo con la segunda parte, donde concreto alguno de los fundamentos que a mi juicio deberían sustentar dicha regulación.