No es país para viejos

En el conjunto de los países de la OCDE, el gasto sanitario público total se ha venido incrementando a una tasa anual promediada del 4,4% entre 2000 y 2009; el producto interior bruto [PIB] creció mucho más moderadamente, a una tasa media del 1,5% anual. Es decir que, como es bien sabido, en los países desarrollados el gasto sanitario público viene creciendo de promedio a una tasa tres veces superior a la de la riqueza nacional.

El caso de España es aún más marcado, ya que el gasto sanitario público creció en ese mismo período a una tasa interanual del 5,8%, siete veces superior a la del crecimiento del PIB (0,8%). Pero más allá de estos datos generales, ya de por sí alarmantes, quiero hacer referencia ahora a un factor cada vez más importante de este descontrol del gasto sanitario público: los cuidados de larga duración [CLD, long-term care en el ámbito anglosajón]

Siempre hablando de gasto sanitario público, el gasto directamente sanitario en CLD ha venido creciendo en la OCDE a una tasa interanual del 7,9%, es decir, 1,8 veces mayor que la del  gasto sanitario global. Estos datos son suficientemente elocuentes acerca del creciente peso de los CLD, centrados sobre todo en una población envejecida y pluripatológica cada vez más numerosa, y acerca de sus efectos sobre el gasto sanitario público. Por ejemplo, casi uno de cada 10 españoles (3,8 millones) tiene alguna discapacidad, el 70% de ellos severa o total, según la Encuesta de Discapacidad, Autonomía Personal y Situaciones de Dependencia de 2008 del Instituto Nacional de Estadística.

Pero es que el caso español resulta escalofriante, ya que, mientras el gasto sanitario público muestra un crecimiento interanual medio de un 5,8%, como ya hemos visto, el gasto en CLD lo hace... a un 21,9% anual, casi cuatro veces más. Podemos ver en el siguiente gráfico este enorme desequilibrio (los datos brutos podéis encontrarlos en los enlaces a pie de gráfico de Health at a glance 2011, de donde he extraído todos estos datos; podéis descargar el informe completo aquí):

La primera tentación, lógicamente, es relacionar esta situación con el hecho de que el nuestro sea el tercero (tras Japón y Francia), del conjunto de países analizados (33), con mayor esperanza de vida a los 65 años. Pero en Japón y Francia la tasa de crecimiento del gasto público en CLD es sólo 2,1 veces superior a la del gasto sanitario público global, así que habrá que buscar explicaciones adicionales.

Podemos encontrarla, por ejemplo, al constatar que cuando nos referimos a expectativa de años de vida saludables a los 65, España cae entonces al puesto 13 de 23. Y cuando revisamos los porcentajes de población que se considera en buen estado de salud, al puesto 18 de 31. Por el contrario, en cuanto a prevalencia de demencias en la población mayor de 60 años ocupamos el puesto 4 de 40.

También llama mucho la atención que ocupemos el puesto 20, de 22, en cuanto a porcentaje de la población recibiendo CLD y el 18 por porcentaje de la población que recibe CLD residenciales (25%, frente al 37% de promedio). Y el 25, de 27, en cuanto a camas en funcionamiento por población  -hospitalarias + residenciales-  para CLD.

También ocupamos el segundo puesto, de 16, en porcentaje de la población mayor de 50 años que se reconoce como cuidador informal y también el segundo, esta vez de 18, en cuanto a intensidad cuidadora (horas semanales dedicadas a prestar CLD informales), pero sólo el 14, de 25, en cuanto a recursos humanos profesionales por población atendida en CLD.

Si juntamos todas estas piezas del rompecabezas, podemos aventurar algo parecido a un diagnóstico: la situación de partida era tan raquítica en cuanto a los recursos públicos (y privados) dedicados a los CLD; el modelo asistencial tan dependiente de los cuidadores informales, carentes de formación sanitaria específica; y el crecimiento de la población que necesita CLD tan intenso, que se están reventando, literalmente, las costuras del sistema sanitario público.

Y que, tanto la congelación o reducción de los presupuestos públicos para atender a los beneficiarios de la Ley de Dependencia, como los recortes que se están acometiendo en los recursos asistenciales sólo pueden añadir más presión a la olla. Si alguien se cree que sin un cambio de modelo  -hasta de paradigma, diría yo-  es posible poner puertas a este campo a base de tijeretazos, es un loco peligroso que no debería andar suelto (especialmente si se mueve en coche oficial).

