(...) Gunn me habló de un análisis que había realizado recientemente para una gran empresa de tecnologías de la información de la Costa Este. Cubría la asistencia sanitaria de 7.000 empleados y sus familias, con un coste anual de 40 millones de dólares. La empresa había incrementado considerablemente los copagos de los empleados, esperando darles una buena razón para pensárselo dos veces antes de realizar visitas médicas y solicitar pruebas y procedimientos innecesarios (...) Por supuesto, casi todos los apartados más caros de la asistencia sanitaria descendieron: consultas médicas, urgencias y visitas hospitalarias, medicamentos... Pero los costes sanitarios de los empleados siguieron creciendo a un ritmo de casi el diez por ciento anual. La compañía estaba desconcertada.
El equipo de Gunn echó una ojeada a los puntos calientes. Las desviaciones de costes correspondían predominantemente a retirados prematuros por enfermedad. La mayoría sufría problemas crónicos -en particular, enfermedades coronarias, asma y enfermedades mentales complejas-. Uno de ellos, en concreto, presentaba un fuerte empeoramiento en su dolencia cardíaca y diabetes, además de sumar facturas médicas por encima de los 80.000 dólares en los últimos dos años. El hombre, que tenía que afrontar copagos cada vez más caros con unos ingresos que no crecían, había recortado a la mitad las dosis de su medicación para el colesterol y la diabetes. Redujo el número de visitas al médico y evitó por todos los medios tener que acudir a urgencias, hasta que un ataque cardíaco requirió cirugía urgente y lo dejó incapacitado con un fallo cardíaco crónico.
[La política de] aumento en los copagos había fallado. Mientras que los costes médicos se habían contenido para la gran mayoría de los empleados, los de los retirados prematuros por enfermedad habían crecido un 17%. Los pacientes más enfermos se hiceron mucho más caros porque demoraron la asistencia y la prevención hasta que fue demasiado tarde.
Este texto es de uno de nuestros ensayistas sanitarios de cabecera,
Atul Gawande -del que volveré a hablar pronto con respecto a otro tema muy relacionado-, reflexionando sobre la manera perversa en que pueden acabar comportándose los copagos (y en general los incentivos) en la sanidad.
Aquí tenéis el extenso artículo de
The New Yorker, lamentablemente sólo en inglés.
Este ejemplo real se desarrolla en los Estados Unidos, donde las grandes empresas tienen la obligación de costear la mayor parte de los seguros sanitarios de sus empleados. Pero bastaría con cambiar este modelo por cualquier otro para asimilarlo a nuestra realidad, con la diferencia de que en los EUA las aseguradoras revisan anualmente las pólizas para compensar los incrementos en los costes sanitarios concretos incurridos por los beneficiarios del seguro contratado por la empresa (miles, decenas de miles o cientos de miles de personas). En realidad, lo que tratarían de hacer en Europa los copagos es más o menos lo mismo: incrementar los pagos
out-of-pocket ("de bolsillo", como se llama allí a los copagos) para compensar financieramente los incrementos en los costes asistenciales y/o incentivar un menor uso, lo que se supone que rebajaría los costes (en teoría al menos, como hemos visto).
Cualquier efecto financiero positivo de los copagos requiere que éstos sean lo suficientemente altos para poder tener efectos disuasorios reales. En los países más desarrollados con población fuertemente envejecida y alta esperanza de vida (y España está en el grupo de cabezera en ambos parámetros), con un segmento de población mayor con varias patologías o condiciones crónicas que precisan tratamiento continuo (un 16% de los hombres y un 26% de las mujeres mayores de 75 años valoran su estado de salud como malo o muy malo),
un porcentaje muy pequeño de los ciudadanos suponen un porcentaje muy alto de los costes sanitarios. Aunque no hay muchos datos, por ejemplo, en un
grupo de centros de salud analizados la población >75 años supuso el 21% de las visitas totales y el 63% del gasto farmacéutico total.
De manera que el sentido común dice que habría que actuar sobre estos sectores de población que más gasto acumulan.
Lo malo es que normalmente coinciden con los sectores de población socialmente más vulnerables y con menor capacidad de gasto (ingresos).
Pero hay otra cosa muy específica con respecto a España. En su momento (
Ley de Dependencia, 2006) y haciendo de la necesidad virtud (ya que
nunca habíamos gastado un carajo en atender a nuestros mayores), decidimos que nuestro modelo de Cuidados de Larga Estancia (
Long-Term Care, LTC) iba a estar basado en los cuidados informales, es decir las familias con ayuda de personal subcualificado de origen inmigrante por lo general, en contraposición con otros países desarrollados que han preferido un modelo más "institucionalizado" que "informal". Ello significa que en España hay un porcentaje mucho mayor de personas ancianas que son cuidadas en nuestros hogares, que en centros sociosanitarios, como en tantos otros países industrializados. Y, además, nuestro gasto en LTC es minúsculo comparado con el de otros países de la OCDE, como puede apreciarse en este gráfico:
Por otro lado, ello se traduce,
como ya hemos dicho anteriormente, en una mayor intensidad de uso de los servicios sanitarios de proximidad (atención primaria y urgencias), ya que los pacientes institucionalizados tienden a ser tratados ordinariamente dentro de sus centros sociosanitarios, minimizando su utilización de los servicios públicos de salud, a diferencia de los mayores cuidados en sus hogares, quienes tienen que acudir, ellos mismos o sus familiares, varias veces al mes a estos servicios. A ver: no creo que se trate tanto, como con frecuencia se dice, de que a los españoles nos encante ir a los centros de salud ("al médico"), sino de que en nuestro país existe un porcentaje mucho mayor de
seniors que, en vez de estar "institucionalizados" (internados en residencias o centros sociosanitarios), viven en sus comunidades y utilizan sus servicios sanitarios de proximidad varias veces al mes, aunque sólo sea para ir a buscar sus recetas, y muchos de ellos tienen que ser ingresados recurrentemente vía urgencias porque su entorno no es propicio para que se cuiden y sigan sus medicaciones y estilos de vida recomendables.
Si hubiera que introducir los copagos, ¿lo haríamos realmente sobre los que más gasto sanitario producen en realidad, lo único que tendría sentido? (y, si no es así, pues dejémonos de amagos).