Sobre la 'codicia sanitaria' de los españoles y el copago

Es común atribuir, como uno de los factores fundamentales de in-sostenibilidad de nuestros servicios de salud, a la sobreutilización de los servicios sanitarios de proximidad, sobre todo las consultas de atención primaria. Aunque es cierto que los indicadores se están relajando, es claro que la frecuentación de dichos servicios en nuestro país es de las más altas dentro de la OCDE. Por ejemplo, el número medio de consultas médicas anuales por persona, que en 2003 era de 9.5, en 2006 se redujo a 8.1 y en 2009  -último año disponible-, a 7.5. Aun así, seguía siendo la quinta más alta entre los 34 países de la OCDE, sólo después de las 13.0 de Corea del Sur, las 12.0 de Hungría, las 11.2 de la República Checa y las 8.2 de Alemania, siempre según datos de la OCDE.

Lo normal es que se atribuyan estas tasas tan altas a la 'codicia asistencial' de los ciudadanos. Según esta tesis cuasi-oficial, los españoles seríamos unos viciosos sanitarios, incapaces de resistirnos ante una buena sala de espera atiborrada en el centro de salud. Pero las cosas no son tan simples. Ya he dicho en alguna ocasión que una de las explicaciones básicas a esta sobreutilización es el modelo asistencial de los cuidados de larga duración, especialmente  -aunque no sólo-  a ancianos: en España predomina el modelo informal, la asistencia en la comunidad, básicamente las familias, mientras que en muchos otros países predomina el modelo residencial, la asistencia en centros sociosanitarios. Fijaos en este gráfico (clicar para ampliar):

¿Qué países dije que sobrepasaban a España en la intensidad de utilización de las consultas médicas? Corea, Hungría, República Checa y Alemania. Pues bien, de entre los 24 países del gráfico, ordenados según su gasto en cuidados de media y larga estancia, España, ocupa el puesto 19º; Corea, el 21º; Hungría, el 22º; y la República Checa, el último, 24º; sólo Alemania ocupa un puesto menos de cola, pero aun así se trata  del 14º de 24. Es evidente que existe una correlación negativa entre gasto en cuidados asistenciales de media y larga estancia y utilización de los servicios sanitarios de proximidad.

Por si faltara algo, este artículo en el Journal of Health Services Research & Policy evidencia también la relación entre tipo de atención a la población anciana y utilización de servicios de proximidad, tanto de atención primaria como de urgencias hospitalarias, pero también de admisiones hospitalarias. Los ancianos mayores de 75 años cuidados en establecimientos residenciales utilizan mucho menos estos recursos que los cuidados en la comunidad.

España ha optado por un modelo de atención en la comunidad  -básicamente las familias-  a la población dependiente y ello conlleva necesariamente una mayor utilización de los servicios sanitarios, aunque nuestra crónica indigencia estadística haga muy difícil cuantificar exactamente qué proporción del fenómeno se explica por esta variable. Pero queda meridianamente claro que el problema no reside básicamente en la 'codicia asistencial' de los españoles y que las propuestas de establecer copagos como medida para moderar el consumo de recursos asistenciales parte, voluntaria o involuntariamente, de premisas erróneas.

Midiendo la calidad de vida

Comentaba ayer algunos datos contenidos en el libro How's life? Measuring well-being, del que ya dijimos que era uno de los productos de la iniciativa Better life de la OCDE.

A partir de los resultados de la investigación cuantitativa (datos oficiales proporcionados por organismos nacionales e internacionales, más resultados de las encuestas directas en los diferentes países, aunque no se dice demasaido sobre la metodología ni las muestras o, al menos, no en el libro), los responsables de la iniciativa han generado una curiosa e interesante página web para poder comparar visualmente los resultados de cada uno de los 34 países  -ayer dije por error que eran 40-   en cada una de las 11 'dimensiones' o áreas chequeadas.

La página nos permite seleccionar aquellos países y/o aspectos que nos interesa comparar e, incluso, asignar valores subjetivos de importancia, en función de nuestra propia 'escala de valor', para cada uno de los aspectos analizados y visualizar cómo van variando los países en el índice global de bienestar (un índice complejo, elaborado a partir de los indicadores básicos, agrupados por sus dimensiones o áreas, con diferentes pesos relativos) según modificamos las puntuaciones de importancia.

Si seleccionamos en la barra de páginas un país se nos presenta un informe bastante detallado con una valoración general de 'cómo es la vida' (How's life) en el país y una valoración de los resultados en cada una de las 11 áreas analizadas.

Y si seleccionamos un área o dimensión, disponemos de una breve definición de los principales aspectos tenidos en cuenta para evaluarla y un informe de cada uno de los países chequeados para esa dimensión.

Curiosamente (es broma), el área en la que mejor estamos es Vivienda. Y en las que peor, Trabajo, Ingresos y Educación.

Podéis entrar en la página de better life index aquí. Aunque está en inglés, quienes no lo dominen muy bien pueden seleccionar sin grandes problemas tanto países, como áreas o dimensiones y 'jugar' con la aplicación (tendrán más problemas para leer los informes generados, eso sí).

Si alguien necesita más información puede buscar en nuestro grupo de facebook.

¿Cómo te sientes hoy?

La Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico [OCDE] lleva algunos años desarrollando su Better Life Initiative, a través de la cual trata de dar respuestas a tres preguntas básicas: ¿Están mejorando nuestra vidas? ¿Cómo pueden las políticas mejorar nuestras vidas? ¿Medimos realmente lo que queremos medir?

En la nota de prensa sobre una nueva publicación dentro de esta iniciativa, How's life?, avanza algunos resultados sobre una encuesta llevada a cabo en los 40 países miembros. No parece que los españoles destaquemos, precisamente, por ser muy optimistas o felices:

Midiendo en una escala de 0 a 10 la satisfacción con la vida, el valor más alto lo obtiene Dinamarca con 7.8; la media de la OCDE es de 6.7. Y España obtiene un modesto 6.2, situándose en el puesto 25 de 40.

Pero es que preguntados acerca de las emociones, si tienden a predominar las positivas sobre las negativas, descendemos al puesto 31, liderando, por cierto, a la mayoría de nuestros vecinos mediterráneos (Turquía, Italia, Israel, Portugal, Grecia y Eslovenia; sólo Francia  -país mitad mediterráneo, mitad centroeuropeo-  se libra.

Diríase que las cigarras mediterráneas, hedonistas, con fuertes lazos familiares y comunitarios y con soleados y benignos climas, somos mucho menos felices que las laboriosas hormigas calvinistas en sus inclementes climas sin apenas sol. Paradojas... o que la crisis golpea mucho más fuerte a las cigarras, que a las hormigas.

Sobre los cuidados de larga duración. Un estudio de la OCDE

La Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE, OECD en sus siglas inglesas), organización de los 34 países más desarrollados del mundo, mantiene una interesante actividad investigadora, divulgadora y editora en temas sanitarios (entre muchos otros). Hoy ha difundido un estudio sobre los efectos que el envejecimiento de la población, más otros aspectos indirectos que inciden en el problema, está teniendo en la necesidad, por parte de sectores creciente de la población, de recibir cuidados de larga duración. Lo ha titulado Help Wanted? Providing and Paying for Long-Term Care (algo así como "Busca ayuda? Prestar y pagar los cuidados de larga duración").

Hace algunas preguntas interesantes: ¿De qué manera las tendencias demográficas y del mercado de trabajo afectan a la oferta disponible de familiares y amigos para cuidar de nosotros? ¿Podemos confiar en los cuidadores informales como la única fuente de apoyo para las personas mayores frágiles? ¿Podrían ser mejor apoyados los cuidadores informales y, si es así, cómo? ¿Podemos atraer y retener a los trabajadores de los cuidados, es sólo un problema de pagarles mejor? ¿Pueden la finanzas públicas verse amenazadas por el coste de la provisión de cuidados en el futuro? ¿Cuál debe ser el equilibrio entre la responsabilidad privada y el apoyo público en la prestación de cuidados? ¿Podemos reducir los costes mediante una mejora de la eficiencia de los servicios de cuidados a largo plazo?

Los resultados evidencian: a) que España realiza un gasto total (público-privado) muy pequeño en relación con los otros 23 países analizados:

b) Que España es el segundo país en predominio de los recursos informales (familias y amigos, vs instituciones y centros). Pinchar para ampliar:

c) Que el aumento de la población trabajadora en el sector de cuidados de larga duración crecerá entre un 100% y un 500% con respecto al incremento de la población trabajadora general en los próximos cuatro decenios. Estos datos sólo están disponibles para unos pocos países, evidentemente no España, claro... como siempre que se habla de recursos humanos.

España ha apostado a través de la Ley de Dependencia por un modelo de cuidados de larga duración básicamente informal, es decir, que se centra en apoyar financiera y materialmente a las familias para que sean ellas quienes cuiden de sus familiares dependientes con la ayuda de personal de baja cualificación (servicio doméstico). Es una magnífica elección, la mejor desde un punto de vista humano ya que mantiene a los dependientes dentro de un núcleo familiar, pero tiene algunos efectos secundarios preocupantes, debidos sobre todo a la opción por un sistema de subvenciones, en  lugar del despliegue de recursos asistenciales profesionales públicos o concertados de base empresarial (yo te doy una subvención económica; tú te buscas la vida):

• Uno de ellos es que se perpetúa la bajísima cualificación general de los cuidados residenciales, que serían financieramente insostenibles si respondieran a estándares de calidad, no sólo asistenciales, sino fundamentalmente empresariales. Y también del sector de cuidados domiciliarios, que se centra cien por cien en las tareas domésticas.
• Otro, que está suponiendo una importante sobrecarga de los servicios sanitarios de proximidad (atención primaria y urgencias).
• El tercero, un importante riesgo de deterioro de la calidad de los cuidados enfermeros implicados, dado que se sustituyen cuidados enfermeros cualificados por sub-cualificados y profesionales, por amateur.
• Y finalmente, en este apresurado resumen, que sitúa a las familias en situación de verdadera indefensión frente a las administraciones públicas, que por problemas financieros, desidia o negligencia están en miles de casos incumpliendo la ley. Es lo que tienen estos sistemas de "bonos" o vouchers, tan queridos por el thatcherismo y por todos los "verdaderos liberales", especialmente para la educación, pero también para los servicios sociales.

 

• Aquí os dejo el documento entero en inglés, que he tenido que descargar en 11 ficheros, pegar y subir "a la nube". La OCDE, siemopre tan servicial y facilitadora.
• Aquí, el resumen de España, en castellano.
• Y aquí un acceso rápido a las tablas y gráficos originales (en Excel), no sólo del documento, sino del estudio completo.

El sector sociosanitario y el futuro de la enfermería en España

Uno de los problemas estructurales más importantes para el desarrollo de una Enfermería de Práctica Avanzada en España es el pobre desarrollo y la escasa entidad del sector sociosanitario, el ámbito asistencial donde por lo general la enfermería ejerce un liderazgo incuestionable y desarrolla una práctica mucho más autónoma y avanzada. La valoración que realizamos está basada en un reciente informe de la OCDE, The Long-Term Care Workforce: Overview and Strategies to Adapt Supply to a Growing Demand.

Según la comparación internacional que incorpora el documento, España es un país con un gasto en asistencia sanitaria de larga duración (long-term nursing care en la terminología del informe) de aproximadamente la mitad que el conjunto de los países de la OCDE, con uno de los menores porcentajes de gasto público sobre el total y un claro predominio de la asistencia domiciliaria sobre la residencial. Como consecuencia, la ratio cuidadores informales / cuidadores profesionales es en España de 250, mientras que en Inglaterra es de 55, en Italia, 32 y en los EUA, 10. Según datos de la Encuesta de Establecimientos Sanitarios en Régimen de Internado, la ratio enfermera titulada / auxiliar de enfermería, que en los hospitales de agudos y generales es de 1,22, en los centros sociosanitarios apenas llega a 0,36.

La llamada Ley de Dependencia supuso una decidida apuesta política por el apoyo a los cuidadores informales en el ámbito doméstico, en lugar de optar prioritariamente por aplicar los fondos a la puesta en marcha de dispositivos asistenciales y residenciales. Ello representa sin duda un indudable avance en términos sociales, pero va a tener, necesariamente, un efecto negativo para la enfermería, ya que un desarrollo intensivo de la profesión, de la mano del de la asistencia sociosanitaria pública que podemos observar en numerosos países, no parece que vaya a tener cabida en España.